真菌感染诊断标准与治疗指南培训ppt课件

深部真菌感染呈持续增多趋势深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病 每年每百万人发病率每年每百万人发病率 19701970年年 1976 1976年年 1980-1982 1980-1982年年 1992-1993 1992-1993年年组织胞浆菌病组织胞浆菌病 19.7 23.0 13.9 7.1 19.7 23.0 13.9 7.1 球孢子菌病球孢子菌病 10.3 17.9 11.2 15.3 10.3 17.9 11.2 15.3曲霉病曲霉病 1.9 4.8 8.4 12.4 1.9 4.8 8.4 12.4隐球菌病隐球菌病 1.3 2.3 4.0 65.5 1.3 2.3 4.0 65.5念珠菌病念珠菌病 1.8 1.8 2.6 72.8 1.8 1.8 2.6 72.8孢子丝菌病孢子丝菌病 0.9 0.2 2.4 0.9 0.2 2.4 4 4芽生菌病芽生菌病 0.6 0.5 0.6 0 0.6 0.5 0.6 0 真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20241深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病 真菌感染的诊治重要性及困难真菌感染的诊治重要性及困难 实实体、骨髓器官移植增多体、骨髓器官移植增多 接受侵接受侵袭袭性治性治疗疗措施者增多措施者增多 条件致病真菌寄殖或菌交替条件致病真菌寄殖或菌交替诊诊断断为为感染痰、尿、感染痰、尿、粪粪中培养阳性者不能中培养阳性者不能诊诊断真菌断真菌 尸解中尸解中发现发现侵侵袭袭性曲霉菌病（性曲霉菌病（IAIA）1-2%1-2%，而，而临临床未床未 明确明确诊诊断断 影像学影像学检查难检查难以以鉴别鉴别病原学病原学 与细菌、结核、真菌、原虫鉴别与细菌、结核、真菌、原虫鉴别 与肿瘤的鉴别与肿瘤的鉴别 深部真菌感染的深部真菌感染的诊诊治仍面治仍面临临新的挑新的挑战战真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20242真菌感染的诊治重要性及困难实体、骨髓器官移植增多真菌感染诊内内 容容深部真菌感染的定义及病原学分类深部真菌感染的诊断标准 临床、实验室、及影像学特性临床、实验室、及影像学特性几种抗真菌药物的病原学特性、适应性 及安全性比较常见深部真菌感染的治疗 念珠菌、隐球菌念珠菌、隐球菌 曲霉、毛霉属曲霉、毛霉属真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20243内 容深部真菌感染的定义及病原学分类真菌感染诊断标准与深部真菌病深部真菌病各脏器、皮下组织、皮肤（除表皮外）、粘膜由真菌引起的感染深部真菌病表皮、毛发、甲床（角质层）真菌所致感 染浅部真菌病真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20244深部真菌病真菌感染诊断标准与治疗指南8/11/20234病病 原原 菌菌致病性真菌组织孢浆菌、球孢子菌、类球孢子菌、皮炎芽生菌、着色真菌、足分支菌、孢子丝菌等条件致病性真菌念珠菌、隐球菌、曲霉 毛霉属、放线菌、奴卡菌等、毒力低、正常人不感染、免疫功能低下时发病真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20245病 原 菌真菌感染诊断标准与治疗指南8/11/202IFI 的 诊 断宿主因素宿主因素拟诊拟诊IFI临床标准临床标准微生物标准微生物标准真菌血症真菌血症深部组织感染深部组织感染临床诊断临床诊断IFI确诊确诊IFI酵母菌感染酵母菌感染霉菌感染霉菌感染酵母菌感染酵母菌感染霉菌感染霉菌感染真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20246IFI 的 诊 断宿主因素拟诊IFI临床标准微IFIs确诊标准（深部组织感染）确诊标准（深部组织感染）霉（Molds）活组织检查活组织检查或或穿刺吸取标本组织病理学穿刺吸取标本组织病理学或或细胞病细胞病理学检查菌丝存在，并显微镜检理学检查菌丝存在，并显微镜检或或影像学检查有影像学检查有组织损害组织损害自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培养阳性（除外获自尿、窦、粘膜等标本），养阳性（除外获自尿、窦、粘膜等标本），同时同时伴该部位感染的临床和影像学依据伴该部位感染的临床和影像学依据真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20247IFIs确诊标准（深部组织感染）霉（Molds）真菌感染诊断IFIs确诊标准（深部组织感染）确诊标准（深部组织感染）酵母（yeasts）活组织检查活组织检查或或穿刺吸取标本组织病理学穿刺吸取标本组织病理学或或细胞病细胞病 病理学检查见酵母细胞（念珠菌可为假菌丝和真病理学检查见酵母细胞（念珠菌可为假菌丝和真菌丝）菌丝）自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培自正常无菌部位经无菌操作后取得的标本真菌培 养阳性养阳性或或脑脊液显微镜检阳性或脑脊液显微镜检阳性或CSFCSF隐球菌属抗隐球菌属抗 原阳性（需注意除外假阳性）原阳性（需注意除外假阳性）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20248IFIs确诊标准（深部组织感染）酵母（yeasts）真菌感染Definite invasive fungal diseaseClinicalfeaturesHostfactorTissueMycology+真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/20249Definite invasive fungal disea IFIs拟诊标准 宿主因素标准宿主因素标准1 1项项+微生物学标准微生物学标准1 1项项+临床主临床主 要标准要标准1 1项项或或次要标准次要标准2 2项项 肺曲霉病肺曲霉病 宿主因素标准宿主因素标准1 1项项+晕环症晕环症 IFIs疑拟诊断标准 宿主因素标准宿主因素标准1 1项项+微生物学标准微生物学标准1 1项项+临床主要临床主要 标准标准 1 1项（项（或或次要次要2 2项）项）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202410 IFIs拟诊标准真菌感染诊断标准与治疗指南8/11/20Probable invasive fungal infective diseaseHostfactor+Clinicalfeatures+Mycology真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202411Probable invasive fungal infePossible invasive fungal diseaseHostfactorClinicalfeaturesMycology+真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202412Possible invasive fungal dIFIs诊断的微生物学标准诊断的微生物学标准 痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球菌阳性痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球菌阳性 痰或支气管肺泡灌洗液细胞学痰或支气管肺泡灌洗液细胞学/直接显微镜检查霉直接显微镜检查霉或隐球菌阳性或隐球菌阳性 支气管肺泡灌洗液、脑脊液或支气管肺泡灌洗液、脑脊液或22份血标本曲霉抗份血标本曲霉抗原阳性原阳性 血标本隐球菌抗原阳性血标本隐球菌抗原阳性 未置导尿管情况下，尿念珠菌培养阳性未置导尿管情况下，尿念珠菌培养阳性真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202413IFIs诊断的微生物学标准痰或支气管肺泡灌洗液培养霉或隐球癌症和癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染患者中侵袭性真菌感染的宿主因素的宿主因素粒缺（粒缺（500500粒细胞粒细胞/mm/mm大于大于1010天天）高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感，持高危患者中对适当的广谱抗生素治疗不敏感，持续发热超过续发热超过9696小时小时 体温体温38 38 或或3636，并且有下列易感情况：在过去并且有下列易感情况：在过去6060天内持续粒缺天内持续粒缺1010天，天，过去过去3030天内近期或日前天内近期或日前使用显著免疫抑制剂，在过去粒缺阶段曾发生确使用显著免疫抑制剂，在过去粒缺阶段曾发生确诊或拟诊的侵袭性真菌感染，或同时有临床诊或拟诊的侵袭性真菌感染，或同时有临床AIDSAIDS症状和体征提示症状和体征提示GVHDGVHD，尤其是严重（级别，尤其是严重（级别22）或）或慢性广泛性疾病慢性广泛性疾病在过去在过去6060天内有长期使用天内有长期使用激素史（激素史（3 3周）周）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202414癌症和HSCT患者中侵袭性真菌感染的宿主因素粒缺（500临临 床床 标标 准准下呼吸道感染主要 CTCT出现任何下列新的侵润：出现任何下列新的侵润：晕环征、空气半月征、或实变空洞晕环征、空气半月征、或实变空洞次要 下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼下呼吸道感染的症状（咳嗽、胸痛、咯血、呼 吸困难）：吸困难）：体检发现胸膜摩擦音：体检发现胸膜摩擦音：任何没有达到主要标准的新的侵润：胸腔积液任何没有达到主要标准的新的侵润：胸腔积液真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202415临 床 标 准下呼吸道感染真菌感染诊断标准与治疗指南深部真菌感染实验室诊断深部真菌感染实验室诊断 培养方法非培养方法 血清学试验血清学试验 代谢物检测代谢物检测 分子生物学检测分子生物学检测 影像学检查影像学检查真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202416深部真菌感染实验室诊断真菌感染诊断标准与治疗指南8/11/2血清学试验：抗原检测血清学试验：抗原检测 临床应用 隐球菌隐球菌荚膜多糖抗原试验，荚膜多糖抗原试验，CSFCSF阳性率可达阳性率可达9292 组织浆菌病的尿抗原阳性率为组织浆菌病的尿抗原阳性率为6060-90%-90%曲霉半乳甘露聚糖曲霉半乳甘露聚糖抗原检测，在欧洲应用，国内抗原检测，在欧洲应用，国内 正在监测中正在监测中 敏感度为敏感度为6767100100，特异度为，特异度为868698.8%98.8%2 2份血标本曲霉抗原阳性有临床意义份血标本曲霉抗原阳性有临床意义 放免法检测放免法检测HPAHPA为参考实验室诊断组织浆菌病和监为参考实验室诊断组织浆菌病和监测治疗反应的方法测治疗反应的方法真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202417血清学试验：抗原检测 临床应用真菌感染诊断标准与治疗指南8血液病血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内诊断标准与治疗原则（草案）国内确诊 深部组织感染：霉菌、酵母菌深部组织感染：霉菌、酵母菌 真菌血症：霉菌、酵母菌真菌血症：霉菌、酵母菌临床诊断 至少符合宿主因素至少符合宿主因素1 1项项+微生物标准微生物标准1 1项项+临床主要临床主要标准标准1 1项（或次要项（或次要2 2项）项）拟诊 至少符合宿主因素至少符合宿主因素1 1项项+微生物标准微生物标准1 1项项或或临床主要临床主要标准标准1 1项（或次要项（或次要2 2项）项）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202418血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）（草案）国内国内确诊 至少符合宿主因素至少符合宿主因素1 1项项肺部感染的肺部感染的1 1项项主要临床特主要临床特征（或次要征（或次要2 2项）微生物标准项）微生物标准1 1项项或或1 1项项组织病理学组织病理学依据依据临床诊断 至少符合宿主因素至少符合宿主因素1 1项项+微生物标准微生物标准1 1项项+肺部感染的肺部感染的1 1项项临床主要标准（或次要临床主要标准（或次要2 2项）项）拟诊 至少符合宿主因素至少符合宿主因素1 1项项+肺部感染的肺部感染的1 1项项主要临床特主要临床特征（或次要征（或次要2 2项）项）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202419侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内确诊真菌深部真菌的治疗原则深部真菌的治疗原则 根据感染部位、病原菌种类选择根据感染部位、病原菌种类选择疗程需要较长，一般为疗程需要较长，一般为6 61212周或更长周或更长 严重感染的治疗宜联合用药，两性严重感染的治疗宜联合用药，两性B+5FCB+5FC 治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病治疗条件致病菌感染，抗真菌同时，治疗原发病深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜深部真菌感染形成感染灶（脓肿、结节、心瓣膜生物），根据病情需外科手术治疗生物），根据病情需外科手术治疗真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202420深部真菌的治疗原则 根据感染部位、病原菌种类选择真菌感染诊抗真菌感染治疗抗真菌感染治疗全身用：两性全身用：两性B B、5FC5FC、咪康唑（静）、咪康唑（静）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、静)、伏立康唑、卡泊芬净伏立康唑、卡泊芬净 青青G G（放线菌）、磺胺（奴卡菌）（放线菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素、金褐霉 素（眼曲菌病素（眼曲菌病0.10.1溶液、溶液、1 1软膏）软膏）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202421抗真菌感染治疗全身用：两性B、5FC、咪康唑（静）真菌感染诊念珠菌属药敏念珠菌属药敏*（体外敏感率）（体外敏感率）菌科菌科 念珠菌属念珠菌属 Fluconazole Itraco Voricon AmpB CaspofFluconazole Itraco Voricon AmpB Caspof nazole azole ungin nazole azole ungin白念珠菌白念珠菌 41-65 97 41-65 97（S)93(S)99(S)95(S)SS)93(S)99(S)95(S)S 光滑念珠菌光滑念珠菌 10-15 85-90(S-DD)50(R)92(S-I)95(S-I)10-15 85-90(S-DD)50(R)92(S-I)95(S-I)S S 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 15-24 99(S)4(S-DD)99(S)95(S)S-I 15-24 99(S)4(S-DD)99(S)95(S)S-I热带念珠菌热带念珠菌 5-10 98(S)58(S)99(S)95(S)S 5-10 98(S)58(S)99(S)95(S)S克柔念珠菌克柔念珠菌 2-10 5(R)69(R)99(S-I)95(S-I)S 2-10 5(R)69(R)99(S-I)95(S-I)S季也蒙念珠菌季也蒙念珠菌 1 95(S)?(S)95(S)?(R)S 1 95(S)?(S)95(S)?(R)S葡萄牙念珠菌葡萄牙念珠菌 1 95(S)?(S)95(S)?(R)S 1 95(S)?(S)95(S)?(R)S IDSA Guidelines,CID 2004,38:161IDSA Guidelines,CID 2004,38:161 S S：敏感敏感 S-DD S-DD：增加剂量敏感增加剂量敏感 R R：耐药耐药 S-I S-I：体外活性低，临床可能有效体外活性低，临床可能有效真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202422念珠菌属药敏*（体外敏感率）菌科 几种抗真菌药的适应症比较几种抗真菌药的适应症比较真菌真菌 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 两性两性B B 卡泊芬净卡泊芬净念珠菌血症念珠菌血症 适应症适应症？适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症念珠菌脑膜炎念珠菌脑膜炎 适应症适应症？适应症适应症 （联合（联合5FC5FC）其他部位感染其他部位感染 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症肺曲霉肺曲霉 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症中枢曲霉中枢曲霉？适应症适应症 肺隐球菌病肺隐球菌病 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症 适应症适应症 隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 适应症适应症？适应症适应症 （维持应用）（维持应用）（联合（联合5FC5FC）粒缺发热粒缺发热 适应症适应症？适应症适应症经验治疗经验治疗The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 2004 2004 真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202423几种抗真菌药的适应症比较真菌 几种抗真菌药的不良反应比较几种抗真菌药的不良反应比较不良反应不良反应 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 伏立康唑伏立康唑 两性两性B B 卡泊芬净卡泊芬净常见临床常见临床 胃肠道（总不胃肠道（总不 胃肠道（恶心胃肠道（恶心1010 视力模糊视力模糊 寒颤、高热寒颤、高热 明显少于两明显少于两反应反应 良反应良反应 16 16）腹泻腹泻8 8呕吐呕吐6 6）胃肠道胃肠道 静脉炎静脉炎 性性B,B,输液相关输液相关 肝功能影响肝功能影响 AST 20AST 20 胆红素胆红素66 AST 13.4 AST 13.4 肝功能损害肝功能损害 轻度肝功能损轻度肝功能损 持续肝功能持续肝功能 肝损肝损2.72.7 中度肝损中度肝损 甚至衰竭甚至衰竭 害无需减量害无需减量 损害需停药损害需停药 持续肝功能持续肝功能 口服剂量减半口服剂量减半 中度中度70mg-70mg-损害需停药损害需停药 35mg 35mg肾功能影响肾功能影响 CCrCCr50ml/m CCR50ml/m CCR30ml/m CCR30ml/m CCR50ml/m 50ml/m 几乎疗程中均几乎疗程中均 轻度肾功能损轻度肾功能损 in in调整剂量调整剂量 in in停用静脉停用静脉 in in停用静脉停用静脉po po 可有肾损肾毒可有肾损肾毒 害无需减量害无需减量 性性1515注意事项注意事项 偶有严重肝损偶有严重肝损 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 密切随访肝密切随访肝 小剂量开始小剂量开始 近期有报道近期有报道 不宜用环孢素不宜用环孢素 肾功能肾功能 密切随访血密切随访血 对环孢素浓对环孢素浓 环孢素环孢素 尿肝肾功能尿肝肾功能 度无影响度无影响The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 The sanford Guide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,P79-80 实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学 2004 2004 真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202424几种抗真菌药的不良反应比较不良反应 氟康唑 侵袭性真菌感染治疗侵袭性真菌感染治疗美国感染病学会念珠菌病治疗指南 CID 2004,38;161-189 CID 2004,38;161-189血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染诊断标准与治疗原则（草案）国内 中华内科杂志中华内科杂志20052005年年4444（7 7）侵袭性肺部真菌感染诊断标准与治疗原则 （草案）国内 中华内科杂志中华内科杂志20062006年年4545（8 8）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202425侵袭性真菌感染治疗美国感染病学会念珠菌病治疗指南真菌感染诊念珠菌血症治疗指南念珠菌血症治疗指南*伴随情况伴随情况 首选首选 替代选用替代选用 疗程及备注疗程及备注非粒缺成人非粒缺成人 两性两性B B或氟康唑或氟康唑IVIV或或 两性两性B B联合氟康唑联合氟康唑4-7 4-7 末次血培养阳性和临末次血培养阳性和临 PO PO；或卡泊芬净或卡泊芬净 日，继以氟康唑日，继以氟康唑 床症状及体症消失后床症状及体症消失后 14 14日，拔除静脉导管日，拔除静脉导管儿童儿童 两性两性B B或氟康唑或氟康唑IVIV或或 卡泊芬净卡泊芬净 临床症状和体症消失临床症状和体症消失 PO 14-21 PO 14-21日日s s 反复血培养阴性反复血培养阴性新生儿新生儿 两性两性B B或氟康唑静滴或氟康唑静滴 卡泊芬净卡泊芬净 同上同上粒缺粒缺 两性两性B B或两性或两性B B含脂制含脂制 氟康唑氟康唑IVIV或或 PO PO 末次血培养阳性和临末次血培养阳性和临 剂剂或卡泊芬净或卡泊芬净 床症状、体症消失后床症状、体症消失后 14 14日，粒细胞恢复正常日，粒细胞恢复正常*IDSA Guidelines for the treatment of candidiasis CID 2004,38 ;161-189*IDSA Guidelines for the treatment of candidiasis CID 2004,38 ;161-189真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202426念珠菌血症治疗指南*伴随情况 念珠菌病治疗指南念珠菌病治疗指南感染感染 首选首选 替代选用替代选用 疗程及备注疗程及备注肺部感染肺部感染 两性两性B B每日每日0.7-1mg/kg0.7-1mg/kg喉部感染喉部感染 氟康唑（轻症患者）氟康唑（轻症患者）骨髓炎骨髓炎 两性两性B2-3B2-3周，继以氟康唑周，继以氟康唑 6 61212月月关节炎关节炎 两性两性B B或氟康唑或氟康唑 6 61212月月泌尿系感染泌尿系感染 氟康唑或两性氟康唑或两性B B腹透相关腹腹透相关腹 两性两性B B或氟康或氟康 2 23 3周周膜炎膜炎心内膜炎心内膜炎 两性两性BB氟胞嘧啶氟胞嘧啶 两性两性B B含脂复合物含脂复合物 PVE PVE者术后者术后 氟康唑后续延长程疗程氟康唑后续延长程疗程 至少至少6 6周周 真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202427念珠菌病治疗指南感染 隐球菌病隐球菌病存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病下者致病非脑膜炎，非非脑膜炎，非AIDSAIDS器官移植，接受免疫抑制剂者危器官移植，接受免疫抑制剂者危险性为险性为5757肺部：病变轻，少数呈肉芽肿样，肺部：病变轻，少数呈肉芽肿样，X X线侵润性病变或线侵润性病变或粟粒粟粒脑膜炎：颅底病变者，脑膜炎：颅底病变者，1/31/3患者颅患者颅N N累及（视、动眼累及（视、动眼 外展），脑刺激征，颅外展），脑刺激征，颅N N受损受损皮肤粘膜损害：皮肤粘膜损害：10-1510-15丘疹、结节、脓肿病原检查丘疹、结节、脓肿病原检查 墨汁涂片阳性率早期墨汁涂片阳性率早期8585(透明厚壁透明厚壁),),直接涂片易直接涂片易漏诊漏诊真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202428隐球菌病存在于空气、鸟粪等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者隐球菌病的抗真菌治疗隐球菌病的抗真菌治疗伴随情况伴随情况 首选药物首选药物 替选药物替选药物 备注备注非脑膜炎非脑膜炎 氟康唑氟康唑400mg iv/po 400mg iv/po 伊曲康唑溶液伊曲康唑溶液 单用氟康唑单用氟康唑非非AIDSAIDS 8 8周周6 6月月 400mg po 6-12 400mg po 6-12月月 90 90有有效效 重症重症:两性霉素两性霉素BB氟氟 或两性霉素或两性霉素B B 康唑康唑 5 5FcFc脑膜炎脑膜炎 两性霉素两性霉素B B5 5Fc Fc 有人建议有人建议氟氟 康唑康唑2 2年以年以 减少复发减少复发HIV HIV AIDS AIDS 两性霉素两性霉素B B5 5Fc Fc 轻症：氟康唑轻症：氟康唑血症或脑膜炎血症或脑膜炎 或两性霉素或两性霉素B B脂质体脂质体抑制治疗（慢性抑制治疗（慢性 氟康唑氟康唑200mg po/d 200mg po/d 伊曲康唑伊曲康唑200mg/qd 200mg/qd 伊曲康唑疗效伊曲康唑疗效维持疗法）无症维持疗法）无症 （不能耐受氟康唑者（不能耐受氟康唑者 ）不及氟康唑不及氟康唑 状状CSFCSF（）（）The sanford Cmide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,p79-80The sanford Cmide to Antimicrobiol Therapy,36 ed,2006,p79-80真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202429隐球菌病的抗真菌治疗伴随情况 曲霉菌曲霉菌熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损害熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损害霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症霉为特征，也可坏死性或化脓性，轻者非特异性炎症肺曲霉病：肺曲霉病：支气管炎肺炎型支气管炎肺炎型 变态反应型变态反应型 曲霉球：常在曲霉球：常在TBTB空洞内形成空洞内形成皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤皮肤粘膜曲霉病：大面积烧伤外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜外耳道曲霉病：常见，可影响鼓膜穿孔穿孔中耳炎中耳炎 鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏鼻曲霉病：重者鼻窦骨受累，骨质破坏眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉眼曲霉病：角膜损害，咽曲霉5050以上以上真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202430曲霉菌熏烟色曲霉最多见，其他黑、黄曲霉等肉芽肿样损害霉为特侵袭性曲霉病治疗侵袭性曲霉病治疗Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus.CID by Aspergillus.CID 2000,30:696-709 2000,30:696-709 The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 36 ed.,2006,USATherapy 36 ed.,2006,USA真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202431侵袭性曲霉病治疗Practice Guidelines曲霉病治疗指南曲霉病治疗指南*感染 治疗方案侵袭性肺及肺外侵袭性肺及肺外 伏立康唑伏立康唑6mg/kg IV q12h 6mg/kg IV q12h 第一日，继第一日，继 曲霉病曲霉病(IPA)(IPA)以以4mg/kg IV q12h 4mg/kg IV q12h 或或200mg po q12h200mg po q12h （40kg 40kg），），100mg po q12h 100mg po q12h（40kg40kg）或含脂或含脂AmBAmB 或或AmBAmB 1-1.25mg/kg qd1-1.25mg/kg qd静滴，总量静滴，总量2-2-2.5g2.5g 或伏立康唑联合卡泊芬净或伏立康唑联合卡泊芬净 替代选用：替代选用：卡泊芬净卡泊芬净70mg IV70mg IV第一日，继以第一日，继以 50mg/d IV 50mg/d IV 以上所以方案如治疗反应良好，以上所以方案如治疗反应良好，2-3 2-3 周后周后 均可转为伏立康唑口服治疗均可转为伏立康唑口服治疗 The Sanford Guide to The Sanford Guide to Antimicrobial Antimicrobial Therapy 36 ed.,2006,P75-76Therapy 36 ed.,2006,P75-76真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202432曲霉病治疗指南*感染 曲霉病治疗指南曲霉病治疗指南*感染 治疗方案过敏性支气过敏性支气 首选肾上腺皮质激素首选肾上腺皮质激素 替代选用伊曲康唑替代选用伊曲康唑200mg 200mg 管肺曲霉病管肺曲霉病 po qd 16 po qd 16周或更长周或更长（ABPAABPA）过敏性曲霉过敏性曲霉 全身用激素全身用激素+外科清创外科清创 治疗失败者可试与伊曲康治疗失败者可试与伊曲康窦炎窦炎 80 80有治疗反应，有治疗反应，2/3 2/3 唑唑200mg po bid 12200mg po bid 12个月个月 复发此方案有争议复发此方案有争议曲霉球曲霉球 抗真菌药疗效未证实，抗真菌药疗效未证实，伊曲康唑（伊曲康唑（po po）10/1410/14 患者受益（患者受益（J Am AcadJ Am Acad Dem 23:607 1990)Dem 23:607 1990)另另1 1列列 有治疗反应，有治疗反应，200mg/d po 200mg/d po 3 3个月个月 （IDCP7IDCP7：122122，19981998）The Sanford Guide to The Sanford Guide to Antimicrobial Antimicrobial Therapy 36 ed.,2006,P73-74Therapy 36 ed.,2006,P73-74真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202433曲霉病治疗指南*感染 毛霉病毛霉病易侵入血管（尤其动脉）引起血栓及组织缺血、梗易侵入血管（尤其动脉）引起血栓及组织缺血、梗死死鼻脑型：鼻腔鼻脑型：鼻腔上腭上腭 眼眶眼结膜眼眶眼结膜眼眶眼眶 大脑大脑额叶、面肿、涕中带血额叶、面肿、涕中带血心肺型：支气管炎、肺炎心肺型：支气管炎、肺炎 血管栓塞肺梗塞临床表现血管栓塞肺梗塞临床表现胃肠、皮肤（烧伤后胃肠、皮肤（烧伤后)治疗两性霉素治疗两性霉素B B (最新推荐联合治疗：科赛斯最新推荐联合治疗：科赛斯+两性霉素两性霉素B B）真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202434毛霉病易侵入血管（尤其动脉）引起血栓及组织缺血、梗死真菌感目前常用的抗真菌治疗药物比较目前常用的抗真菌治疗药物比较AndrioleVTJAntimicrobChemother1999;44:151162;GrollAHAdvPharmacol1998;44:343-500;OnishiJAntimicrobAgentsChemother2000;44:368377;StoneEAClinTher2002;24(3):351-377;Sporanox(Itraconazole)InjectionPrescribingInformation;FluconazolePrescribingInformation.SanfordGuide2004 缺点 药物 优点多烯类多烯类氮唑类氮唑类FungizoneFungizoneFungizone两性霉素两性霉素两性霉素B BB对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌有抗菌活性有抗菌活性有抗菌活性肾毒性与潜在药物毒性增加治疗费，肾毒性与潜在药物毒性增加治疗费，肾毒性与潜在药物毒性增加治疗费，增加死亡率增加死亡率增加死亡率两性霉素两性霉素两性霉素B BB脂质体剂型脂质体剂型脂质体剂型对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌有抗菌活性有抗菌活性有抗菌活性肾毒性比传统的两性霉素肾毒性比传统的两性霉素肾毒性比传统的两性霉素B BB低低低肾毒性肾毒性肾毒性潜在药物毒性潜在药物毒性潜在药物毒性急性注射相关反应的发生率与传统的两性霉急性注射相关反应的发生率与传统的两性霉急性注射相关反应的发生率与传统的两性霉素素素B BB无显著差别无显著差别无显著差别氟康唑氟康唑氟康唑对念珠菌属、隐球菌对念珠菌属、隐球菌对念珠菌属、隐球菌有抗菌活性有抗菌活性有抗菌活性对曲霉菌属无效对曲霉菌属无效对曲霉菌属无效耐药率逐年上升（光滑与克柔）耐药率逐年上升（光滑与克柔）耐药率逐年上升（光滑与克柔）伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌有抗菌活性有抗菌活性有抗菌活性细胞色素细胞色素细胞色素P450 3A4P450 3A4P450 3A4系统的高效抑制剂系统的高效抑制剂系统的高效抑制剂 与某与某与某些药物联用会导致严重的心血管事件些药物联用会导致严重的心血管事件些药物联用会导致严重的心血管事件，禁用于禁用于禁用于严重肾功能不全患者。曾观察到特异质肝炎、严重肾功能不全患者。曾观察到特异质肝炎、严重肾功能不全患者。曾观察到特异质肝炎、肝毒性和耐药的发生。肝毒性和耐药的发生。肝毒性和耐药的发生。肌酐清除率小于肌酐清除率小于肌酐清除率小于30ml/min30ml/min30ml/min不能使用不能使用不能使用伏立康唑伏立康唑伏立康唑对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌对念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌有抗菌活性有抗菌活性有抗菌活性细胞色素细胞色素细胞色素P450 3A4P450 3A4P450 3A4系统的高效抑制剂同上系统的高效抑制剂同上系统的高效抑制剂同上常见副作用包括视觉异常和肝功能异常等常见副作用包括视觉异常和肝功能异常等常见副作用包括视觉异常和肝功能异常等肌酐清除率小于肌酐清除率小于肌酐清除率小于50ml/min50ml/min50ml/min不能使用静脉注射不能使用静脉注射不能使用静脉注射以上药物均有交叉耐药的可能性以上药物均有交叉耐药的可能性真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202435目前常用的抗真菌治疗药物比较Andriole VT J An真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1,6)-葡聚糖b-(1,3)-葡聚糖合成酶麦角固醇卡泊芬静破坏真菌细胞壁卡泊芬静破坏真菌细胞壁多烯类多烯类多烯类多烯类(例如：两性霉素例如：两性霉素例如：两性霉素例如：两性霉素B)B)与固醇结合与固醇结合棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类棘白菌素类(例如：卡泊芬净例如：卡泊芬净例如：卡泊芬净例如：卡泊芬净)抑制酶发挥作用抑制酶发挥作用唑类唑类唑类唑类(例如：氟康唑例如：氟康唑例如：氟康唑例如：氟康唑)抑制负责合成的抑制负责合成的 CYP-450酶酶n nMedical Mucology September 2006.44.S95-S99Medical Mucology September 2006.44.S95-S99真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202436真菌细胞膜的磷脂双层真菌细胞壁b-(1,3)-葡聚糖b-(1独特的作用机制带来的特性独特的作用机制带来的特性 n n对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的念珠菌均具有体外抗菌活性n n不具备与氮唑类或多烯类的交叉耐药n n对念珠菌分离株无天然耐药n n更好的安全性和耐受性Data on file,MSD;Graybill JR Data on file,MSD;Graybill JR Data on file,MSD;Graybill JR Int J Clin PractInt J Clin PractInt J Clin Pract 2001;55(9):633-638;Pfaller MA,Jones RN,2001;55(9):633-638;Pfaller MA,Jones RN,2001;55(9):633-638;Pfaller MA,Jones RN,Doern GV et al Doern GV et al Doern GV et al Diagn Microbiol Infect DisDiagn Microbiol Infect DisDiagn Microbiol Infect Dis 1999;35:19-25.1999;35:19-25.1999;35:19-25.真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202437独特的作用机制带来的特性 对耐氟康唑、两性霉素B或氟胞嘧啶的疗效确切疗效确切疗效确切疗效确切Cancidas has powerful efficacy to invasive fungal infectionsCancidas has powerful efficacy to invasive fungal infections 抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广抗菌谱广 抗菌活性强（念珠菌尤其非白念、曲霉菌等）抗菌活性强（念珠菌尤其非白念、曲霉菌等）抗菌活性强（念珠菌尤其非白念、曲霉菌等）抗菌活性强（念珠菌尤其非白念、曲霉菌等）独特的作用机制，无交叉耐药独特的作用机制，无交叉耐药独特的作用机制，无交叉耐药独特的作用机制，无交叉耐药安全可靠安全可靠安全可靠安全可靠Cancidas has proven safety to invasive fungal infectionsCancidas has proven safety to invasive fungal infections 优于两性优于两性优于两性优于两性B B，与氟康唑相当，与氟康唑相当，与氟康唑相当，与氟康唑相当 最小的肝肾毒性最小的肝肾毒性最小的肝肾毒性最小的肝肾毒性 最少的药物相互作用最少的药物相互作用最少的药物相互作用最少的药物相互作用 独特的作用机制，不作用人体细胞独特的作用机制，不作用人体细胞独特的作用机制，不作用人体细胞独特的作用机制，不作用人体细胞科赛斯侵袭性真菌感染的理想治疗药物真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202438疗效确切Cancidas has powerful eff深部真菌病诊治体会深部真菌病诊治体会 侵袭性真菌病发病率增多侵袭性真菌病发病率增多 引起深部真菌感染的病原菌仍以念珠菌属最常见引起深部真菌感染的病原菌仍以念珠菌属最常见,但是非白念但是非白念珠菌、曲霉、隐球菌感染增加珠菌、曲霉、隐球菌感染增加 依据宿主因素、临床表现及微生物结果作出诊断，部分病例可依据宿主因素、临床表现及微生物结果作出诊断，部分病例可行血清乳胶试验及行血清乳胶试验及GMGM检测检测 确诊深部真菌感染仍需进行组织病理学检查确诊深部真菌感染仍需进行组织病理学检查 深部真菌感染的治疗需依据病原学特性、感染部位选择抗真菌深部真菌感染的治疗需依据病原学特性、感染部位选择抗真菌药药 几乎所有吡咯类药物均经肝代谢，肝功能持续损害需减量几乎所有吡咯类药物均经肝代谢，肝功能持续损害需减量CCrCCr5050氟康唑减半伏立康唑氟康唑减半伏立康唑IVpoIVpo CCr CCr 3030伊曲康唑伊曲康唑IVpoIVpo 卡泊芬净轻度肝肾功能损害无需减量中度卡泊芬净轻度肝肾功能损害无需减量中度70mg 35mg70mg 35mg真菌感染诊断标准与治疗指南6/30/202439深部真菌病诊治体会侵袭性真菌病发病率增多真菌感染诊断标准与