脑梗死诊治神经内科ppt课件

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑血液供应障碍引起缺血脑血液供应障碍引起缺血缺氧缺氧,导致导致 局限性脑组织缺血性坏死与脑软化局限性脑组织缺血性坏死与脑软化 概概概概 念念念念脑梗死脑梗死(CI)(CI)包括脑血栓形成包括脑血栓形成腔隙性梗死与脑栓塞等腔隙性梗死与脑栓塞等 约占全部脑卒中的约占全部脑卒中的75%脑血液供应障碍引起缺血缺氧,导致概 念脑梗死(CI)1文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。X 脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化 导致血管增厚导致血管增厚 管腔狭窄闭塞与血栓形成管腔狭窄闭塞与血栓形成 使脑局部血流减少与供血中断使脑局部血流减少与供血中断 脑组织缺血缺氧导致软化坏死脑组织缺血缺氧导致软化坏死 局灶性神经系统症状体征局灶性神经系统症状体征 概概概概 念念念念脑血栓形成脑血栓形成(cerebral thrombosis,CT)(cerebral thrombosis,CT)脑梗死最常见的类型占60%脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化概 念脑血栓形成(cereb2文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制病因与发病机制1.1.动脉粥样硬化，常伴有高血压动脉粥样硬化，常伴有高血压2.2.动脉炎动脉炎3.3.先天性动脉狭窄先天性动脉狭窄4.4.真性红细胞增多症真性红细胞增多症5.5.血高凝状态血高凝状态病因与发病机制1.动脉粥样硬化，常伴有高血压2.动脉炎3.3文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑血栓形成发病机制血管病变基础血管病变基础胆固醇沉积胆固醇沉积于血管内膜于血管内膜血管壁脂肪血管壁脂肪透明变性透明变性纤维增生纤维增生动脉变硬动脉变硬管壁厚薄不匀管壁厚薄不匀血栓形成血栓形成动脉管腔变窄动脉管腔变窄致完全闭塞致完全闭塞血压下降血压下降血流缓慢血流缓慢血小板、纤维素血小板、纤维素 黏附、聚集、沉着黏附、聚集、沉着血栓增大血栓增大脑血栓形成发病机制血管病变基础胆固醇沉积血管壁脂肪血栓形成动4文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。动脉粥样硬化性血栓形成正常正常临床无症状临床无症状年龄增加年龄增加脂肪条纹脂肪条纹-纤维斑块纤维斑块稳定心绞痛稳定心绞痛、粥样硬化斑块粥样硬化斑块间歇性跛行间歇性跛行斑块破裂、裂隙斑块破裂、裂隙血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死不稳定心绞痛不稳定心绞痛脑卒中脑卒中TIATIA急性外周急性外周 动脉动脉闭塞坏死闭塞坏死动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化性血栓形成脂肪条纹粥样硬化斑块斑块破裂、裂隙心肌5文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.病理病理 E 脑梗死发生率脑梗死发生率 颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占4/5 椎椎-基底动脉系统约基底动脉系统约1/5病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理病理与病理生理 闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎闭塞血管动脉粥样硬化与血管炎 血栓形成与栓子血栓形成与栓子E 病变血管病变血管依次为依次为-颈内颈内A 大脑中大脑中A 大脑后大脑后A 大脑前大脑前A 椎椎-基底基底A1.病理 脑梗死发生率病理与病理生理 闭塞血管动脉粥样硬6文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。超早期超早期(16h):部分血管内皮细胞部分血管内皮细胞神经细胞神经细胞星形星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀,线粒体肿胀空化线粒体肿胀空化急性期急性期(624h):缺血脑组织苍白缺血脑组织苍白轻度肿胀轻度肿胀,神经神经 细胞细胞胶质细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变内皮细胞明显缺血改变坏死期坏死期(2448h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞中性粒细胞淋巴淋巴巨噬细胞浸润巨噬细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(34w后后):坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊病理病理病理病理&病理生理病理生理病理生理病理生理1.1.病理病理 脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期超早期(16h):部分血管内皮细胞神经细胞星形病理&7文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病理：病理：脑动脉闭塞脑动脉闭塞6 6小时以内脑组织改变不明显。小时以内脑组织改变不明显。6 64848小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织小时缺血最重的中心部位发生坏死，周围脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形成脑疝。病理：8文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为临床类型临床类型临床类型临床类型缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全完全 进展迅速进展迅速,常于数小时常于数小时(6小时小时)达高峰达高峰缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微缺血性卒中后神经功能缺失症状轻微,呈渐进呈渐进 性加重性加重,可持续可持续6小时至数天小时至数天(1)完全性卒中完全性卒中(complete stroke)(2)进展性卒中进展性卒中(progressive stroke)1.依据症状体征演进过程分为临床类型缺血性卒中后神经功能缺9文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.依据症状体征演进过程分为依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻缺血性卒中后神经功能缺失症状较轻 但持续存在但持续存在,最长可持续最长可持续3周周临床类型临床类型临床类型临床类型(4)可逆性缺血性神经功能缺失可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)(3)缓慢进展型 起病起病2周后症状仍进展周后症状仍进展1.依据症状体征演进过程分为 缺血性卒中后神经功能缺失症状10文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或多于安静状态下发病，数小时或1 12 2天达到高峰天达到高峰 神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基神经系统定位体征，通常意识清楚，大面积梗塞或基底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡底动脉血栓时也可出现意识障碍，脑疝形成，甚至死亡临床表现临床表现临床表现11文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环)v伴对侧偏瘫伴对侧偏瘫偏身感觉障碍偏身感觉障碍v 单眼单眼一过性黑矇一过性黑矇v 同侧同侧Horner征征v优势半球优势半球伴运动性伴运动性失语症失语症 v颈动脉搏动减弱与血管杂音颈动脉搏动减弱与血管杂音临床表现临床表现临床表现临床表现1.1.颈内动脉颈内动脉 可无症状(取决于侧支循环)临床表现1.颈内动脉12文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.2.大脑前动脉大脑前动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫对侧中枢性下肢瘫 大小便功能障碍，面部少有受累大小便功能障碍，面部少有受累临床表现临床表现临床表现临床表现n 深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫对侧中枢性面舌瘫上肢近端轻瘫上肢近端轻瘫 (累及内囊膝部与部分前肢累及内囊膝部与部分前肢)n 双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞n淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射淡漠、欣快等精神症状及摸索动作、强握反射2.大脑前动脉 皮质支闭塞临床表现 深穿支闭塞 双侧大脑前13文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n 主干闭塞主干闭塞X 病灶病灶对侧中枢性面舌瘫与对侧中枢性面舌瘫与均等性均等性偏瘫偏瘫 偏身感觉障碍偏身感觉障碍偏盲偏盲(三偏三偏)X 优势半球优势半球完全性失语完全性失语,非优势半球非优势半球体象障碍体象障碍临床表现临床表现临床表现临床表现3.3.大脑中动脉大脑中动脉n 皮质支闭塞皮质支闭塞n偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重偏瘫及感觉障碍以面部和上肢为重n非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍非优势半球可出现对侧偏侧忽视症等体像障碍 主干闭塞临床表现3.大脑中动脉 皮质支闭塞14文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.3.大脑中动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征 n 深穿支闭塞深穿支闭塞上、下肢一致的偏瘫上、下肢一致的偏瘫一般无感觉障碍和偏盲一般无感觉障碍和偏盲临床表现临床表现临床表现临床表现3.大脑中动脉闭塞综合征 深穿支闭塞临床表现15文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.4.大脑后动脉大脑后动脉皮层支闭塞皮层支闭塞 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲 累及优势半球，可出现失读、失写、失计累及优势半球，可出现失读、失写、失计临床表现临床表现临床表现临床表现深穿支闭塞深穿支闭塞 丘脑综合征丘脑综合征 对侧深感觉障碍对侧深感觉障碍自发性疼痛自发性疼痛感觉过度感觉过度 轻偏瘫轻偏瘫共济失调共济失调舞蹈舞蹈-手足徐动症等手足徐动症等 4.大脑后动脉皮层支闭塞临床表现深穿支闭塞16文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.5.椎椎-基底动脉基底动脉 n 基底动脉主干闭塞基底动脉主干闭塞n四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡n脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征临床表现临床表现临床表现临床表现n 基底动脉分支闭塞基底动脉分支闭塞 n交叉性瘫痪交叉性瘫痪n 内听动脉闭塞内听动脉闭塞n 同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕5.椎-基底动脉 基底动脉主干闭塞临床表现 基底动脉分支17文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6.6.小脑后下动脉小脑后下动脉n 延髓背外侧延髓背外侧(Wallenberg)综合征综合征脑干梗死最常见脑干梗死最常见类型类型 眩晕眩晕呕吐呕吐眼球震颤眼球震颤(前庭神经核前庭神经核)交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍(三叉三叉N脊束核与对侧交叉脊髓丘脑脊束核与对侧交叉脊髓丘脑束束)同侧同侧Horner征征(下行交感神经纤维下行交感神经纤维)饮水呛咳饮水呛咳吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑(疑核疑核)同侧小脑性共济失调同侧小脑性共济失调(绳状体与小脑受损绳状体与小脑受损)临床表现临床表现临床表现临床表现6.小脑后下动脉 延髓背外侧(Wallenberg)综合征18文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TIA与脑梗死的关系与脑梗死的关系 TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段程的不同阶段。TIA与脑梗死的关系 TIA和脑梗死19文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影像学诊断影像学诊断影像学诊断日益重要：结构、功能。影像学诊断日益重要：结构、功能。目前广泛应用的影像学诊断工具是目前广泛应用的影像学诊断工具是CTCT，是否要使用其它，是否要使用其它更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。更新的影像学诊断工具要考虑到所花费的时间、金钱。一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药一般认为进行这些检查不应该耽搁患者静脉使用溶栓药物，尤其是需要时间较长的物，尤其是需要时间较长的MRIMRI（DWIDWI、PWIPWI）。）。辅助检查辅助检查影像学诊断辅助检查20文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头颅头颅CTCT头颅头颅CTCT对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断对于怀疑脑血管病的患者应作为首选的影像学诊断手段。手段。头颅头颅CTCT可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经可以发现绝大部分颅内出血，有助于鉴别出现神经系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。系统体征的非脑血管病，如脑肿瘤。头颅头颅CTCT对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏对于脑血管病早期或较小的皮层或皮层下梗塞不敏感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行感，尤其是后颅窝病变；除非怀疑肿瘤、炎症或行CTACTA，增，增强扫描一般意义不大。强扫描一般意义不大。头颅CT21文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.神经影像学检查神经影像学检查n CT检查检查,病后病后24小时逐渐显示低密度梗死灶小时逐渐显示低密度梗死灶n 病后病后23周周“模糊效应模糊效应”-CT难以分辨病灶难以分辨病灶CT示低密度脑梗死病灶示低密度脑梗死病灶辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查1.神经影像学检查CT示低密度脑梗死病灶辅助检查22文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死诊治神经内科ppt课件23文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。头颅头颅MRIMRI常规常规MRIMRI（T1T1、T2T2和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发和质子相）在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到现病灶的不到50%50%。DWIDWI在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性在症状发生的数分钟就可以发现缺血区（敏感性88-88-100%100%，特异性，特异性95-100%95-100%），），PWIPWI可以对脑的血流动力学状态可以对脑的血流动力学状态进行测量。进行测量。缺血半暗区缺血半暗区-DWI-DWI和和PWI mismatchPWI mismatch？超出溶栓时间窗的患？超出溶栓时间窗的患者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，者是否还可以接受溶栓治疗？在某些情况下，DWIDWI显示的缺显示的缺血区也是可逆的。血区也是可逆的。局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长费局限：对急性颅内出血的发现不能令人满意；时间长费用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。用高、有心脏起搏器或金属物植入的无法检查。头颅MRI24文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。n MRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数梗死后数h T1WI低信号低信号T2WI高信号病灶高信号病灶MRI显示右颞显示右颞枕叶大面积脑梗死枕叶大面积脑梗死(A:T1WI,B:T2WI)右侧外侧裂池明显变窄右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失脑沟几乎消失辅助检辅助检辅助检辅助检查查查查 MRI清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数h MRI显示右颞25文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死诊治神经内科ppt课件26文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n DSA 发现血管狭窄与闭塞部位发现血管狭窄与闭塞部位DSA显示闭塞大脑中动脉显示闭塞大脑中动脉辅助检查 DSADSA显示闭塞大脑中动脉27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.腰穿检查腰穿检查 不能做不能做CT检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者检查与临床难以区别脑梗死或脑出血者 脑压与脑压与 CSF常规正常常规正常辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查3.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈内动脉狭窄发现颈动脉与颈内动脉狭窄 动脉粥样硬化斑动脉粥样硬化斑血栓形成血栓形成4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓超声心动图检查发现心脏附壁血栓心房黏液瘤心房黏液瘤 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 2.腰穿检查辅助检查3.经颅多普勒(TCD)发现颈动脉与颈28文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.诊断诊断 u发病年龄多较高发病年龄多较高u多有动脉硬化及高血压多有动脉硬化及高血压u发病前可有发病前可有TIA发作发作u安静状态下发病安静状态下发病u多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及多在几小时或数日达到高峰，无明显头痛、呕吐及意识障碍意识障碍u有相应供血区的神经功能缺失体征有相应供血区的神经功能缺失体征uCSF多正常多正常,CT检查在检查在2448h后出现低密度影后出现低密度影诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断1.诊断 发病年龄多较高诊断与鉴别诊断29文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)脑出血脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄多为多为60岁以上岁以上多为多为60岁以下岁以下起病状态起病状态安静或睡眠中安静或睡眠中活动中活动中起病速度起病速度10余余h&12d症状达到高峰症状达到高峰数数10分至数分至数h 症状达到高峰症状达到高峰高血压史高血压史多无多无多有多有全脑症状全脑症状轻或无轻或无头痛头痛呕吐呕吐嗜睡嗜睡打哈欠等颅压高症状打哈欠等颅压高症状意识障碍意识障碍通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征非均等性偏瘫非均等性偏瘫(大脑中动脉主干大脑中动脉主干&皮质支皮质支)多均等性偏瘫多均等性偏瘫(基底节区基底节区)CT检查检查脑实质内低密度病灶脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液脑脊液无色透明无色透明血性血性(洗肉水样洗肉水样)诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊诊断与鉴别诊断断断断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (1)脑出血脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血发病年龄多30文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰局灶性体征数秒至数分钟达到高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病冠心病冠心病心肌梗死心肌梗死 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎),并发心房纤颤并发心房纤颤 大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死 脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高,可伴痫性发作可伴痫性发作 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (2)脑栓塞脑栓塞 起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰诊断与鉴别诊断231文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿硬膜下血肿脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征出现偏瘫等局灶性体征v 颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆v CT&MRI可确诊可确诊 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 (3)颅内占位病变颅内占位病变 卒中样发病的颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿诊断与鉴别诊断2.32文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性期治疗原则急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围，综合治疗与个体化治疗相结合死范围，综合治疗与个体化治疗相结合治治治治 疗疗疗疗急性期治疗原则 调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死33文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。急性期治疗原则急性期治疗原则 治治治治 疗疗疗疗1.一般处理一般处理（1)卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及卧床休息，维持呼吸道功能，防治褥疮及呼吸道感染，保持水电解质平衡呼吸道感染，保持水电解质平衡（2）调整血压）调整血压（3）降低颅内压防治脑水肿）降低颅内压防治脑水肿（4）其他，如降温）其他，如降温急性期治疗原则 治 疗1.一般处理34文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.溶栓治疗溶栓治疗治治治治 疗疗疗疗急性期治疗原则急性期治疗原则 尿激酶尿激酶(UK)25100万万IU加入加入5%葡萄糖或葡萄糖或0.85%生理盐水生理盐水i.v滴注，滴注，30min-2h内滴完内滴完组织型纤溶酶原激活物组织型纤溶酶原激活物(t-PA)2.溶栓治疗治 疗急性期治疗原则 尿激酶(UK)组织型纤溶酶35文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治治治治 疗疗疗疗n 溶栓适应证溶栓适应证 急性缺血性卒中急性缺血性卒中,无昏迷无昏迷 发病发病3h内内,在在MRI指导下可延长至指导下可延长至6h 年龄年龄 18岁岁 CT未显示低密度病灶未显示低密度病灶,已排除颅内出血已排除颅内出血 患者本人或家属同意患者本人或家属同意 2.溶栓治疗溶栓治疗治 疗 溶栓适应证2.溶栓治疗36文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑梗死诊治神经内科ppt课件37文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肝素肝素低分子肝素低分子肝素华法令等华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间监测凝血时间与凝血酶原时间治治治治 疗疗疗疗(3)抗凝治疗抗凝治疗肝素低分子肝素华法令等治 疗(3)抗凝治疗38文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低分子右旋糖酐或低分子右旋糖酐或706代血浆，代血浆，500ml,静点，静点，1次天，连续次天，连续710天天治治治治 疗疗疗疗(4)血液稀释疗法血液稀释疗法 低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，39文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治治治治 疗疗疗疗 噻氯匹定噻氯匹定(ticlopidine)氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)(5)抗血小板治疗抗血小板治疗治 疗 噻氯匹定(ticlopidine)(5)抗血小板治疗40文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。自由基清除剂：自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉依达拉奉(edaravone)阿片受体阻断剂阿片受体阻断剂:纳洛酮纳洛酮 钙通道阻断剂等钙通道阻断剂等治治治治 疗疗疗疗许多脑保护剂动物实验有效许多脑保护剂动物实验有效,临床疗效不肯定临床疗效不肯定(6)脑保护治疗脑保护治疗 自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone41文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v 扩血管药扩血管药:急性期宜慎用或不用急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血脑内盗血治治治治 疗疗疗疗 中药制剂中药制剂(银杏银杏川芎嗪川芎嗪三七三七葛根葛根丹参丹参)有活血化瘀作用有活血化瘀作用,尚缺乏大样本临床研究尚缺乏大样本临床研究(7)其他药物其他药物 扩血管药:急性期宜慎用或不用治 疗 中药制剂(银杏川芎42文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。幕上大面积脑梗死脑水肿严重幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应占位效应 与脑疝形成征象与脑疝形成征象开颅减压术开颅减压术 小脑梗死小脑梗死脑干受压病情恶化脑干受压病情恶化后颅窝减压术后颅窝减压术治治治治 疗疗疗疗(8)外科治疗外科治疗 幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应治 疗(8)外科治疗43文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。早期进行早期进行,个体化原则个体化原则 制定短期与长期治疗计划制定短期与长期治疗计划 分阶段分阶段因地制宜选择治疗方法因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练进行针对性体能与技能训练治治治治 疗疗疗疗(二二)康复治疗康复治疗降低致残率降低致残率,增进神经功能恢复增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会提高生活质量与重返社会 早期进行,个体化原则治 疗(二)康复治疗降低致残率,44文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞Cerebral EmbolismCerebral Embolism脑栓塞45文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Y 各种栓子随血流进入颅内动脉各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞使血管腔急性闭塞,引起相应供血区引起相应供血区 脑组织缺血坏死与脑功能障碍脑组织缺血坏死与脑功能障碍概概概概 念念念念p 栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死占脑梗死15%各种栓子随血流进入颅内动脉概 念 栓塞性脑梗死(embol46文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.1.病因病因 心源性心源性:占占60%75%,常见病因常见病因心房颤动心房颤动病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理根据栓子来源根据栓子来源n 栓子来源栓子来源v 风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病v 心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落v 心肌梗死心肌梗死心房黏液瘤心房黏液瘤心脏手术心脏手术v 心脏导管心脏导管二尖瓣脱垂与钙化二尖瓣脱垂与钙化v 先天性房室间隔缺损先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子静脉反常栓子)1.病因 心源性:占60%75%,常见病因心房颤47文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理非心源性非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓肺静脉血栓 骨折与手术时脂肪栓骨折与手术时脂肪栓气栓气栓 血管内治疗时血栓脱落血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见女性多见)肺感染肺感染败血症败血症肾病综合征的高凝状态肾病综合征的高凝状态1.1.病因病因 来源不明来源不明:约约30%的脑栓塞的脑栓塞病因与病理非心源性1.病因 来源不明:约30%的脑栓塞48文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑栓塞常见于颈内动脉系统脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发栓子多发易碎易碎移动性与可能带菌移动性与可能带菌(细菌栓子细菌栓子)可伴脑炎可伴脑炎脑脓肿脑脓肿局限性动脉炎局限性动脉炎细菌性动脉瘤细菌性动脉瘤 脂肪脂肪空气栓子空气栓子脑内多发小栓塞脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵 可见肺可见肺脾脾肾肾肠系膜肠系膜皮肤皮肤巩膜栓塞巩膜栓塞 约约30%脑栓塞合并出血脑栓塞合并出血病因与病理病因与病理病因与病理病因与病理2.2.病理病理 脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病因与病理2.49文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑栓塞青壮年多见脑栓塞青壮年多见r 活动中急骤发病而无先兆活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰r 多表现完全性卒中多表现完全性卒中,意识模糊意识模糊&清楚清楚临床表现临床表现临床表现临床表现 颈内颈内&大脑中动脉主干栓塞大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死大面积脑梗死 严重脑水肿严重脑水肿颅内压增高颅内压增高脑疝脑疝&昏迷昏迷,常见痫常见痫 性发作性发作 椎椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷基底动脉系统栓塞常发生昏迷 脑栓塞青壮年多见临床表现 颈内&大脑中动脉主干栓塞50文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.CT MRI检查可显示缺血性梗死检查可显示缺血性梗死v 合并出血性梗死高度支持脑栓塞合并出血性梗死高度支持脑栓塞v 复查复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案可发现梗死后出血与调整治疗方案辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞可发现颈动脉狭窄程度与闭塞 1.CT MRI检查可显示缺血性梗死辅助检查 MRA可51文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.腰穿脑压正常腰穿脑压正常 出血性梗死出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞呈血性与镜下红细胞 感染性脑栓塞感染性脑栓塞CSF细胞数增高细胞数增高 (早期粒细胞为主早期粒细胞为主,晚期淋巴细胞为主晚期淋巴细胞为主)脂肪栓塞脂肪栓塞CSF可见脂肪球可见脂肪球辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2.腰穿脑压正常辅助检查52文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.ECG确定心肌梗死确定心肌梗死风心病风心病心律失常心律失常Y 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查3.ECG确定心肌梗死风心病心律失常辅助检查53文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。骤然卒中起病骤然卒中起病,出现偏瘫出现偏瘫失语等局灶性体征失语等局灶性体征 可伴痫性发作可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源心源性栓子来源诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断1.1.诊断诊断 合并其他脏器栓塞更支持诊断合并其他脏器栓塞更支持诊断q CTMRI可确定脑栓塞部位可确定脑栓塞部位数目数目伴发出血等伴发出血等 骤然卒中起病,出现偏瘫失语等局灶性体征诊断&鉴别诊断154文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。注意与血栓性脑梗死注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别脑出血鉴别 起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据 诊断诊断诊断诊断&鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2.2.鉴别诊断鉴别诊断 注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断55文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.脑部损害的治疗（同脑梗死）脑部损害的治疗（同脑梗死）治治治治 疗疗疗疗2.原发病的治疗（病因治疗原发病的治疗（病因治疗）1.脑部损害的治疗（同脑梗死）治 疗2.原发病的治疗（病因56文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑栓塞急性期病死率脑栓塞急性期病死率5%15%多死于严重脑水肿多死于严重脑水肿脑疝脑疝肺感染肺感染心力衰竭心力衰竭预预预预 后后后后 脑栓塞急性期病死率5%15%预 后57文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死腔隙性梗死 Lacunar InfarctLacunar Infarct腔隙性梗死58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腔隙性梗死腔隙性梗死大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑大脑半球深部的及脑干的缺血性微坏死，因脑组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙组织缺血坏死并被吞噬细胞清除而形成腔隙概概概概 念念念念 腔隙性梗死概 念59文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床症状轻微或无症状临床症状轻微或无症状常见类型：常见类型：单纯运动性轻偏瘫单纯运动性轻偏瘫 构音障碍构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 单纯感觉性卒中单纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫共济失调性轻偏瘫 感觉运动性卒中感觉运动性卒中概概概概 念念念念临床症状轻微或无症状概 念60文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死脑分水岭梗死Cerebral Watershed Cerebral Watershed InfarctionInfarction脑分水岭梗死61文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。W 脑分水岭梗死脑分水岭梗死-W又称边缘带梗死，低血流梗死，是指脑内相邻又称边缘带梗死，低血流梗死，是指脑内相邻的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血，的较大血管供血区之间的即边缘带局限性缺血，出现相应的神经功能障碍出现相应的神经功能障碍概概概概 念念念念 脑分水岭梗死-概 念62文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。占全部脑梗死的占全部脑梗死的10%特特特特 点点点点常见原因是血流动力学变化造成的低血压常见原因是血流动力学变化造成的低血压好发于好发于5070岁，原有动脉硬化的老人岁，原有动脉硬化的老人占全部脑梗死的10%特 点常见原因是血流动力学变化造成的低血63