真假心源性胸痛的评估与鉴别ppt课件

李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别中国医学科学院 阜外心血管病医院唐熠达真假心源性胸痛的评估与鉴别1李逵对李鬼：真假心源性胸痛的评估与鉴别中国医学科学院 阜外急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿6百万因胸痛就诊放回家 2百万漏诊ACS 24,000 收入院/观察4百万怀疑或诊断ACS136万患者非心源性90万患者为心绞痛91万非缺血性心脏病83万患者为心肌梗死真假心源性胸痛的评估与鉴别2急诊科中的胸痛患者美国每年至急诊科就诊的患者人次为1亿放回家心内科的难题：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断的价值没有证据表明有危险生命的疾病(肺动脉栓塞、主动脉夹层、气胸等)临床病史不能证实为不稳定心绞痛没有证据表明有非心源性胸痛的证据(如胸壁触痛、腹部压痛)To Be and Not To Be？真假心源性胸痛的评估与鉴别3心内科的难题：不能明确诊断的胸痛心电图正常或无诊断的价值To胸痛的评估Mission Impossible!真假心源性胸痛的评估与鉴别4胸痛的评估Mission Impossible!真假心胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润呼吸系统：胸膜炎、肿瘤、气胸、肺炎癌纵隔：炎症、脓肿、肿瘤心血管系统：心绞痛、心梗、肺栓塞、主动脉夹层、心肌病？其他：食管病变、返流性食道炎真假心源性胸痛的评估与鉴别5胸痛的病因胸壁：皮肤、肌肉、肋间神经、胸骨浸润真假心源性胸痛发病机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、组织坏死等理化因子）可刺激胸部的感觉神经纤维，产生痛觉冲动，并传入大脑皮层的痛觉中枢产生胸痛。真假心源性胸痛的评估与鉴别6发病机制（1）各种刺激因素（缺氧、炎症、肌张力改变、癌浸润、发病机制（2）胸部感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维交感神经纤维迷走神经纤维膈神经感觉纤维真假心源性胸痛的评估与鉴别7发病机制（2）胸部感觉神经纤维：真假心源性胸痛的评估与鉴别7放射痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发生联系。来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经原，引起相应的体表区域产生痛感。真假心源性胸痛的评估与鉴别8放射痛病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，在后角发疼痛部位带状分布带状疱疹点状分布肋骨软骨炎胸部正中偏上食道、纵隔心前区、前胸心绞痛胸部两侧胸膜真假心源性胸痛的评估与鉴别9疼痛部位带状分布带状疱疹真假心源性胸痛的评估与鉴别9胸痛的性质刀割样疼痛烧灼样疼痛缩窄样（压榨样）疼痛针扎样刺痛闷痛撕裂样疼痛真假心源性胸痛的评估与鉴别10胸痛的性质刀割样疼痛真假心源性胸痛的评估与鉴别10伴随症状咳嗽、咳痰、发热呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、过敏反应咯血：肺栓塞、肺癌休克：肺栓塞、急性心肌梗死吞咽困难：返流性食道炎真假心源性胸痛的评估与鉴别11伴随症状咳嗽、咳痰、发热真假心源性胸痛的评估与鉴别11问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；疼痛部位、性质、程度、持续时间有无放射痛伴随症状真假心源性胸痛的评估与鉴别12问诊要点发病年龄、起病缓急、诱因、加重及缓解方式；真假心源性胸痛病因解析真假心源性胸痛的评估与鉴别13胸痛病因解析真假心源性胸痛的评估与鉴别13不同疾病的典型胸痛症状诊断持持续时间性性质诱发缓解缓解部位部位意意义劳力性心力性心绞痛痛5-15minsVisceralEffort/motion Rest/GTNSubsternal/radiatesFirst episode vivid静息性心静息性心绞痛痛5-15minsVisceralSpontaneousGTNSubsternal/radiatesOften nocturnal二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂几分至几分至几小几小时Superficial-(rarely visceral)Spontaneous(no pattern)TimeLeft anteriorNo pattern/variable character食道返流食道返流10-60minsVisceralRecumbency/lack of foodFood/AntacidSubsternal/epigastricRarely radiates食道食道痉挛5-60minsVisceralSpontaneous/cold/liquids/exerciseGTNSubsternal/radiatesMimics Angina真假心源性胸痛的评估与鉴别14不同疾病的典型胸痛症状诊断持续时间性质诱发缓解部位意义劳力性首先要除外主动脉夹层所有胸痛患者均需询问下列三个问题胸痛是呈撕裂样吗？在发作时即达到最大强度吗？向后背、腹部和腿部放射吗 询问这3个问题，可以避免漏诊90%的主动脉夹层真假心源性胸痛的评估与鉴别15首先要除外主动脉夹层所有胸痛患者均需询问下列三个问题真假心源心绞痛的胸痛特点心绞痛的胸痛特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；心绞痛症状心绞痛症状 多样多样,但呈但呈 一过性一过性。轻：轻：“一过性一过性”胸闷不适，或胃部不适感；胸闷不适，或胃部不适感；中：中：“一过性一过性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后发 重：重：心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，心前区疼痛，压迫感，并向左上肢尺侧放射，一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（一般不伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白（AMIAMI）。）。停止用力或含停止用力或含停止用力或含停止用力或含TNG 1-2TNG 1-2#后能迅速（后能迅速（后能迅速（后能迅速（3-53-5）缓解；）缓解；）缓解；）缓解；持续时间持续时间持续时间持续时间3-103-10分钟分钟分钟分钟（一过性），不（一过性），不（一过性），不（一过性），不3030，否则，否则，否则，否则AMIAMI或非或非或非或非心绞痛；心绞痛；心绞痛；心绞痛；真假心源性胸痛的评估与鉴别16心绞痛的胸痛特点均由劳力因素（运动、负重或用力）而诱发；真假非心绞痛胸痛特点非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷痛胸痛部位不是一片，而是一点胸痛部位不是一片，而是一点疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时疼痛多在劳力后出现，而不是在劳力当时胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关胸痛症状可被其他因素所转移胸痛症状可被其他因素所转移口含硝酸甘油在口含硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作分钟以后才见缓解的发作真假心源性胸痛的评估与鉴别17非心绞痛胸痛特点短暂几秒的刺痛或持续数小时甚至数天的隐痛或闷食道疾病源性胸痛胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛；可向颈部、下颌、及后背部放射，部分病人可与进食、体位变动（卧位、弯腰）有关；多发生于夜间，因为食道返流多发生于夜间硝酸酯类药物和钙拮抗剂都能缓解可有烧心、吞咽困难、进食疼痛、哽噎感，进食刺激性食物可诱发真假心源性胸痛的评估与鉴别18食道疾病源性胸痛胸骨后压榨性疼痛和烧灼样疼痛；真假心源性胸痛提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿 近期有异常的躯体/肢体的活动 可以局限或弥漫 与位置有关 持续较长时间 与劳力无关真假心源性胸痛的评估与鉴别19提示骨骼-肌肉源性的胸痛 疼痛隐匿真假心源性胸痛的评估与鉴别下列概念正确吗？几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状没有症状的心肌梗死患者很少大多数心肌梗死患者有典型的胸痛症状心肌梗死患者很少有心电图正常的情况CK-MB和/或肌钙蛋白在69小时预测心肌梗死的准确性接近100%这些概念都不准确！真假心源性胸痛的评估与鉴别20下列概念正确吗？几乎所有心肌梗死患者都有胸痛症状这些概念都不需注意的问题女性患者的症状多不典型 (Erdhart et al.2002)糖尿病患者的病史不典型 (Lars 2000)老年患者的症状不典型真假心源性胸痛的评估与鉴别21需注意的问题女性患者的症状多不典型真假心源性胸痛的评估与鉴别病史：无胸痛的ACS患者20,881例ACS患者1,763(8.4%)仅有不典型或无症状23.8%的患者在就诊时没有考虑有ACS，这些患者的住院死亡率高（13%），有胸痛症状者4.3%晕厥前状态、晕厥、恶性呕吐、呼吸困难、无痛性UAP和STEMI患者死亡的风险高Chest 2004;126;461-469真假心源性胸痛的评估与鉴别22病史：无胸痛的ACS患者20,881例ACS患者Chest 病史：怀疑ACS的老年人10,126就诊于急诊科需要除外ACS的患者1157例(8.3%)65岁 老年人ACS的发生率增加(14.5%vs.7.4%)但是胸痛较少 左上肢放射痛较少 典型胸痛较少Acad Emerg Med 2007真假心源性胸痛的评估与鉴别23病史：怀疑ACS的老年人10,126就诊于急诊科需要除外AC病史：老年不典型症状777例AMI患者，年龄65-100岁 仅66%有胸痛症状随年龄增加，胸痛的发生率下降年龄70岁为75%80岁为50%年龄85为38%警惕不典型的主诉 J AM Geriatr Soc 1986真假心源性胸痛的评估与鉴别24病史：老年不典型症状777例AMI患者，年龄65-100岁 老年人的ACS可能没有胸痛可能持续时间短暂 可能不在胸骨后 可能为胸膜样胸痛、刺痛或有胸壁的触痛 真假心源性胸痛的评估与鉴别25老年人的ACS可能没有胸痛真假心源性胸痛的评估与鉴别25老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%晕厥：14%头痛、恶心、呕吐：7%乏力：7%头晕：5%脑卒中：4.5%J AM Geriatr Soc 1986真假心源性胸痛的评估与鉴别26老年ACS可能的典型症状呼吸困难：40%J AM Geri漏诊病例的启示真假心源性胸痛的评估与鉴别27漏诊病例的启示真假心源性胸痛的评估与鉴别27漏诊的AMI：尸检结果100例尸检证实的急性心肌梗死约1/2的病例为漏诊病例（47/100）四个关键的因素错误应用实验室检查没有注意到有提示的实验室检查结果症状不典型没有考虑到心肌梗死为可能的诊断JAMA 1983;250:1177-1181真假心源性胸痛的评估与鉴别28漏诊的AMI：尸检结果100例尸检证实的急性心肌梗死JAMA急诊科早期漏诊的AMI421例AMI患者,22.3%早期没有诊断AMI 有4个因素导致患者的诊断延迟患者认为症状不严重，问题不大与以前的症状相似胸痛对患者的影响不大到达急诊科后患者的症状消失注意：不要被患者的观念所左右！Cardiology 2002;98:75-80真假心源性胸痛的评估与鉴别29急诊科早期漏诊的AMI421例AMI患者,22.3%早期没危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分年龄65应用阿司匹林 24小时内发生两次心绞痛既往有冠状动脉造影显示的冠脉病变3 个危险因素心肌酶学标记物水平升高 心电图ST段改变 注意：该研究中TIMI积分等于0分者不良事件的风险为1.7%Annals of EM 2006;48:252-259 真假心源性胸痛的评估与鉴别30危险因素对于胸痛有价值吗？TIMI积分年龄65Annals危险因素对于胸痛有价值吗？在急诊科中危险因素的辅助价值有限男性：糖尿病、早发冠心病家族史轻度增加ACS的可能性女性：没有价值 注意：危险因素是针对人群的。若一例患者没有危险因素，并不能显著降低ACS的风险J Clin Epidemiol 1992;45:621-626真假心源性胸痛的评估与鉴别31危险因素对于胸痛有价值吗？在急诊科中危险因素的辅助价值有限J漏诊的AMI：心电图多中心CCU亚组研究Yale,Brigham and Womens,Univ of Cinn,和3家社区医院 没有研究不稳定性心绞痛1/4的漏诊心肌梗死有ST段抬高70%的漏诊心肌梗死有心电图异常Annals of EM 1993;22:579-582真假心源性胸痛的评估与鉴别32漏诊的AMI：心电图多中心CCU亚组研究Annals of 心电图的价值？心电图误判是漏诊的最主要原因熟练判断心电图是急诊科医师的基本功必须明确寻找AMI的心电图模式注意ST段的动态变化复查心电图!真假心源性胸痛的评估与鉴别33心电图的价值？心电图误判是漏诊的最主要原因真假心源性胸痛的评男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1小时后至医院就诊，TNT和CKMB正常真假心源性胸痛的评估与鉴别34男性，70岁，胸外科退休医生，胸痛持续20分钟后自行缓解，1心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查 没有对老年患者进行心电图检查，特别是：晕厥、晕厥前状态乏力 恶心、呕吐 大汗呼吸困难没有重复心电图，特别是心电图正常的高危患者没有与以前的心电图比较 心电图正常不能除外AMI！真假心源性胸痛的评估与鉴别35心电图：不能犯的错误胸痛患者没有进行心电图检查 心电图正常不初始心电图的特征和AMI心电图 MI 正常 21%仅有ST段下移 50%仅有ST段抬高 65%Q波 75%ST段抬高，Q波 90%+ST段抬高，ST段压低 90%+Milis Grp,AJC 1983 3697例患者收入CCU的持续胸痛时间30分钟的患者，考虑为AMI的高危人群真假心源性胸痛的评估与鉴别36初始心电图的特征和AMI心电图 初始心电图与AMI的可能性ECGECG正常正常STST段段 Q Q波波 STST段段对应导联对应导联或或STST段段Q Q波波STST段段对应导联对应导联Q Q波波0-20%50%60%75%90%90-95%STST段段真假心源性胸痛的评估与鉴别37初始心电图与AMI的可能性ECGST段 Q波 ST段ST心电图的动态演变！相邻的2个或多个ST段抬高 对应导联ST段压低 Q波与以前的心电图相比动态改变（包括新发生的LBBB）与1020分钟后的心电图相比 真假心源性胸痛的评估与鉴别38心电图的动态演变！相邻的2个或多个ST段抬高 真假心源性心肌损伤标记物的价值AACN Clinical Issues 2004;15:547-557 真假心源性胸痛的评估与鉴别39心肌损伤标记物的价值AACN Clinical Issues肌钙蛋白在AMI患者中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白在36小时，敏感性50%在1016小时，敏感性基本上为100%持续约710天但要注意：肌钙蛋白不是完美的检查单次肌钙蛋白阴性不能排除ACS或AMI第一次肌钙蛋白漏诊16-25%的AMI患者 假阳性率为3-13%JACC 1998;32:8-14真假心源性胸痛的评估与鉴别40肌钙蛋白在AMI患者中的应用在AMI早期，敏感性劣于肌红蛋白应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS荟萃分析22项研究单次CKMB或肌钙蛋白漏诊51-63%的AMI 序列检测能发现79-93%的AMI Ann Emerg Med 2001;37:478-494真假心源性胸痛的评估与鉴别41应用CKMB或肌钙蛋白诊断ACS荟萃分析22项研究Ann E应用多种标记物进行危险分层6个胸痛中心，1005例患者比较CK-MB,肌红蛋白和肌钙蛋白的价值在入院后0,3,6,9-12,16-24测定在准确性和及时诊断方面，测定多种标记物优于单一标记物肌红蛋白有助于早期诊断Circulation 2001;103:1832-1837真假心源性胸痛的评估与鉴别42应用多种标记物进行危险分层6个胸痛中心，1005例患者Cir结论：生化标记物不能根据一次、单一的标记物除外AMI 随着时间的推移，预测效果增加不能除外不稳定性心绞痛有1/41/3的非AMI性ACS肌钙蛋白升高多次检测比单一检测准确性提高有些患者的标记物不一致AMI早期标记物很少阳性！一次阴性不能除外ACS！重复心肌标志物的检查！真假心源性胸痛的评估与鉴别43结论：生化标记物不能根据一次、单一的标记物除外AMI AMI特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）IIIA：中危（请心内科会诊）IIIB：中危急诊科留观IV：低危病史 高度提示ACS的症状已知CAD，以前缺血症状复发已知CAD(PCI/CABG),但症状不同,虽无明确病史和危险因素，或年龄70没有明显的非心源性症状，但强烈怀疑缺血 可能的缺血症状,糖尿病,心脏外的血管疾病或家族史临床可能性低,没有糖尿病或心血管疾病体检 可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有短暂的二尖瓣返流,低血压,心动过速,大汗或肺水肿可能有心脏外疾病的证据（如杂音）可能有心脏外疾病的证据（如杂音）正常心电图 必须有相邻2个导联ST段抬高或新发生的LBBB相邻2个导联ST段抬高(0.05-1 mm)或降低(至少0.5mm),缺血样T波倒置。也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常Q 波,长期的ST-T变化,也可能正常正常标记物 TNT/CKMB升高，早期可能正常TNT/CKMB升高，早期可能正常无胸痛和心电图变化时，标记物正常或升高正常正常处理 急诊科医生激活导管室（10分钟内）请心内科急会诊,收入CCU或/PCI请心内科会诊与处理急诊科观察运动试验运动试验急诊科胸痛危险分层表Revised 10/5/2006 真假心源性胸痛的评估与鉴别44特征I：STEMIII：高危ACS（NSTEMI/UA）II怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者病史、体检、心电图IV、O2、心电监护CKMB/TNT危险分层I：AMI/STEMISST段抬高，新发生的LBBBII：UA/NSTEMI高危ACS新发生的或ST-T动态改变IIIa和IIIb中度危险ECG正常或不明确IV：低危ECG正常或不明确负荷试验/排除心源性胸痛寻找其他诊断根据指南开始进行标准治疗根据指南开始进行标准治疗药物治疗后仍有缺血性胸痛？适宜的情况下回家怀疑心源性胸痛？请心内科医生急会诊/处理TNT/CKMB阳性？收入院收入胸痛中心心内科决定处理方式紧急请心内科急诊科医生启动导管室通知心脏介入医生阳性阴性高中危险（IIIa）？是是是是否否否否是真假心源性胸痛的评估与鉴别45怀疑ACS的胸痛或胸部不适的患者病史、体检、心电图危险分层I重要的5步仔细问病史和体检注意要问关于夹层的三个问题老年人的症状：乏力、气短、晕厥、大汗、恶心/呕吐至少2次心电图至少2次心肌酶评价危险、心电图要有客观的证据，极低危险的患者建议第二天门诊就诊真假心源性胸痛的评估与鉴别46重要的5步仔细问病史和体检真假心源性胸痛的评估与鉴别46 病人的病情千差万别，各具特点，绝无完全相同者；医生治病决不可一般对待，不怕一万，就怕万一。裘法祖“勤于实践，反复验证；如临深渊，如履薄冰”，小心翼翼地诊断，避免误诊和差错。张孝骞真假心源性胸痛的评估与鉴别47 病人的病情千差万别，各具特点，绝无完全相同者；医生治病决真假心源性胸痛的评估与鉴别48感谢！真假心源性胸痛的评估与鉴别48