脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件

脑室系统解剖及第三脑室手术入路脑室系统解剖及第三脑室手术入路1第四脑室第三脑室中脑水管 侧脑室第四脑室第三脑室中脑水管侧脑室2脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件3体部上角下角后角体部上角下角后角4前角体部下角后角第四脑室中脑水管第三脑室侧脑室(上面观)前角体部下角后角第四脑室中脑水管第三脑室侧脑室(上面观)5第三脑室第四脑室中脑水管侧脑室侧脑室三角前角中央部后角下角第三脑室第四脑室中脑水管侧脑室侧脑室三角前角中央部后角下角6第三脑室室间孔第四脑室中脑水管乳头体灰结节漏斗隐窝漏斗中脑脑桥胼胝体背侧丘脑丘脑间联合下丘脑视交叉前连合终板视隐窝前壁松果体后连合缰连合后壁第三脑室室间孔第四脑室中脑水管乳头体灰结节漏斗隐窝漏斗中脑脑7上髓帆中脑水管与第四脑室中脑水管中脑脑桥延髓小脑第四脑室脉络丛下髓帆顶隐窝正中孔上髓帆中脑水管与第四脑室中脑水管中脑脑桥延髓小脑第四脑室脉8第四脑室底:菱形窝上髓帆小脑上脚小脑中脚小脑下脚薄束结节楔束结节正中沟后正中沟界沟正中隆起前庭区听结节第四脑室底:菱形窝上髓帆小脑上脚小脑中脚小脑下脚薄束结节楔束9第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛10二、脑室的断层解剖二、脑室的断层解剖111、经透明隔的横断层透明隔侧脑室前角侧脑室中央部横断层膝部压部尾状核扣带回扣带回大脑镰1、经透明隔的横断层透明隔侧脑室前角侧脑室中央部横断层膝部压12Verga腔Verga腔13透明隔囊肿透明隔囊肿14透明隔腔、韦氏腔(Vergae)n n透明隔腔:又称第五脑室,位于侧脑室前角之间体部之间,出生后2个月消失,有12%-15%不闭合n n韦氏腔:又称第六脑室,位于侧脑室体部之间,孕6月开始由后往前闭合,出生时该腔闭合n n小于3mm,无症状,不需处理n n扩大,囊肿,张力,出现头痛、头晕、精神、癫痫等症状,可内镜下囊肿造口术透明隔腔、韦氏腔(Vergae)透明隔腔:又称第五脑室,位152、经室间孔的横断层侧脑室三角第三脑室后钳额上回额中回扣带回透明隔穹窿侧脑室前角前钳尾状核头室间孔背侧丘脑枕叶上矢状窦直窦扣带回大脑镰2、经室间孔的横断层侧脑室三角第三脑室后钳额上回额中回扣带回16经室间孔的横断层经室间孔的横断层173、经松果体的横断层额上回透明隔豆状核穹窿第三脑室侧脑室脉络丛大脑大静脉侧脑室三角上矢状窦额中回额下回背侧丘脑侧脑室前角尾状核室间孔距状沟3、经松果体的横断层额上回透明隔豆状核穹窿第三脑室侧脑室脉络18经松果体的横断层经松果体的横断层194、经中脑的断层额窦扣带回视交叉大脑导水管小脑侧脑室下角小脑幕第三脑室漏斗隐窝海马4、经中脑的断层额窦扣带回视交叉大脑导水管小脑侧脑室下角小脑20经中脑的横断层中脑小脑蚓第三脑室经中脑的横断层中脑小脑蚓第三脑室21经中脑的横断层经中脑的横断层225、经第四脑室上部的横断层第四脑室脑桥小脑侧脑室下角5、经第四脑室上部的横断层第四脑室脑桥小脑侧脑室下角23第四脑室上部的横断层漏斗第四脑室鞍上池脑桥后床突小脑第四脑室上部的横断层漏斗第四脑室鞍上池脑桥后床突小脑246、第四脑室中部的横断层三叉神经脑桥第四脑室小脑中脚横窦小脑蚓垂体6、第四脑室中部的横断层三叉神经脑桥第四脑室小脑中脚横窦小脑25经第四脑室中部横断层经第四脑室中部横断层267、经第四脑室下部横断层小脑扁桃体第四脑室前庭蜗神经延髓7、经第四脑室下部横断层小脑扁桃体第四脑室前庭蜗神经延髓27第四脑室下部横断层脑桥第四脑室蝶窦基底动脉第四脑室下部横断层脑桥第四脑室蝶窦基底动脉28 脑室的矢状断层1、正中矢状断层第三脑室垂体中脑水管第四脑室脑室的矢状断层1、正中矢状断层第三脑室垂体中脑水管第四脑292、旁正中矢状断层侧脑室脑桥尾状核胼胝体内囊膝丘脑枕中央沟2、旁正中矢状断层侧脑室脑桥尾状核胼胝体内囊膝丘脑枕中央沟303、经内囊膝的矢状断层尾状核侧脑室丘脑海马3、经内囊膝的矢状断层尾状核侧脑室丘脑海马31脑室的冠状断层侧脑室前角1、经侧脑室前角透明隔垂体颈内动脉脑室的冠状断层侧脑室前角1、经侧脑室前角透明隔垂体颈内动脉32第三脑室2、经脑桥的冠状断层侧脑室中央部脑桥下角海马第三脑室2、经脑桥的冠状断层侧脑室中央部脑桥下角海马33后角3、经胼胝体压部胼胝体压部侧脑室三角区小脑延髓池后角3、经胼胝体压部胼胝体压部侧脑室三角区小脑延髓池34第三脑室显微解剖n n左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙n n丘脑间联合横跨其中n n被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部n n有6个壁构成第三脑室显微解剖左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙35脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件36脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件37脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件38第三脑室显微解剖n n上壁由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软脑膜所形成的第三脑室脉络组织,位于两侧丘脑髓纹之间毗邻结构:穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回等第三脑室显微解剖上壁39第三脑室显微解剖n n下壁第三脑室底,主要由下丘脑构成,由视交叉、漏斗、灰结节、乳头体毗邻结构:交叉池、桥池、脚间池、环池等第三脑室显微解剖下壁40第三脑室显微解剖n n前壁由穹窿柱、前联合和终板构成毗邻结构:透明隔、胼胝体嘴、胼胝体下区等第三脑室显微解剖前壁41第三脑室显微解剖n n后壁上部为缰联合、松果体、后联合;下部大部分是大脑脚的前端,毗邻结构:胼胝体压部、大脑大静脉池、四叠体池第三脑室显微解剖后壁42第三脑室显微解剖n n侧壁主要由背侧丘脑内侧面构成,约占侧壁上2/3,前下方由下丘脑和底丘脑构成,两侧壁间借丘脑间联合连接,有30%人缺如。第三脑室显微解剖侧壁43第三脑室显微解剖n n动脉后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊;脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中脑大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘脑、穹窿和纹状体大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三脑室后部和其侧壁第三脑室显微解剖动脉44脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件45第三脑室显微解剖n n静脉深部静脉系统与第三脑室关系紧密。丘纹静脉+隔静脉-双侧大脑内静脉-沿第三脑室顶向后走行,胼胝体压部下方大脑大静脉+基底静脉直窦静脉系统是手术中应保护的结构第三脑室显微解剖静脉46脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件47第三脑室常见病变第三脑室常见病变48脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件49脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件50脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件51脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件52第三脑室区手术入路n n经终板入路n n经室间孔入路n n经脉络裂入路n n后纵裂经胼胝体入路n n枕部经小脑幕入路(Poppen入路)n n幕下小脑上入路(krause入路)n n经胼胝体-透明隔-穹窿间入路第三脑室区手术入路经终板入路53手术入路示意图透明隔穹窿间入路额下入路后纵裂经胼胝体KrausePoppen透明隔穹窿间入路经室间孔入路手术入路示意图透明隔穹窿间入路额下入路后纵裂经胼胝体Krau54经终板入路n n构成三脑室前壁前构成三脑室前壁前2/32/3的一层薄软白质的一层薄软白质,位于两次视位于两次视束之间束之间,前界前界:视交叉前缘中点视交叉前缘中点,后界为前联合下缘后界为前联合下缘中点中点,经终板可进入三脑室前部经终板可进入三脑室前部优点优点:1 1、扩大视交叉后方暴露范围、扩大视交叉后方暴露范围;2 2、暴露下丘脑、暴露下丘脑充分充分;3 3、对突入第三脑室肿瘤、对突入第三脑室肿瘤,利于处理与肿瘤粘利于处理与肿瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构连的脉络丛及大脑内静脉等结构;4 4、切开受压变、切开受压变薄的终板薄的终板,损伤小损伤小经终板入路构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质,位于两次视束55脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件56经终板入路n n缺点:1、经额底入路造成额窦开放,增加感染风险;2、肿瘤体积大势,损伤视神经、视交叉及视束风险;3、双侧额底入路可造成嗅神经损伤经终板入路缺点:1、经额底入路造成额窦开放,增加感染风险;57经室间孔入路n n室间孔:丘脑和穹窿之间的管状结构,连于侧脑室和第三脑室n n适用于第三脑室前部、中部病变n n经皮质前侧脑室-室间孔入路:适用于脑室扩大,缺点术后癫痫及肢体功能障碍;n n经胼胝体前侧脑室-室间孔入路:缺点:术后定向力障碍n n幸免切断两侧穹窿柱,以免严重记忆障碍经室间孔入路室间孔:丘脑和穹窿之间的管状结构,连于侧脑室和第58脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件59经脉络裂入路n n脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙,脉络丛附着处。n n适用于第三脑室中后部肿瘤切除n n优点:手术损伤小,术野显露好经脉络裂入路脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室构成脉络60后纵裂经胼胝体入路n n1921年,Dandy首先使用n nGalen静脉上方,胼胝体压部区域肿瘤可采纳n n手术要点:人字缝标志点,朝向鼻根部的方向作为入路方向n n1965,Suzuki,11/13例出现不同程度偏瘫,分析是中央静脉损伤所致后纵裂经胼胝体入路1921年,Dandy首先使用61脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件62脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件63脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件64脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件65枕部经小脑幕入路(Poppen入路)n n1966,Poppen最先采纳n n1971,Jemieson改进n n适合于松果体区肿瘤,以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤n n手术要点:俯卧位,头偏向患侧15,翻向枕部马蹄形切口,暴露横窦及乙状窦,抬起枕叶,直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘,暴露四叠体池,切除肿瘤;(脑压高时可作同侧枕角穿刺)枕部经小脑幕入路(Poppen入路)1966,Poppen最66脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件67脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件68幕下小脑上入路(krause入路)n n1926年,Krause首先采纳,坐位枕下后正中开颅n n适用于第三脑室后部、松果体区向两侧生长的肿瘤,不需牵拉枕叶,无视力视野障碍风险n n手术要点:坐位,上方暴露横窦、窦汇区,切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥静脉,脑压板上下分别牵拉,暴露四叠体池幕下小脑上入路(krause入路)1926年,Krause首69脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件70脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件71经胼胝体-透明隔-穹窿间入路n n1982,Apuzzo,首先采纳,n n国内马振宇,切除儿童第三脑室及松果体区肿瘤,术后并发症少n n手术要点:后界冠矢点,向前5-6cm,内侧暴露矢状窦边缘,硬膜中线翻开,向双耳连线方向垂直分离纵裂,找到胼周动脉,置入1cm脑压板,切开胼胝体2cm达透明隔间腔及穹窿间进入第三脑室经胼胝体-透明隔-穹窿间入路1982,Apuzzo,首先采纳72经胼胝体-透明隔-穹窿间入路n nApuzzo认为:骨瓣的后缘受到皮层引流静脉的影响,骨瓣越靠后对三脑室暴露越好,但同时增加了运动区损伤风险,冠状缝前5cm几乎没有引流静脉,越后静脉越多,严重影响手术暴露n n一般解剖定位:冠状缝位于鼻根后13cm,中央沟位于冠状缝后大约50mm(范围36-55mm)经胼胝体-透明隔-穹窿间入路Apuzzo认为:骨瓣的后缘受到73经胼胝体-透明隔-穹窿间入路n n优点:1、达第三脑室最近;2、直视下操作,向前、后及两侧扩展,可看到两侧重要结构;3、可显露充分,可暴露第三脑室前、中、后的较大肿瘤;4、对丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉无损伤,减少术后偏瘫、昏迷、记忆力减退、缄默症的发生经胼胝体-透明隔-穹窿间入路优点:1、达第三脑室最近;2、直74脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件75总结n n第三脑室是一个比较特别手术区域,需要良好的解剖知识和显微外科技巧n n手术入路选择不能一概而论,应依照肿瘤大小、生长方向及术者个人的手术习惯来选择总结第三脑室是一个比较特别手术区域,需要良好的解剖知识和显76Case reportn n中年女性,头晕5年,加重2个月n nPE:无明显阳性体征n n辅助检查:MRICasereport中年女性,头晕5年,加重2个月77术前MRI术前MRI78脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件79脑室系统解剖及第三脑室手术入路课件80经额中回入路经额中回入路81术后复查 病理报告:脑膜瘤术后复查病理报告:脑膜瘤82患者恢复良好,无神经功能障碍患者恢复良好,无神经功能障碍83神经外科常见操作侧脑室穿刺术神经外科常见操作侧脑室穿刺术84一、习惯征:1 1、诊断性穿刺诊断性穿刺(1)(1)脑室造影脑室造影;(2)(2)采集脑脊液标本作化验采集脑脊液标本作化验;(3)(3)鉴别脑积水的类型。鉴别脑积水的类型。即作脑室和腰椎双室穿刺即作脑室和腰椎双室穿刺,用染料测试两者是用染料测试两者是否相通。否相通。方法方法:将染料将染料(对神经组织无损伤对神经组织无损伤)如如PSPPSP与靛与靛胭脂注入侧脑室内胭脂注入侧脑室内,假如染料能出现在腰假如染料能出现在腰椎穿刺的椎穿刺的CSFCSF中中,表明脑积水属交通性表明脑积水属交通性,反反之为阻塞性。之为阻塞性。一、习惯征:1、诊断性穿刺852、治疗性穿刺:(1)(1)暂作脑室引流暂作脑室引流,暂时缓解颅内压暂时缓解颅内压,特别对枕大孔特别对枕大孔疝是一种急救性措施疝是一种急救性措施(2)(2)开颅手术时或手术后用以降低颅内压开颅手术时或手术后用以降低颅内压(3)(3)脑室内注入药物以治疗颅内感染脑室内注入药物以治疗颅内感染(或恶性肿瘤或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移蛛网膜下腔转移,特别是白血病特别是白血病)(4)(4)脑室内有瘀血急需清除者脑室内有瘀血急需清除者(5)(5)作脑脊液分流手术作脑脊液分流手术,放置各种分流导管放置各种分流导管2、治疗性穿刺:(1)暂作脑室引流,暂时缓解颅内压,特别对86二、禁忌征:(1)(1)穿刺部位有明显感染者穿刺部位有明显感染者(2)(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)(3)脑室穿刺必须十分慎重脑室穿刺必须十分慎重,蛛网膜下腔出血者由于出蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明血来源不明,为了幸免穿刺损伤引起出血和致感染为了幸免穿刺损伤引起出血和致感染,除了急救外除了急救外,一般不作脑室穿刺一般不作脑室穿刺(4)(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)(5)广泛性脑水肿广泛性脑水肿,脑室狭小者脑室狭小者;二、禁忌征:87三、操作方法与应用范围:1 1、额入法、额入法(穿刺侧脑室前角穿刺侧脑室前角):):):):常用常用(1 1)应用范围应用范围:常用于脑室造影和急救性引流常用于脑室造影和急救性引流(2 2)方法方法:仰卧位仰卧位穿刺点穿刺点:发际上发际上2 2、5cm5cm、中线旁开、中线旁开2222、5cm5cm;或发际内或冠状缝前或发际内或冠状缝前2cm2cm,中线旁开中线旁开2 2、5cm5cm三、操作方法与应用范围:1、额入法(穿刺侧脑室前角):常用88手术示意图手术示意图89深度深度:5555、5cm5cm方向方向:与矢状面平行与矢状面平行,对准两外耳道连线对准两外耳道连线;优点优点:为侧脑室额角较大为侧脑室额角较大,易刺中易刺中,无脉络丛无脉络丛,便便于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较多多,大脑半球肿瘤时额角移位较多大脑半球肿瘤时额角移位较多,到使穿到使穿刺困难。刺困难。深度:55、5cm902 2、枕入法、枕入法(穿刺侧脑室的三角区穿刺侧脑室的三角区)(1 1)应用范围应用范围:常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流;(2 2)方法方法:侧卧位侧卧位穿刺点穿刺点:枕外粗隆上方枕外粗隆上方47cm47cm中线旁开中线旁开3cm3cm方向方向:与矢状面平行与矢状面平行,对准眉嵴对准眉嵴深度深度:56cm56cm2、枕入法(穿刺侧脑室的三角区)(1)应用范围:常用于脑室造91优点优点:侧脑室三角区最大侧脑室三角区最大,易刺中易刺中,发生移位机会不发生移位机会不多或不多或不 严重严重,且该处皮质血管少。但估计伤及脉且该处皮质血管少。但估计伤及脉络丛而引起出血。作脑室持续外引流时络丛而引起出血。作脑室持续外引流时,头易将头易将引流管压瘪致不通畅引流管压瘪致不通畅,伤口易受压。伤口易受压。优点:92感感谢您的聆听！您的聆听！感谢您的聆听！93