腰椎穿刺术课件

腰椎穿刺术张丽萍 副主任医师2013.10.151 1腰椎穿刺术张丽萍 副主任医师12 223 33医生定位“有时治愈，常常帮助，总是安慰”“to cure sometimes，to relieve often，to comfort always.”美国医生特鲁多博士墓志铭4 4医生定位“有时治愈，常常帮助，总是安慰”4人生定位 有时成功 常常失败 总是努力5 5人生定位 6 66 腰椎穿刺7 7 重点及难点正确的姿势是腰穿成功的关键8 8重点及难点正确的姿势是腰穿成功的关键8概述概述12345注意事注意事项项6操作流程操作流程术术前准前准备备禁忌症禁忌症适适应应症症9 9概述12345注意事项6操作流程术前准备禁忌症适应症9一、概述：蛛网膜下腔解剖蛛网膜下腔：在脊髓的蛛网膜和软脊膜之间有一宽大的间隙 在一定部位，蛛网膜下腔扩展并加深，成为蛛网膜下池。其中最大的是小脑延髓池，它通过正中孔和前侧孔与第四脑室相通：桥池位于脑桥腹侧：脚间池位于脚间凹；交叉池位于视交叉前方。1010一、概述：蛛网膜下腔解剖蛛网膜下腔：在脊髓的蛛网膜和软脊膜一、概述：蛛网膜下腔解剖穿刺经：穿刺经：皮肤皮肤-皮下皮下-棘上韧带棘上韧带-棘间韧带棘间韧带-黄韧带黄韧带-硬膜外腔硬膜外腔-硬脊膜硬脊膜-蛛网膜蛛网膜-蛛网膜下腔。蛛网膜下腔。1111一、概述：蛛网膜下腔解剖穿刺经：11二适应症：腰椎穿刺 诊断性穿刺诊断性穿刺 治疗性穿刺治疗性穿刺测定脑脊液压力、常规、测定脑脊液压力、常规、引流血性脑脊液引流血性脑脊液 生化、细胞学、免疫学生化、细胞学、免疫学 炎性分泌物或造影剂炎性分泌物或造影剂 和细菌学等检查，和细菌学等检查，鞘内注射药物鞘内注射药物进行空气或碘水脊髓造影等进行空气或碘水脊髓造影等 放脑脊液减压放脑脊液减压1212二适应症：腰椎穿刺 诊断性穿刺 二、适应症-诊断性穿刺1.中枢神经系统炎性病变2.蛛网膜下腔出血3.脱髓鞘性疾病4.中枢神经系统血管炎5.脑膜癌病及各类颅内原发或转移肿瘤6.脊髓病变和多发性神经根病变7.脊髓造影1313二、适应症-诊断性穿刺1.中枢神经系统炎性病变13二、适应症-治疗性穿刺鞘内给药引流血性脑脊液、放液1414二、适应症-治疗性穿刺鞘内给药14三、禁忌症1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位性病变2.处于休克、衰竭或濒危状态 3.穿刺部位有感染、脊柱结核、开放性损伤 4.出血倾向：血液系统或服用抗凝剂，血小板低于5万5.不合作者6.麻醉药过敏者1515三、禁忌症1.明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，怀疑后颅窝有占位环境清洁、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。环境准备四、术前准备四、术前准备 1616环境清洁、无尘，室温不低于200C。注意遮挡病人。环境准备四、术前准备四、术前准备 操作者准备操作者准备 术术前前明明确确患患者者全全身身状状况况，洗洗手手、带带口罩、带帽子。口罩、带帽子。1717四、术前准备 操作者准备17四、术前准备四、术前准备患者准备患者准备患者准备患者准备 向向向向患患患患者者者者交交交交待待待待手手手手术术术术特特特特点点点点、目目目目的的的的、大大大大体体体体过过过过程程程程，取取取取得得得得患患患患者者者者的的的的合合合合作作作作，以以以以免免免免患患患患者者者者紧紧紧紧张张张张、恐恐恐恐惧惧惧惧。精精精精神神神神紧紧紧紧张张张张、烦烦烦烦躁躁躁躁的的的的患患患患者者者者，应应应应于于于于术术术术前前前前30min30min30min30min肌肌肌肌内内内内注射地西泮注射地西泮注射地西泮注射地西泮10mg10mg10mg10mg。1818四、术前准备患者准备18五、操作流程（一）物品准备（二）核对身份（三）医患沟通（四）穿刺体位与穿刺点（五）皮肤消毒（六）局部麻醉（七）穿刺步骤1919五、操作流程（一）物品准备19（一）、物品准备物品准备 常规消毒治疗盘1套：含75%消毒酒精、碘伏、棉签无菌腰椎穿刺包1套：含5ml注射器（1副），7号针头（1个），腰椎穿刺针，洞巾（1块），纱布，试管其他物品：无菌手套、2%利多卡因（5ml*1支），胶布2020（一）、物品准备物品准备 20（一）、物品准备腰穿针7、9、12号2121（一）、物品准备腰穿针7、9、12号21（二）核对身份2222（二）核对身份22（三）医患沟通2323（三）医患沟通23（四）穿刺体位与穿刺点以骼后上棘连线与后正中线的交会处一般取L3-42424（四）穿刺体位与穿刺点以骼后上棘连线与后正中线的交会处24（四）穿刺点选择小脑延髓池穿刺穿刺点：穿刺点：以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线以眼外眦至外耳道下缘连线的延长线 与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点与枕骨粗隆至第二颈椎棘突连线的相交点穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺方向：沿寰椎上缘对准眉间中心穿刺深度：平均穿刺深度：平均4.3cm4.3cm，最深不超过，最深不超过6cm6cm穿刺针：穿刺针：2020号号并发症：损伤动脉并发症：损伤动脉蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 损伤延髓损伤延髓瘫痪甚至死亡瘫痪甚至死亡 2525（四）穿刺点选择小脑延髓池穿刺25262626小脑延髓池穿刺术2727小脑延髓池穿刺术27（四）穿刺点的选择颈椎侧方穿刺术安全、易掌握穿刺点：乳突尖下1cm再向后1cm（相当于第1-2颈椎间）穿刺方向：应与床面和颈部垂直缓慢推进进针深度：4.5cm 2828（四）穿刺点的选择颈椎侧方穿刺术安全、易掌握28颈椎侧方穿刺术2929颈椎侧方穿刺术29（五）皮肤消毒3030（五）皮肤消毒30（六）局部麻醉3131（六）局部麻醉31（七）穿刺步骤3232（七）穿刺步骤32（七）穿刺步骤术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm4-6cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出以防脑脊液迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力迅速流出，在放液前先接上测压管测量压力撤去测压管，收集脑脊液撤去测压管，收集脑脊液2-5ml2-5ml送检；送检；术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定；纱布，用胶布固定；3333（七）穿刺步骤术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背六、操作中注意事项防止脑脊液迅速流出引发脑疝；穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等症状时，应立即停止操作，拔出腰穿针，平卧休息，测血压，并作相应处理；腰椎穿刺术常见并发症有低颅压综合症、脑疝形成、原有脊髓脊神经根症状的突然加重等。3434六、操作中注意事项防止脑脊液迅速流出引发脑疝；34术后注意事项去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛；3日内避免洗澡 3535术后注意事项去枕平卧4-6h，以免引起术后低颅压头痛；35胸腔穿刺术考核评分项目胸腔穿刺术考核评分项目评分项目评分项目评分项目评分项目(100(100分分分分)1.1.物品准备物品准备物品准备物品准备 10 102.2.核对患者身份，确定病变性质和部位，有核对患者身份，确定病变性质和部位，有核对患者身份，确定病变性质和部位，有核对患者身份，确定病变性质和部位，有无禁忌症无禁忌症无禁忌症无禁忌症 10 103.3.医患沟通医患沟通医患沟通医患沟通 10 104.4.指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点指导患者摆好体位，确定穿刺点 15 155.5.皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒皮肤消毒 5 56.6.局部麻醉局部麻醉局部麻醉局部麻醉 10 107.7.穿刺步骤穿刺步骤穿刺步骤穿刺步骤 20 208.8.操作中注意事项操作中注意事项操作中注意事项操作中注意事项 10 109.9.术后注意事项术后注意事项术后注意事项术后注意事项 10 103636胸腔穿刺术考核评分项目评分项目(100分)36常见并发症低颅压综合症 表现：患者于坐起后头痛明显加剧，严重者伴有恶心呕吐或眩晕、昏厥，平卧或头低位时头痛等减轻或缓解。原因：穿刺针过粗，穿刺技术不熟练或术后起床过早，使脑脊液外流所致。约持续一至数日。3737常见并发症低颅压综合症 37常见并发症低颅压综合症处理应使用细针穿刺术后去枕平卧（最好俯卧）4-6小时并多饮开水（忌饮浓茶、糖水）补液（500-1000ml/d）3838常见并发症低颅压综合症处理38常见并发症脑疝形成：原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占位性病变）时，当腰穿放液过多过快时，可在穿刺当时或术后数小时内发生脑疝表现：瞳孔扩大、对光反射迟钝或消失、对侧肢体瘫痪和出现病理反射、不同程度的意识障碍以及血压升高、脉搏减慢而有力、呼吸慢而深的库欣（Cushing）三主征。效 3939常见并发症脑疝形成：原因：在颅内压增高（特别是后颅凹占常见并发症脑疝处理：为预防脑疝发生，可在穿刺前先快速静脉输入20%甘露醇液250ml等脱水剂后以细针穿刺，缓慢滴出数滴脑脊液进行化验检查如出现脑疝表现，应立即静脉注射20%甘露醇200-400ml和高渗利尿脱水剂等4040常见并发症脑疝处理：40常见并发症症状加重原有脊髓、脊神经根症状的突然加重多见于脊髓压迫症，因腰穿放液后导致椎管内脊髓、神经根、脑脊液和病变之间的压力平衡改变所致。可使根性疼痛、截瘫及大小便障碍等症状加重，在高颈段脊髓压迫症则可发生呼吸困难与骤停，上述症状不严重者，可先向椎管注入生理盐水30-50ml：疗效不佳时应急请外科考虑手术处理。4141常见并发症症状加重原有脊髓、脊神经根症状的突然加重41常见并发症损伤穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等，较少见 4242常见并发症损伤穿刺不当发生颅内感染和马尾部的神经根损伤等腰椎穿刺术视频4343腰椎穿刺术视频43p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写感谢聆听不足之处请大家批评指导Please Criticize And Guide The Shortcomings结束语讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 感谢聆听结束语讲师：XXXXXX