腰椎间盘突出症治疗ppt课件

腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症治疗1腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗1脊柱稳定脊柱稳定传统理论传统理论:两柱两柱,三柱学说三柱学说 两两柱柱学学说说(Holdsworth Holdsworth 19631963、KellyKelly和和whitesides 1968)whitesides 1968)以以椎椎体体后后缘缘为为界界，将将脊脊柱柱分为前后两柱。分为前后两柱。三柱学说三柱学说 (Mcfee 1983(Mcfee 1983、Denis 1984)Denis 1984)前前柱柱前前纵纵韧韧带带，椎椎体体和和椎间盘的前椎间盘的前2/32/3（1/21/2）。）。中中柱柱椎椎体体和和椎椎间间盘盘的的后后1/31/3（1/21/2），后纵韧带。），后纵韧带。后后柱柱椎椎弓弓及及其其连连接接（关关节节突突关关节节、黄黄韧韧带带、横横突突间间韧韧带带、棘棘间间韧韧带带和和棘棘上上韧韧带。）带。）腰椎间盘突出症治疗2脊柱脊柱稳稳定定传统传统理理论论:两柱两柱,三柱学三柱学说说 腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗2解剖生理基础理论解剖生理基础理论脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。脊柱的稳定因素由骨骼和骨骼肌两方面组成。1 1、骨骨骼骼：对对脊脊柱柱的的稳稳定定起起着着被被动动支支架架作作用用；支支架架的的主主体体结结构构由由三三个个纵纵行行柱柱状状结结构构构构成成（由由椎椎体体和和椎椎间间盘盘构构成成前前部部的的纵纵行行柱柱状状结结构构、由由两两侧侧的的关关节节突突关关节节构构成成后后部部的的两两个个纵纵行行柱柱状状结结构构。），后后部部的的两两个个纵纵行行柱柱状状结结构构比比较较脆脆弱弱一一经经破破坏坏很很容容易易导导致致柱柱状状结结构构中中断断；三三个个纵纵行行柱柱状状结结构构通通过过椎椎弓弓根根相相互互制制约约，在在同同一一平平面面形形成成三三点点稳稳定定局局面面；支支架架的的辅辅助助结结构构由由韧韧带带连连接接构构成成（前前纵纵韧韧带带、后后纵纵韧韧带带、横横突突间间韧韧带带、黄黄韧韧带带、棘棘间间韧韧带带和和棘棘上上韧韧带带。）；主主体体结结构构再再生生复原能力差，辅助结构再生复原能力强。复原能力差，辅助结构再生复原能力强。腰椎间盘突出症治疗3解剖生理基解剖生理基础础理理论论腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗3 解剖生理基础理论解剖生理基础理论2、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作、骨骼肌：对脊柱的稳定起着主动的决定性作用用。腰椎间盘突出症治疗4 解剖生理基解剖生理基础础理理论论2、椎间盘的解剖与生理椎间盘的解剖与生理椎间盘的构造椎间盘的构造 椎椎间间盘盘为为一一类类圆圆柱柱体体容容器器形形结结构构，容容器器的的上上下下底底为为软软骨骨板板（透透明明软软骨骨组组织织），容容器器的的壁壁为为纤纤维维环环（纤纤维维软软骨骨组组织织），容容器器的的内内容容物物为为髓髓核核（由由疏疏松松的的纤纤维维软软骨骨组组织织和和大大量量的的胶胶原原构构成成的的弹弹性性胶胶状状物物质质）。（容容器器容容积积的的大大小小可可通通过过纤纤维维环环的的厚厚薄薄及及高高度度变变化化来来调调节节；髓髓核核体体积积大大小小是是通通过过与与软软骨骨板板之之间间的的水水交交换换改改变变其其含含水水量量来来调调节节的的；正正常常情情况况下下髓髓核核的的体体积积与与容容器器容容积积是是一一致致的的，容容器器容容积积大大小小的的调调节节较较快快，髓髓核核体体积积大大小小调调节节的的较较慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）慢，两者之间需要训练适应过程，否则将发生病理性改变。）椎间盘的生理作用椎间盘的生理作用对对脊脊柱柱具具有有连连接接、稳稳定定、增增加加活活动动及及缓缓冲冲震震荡的弹性垫作用。荡的弹性垫作用。腰椎间盘突出症治疗5椎椎间盘间盘的解剖与生理椎的解剖与生理椎间盘间盘的构造的构造 腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗5椎间盘的强度维持椎间盘的强度维持 成成人人一一个个腰腰椎椎间间盘盘平平卧卧时时承承受受压压力力为为20kg20kg（主主要要来来自自与与脊脊柱柱稳稳定定有有关关的的肌肌肉肉力力），躯躯干干直直立立放放松松状状态态时时最最少少承承受受压压力力为为270kg270kg（来来自自头头、颈颈、上上肢肢和和椎椎间间盘盘平平面面以以上上躯躯干干的的重重力力，以以及及与与脊脊柱柱稳稳定定有有关关的的肌肌肉肉收收缩缩力力），(胥胥少少汀汀主主编编.实实用用骨骨科科学学)举举50kg50kg重重物物时时L4-5L4-5或或L5-S1L5-S1椎椎间间盘盘承承受受压压力力为为800kg800kg（这这个个只只是是杠杠杆杆原原理理作作用用力力（前前后后力力臂臂比比1515：1 1）；Morris Morris 19631963年年计计算算出出体体重重170170磅磅，举举200200磅磅时时L5-S1L5-S1椎椎间间盘盘实实际际承承受受压压力力为为20712071磅磅。）。（郭郭世世绂绂主主编编.临临床床骨骨科科解解剖剖学学.）如如此此大大的的压压力力作作用用于于椎椎间间盘盘这这一一容容器器形形结结构构，它它的的强强度度直直接接决决定定它它本本身身是是否否会会损损伤伤及及损损伤伤程程度度。维维持持强强度度的的因因素素有有：1 1、软软骨骨板板及及相相邻邻椎椎体体防防止止椎椎间间盘盘容容器器底底的的损损伤伤，2 2、纤纤维维环环（前前、外外或或厚厚，后后方方薄薄）、前前纵纵韧韧带带（厚厚宽宽）及及后后纵纵韧韧带带（薄薄窄窄）防防止止椎椎间间盘盘容容器器体体的的损损伤伤，3 3、髓髓核核（它它的的弹性及质量决定其弹性及质量决定其 对椎对椎 间盘容器壁作用力的均匀程度）间盘容器壁作用力的均匀程度）防止椎防止椎 间盘容器壁因受力不均间盘容器壁因受力不均 所致的局部损伤。所致的局部损伤。腰椎间盘突出症治疗6椎椎间盘间盘的的强强度度维维持持 成人一个腰椎成人一个腰椎间盘间盘平卧平卧时时承受承受压压力力为为2腰椎间盘突出病因腰椎间盘突出病因病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。病因只有椎间盘退变和外伤两大因素。一一、椎椎间间盘盘退退变变（正正常常人人从从20302030岁岁开开始始，具具体年龄与遗传有关。）体年龄与遗传有关。）1 1、纤纤维维环环退退变变：纤纤维维环环在在力力的的经经常常性性不不均均匀匀作作用用下下变变薄薄弱弱、出出现现断断裂裂裂裂隙及弹性下降。隙及弹性下降。2 2、髓髓核核退退变变：含含水水量量下下降降（正正常常人人从从出出生生的的90%90%下下降降到到成成人人的的70%70%，病病变变的的髓髓核核更更低低。）、胶胶原原减减少少及及纤纤维维软软骨骨组组织织增增多多、髓髓核核组组织织整整体体组组成成不不均均柔柔韧韧性性下下降降（不不再再能能均均匀匀传力）。传力）。二、二、外伤外伤1 1、瞬间作用力使脊柱运动失衡。、瞬间作用力使脊柱运动失衡。2 2、各各组组肌肌肉肉力力的的不不均均衡衡造造成成脊脊柱柱运运动失衡。动失衡。3 3、肌肌肉肉疲疲劳劳性性损损伤伤后后不不能能有有效效调调节节脊柱的运动导致脊柱运动失衡。脊柱的运动导致脊柱运动失衡。腰椎间盘突出症治疗7腰椎腰椎间盘间盘突出病因病因只有椎突出病因病因只有椎间盘间盘退退变变和外和外伤伤两大因素。腰椎两大因素。腰椎间盘间盘突突挤压挤压牵拉牵拉扭转应力扭转应力腰椎间盘突出症治疗8挤压牵挤压牵拉扭拉扭转应转应力腰椎力腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗8腰椎间盘突出分型腰椎间盘突出分型椎椎间间盘盘突突出出的的定定义义：当当椎椎间间盘盘容容器器部部分分或或完完全全破破裂裂后后部部分分髓髓 核核 组组 织织离离开开原原来来的的髓髓核区位置的病理变化。核区位置的病理变化。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。根据椎间盘容器的完整性分为膨出型和破裂型两型。1 1、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏、膨出型（即隆起型）：椎间盘容器的完整性未破坏（主要（主要 指指纤纤维维环环整整体体未未完完全全破破裂裂），部部分分髓髓核核进进入入椎椎间间盘盘容器破裂容器破裂 区。区。腰椎间盘突出症治疗9腰椎腰椎间盘间盘突出分型椎突出分型椎间盘间盘突出的定突出的定义义：当椎：当椎间盘间盘容器部分或完全破裂容器部分或完全破裂2.2.破裂型：破裂型：椎间盘容器的完整性破坏椎间盘容器的完整性破坏,部分髓核离开椎间盘部分髓核离开椎间盘 容器；分单纯破裂型和游离破裂型容器；分单纯破裂型和游离破裂型 单单纯纯破破裂裂型型：椎椎间间盘盘容容器器的的完完整整性性破破坏坏，部部分分髓髓核核位位 于于容容器器破破裂裂区区及及纤纤维维环环外外，但但仍仍与与容容器器破破裂裂口口相连。相连。腰椎间盘突出症治疗102.破裂型：椎破裂型：椎间盘间盘容器的完整性破坏容器的完整性破坏,部分髓核离开椎部分髓核离开椎间盘间盘腰椎腰椎2 2、破裂型：、破裂型：游游离离破破裂裂型型：椎椎间间盘盘容容器器破破漏漏，有有部部分分髓髓核核位位于于椎椎间间盘盘容容器器外外且且与与破破裂裂口口区区组组织织脱脱离离。分分为为纤纤维维环环型型、软软骨板型和软骨板骨板型和软骨板-纤维环型纤维环型（郭世绂主编（郭世绂主编.临床骨科解剖学临床骨科解剖学.）腰椎间盘突出症治疗112、破裂型：腰椎、破裂型：腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗11腰椎间盘突出分型腰椎间盘突出分型软骨板型腰椎间盘突出症治疗12腰椎腰椎间盘间盘突出分型突出分型软软骨板型腰椎骨板型腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗123、椎间盘突出的病理分型：、椎间盘突出的病理分型：凸起型凸起型 破裂型破裂型 游离型游离型腰椎间盘突出症治疗133、椎、椎间盘间盘突出的病理分型：腰椎突出的病理分型：腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗13诊断诊断临床症状临床症状 1.1.脊柱侧弯畸形脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）（与突出物与神经根的关系密切）2.2.腰痛合并骶丛根性痛腰痛合并骶丛根性痛 小腿、足部感觉障碍小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）木）3.3.腰部板滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍腰椎间盘突出症治疗14诊诊断腰椎断腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗14腰椎间盘突出症治疗15腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗15腰椎间盘突出症治疗16腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗16腰椎间盘突出症治疗17腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗17检查检查直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛腰椎间盘突出症治疗18检查检查直腿抬高直腿抬高试验试验和直腿抬高加和直腿抬高加强强试验试验（）痛（）痛腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治直腿抬高加强（）直腿抬高加强（）腰椎间盘突出症治疗19直腿抬高加直腿抬高加强强（）腰椎（）腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗19屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛腰椎间盘突出症治疗20屈屈颈试验颈试验（）痛腰椎（）痛腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗20挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛腰椎间盘突出症治疗21挺腹挺腹试验试验（）痛腰椎（）痛腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗21下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛腰椎间盘突出症治疗22下肢后伸下肢后伸试验试验（）痛腰椎（）痛腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗22腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经刺激神经根根棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱发症状出现或加重压痛点可诱发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 腰椎间盘突出症治疗23腹腹压压增高可增高可诱发诱发症状加重椎管内容物症状加重椎管内容物 腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗23正、侧位正、侧位X光片表现：光片表现：脊柱侧弯脊柱侧弯 椎间隙变窄椎间隙变窄 椎体边缘唇样增生椎体边缘唇样增生！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据光片不能作为本症唯一影像学诊断依据确诊需确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持、神经电生理学等支持腰椎间盘突出症治疗24正、正、侧侧位位X光片表光片表现现：腰椎：腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗24腰椎间盘突出症治疗25腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗25腰椎间盘突出症治疗26腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗26诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断症状症状实验室检查实验室检查体征体征病史病史临临床床诊诊断断腰椎间盘突出症治疗27诊诊断与断与鉴别诊鉴别诊断断 诊诊断症状断症状实验实验室室检查检查体征病史体征病史临临腰椎腰椎间盘间盘突出症突出症鉴别诊断鉴别诊断表一表一病名病名急性病史急性病史腰痛腰痛NSNS检查检查直腿抬高直腿抬高/加强加强急性腰扭急性腰扭伤伤有有有，下肢牵有，下肢牵掣痛掣痛（）（）（）腰突腰突大多有大多有有，下肢放有，下肢放射性疼痛射性疼痛（）（）多数（）多数（）腰椎间盘突出症治疗28鉴别诊鉴别诊断表一病名急性病史腰痛断表一病名急性病史腰痛NS检查检查直腿抬高直腿抬高/加加强强急性腰扭急性腰扭伤伤表二表二病名病名病程病程压痛点压痛点下肢下肢放射放射痛痛诱发因素诱发因素预后预后腰突腰突短短腰、腰骶、腰、腰骶、骶髂关节、骶髂关节、臀、下肢臀、下肢有有扭挫伤较多扭挫伤较多良良腰肌劳损腰肌劳损长长腰骶、骶髂腰骶、骶髂关节部关节部无无劳累环境劳累环境尚可尚可腰椎间盘突出症治疗29表二病名病程表二病名病程压压痛点下肢放射痛痛点下肢放射痛诱发诱发因素因素预预后腰突短腰、腰骶、骶后腰突短腰、腰骶、骶髂髂病名腰痛脊柱侧弯主要疼痛部位直腿抬高试验梨状肌紧张试验肌电图腰突有有腰下肢（）（）根性损害梨状肌综合征无无臀下肢疼痛弧（）干性损害表三表三腰椎间盘突出症治疗30病名腰痛脊柱病名腰痛脊柱侧侧弯主要疼痛部位直腿抬高弯主要疼痛部位直腿抬高试验试验梨状肌梨状肌紧张试验紧张试验肌肌电图电图病名病名病程病程发病发病年龄年龄疼痛与体位疼痛与体位的关系的关系压痛点压痛点直腿抬直腿抬高试验高试验腰突腰突短短青壮青壮密切密切腰下肢腰下肢（）（）退行性退行性脊柱炎脊柱炎长长老老无关无关腰背部腰背部（）表四表四腰椎间盘突出症治疗31病名病程病名病程发发病疼痛与体位的关系病疼痛与体位的关系压压痛点直腿抬高痛点直腿抬高试验试验腰突短青壮密切腰突短青壮密切治疗治疗 目的目的 增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态 降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突 出物还纳，为纤维环的修复创造条件出物还纳，为纤维环的修复创造条件 改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根受压状态 促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物腰椎间盘突出症治疗32治治疗疗 目的腰椎目的腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗32治则舒筋通络活血化瘀理筋整复腰椎间盘突出症治疗33治治则则舒活理腰椎舒活理腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗33部位及取穴部位及取穴腰背部腰背部/下肢下肢 足太阳与足少阳经经穴为主足太阳与足少阳经经穴为主 手法手法 滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等滚、按、揉、弹拨、运动关节类手法、踩跷等腰椎间盘突出症治疗34部位及取穴腰椎部位及取穴腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗34操作操作 解除肌肉痉挛解除肌肉痉挛 拉宽椎间隙，降低盘内压力拉宽椎间隙，降低盘内压力 增加盘外压力增加盘外压力 调整后关节，松解粘连调整后关节，松解粘连 促经损伤的神经根功能的恢复促经损伤的神经根功能的恢复腰椎间盘突出症治疗35操作操作 解除肌肉解除肌肉痉挛痉挛腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗35预后预后 推拿治疗效果较好推拿治疗效果较好腰椎间盘突出症治疗36预预后后 推拿治推拿治疗疗效果效果较较好腰椎好腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗36注意事项注意事项治疗期间宜卧硬板床治疗期间宜卧硬板床急性期制动急性期制动局部注意保暖局部注意保暖慎重选择推拿适应症（慎重选择推拿适应症（/型）型）腰椎间盘突出症治疗37注意事注意事项项治治疗疗期期间间宜卧硬板床腰椎宜卧硬板床腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗37治疗的基础上加强功能锻炼治疗的基础上加强功能锻炼中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效中央型推拿宜慎重，病情发展或治疗无效可选择手术治疗可选择手术治疗选用腰围选用腰围腰椎间盘突出症治疗38治治疗疗的基的基础础上加上加强强功能功能锻炼锻炼腰椎腰椎间盘间盘突出症治突出症治疗疗38建建 议议 1、能保守治疗的决不手术、能保守治疗的决不手术,保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。保守治疗疗程内应杜绝牵引后起床。2、手手术术治治疗疗时时能能微微创创的的决决不不常常规规，常常规规手手术术时时探探查查必必须须全全面面。(申申勇勇报报道道髓髓核核突突出出较较小小或或纤纤维维环环破破损损大大者者术术后后复复发发率率高高，我我们认为可能与髓核游离后移漏有关们认为可能与髓核游离后移漏有关)3、手手术术治治疗疗在在达达到到近近远远期期解解除除腿腿痛痛等等症症状状目目的的的的基基础础上上应应尽尽一一切切努努力力减减少少手手术术创创伤伤（现现有有不不少少医医院院上上海海一一医医1998、蚌蚌埠埠二院二院 1999将内窥镜用于椎间盘手术）将内窥镜用于椎间盘手术）4、如如果果选选择择常常规规手手术术时时应应可可行行半半椎椎板板切切除除椎椎管管减减压压+髓髓核核摘摘除除术术或或次次全全椎椎板板切切除除椎椎管管减减压压+髓髓核核摘摘除除术术，严严格格开开窗窗术术髓髓核核摘摘除除术术及及显显微微技技术术髓髓核核摘摘除除术术（这这些些手手术术无无法法避避免免创创伤伤增增生生性性椎椎管管狭狭窄窄慎慎用用全全椎椎板板切切除除椎椎管管减减压压+髓髓核核摘摘除除术术（保保留留部部分分椎椎板板可可以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）以阻止术后瘢痕向椎管方向活动性移位压迫。）5、常常规规手手术术时时减减压压必必须须彻彻底底（Loupasis报报道道腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症术术后后近近期期疗疗效效满满意意率率90%远远期期疗疗效效满满意意率率56%我我们们认认为为可可能能与与术术后后继继发发椎椎管管狭狭窄窄有有关关），伤伤及及关关节节突突关关节节时时必必须须行行关关节节突突关关节节融合，切勿伤及椎弓根。融合，切勿伤及椎弓根。6、术术后后切切记记针针对对腰腰背背肌肌肌肌筋筋炎炎进进行行积积极极治治疗疗；康康复复治治疗疗是是术术后后保持保持 远期效果的根本保障。远期效果的根本保障。腰椎间盘突出症治疗39建建 议议 1、能保守治、能保守治疗疗的决不手的决不手术术,保守治保守治疗疗疗疗程内程内应应杜杜