腰椎手术失败原因分析及再手术选择课件

腰椎手术失败原因腰椎手术失败原因和再手术选择和再手术选择刘郑生刘郑生解放军总医院骨科解放军总医院骨科腰椎手术失败原因和再手术选择刘郑生1腰椎手术腰椎手术o美国每年美国每年30万椎板切除和万椎板切除和70万脊柱融合万脊柱融合o15%患者初次手术后症状没有完全缓解患者初次手术后症状没有完全缓解o初次手术症状缓解率初次手术症状缓解率85%o二次手术症状缓解率二次手术症状缓解率50%o多次手术症状改善率持续下滑多次手术症状改善率持续下滑腰椎手术美国每年30万椎板切除和70万脊柱融合2腰椎手术失败再手术极具挑战性腰椎手术失败再手术极具挑战性o治疗失败和仍有疼痛治疗失败和仍有疼痛o病史长而且复杂病史长而且复杂o大部头的病历记录和影像学资料大部头的病历记录和影像学资料o缺乏客观的体征缺乏客观的体征o与正常的退变区别十分困难与正常的退变区别十分困难o病人的期望值病人的期望值o心理障碍和社会问题心理障碍和社会问题腰椎手术失败再手术极具挑战性治疗失败和仍有疼痛3腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因与再手术选择o腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析n术前术前n术中术中n术后术后o评估：脊柱评估，非脊柱评估评估：脊柱评估，非脊柱评估n病史病史n体格检查体格检查n影像学检查影像学检查n其它检查其它检查o再手术选择再手术选择n后路后路n前路前路n前后路前后路腰椎手术失败原因与再手术选择腰椎手术失败原因分析4腰椎手术失败原因腰椎手术失败原因1.术前：适应症选择不当术前：适应症选择不当o手术失败最常见的原因手术失败最常见的原因o错误诊断：腰腿疼症状的真正病因错误诊断：腰腿疼症状的真正病因?n腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭腰围、椎间盘造影、椎小关节封闭o患者术前评估不充分患者术前评估不充分o节段或侧别选择错误节段或侧别选择错误n完整的病史、查体、影像学资料完整的病史、查体、影像学资料o其他因素其他因素n心理问题心理问题n社会问题社会问题n法律纠纷法律纠纷n经济困难经济困难腰椎手术失败原因1.术前：适应症选择不当手术失败最常见的5适应症选择不当：董适应症选择不当：董*，男，男，62岁岁o主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重主诉：双足自觉持续发胀不适，行走加重oL4-5腰椎管狭窄腰椎管狭窄症状？症状？适应症选择不当：董*，男，62岁主诉：双足自觉持续发胀不适6适应症选择不当：董适应症选择不当：董*，男，男，62岁岁o2003在一家医院行在一家医院行L4-5椎管减压，椎弓根椎管减压，椎弓根螺钉内固定椎间融合螺钉内固定椎间融合o术后症状无任何改善术后症状无任何改善适应症选择不当：董*，男，62岁2003在一家医院行L4-7适应症选择不当：董适应症选择不当：董*，男，男，62岁岁o术后术后CT显示椎管无明显狭窄显示椎管无明显狭窄o内固定器械位置良好内固定器械位置良好适应症选择不当：董*，男，62岁术后CT显示椎管无明显狭窄8适应症选择不当：董适应症选择不当：董*，男，男，62岁岁o术后术后MRI显示神经无明显受压显示神经无明显受压o内固定器械位置良好内固定器械位置良好适应症选择不当：董*，男，62岁术后MRI显示神经无明显受9适应症选择不当：董适应症选择不当：董*，男，男，62岁岁o下肢动脉硬化伴斑块形成下肢动脉硬化伴斑块形成适应症选择不当：董*，男，62岁下肢动脉硬化伴斑块形成10腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析2.术中：早期失败术中：早期失败o术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状术后症状未缓解或者短时间内出现新的症状o操作失误操作失误n神经损伤，血管损伤神经损伤，血管损伤o节段错误节段错误o手术不彻底手术不彻底n残留游离的椎间盘、骨块残留游离的椎间盘、骨块n减压不充分减压不充分n硬膜外血肿硬膜外血肿o其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤其它：血管源性脊髓损伤，再灌注损伤腰椎手术失败原因分析2.术中：早期失败术后症状未缓解或者11节段错误节段错误o男，男，32岁岁oL1骨折骨折o主诉：腰疼主诉：腰疼o节段错误：节段错误：L1o术后出现大小术后出现大小便失禁便失禁o操作失误？操作失误？节段错误男，32岁12腰椎手术失败原因分析腰椎手术失败原因分析3.术后：中晚期失败术后：中晚期失败o椎间盘突出复发椎间盘突出复发o内固定失败内固定失败o融合手术失败融合手术失败o腰椎不稳定腰椎不稳定o腰椎管狭窄腰椎管狭窄o晚期感染晚期感染o硬膜外纤维化硬膜外纤维化o蛛网膜炎蛛网膜炎腰椎手术失败原因分析3.术后：中晚期失败椎间盘突出复发13腰椎滑脱术后融合失败腰椎滑脱术后融合失败o李李*，男，男，45岁岁o主诉：腰腿疼主诉：腰腿疼oL5前方滑移前方滑移腰椎滑脱术后融合失败李*，男，45岁14腰椎滑脱术后融合失败腰椎滑脱术后融合失败o术后随访术后半年随访腰椎滑脱术后融合失败术后随访术后半年随访15评估评估腰腰椎椎手手术术失失败败原原因因评评估估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社会心理方面多学科的综合性疼痛门诊明尼苏达多项人格测验（MMPI）手手术术保保守守1椎间盘突出复发2内固定器械失败3融合手术失败4腰椎不稳5椎间盘退行性疾病6腰椎管狭窄7感染8硬膜外纤维化9蛛网膜炎评估腰椎手术失败原因评估脊柱评估非脊柱评估腿疼评估腰疼评估社16评估评估1.病史病史o第一次手术前第一次手术前n完整、详尽的病史完整、详尽的病史n最初的主诉最初的主诉n原始的影像学资料原始的影像学资料n手术记录手术记录o围手术期病史：全身情况，症状改善围手术期病史：全身情况，症状改善o初次术后病史初次术后病史n每次疼痛缓解间歇期情况每次疼痛缓解间歇期情况n腰腿疼程度腰腿疼程度评估1.病史第一次手术前17评估评估 1.病史：疼痛消失间隔持续时间病史：疼痛消失间隔持续时间o不存在疼痛缓解期或术后症状加重不存在疼痛缓解期或术后症状加重n诊断错误、手术选择错误、适应症错误诊断错误、手术选择错误、适应症错误o最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、最初症状缓解，然后逐渐出现疼痛、麻木或肌力减退麻木或肌力减退n提示瘢痕形成提示瘢痕形成o症状缓解持续时间较长并有功能恢复症状缓解持续时间较长并有功能恢复n复发性椎间盘突出可能性大复发性椎间盘突出可能性大o隐匿性症状发作隐匿性症状发作n提示晚期的退变过程提示晚期的退变过程评估 1.病史：疼痛消失间隔持续时间不存在疼痛缓解期或术18评估评估2.体格检查体格检查o详尽的体格检查确定病因详尽的体格检查确定病因o是否存在与影像学一致的神经缺陷是否存在与影像学一致的神经缺陷o特别注意第一次手术前体格检查特别注意第一次手术前体格检查n出现新的神经缺陷出现新的神经缺陷n术后曾缓解的神经缺陷重新出现术后曾缓解的神经缺陷重新出现n第一次手术后没有缓解的神经缺陷？第一次手术后没有缓解的神经缺陷？o手术失败率高（手术失败率高（Waddell）：癔病，皮肤压疼，）：癔病，皮肤压疼，疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中疼觉过敏，套状神经功能障碍，注意力不集中评估2.体格检查详尽的体格检查确定病因19评估评估3.影像学检查：影像学检查：X线线o前次手术椎板切除范围前次手术椎板切除范围o前次手术节段前次手术节段o前次手术融合情况前次手术融合情况o内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂内固定失败：螺钉拔出，钉棒断裂o解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）解剖结构异常（腰椎骶化，骶椎腰化）o屈伸位：脊柱稳定情况屈伸位：脊柱稳定情况o斜位：峡部裂斜位：峡部裂评估3.影像学检查：X线前次手术椎板切除范围20评估评估3.影像学检查：影像学检查：CTo判断椎管狭窄情况判断椎管狭窄情况o内固定器械位置内固定器械位置o融合情况（三维重建）融合情况（三维重建）o前次手术切除范围前次手术切除范围o小关节退变情况小关节退变情况o脊髓造影后脊髓造影后CT（CTM）o椎间盘造影后椎间盘造影后CT评估3.影像学检查：CT判断椎管狭窄情况21评估评估3.影像学检查：影像学检查：MRIo直接显示神经结构直接显示神经结构o具有良好的对比具有良好的对比o脊柱退行性疾病脊柱退行性疾病o缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差缺点：骨赘、黄韧带、瘢痕、椎间盘等分辨率差o增强增强MRI（Gd-DTPA）n区分复发性椎间盘和瘢痕区分复发性椎间盘和瘢痕n复发椎间盘边缘只有薄层增强复发椎间盘边缘只有薄层增强n瘢痕的肉芽组织被增强瘢痕的肉芽组织被增强评估3.影像学检查：MRI直接显示神经结构22评估评估4.其它检查其它检查o脊髓造影脊髓造影o核素骨扫描核素骨扫描o椎间盘造影椎间盘造影o肌电图和诱发电位肌电图和诱发电位o选择性神经根封闭选择性神经根封闭o小关节封闭小关节封闭o围腰围腰评估4.其它检查脊髓造影23椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估o任任*，男，男，42岁岁o1997年出现腰及双下肢疼年出现腰及双下肢疼o2002年行腰椎间盘摘除手术年行腰椎间盘摘除手术o术后症状缓解术后症状缓解o2005年年7月：右小腿后外侧和足背麻木月：右小腿后外侧和足背麻木o查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌查体：右小腿外侧及右足背感觉减退，肌力正常，腱反射正常，病理反射未引出力正常，腱反射正常，病理反射未引出椎间盘摘除术后：病例，全面评估任*，男，42岁24椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估25椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估o长长T1o长长T2椎间盘摘除术后：病例，全面评估长T126椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估椎间盘摘除术后：病例，全面评估27椎间盘摘除术后：全面评估椎间盘摘除术后：全面评估oMRI报告：报告：T12、L5水平水平髓外硬膜内多发占位，考髓外硬膜内多发占位，考虑神经鞘瘤可能性大，虑神经鞘瘤可能性大，L4-5节段椎间盘突出节段椎间盘突出o神经外科会诊：神经鞘瘤神经外科会诊：神经鞘瘤o患者：转神经外科治疗患者：转神经外科治疗o最终结果？最终结果？o手术，病理手术，病理椎间盘摘除术后：全面评估MRI报告：T12、L5水平髓外硬膜28椎间盘摘除术后：全面评估椎间盘摘除术后：全面评估o病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤o检查所见：灰褐色组织1块，大小1.71.51.2cm，包膜完整，切面呈灰红色，质软椎间盘摘除术后：全面评估病理报告（腰5骶1椎管内）神经鞘瘤29再手术选择再手术选择严格保守治疗方案严格保守治疗方案腰腰椎椎手手术术失失败败评估手术可治疗病变更改药物封闭围腰功能锻炼NSAID肌松药理疗腰背肌锻炼按摩手术手术4-6周否改善可以工作加强康复恢复工作否8-12周否抗抑郁抗惊厥心理针刺改善12周疼痛综合治疗门诊否再手术选择严格保守治疗方案腰椎手术失败评估手术可治疗病变更30再手术选择再手术选择手术治疗：入路手术治疗：入路o后方：可同时进行后方减压后方：可同时进行后方减压nPLIF：瘢痕易于剥离：瘢痕易于剥离nTLIF：硬膜粘连较重：硬膜粘连较重n后外侧融合后外侧融合o前方：不能后方减压前方：不能后方减压nALIF：二期手术或者翻身手术：二期手术或者翻身手术n禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖禁忌：广泛腹部手术、放疗、肥胖o前后路前后路360度融合度融合再手术选择手术治疗：入路后方：可同时进行后方减压31脊柱膜防止硬膜粘连：脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯膨体聚四氟乙烯脊柱膜防止硬膜粘连：膨体聚四氟乙烯32再手术选择再手术选择1椎间盘突出复发（椎间盘突出复发（RDH）o复发率复发率2%19%o症状缓解症状缓解6个月以上个月以上o无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片无症状缓解期提示残留的椎间盘碎片o症状：症状：n同一节段复发同一节段复发n不同节段再突出不同节段再突出o影像：增强影像：增强MRI，椎间盘造影后，椎间盘造影后CT，CTM再手术选择1椎间盘突出复发（RDH）复发率2%19%33再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出（复发性椎间盘突出（RDH）o保守治疗：症状较轻保守治疗：症状较轻o再次单纯间盘摘除再次单纯间盘摘除n硬膜外粘连轻硬膜外粘连轻n脊柱稳定脊柱稳定o再次间盘摘除再次间盘摘除+器械内固定器械内固定+融合融合n硬膜外粘连较多硬膜外粘连较多n关节突切除关节突切除n稳定性稳定性n多次手术多次手术再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）保守治疗：症状较轻34再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出（复发性椎间盘突出（RDH）：病例）：病例o孙孙*，男，男，39岁岁o2002年出现左下肢疼痛年出现左下肢疼痛o2002年左侧半椎板切除，年左侧半椎板切除，椎间盘摘除椎间盘摘除o术后症状缓解术后症状缓解3年年o再次出现右下肢疼痛再次出现右下肢疼痛o查右小腿外侧感觉减退，查右小腿外侧感觉减退，伸拇肌力差伸拇肌力差再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例孙*，男，3935再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出（复发性椎间盘突出（RDH）：病例）：病例oCT显示显示L4-5椎间盘突出椎间盘突出o偏右侧偏右侧再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例CT显示L4-36再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出（复发性椎间盘突出（RDH）：病例）：病例再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例37再手术选择再手术选择1复发性椎间盘突出（复发性椎间盘突出（RDH）：病例）：病例o后路椎板切除后路椎板切除o椎管神经根探查椎管神经根探查o椎间盘摘除椎间盘摘除o椎弓根螺钉内固定椎弓根螺钉内固定o椎间植骨融合椎间植骨融合再手术选择1复发性椎间盘突出（RDH）：病例后路椎板切除38再手术选择再手术选择2内固定器械失败内固定器械失败o早期早期n脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出脱钩，脱棒，椎板骨折，螺钉拔出n螺钉位置错误螺钉位置错误o晚期晚期n断钉，断棒断钉，断棒n假关节形成假关节形成n内固定器械撞击内固定器械撞击o保守治疗保守治疗手术？手术？再手术选择2内固定器械失败早期39再手术选择再手术选择2内固定器械失败：内固定器械撞击内固定器械失败：内固定器械撞击o根性症状由内固定器械对神经根撞击造成根性症状由内固定器械对神经根撞击造成o诊断：神经根阻滞诊断：神经根阻滞o保守治疗保守治疗n休息、药物、封闭休息、药物、封闭o手术治疗手术治疗n内固定器械调整内固定器械调整n假关节、椎管狭窄、器械失败假关节、椎管狭窄、器械失败再手术选择2内固定器械失败：内固定器械撞击根性症状由内固定40再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例1位置错误位置错误o门诊病人门诊病人o腰椎滑脱腰椎滑脱o椎弓根螺钉复位椎弓根螺钉复位内固定内固定o术后术后CT显示椎弓显示椎弓根螺钉进入椎管根螺钉进入椎管再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误门诊病人41再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例1位置错误位置错误o术后无神经症状术后无神经症状o后外侧牢固骨性融合后外侧牢固骨性融合o处理：观察处理：观察再手术选择2内固定器械失败：病例1位置错误术后无神经症状42再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例2脱棒脱棒o主诉腰疼主诉腰疼o第一次手术腰第一次手术腰椎管减压椎管减压oL1椎体后缘椎体后缘占位占位o症状未缓解症状未缓解o椎体后缘占位椎体后缘占位再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒主诉腰疼43再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例2脱棒脱棒o第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建第二次手术肿瘤切除，脊柱稳定性重建o术后术后第第5天天X线线显示脱棒显示脱棒再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第二次手术肿瘤切除，44再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例2脱棒脱棒o第三次手术再次调整第三次手术再次调整o术后第术后第3天天X线脱棒线脱棒再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第三次手术再次调整45再手术选择再手术选择2内固定器械失败：病例内固定器械失败：病例2脱棒脱棒o第四次手术延长节段，痊愈第四次手术延长节段，痊愈再手术选择2内固定器械失败：病例2脱棒第四次手术延长节段，46再手术选择再手术选择3融合手术失败融合手术失败oHibbs和和Albee首次描述脊柱融合（首次描述脊柱融合（1911）o单美国每年单美国每年70万例万例o植骨床、植骨材料、内固定、血运植骨床、植骨材料、内固定、血运 o融合失败融合失败n假关节形成假关节形成n内固定系统断裂内固定系统断裂n内固定器械拔出内固定器械拔出再手术选择3融合手术失败Hibbs和Albee首次描述脊柱47再手术选择再手术选择3融合手术失败：假关节影像学诊断融合手术失败：假关节影像学诊断oX线线n连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合连续骨小梁通过植骨节段表明牢固融合n屈伸位滑移屈伸位滑移4mm，角度，角度10度度n断层断层oCTn断层容易遗漏，三位断层容易遗漏，三位CT准确性高准确性高oMRI：不确定：不确定n稳定性融合：临近终板区域稳定性融合：临近终板区域T1呈高信号呈高信号n不稳定融合：临近终板区域不稳定融合：临近终板区域T1呈低信号改变呈低信号改变oSPECT：准确性差：准确性差再手术选择3融合手术失败：假关节影像学诊断X线48融合手术失败：假关节影像学诊断融合手术失败：假关节影像学诊断oALIF骨性融合假关节形成融合手术失败：假关节影像学诊断ALIF骨性融合假关节形成49再手术选择再手术选择3融合手术失败：假关节发生率融合手术失败：假关节发生率o 方法方法 假关节发生率假关节发生率o后外侧融合后外侧融合3%25.5%o后路椎体间融合后路椎体间融合6%27%o前方椎体间融合前方椎体间融合4%68%与融合节段成反比与融合节段成反比坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大坚强融合的标准存在争议，各种报道差异较大再手术选择3融合手术失败：假关节发生率50再手术选择再手术选择3融合手术失败：假关节形成融合手术失败：假关节形成o功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、功能性融合：影像学显示未融合，但是无不稳定、疼痛等症状疼痛等症状n大部分功能性融合出现在椎体间融合大部分功能性融合出现在椎体间融合n可定期观察可定期观察n牢固的后外侧融合与临床效果关系密切牢固的后外侧融合与临床效果关系密切o失败失败n早期：轻度或残疾性下腰疼早期：轻度或残疾性下腰疼n晚期：内固定失败和矫正丢失晚期：内固定失败和矫正丢失n同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术同时存在内固定失败和进展性不稳定，尽早再次手术再手术选择3融合手术失败：假关节形成功能性融合：影像学显示51再手术选择再手术选择3融合手术失败：假关节翻修结果融合手术失败：假关节翻修结果oKim：55%翻修患者疼痛和功能有改善翻修患者疼痛和功能有改善o内固定器械（内固定器械（Zdeblick）n不用内固定融合率：不用内固定融合率：65%n半坚强内固定器械：半坚强内固定器械：77%n坚强内固定融合率：坚强内固定融合率：95%o翻修手术主张使用内固定器械提高融合率翻修手术主张使用内固定器械提高融合率再手术选择3融合手术失败：假关节翻修结果Kim：55%翻修52再手术选择再手术选择3融合手术失败：植骨材料选择融合手术失败：植骨材料选择o自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术自体骨：目前植骨材料金标准，翻修手术建议使用自体骨建议使用自体骨oBMP：诱导成骨活性，无力学强度：诱导成骨活性，无力学强度oDBM：诱导成骨活性，无力学强度：诱导成骨活性，无力学强度o异体骨：力学强度，诱导活性差异体骨：力学强度，诱导活性差o人工骨：力学强度，无诱导活性人工骨：力学强度，无诱导活性再手术选择3融合手术失败：植骨材料选择自体骨：目前植骨材料53再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例1o1994年术前，腰腿疼再手术选择3融合手术失败：病例11994年术前，腰腿疼54再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例1o1994年第一次手术2005年复查o哈氏棒L4滑脱不稳再手术选择3融合手术失败：病例11994年第一次手术255再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例1o复位，内固定，融合，减压再手术选择3融合手术失败：病例1复位，内固定，融合，减压56再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例2o门诊病人门诊病人o男，男，30岁岁oL1骨折骨折oHarriton内固定内固定o术后脱钩术后脱钩o进行性后凸进行性后凸再手术选择3融合手术失败：病例2门诊病人57再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例2o第二次手术第二次手术o后路后路o椎弓根螺钉椎弓根螺钉o融合失败融合失败o进行性后凸进行性后凸o严重腰背痛严重腰背痛再手术选择3融合手术失败：病例2第二次手术58再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例2o假关节形成假关节形成再手术选择3融合手术失败：病例2假关节形成59再手术选择再手术选择3融合手术失败：病例融合手术失败：病例2o翻修方案？翻修方案？o前路前路n后凸矫形后凸矫形o后路后路n椎体间假关节形成椎体间假关节形成o前后路前后路n前后路松解、矫形、内固定、可靠融合前后路松解、矫形、内固定、可靠融合再手术选择3融合手术失败：病例2翻修方案？60再手术选择再手术选择4腰椎不稳腰椎不稳o主要症状为腰疼主要症状为腰疼o主诉：主诉：“腰部突然卡住腰部突然卡住”，“腰部瘫塌腰部瘫塌”o标准：标准：n屈伸位成角屈伸位成角20度度n屈伸位屈伸位X线显示滑移线显示滑移4mmn正位正位X线椎弓根不对称：旋转，侧弯线椎弓根不对称：旋转，侧弯o病因分类：病因分类：n融合节段上出现退变性不稳定融合节段上出现退变性不稳定n脊柱减压后出现不稳定脊柱减压后出现不稳定n椎间盘切除后出现不稳定椎间盘切除后出现不稳定再手术选择4腰椎不稳主要症状为腰疼61再手术选择再手术选择4腰椎不稳：退行性不稳定腰椎不稳：退行性不稳定o原因原因n融合节段的相邻节段退变加速融合节段的相邻节段退变加速n相邻节段关节突的损伤相邻节段关节突的损伤n手术造成去神经作用手术造成去神经作用o后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应后外侧融合后的头侧未融合关节突关节应力增加力增加o椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应椎体间融合后上下相邻节段椎间盘承受应力增加力增加再手术选择4腰椎不稳：退行性不稳定原因62再手术选择再手术选择4腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定o关节突关节对于稳定具有重要意义关节突关节对于稳定具有重要意义o减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突减压切除单侧关节突全部或者双侧关节突一半以上有可能造成不稳定一半以上有可能造成不稳定o关节突关节的直径和方向具有重要意义关节突关节的直径和方向具有重要意义再手术选择4腰椎不稳：脊柱减压后的不稳定关节突关节对于稳定63再手术选择再手术选择4腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定o患者症状在消失一段时间后重新出现患者症状在消失一段时间后重新出现o屈伸位屈伸位X线不一定存在过度活动线不一定存在过度活动o硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉硬膜外粘连引起的硬膜及神经根牵拉o主张融合主张融合n体力劳动椎间盘突出术后体力劳动椎间盘突出术后n大块椎间盘突出、软骨终板脱出大块椎间盘突出、软骨终板脱出n体重较大体重较大n椎间隙高度明显减低椎间隙高度明显减低再手术选择4腰椎不稳：椎间盘切除后不稳定患者症状在消失一段64再手术选择再手术选择4腰椎不稳：病例腰椎不稳：病例1o巴*，女，60岁，腰疼伴间歇性跛行 o腰椎间盘切除术后13年再手术选择4腰椎不稳：病例1巴*，女，60岁，腰疼伴间歇65再手术选择再手术选择4腰椎不稳：病例腰椎不稳：病例1o屈伸和旋转不稳定再手术选择4腰椎不稳：病例1屈伸和旋转不稳定66再手术选择再手术选择4腰椎不稳：病例腰椎不稳：病例1oMRI显示椎间盘退行性改变再手术选择4腰椎不稳：病例1MRI显示椎间盘67再手术选择再手术选择4腰椎不稳：病例腰椎不稳：病例1oL3-5减压o椎弓根螺钉内固定o椎体间融合o后外侧融合再手术选择4腰椎不稳：病例1L3-5减压68再手术选择再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（腰椎间盘退行性疾病（DDD）o主诉：严重腰疼主诉：严重腰疼o病因：病因：n术后椎间盘炎术后椎间盘炎n椎间盘退变椎间盘退变o影像学诊断影像学诊断nX线：椎间隙变窄，终板侵蚀线：椎间隙变窄，终板侵蚀nMRI：终板信号改变：终板信号改变再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）主诉：严重腰疼69再手术选择再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（腰椎间盘退行性疾病（DDD）oMRI分型：分型：Ross JS,Modic MT.Current assessment of spinal degenerative disease with MRI.CORR,1992,279:68-81.o型型o长长T1长长T2o炎症反应炎症反应再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）MRI分型：Ros70再手术选择再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（腰椎间盘退行性疾病（DDD）o型型o短短T1长长T2o脂肪增多脂肪增多o黄骨髓黄骨髓再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）型71再手术选择再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（腰椎间盘退行性疾病（DDD）o型型o长长T1短短T2o终板硬化终板硬化再手术选择5腰椎间盘退行性疾病（DDD）型72再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼o第一次术前X线第二次术前再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼第一次术前X线第73再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼74再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼o无神经缺陷症状，脊髓神经根无明显受压o型终板变性再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼无神经缺陷症状，脊髓75再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼oTLIFo 后正中切口到筋膜层向两侧暴露再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF76再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼oTLIFo 肌肉间隙暴露从两侧显露椎间孔再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF77再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼oTLIFo正侧位透视定位 到筋膜层向两侧暴露置入椎弓根螺钉再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF78再手术选择再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼：患者主诉严重腰背疼oTLIFo经椎间孔处理椎间隙再手术选择5DDD：患者主诉严重腰背疼TLIF79再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：病因腰椎管狭窄：病因o神经源性跛行神经源性跛行o充分减压后再度发生椎管狭窄充分减压后再度发生椎管狭窄n退行性疾病加重退行性疾病加重n术后长时间缓解后再度出现症状术后长时间缓解后再度出现症状n骨赘过度增生骨赘过度增生n腰椎不稳黄韧带增生腰椎不稳黄韧带增生o融合失败融合失败n最常见于后方融合患者最常见于后方融合患者n植骨过度增生，关节突肥大，骨赘形成植骨过度增生，关节突肥大，骨赘形成o术中未充分减压术中未充分减压n术后没有症状缓解期术后没有症状缓解期再手术选择6腰椎管狭窄：病因神经源性跛行80再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：诊断腰椎管狭窄：诊断o病史：是否存在症状缓解期病史：是否存在症状缓解期o查体：可能无阳性体征查体：可能无阳性体征o影像：影像：nX线：小关节面退变，椎弓根内聚，骨赘线：小关节面退变，椎弓根内聚，骨赘nCT，CTM：侧隐窝，神经根管：侧隐窝，神经根管nMRI，增强：瘢痕，软组织增生，椎间盘，增强：瘢痕，软组织增生，椎间盘再手术选择6腰椎管狭窄：诊断病史：是否存在症状缓解期81再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：减压失败腰椎管狭窄：减压失败o多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分多数椎管狭窄手术失败由于减压不充分o减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄减压时未认识到侧隐窝及椎间孔狭窄o术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼术后即刻或早期即出现持续性腰腿疼o手术顺序：手术顺序：n中央管减压中央管减压 侧隐窝侧隐窝 椎间孔椎间孔n椎间孔顺利放入椎间孔顺利放入5mm神经剥离子神经剥离子n内固定器械安装后再次核实内固定器械安装后再次核实再手术选择6腰椎管狭窄：减压失败多数椎管狭窄手术失败由于减82再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：病例腰椎管狭窄：病例1o范范*，男，男，47o间歇性性跛行间歇性性跛行oL4-5间盘切除术后间盘切除术后8年年o双下肢感觉肌力正常双下肢感觉肌力正常再手术选择6腰椎管狭窄：病例1范*，男，4783再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：病例腰椎管狭窄：病例1oX线屈伸位和双斜显示稳定，无峡部裂再手术选择6腰椎管狭窄：病例1X线屈伸位和双斜显示稳定，无84再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：病例腰椎管狭窄：病例1oMRI：L4-5椎间盘切除术后，腰椎管狭窄再手术选择6腰椎管狭窄：病例1MRI：L4-5椎间盘切除术85再手术选择再手术选择6腰椎管狭窄：病例腰椎管狭窄：病例1oL4-5减压，固定，融合再手术选择6腰椎管狭窄：病例1L4-5减压，固定，融合86再手术选择再手术选择7感染感染o单纯椎间盘切除手术发病率：单纯椎间盘切除手术发病率：1%o后路内固定器械手术发病率：后路内固定器械手术发病率：3.2%7.2%o再手术感染危险性显著增大再手术感染危险性显著增大n手术时间手术时间n暴露范围暴露范围n纤维瘢痕纤维瘢痕n组织血运组织血运再手术选择7感染单纯椎间盘切除手术发病率：1%87再手术选择再手术选择8硬膜外纤维化：瘢痕形成硬膜外纤维化：瘢痕形成o术后术后3个月缓解期后再次出现症状个月缓解期后再次出现症状o起病缓慢，活动后疼痛加重，体检无特异发现起病缓慢，活动后疼痛加重，体检无特异发现o少数压迫神经组织产生症状少数压迫神经组织产生症状o诊断：诊断：n与临床症状的因果关系未确立与临床症状的因果关系未确立nMRI增强增强T1相显示血管肉芽组织被增强相显示血管肉芽组织被增强o治疗治疗n保守治疗：药物，封闭，理疗保守治疗：药物，封闭，理疗n不宜采用手术方法切除硬膜外瘢痕不宜采用手术方法切除硬膜外瘢痕o预防：术中仔细分离，双极电凝确切止血预防：术中仔细分离，双极电凝确切止血再手术选择8硬膜外纤维化：瘢痕形成术后3个月缓解期后再次出88再手术选择再手术选择9蛛网膜炎蛛网膜炎o蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症o蛛网膜轻度增厚乃至形成严重的粘连蛛网膜轻度增厚乃至形成严重的粘连o危险因素：感染，硬膜撕裂，油性脊髓造影危险因素：感染，硬膜撕裂，油性脊髓造影o脊髓造影分型：脊髓造影分型：n神经根突起型神经根突起型n无神经根影的均匀型无神经根影的均匀型n蛛网膜的充盈缺损蛛网膜的充盈缺损o诊断：增强诊断：增强MRI，CTMo治疗：非手术治疗治疗：非手术治疗再手术选择9蛛网膜炎蛛网膜以纤维性渗出为主的炎症89再手术风险再手术风险o瘢痕形成瘢痕形成o手术显露手术显露o感染感染o神经损伤神经损伤o硬膜破裂硬膜破裂o疗效疗效再手术风险瘢痕形成90各种术式翻修疗效各种术式翻修疗效o翻修术式病例 随访(月)优良率%o单纯腰椎减压nJonsson(1993)912445.1nHerron(1994)465469nOzgen(1999)11441.269.2o腰椎融合+减压nLehmann(1981)363656nBiondi(1990)452947nCarpenter(1996)725126o所有方式的翻修nBernard(1993)4528.282nStewart(1996)394872nCurylo(2000)638889各种术式翻修疗效翻修术式病例 随访(月)91各种术式翻修疗效各种术式翻修疗效o椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎管狭窄或者蛛网膜炎等非机械性因素管狭窄或者蛛网膜炎等非机械性因素o诉讼期间或与工作相关损伤患者疗效较差诉讼期间或与工作相关损伤患者疗效较差o再次翻修间隔再次翻修间隔18个月以上优于小于个月以上优于小于18月月o融合优于单纯减压融合优于单纯减压o正面影响因素正面影响因素n年龄小，初期症状改善，恢复工作年龄小，初期症状改善，恢复工作o负面影响因素负面影响因素n吸烟，诉讼，工作补偿吸烟，诉讼，工作补偿各种术式翻修疗效椎间盘突出等机械性因素疗效优于瘢痕形成、椎管92再手术选择：慎重再手术选择：慎重o再次手术的效果与既往手术次数成反比再次手术的效果与既往手术次数成反比o第二次手术有第二次手术有50%的成功机会的成功机会o再次手术感染率明显增加再次手术感染率明显增加o再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加再次手术脊髓和神经损伤机会明显增加o多次手术更易使症状加重，而不是更好多次手术更易使症状加重，而不是更好再手术选择：慎重再次手术的效果与既往手术次数成反比93谢谢大家！谢谢大家！94