脑梗塞的分型分期治疗--医药类ppt课件

脑梗塞的分型分期治疗脑梗塞的分型分期治疗临床的病理基础临床的病理基础缺缺血血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水水肿肿变变性性坏坏死死血血 容容 量量 减减 少少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神神经经传传递递系系统统代代谢谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑功能障碍的症状、碍的症状、体征体征临床的病理基础缺血脑神经细胞损害水肿血容量减少脑能量代谢障碍立 论 依 据立 论 依 据一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多多种种病病因因：高高血血压压、动动脉脉硬硬化化、心心脏病、糖尿病、动脉炎脏病、糖尿病、动脉炎 不不同同发发病病机机制制：栓栓塞塞、血血栓栓形形成成、低血压低血压 众众多多临临床床征征象象组组合合的的综综合合征征：受受累累血血管管及及梗梗塞塞的的部部位位、大大小小、侧侧支支循循环环一组疾病共同的临床病理状态病理损害的动态发展过程病理损害的动态发展过程病理解剖病理解剖缺缺血血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水水肿肿变变性性坏坏死死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正常不可逆性损害不可逆性损害病理解剖缺血脑 血 管 损 害水肿周边：半暗带中心：坏死区可不同时期的主要病变缺血缺血3小时：小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血612小时：小时：细胞结构的破坏细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：局部水肿局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性不同时期的主要病变缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭钙超载钙超载兴奋性氨基酸及兴奋性氨基酸及NO毒性毒性自由基损伤自由基损伤酶障碍酶障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节病理生理能量代谢衰竭主次转换、相互影响主次转换、相互影响再灌流损伤再灌流损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响再灌流损伤缺血性损害再通复 常主次转换、相互影响主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压主次转换、相互影响影响CSF循环占位效应水肿坏死颅内高压主次转换、相互影响主次转换、相互影响细胞细胞外外细胞细胞内内水水肿肿代代偿偿阶段性、相关性、各环节的主要作用因素阶段性、相关性、各环节的主要作用因素失失衡衡复常复常损害损害主次转换、相互影响细胞外细胞内水肿代偿阶段性、相关性、各环节微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素微小血管障碍病灶周边血管通透性增加疗效评价的重要条件标准明确标准明确条件控制严格条件控制严格排除影响因素排除影响因素循证医学（注意可比性）循证医学（注意可比性）分分析析客客观观、结结论论可可靠靠（靶靶点点、评定终点）评定终点）疗效评价的重要条件标准明确分子生物学基础 千差万别的重要原因分子生物学基础 千差万别的重要原因治 疗治 疗目 标减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能目 标减轻 消除梗塞灶，恢复正常功能主要方向改改善善脑脑循循环环：去去除除病病因因或或主主要要病病理理环环节节 恢恢复复血血流流 正正常常代谢代谢减减轻轻病病理理损损害害：脑脑保保护护（微微循循环、脑细胞）环、脑细胞）主要方向改善脑循环：去除病因或主要病理环节 恢复血流 实施原则维维持持基基本本生生命命系系统统（血血压压、心心、呼呼吸吸、血血液液、肾肾、电电解解质质等等）的的稳稳定定：排排除除干干扰扰因因素素，防防治治合合并并症症序序贯贯性性处处理理：脑脑部部病病变变的的动动态态过过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节实施原则维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等重要性和意义重要性和意义 梗梗塞塞灶灶的的部部位位、范范围围（血血管管大大小小、侧侧支支循循环）环）病病因因及及病病理理机机制制（血血栓栓形形成成、栓栓塞塞、低低血血压）压）临临床床征征象象（各各种种综综合合征征）、病病情情轻轻重重、预预后后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择各种疗法（包括药物）的效果评价及选择重要性和意义 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环）脑梗塞分类脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性脑梗塞 脑梗塞分型脑梗塞分型 美美国国分分型型：疾疾病病分分类类（）中中脑脑梗梗塞塞分分型型 发发病病机机制制：血血栓栓形形成成、栓栓塞塞、血血流流动动力学力学 病病因因病病理理：动动脉脉血血栓栓性性、心心源源性性、腔腔隙性、其他隙性、其他 临临床床综综合合征征：颈颈内内动动脉脉、大大脑脑中中动动脉脉、大大脑脑前前动动脉脉、椎椎动动脉脉、基基底底动动脉脉、大大脑后动脉脑后动脉脑梗塞分型 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登记）（瑞士洛桑卒中登记）大大动动脉脉粥粥样样硬硬化化（颅颅外外动动脉脉或或颈颈内内大大动脉的狭窄动脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心心源源性性损损害害（心心内内血血栓栓形形成成、心心内内膜膜炎炎、心心房房纤纤颤颤、心心梗梗、病病窦窦综综合合征征等）等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其其他他病病因因（动动脉脉夹夹层层分分离离、脉脉管管炎炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）TOAST分分型型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基基本上与本上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因 TOAST分型（Trial of Org 10172 脑脑梗梗塞塞有有多多种种分分型型方方法法，其其中中较较多多分分为为动动脉脉血血栓栓性性脑脑梗梗塞塞、心心源源性性脑脑梗梗塞塞、腔腔隙隙性性脑脑梗梗塞塞等等。在在临临床床上上最最实实用用的的是是急急性性期期确确定定梗梗塞塞部部位位及及大大小小的的分分型型，然然而而在在早早期期，尤尤其其是是在在36小小时时的的复复流流时时间间窗窗内内，常常规规CT和和MRI不不易易显显示示梗梗塞塞灶灶及及确定范围。确定范围。脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉 目目前前正正研研究究用用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及 TCD等等检检查查来来协协助助确确定定，但但由由于于设设备备、技技术术、人人力力、经经济济等等条条件件限限制制，这这些些方方法法难难以以推推广广应应用用。从从临临床床实实际际出出发发，我我们们建建议议采采用用OSCP分分型型和和结构性影像结构性影像CT分型。分型。目前正研究用MRA或DWI/PWOCSP分型分型 依依据据临临床床表表现现迅迅速速分分型型，提提示示受受累累血血管管及及梗塞灶的大小和部位梗塞灶的大小和部位OCSP分型 依据临床表现迅速分型，提示受累血管及梗 完完全全前前循循环环梗梗塞塞（TACI）：表表现现为为三三联联征征，即即完完全全大大脑脑中中动动脉脉综综合合征征的的表表现现 大大脑脑较较高高级级神神经经活活动动障障碍碍（意意识识障障碍碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身的运动和对侧偏身的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段段 大片梗塞大片梗塞 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动 部部分分前前循循环环梗梗塞塞（PACI）：有有以以上上三三联联征征两两个个，或或只只有有高高级级活活动动障障碍碍或或感感觉觉运运动动缺缺损损，较较TACI局限局限受受累累血血管管：MCA近近段段主主干干，皮皮质质侧侧支支循循环环良良好好；MCA远远段段主主干干、各各级级分分支支，或或ACA及分支。及分支。中、小梗塞中、小梗塞 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级后后循循环环梗梗塞塞（POCI）：表表现现为为各各种种程程度的椎基动脉综合征度的椎基动脉综合征 同同侧侧颅颅神神经经瘫瘫痪痪及及对对侧侧感感觉觉运运动动障障碍碍（交叉）（交叉）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双双眼眼协协同同活活动动及及小小脑脑功功能能障障碍碍，长长束束征征或视野缺损或视野缺损椎椎基基动动脉脉及及其其分分支支 大大小小不不等等的的脑脑干干、小小脑脑梗塞梗塞后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度的椎基动脉综合征 腔腔隙隙性性梗梗塞塞（LACI）：表表现现为为腔腔隙隙综综合征，主要有：合征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共共济济失失调调性性偏偏瘫瘫（运运动动失失调调性性轻轻偏偏瘫瘫 AH）：共共济济失失调调-脚脚轻轻瘫瘫综综合合征征、构构音音障障碍碍-手笨拙综合征手笨拙综合征大大多多是是基基底底节节或或桥桥脑脑的的小小穿穿通通支支 小小腔腔隙隙灶灶 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有：C T 分 型 C T 分 型 按按解解剖剖部部位位分分为为大大脑脑梗梗塞塞、小小脑脑梗梗塞塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1.大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，分型治疗分型治疗 分型治疗 在在治治疗疗实实施施中中，除除了了以以稳稳定定内内脏脏功功能能为为主主的的全全身身支支持持及及脑脑保保护护等等通通用用之之外外，各各个个类类型的重点：型的重点：1.大大梗梗塞塞（OSCP的的TACI）：抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，在在时时间间窗窗（36小小时时）内内符符合合条条件件者者可紧急溶栓。可紧急溶栓。2.中中梗梗塞塞（PACI、较较重重的的POCI）：时时间间窗窗内内的的溶溶栓栓，有有脑脑水水肿肿征征象象者者须须抗抗脑脑水水肿肿、降降颅颅内内压。压。3.小小梗梗塞塞（较较局局限限的的PACI、较较轻轻的的POCI）：缓缓和的改善脑血循环。和的改善脑血循环。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善脑血循环。：改善脑血循环。5.多多发发性性梗梗塞塞：按按轻轻重重情情况况，分分别别采采用用小小或或中中梗梗塞的治疗方案。塞的治疗方案。在治疗实施中，除了以稳定内脏功能 脑脑梗梗塞塞的的分分期期：缺缺血血性性脑脑损损害害的的病病理理生生理理及及生生化化改改变变呈呈一一个个动动态态发发展展过过程程，典典型型的的脑脑梗梗塞塞在在临临床床上上基基本本可可分分几几个个阶阶段段，即即急急性性期期（1个个月月），恢恢复复期期（26个个月月），后后遗症期（遗症期（6个月后）个月后）脑梗塞的分期：缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个动态分期治疗 分期治疗 典典型型的的脑脑梗梗塞塞，主主要要 是是 大大、中中 梗梗 塞塞（TACI、部部分分的的POCI及及PACI）在在临临床床上上可可按病程分为三期。按病程分为三期。典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部 急性期（1个月）主主要要按按分分型型原原则则治治疗疗，具具体体实实施施上上基基本本可可分分为为三三个阶段。个阶段。急性期（1个月）第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）第一阶段1.3 小小时时内内符符合合条条件件者者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不不适适于于溶溶栓栓治治疗疗者者，依依病病情情病病因因可可酌酌情情应应用用降降纤纤（克克栓栓酶酶、降降纤纤酶酶）、抗抗凝凝（低低分分子子肝肝素素）或或抗抗血血小板制剂等治疗。小板制剂等治疗。1.3 小时内符合条件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。3.未未行行或或不不溶溶栓栓者者，应应依依临临床床病病理理情情况况，还还可可酌酌情情选选用用影影响响血血压压及及血血容容量量少少，作作用用缓缓和和的的改改善善脑脑血血循循环环的的治治疗疗，如如丹丹参参、川川芎芎嗪嗪、三三七七或或银银杏杏叶叶制制剂剂、钙钙离离子子拮拮抗抗剂剂（尼尼莫莫地地平平、氟氟桂桂嗪嗪，肉肉桂桂嗪）、低分子右旋糖酐等。嗪）、低分子右旋糖酐等。3.未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血 4.改改善善脑脑营营养养代代谢谢的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂，如如能能量量制制剂剂（ATP、辅辅酶酶A）、维维生生素素（C、E）、辅辅酶酶Q10、硫硫酸酸镁镁、胞胞二二磷磷胆胆碱碱、地地塞米松、甘露醇等。塞米松、甘露醇等。4.改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能量制剂（ATP、5.抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压，重重症症患患者者可可提提早早（24小小时时）应应用用甘甘露露醇醇、速速尿尿、甘甘油油果果糖糖、地地塞塞米米松松等等，伴伴脑脑疝疝危危象，宜手术减压。象，宜手术减压。5.抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（24小时）应用甘 主主要要是是抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压、改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢的的治治疗疗，基基本本上上是是第第一一阶阶段段的的降降纤纤、抗抗凝凝、改改善善脑脑血血循循环环、改改善善脑脑营营养养的的药药物物或或脑脑保保护护剂剂及及抗抗脑脑水水肿肿降降低低颅颅内内压压等等的的措措施施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。第二阶段（3 14天）主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代 以以改改善善脑脑血血循循环环及及营营养养代代谢谢为为主主，若若无无颅颅内内高高压压者者可可停停用用脱脱水水剂剂。余余同同第第二二阶阶段段的的方方法法，可可酌酌情情加加用用中中药药、针灸的治疗。针灸的治疗。第三阶段（15 30天）以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可 继继续续及及酌酌情情调调整整改改善善脑脑血血循循环环和和脑脑保保护护剂剂的的措措施施，注注意意适适当当选选用用中中药药、针针灸灸等等，进进行行规规范范化化的的康康复复治治疗疗，包包括括认认知知、言言语语及及肢肢体体运运动动等等功功能能的的康康复复。同同时时防防治治发发病病因因素，防复发。素，防复发。恢复期（2 6月）继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注 基基本本上上继继续续恢恢复复期期的的方方案案，重重点点在在康康复复、针针对对病病因因及及发发病病因因素素的的措措施施，防止再发。防止再发。后遗症期（6个月后）基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发