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直肠癌的微创手术治疗直肠癌的微创手术治疗1直肠癌的微创手术治疗1微创外科发展趋势巨创巨创 Great surgeon,great incision 腹腔镜胆囊腹腔镜胆囊 腹腔镜胰十二指肠腹腔镜胰十二指肠微创微创 多孔多孔 单孔单孔 NOTES 腔镜腔镜 机器人机器人无创无创 “自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化”2微创外科发展趋势巨创 Great s微创外科发展历程微创外科发展历程1901.Geroge Kelling：空气造气腹，“Koelioskopic”(体腔镜)观察狗的腹腔1910.H.C Jacobaeus：用腔镜观察患者的腹腔1918.O.Goetze：设计自动气腹针1929.Heniz Kalk：设计135视角的内窥镜，运用双套管针穿刺技术1934.John Ruddok：设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统1938.Veress：设计弹簧气腹针1952.Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置1952.Hopkins:设计柱状石英腹腔镜1960.Kkust Semm:设计自动气腹机1987.Phillipe Mouret:完成世界上首例电视腹腔镜胆囊切除术1991.苟祖武等完成我国首例报道电视腹腔镜胆囊切除术1994.机器人手臂用于腹腔镜手术1995.腹腔镜及内镜外科学组成立1996.腹腔镜手术第一次通过因特网进行3微创外科发展历程1901.Geroge Kelling：空微创外科发展历程微创外科发展历程1987年，首例腹腔镜胆囊切除术1989年，腹腔镜下肝转移灶切除术1991年，腹腔镜下疝修补术1991年，腹腔镜下右半结肠切除术，乙状结肠切除术1992年，腹腔镜下胃部分切除术1992年，首例腹腔镜手助胰十二指肠切除术1994年，全腹腔镜下胰十二指肠切除术1996年，首例腹腔镜胰体尾部切除术（胰岛素瘤）2003年，首例机器人胰十二指肠切除术4微创外科发展历程1987年，首例腹腔镜胆囊切除术4微创外科发展现状诊断诊断治疗（治疗（100年）年）简单简单复杂（手术禁区的突破）（复杂（手术禁区的突破）（10年）年）低级低级高级（机器人手术）（高级（机器人手术）（10年）年）5微创外科发展现状诊断治疗（100年）5微创外科发展现状腹腔镜无孔不入 自然腔道内镜手术NOTES 经脐单孔腔镜手术TU-LESS只要技术行，腹腔镜无所不能！严重粘连 血管重建 腔镜皆为可能！放疗术后6微创外科发展现状腹腔镜无孔不入6外科学进入微创时代！外科学进入微创时代！现阶段，几乎所有的普外科手术均现阶段，几乎所有的普外科手术均可通过腹腔镜来完成！可通过腹腔镜来完成！7外科学进入微创时代！现阶段，几乎所有的普外科手术均可通过腹腔腹腔镜优缺点腹腔镜优缺点腹腔镜优缺点腹腔镜优缺点放大视野、多角度、高清晰、放大视野、多角度、高清晰、对解剖层面判断准确、有利于对解剖层面判断准确、有利于精细解剖血管及淋巴结清扫精细解剖血管及淋巴结清扫缺乏整体视野、丧失手的触觉缺乏整体视野、丧失手的触觉CO2CO2潴留潴留肿瘤播散（气腹机烟囱效应）肿瘤播散（气腹机烟囱效应）8腹腔镜优缺点放大视野、多角度、高清晰、对解剖层面判断准确、有如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜的优势，弥补腹腔镜的劣势呢的优势，弥补腹腔镜的劣势呢弥弥补补方方法法更详尽的解剖学知识更详尽的解剖学知识9如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜的优势，弥补腹腔镜的劣势呢弥腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利解剖及根部离断相关的血管解剖及根部离断相关的血管技技巧巧重视腔镜下容易辨认的解剖标志，利用变异少，较恒定的血管或解剖结构来追踪辨认需要处理的血管10腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利解剖及根部离断相关的血管技重视腔合理手术入路，正确合理手术入路，正确外科解剖间隙外科解剖间隙11合理手术入路，正确外科解剖间隙11直肠周围间隙12直肠周围间隙12手术采用中间入路手术采用中间入路主刀及助手之间的相互牵拉对暴露主刀及助手之间的相互牵拉对暴露间隙非常重要间隙非常重要13手术采用中间入路13血管自根部切断并清扫淋巴血管自根部切断并清扫淋巴14血管自根部切断并清扫淋巴14起源 腹主动脉肠系膜下动脉15起源 腹主动脉肠系膜下动脉15定位 L3椎体或椎间盘 主动脉分叉头侧4cm 特殊的外观 左侧Toldts间隙肠系膜下动脉生殖血管生殖血管输尿管输尿管髂总动脉髂总动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉16定位肠系膜下动脉生殖血管输尿管髂总动脉肠系膜下动脉16定位 末段不及动脉伴行 十二指肠空肠襞 胰尾肠系膜下静脉17定位肠系膜下静脉17血管根部淋巴结清扫18血管根部淋巴结清扫18保护自主神经保护自主神经19保护自主神经19盆腔自主神经腹下神经20盆腔自主神经腹下神经20保证手术在正确的外科间隙中操作是保护自主神经的最基本和最重要的方法在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于自主神经的保护21保证手术在正确的外科间隙中操作是保护自主神经的最基本和最重要距根部1cm离断肠系膜下动脉，生殖血管及输尿管交叉处离断肠系膜下静脉，便于保护自主神经肠系膜下动脉肠系膜下动脉肠系膜下丛肠系膜下丛22距根部1cm离断肠系膜下动脉，生殖血管及输尿管交叉处离断肠系在Toldts间隙和直肠后间隙游离直肠至肛提肌平面，然后打开直肠前及侧腹膜23在Toldts间隙和直肠后间隙游离直肠至肛提肌平面，然后打使直肠侧韧带呈桥状架于直肠和盆壁之间，后切断直肠侧韧带，便于保护自主神经盆从24使直肠侧韧带呈桥状架于直肠和盆壁之间，后切断直肠侧韧带，便于腹下神经腹下神经骶骨岬骶骨岬25腹下神经骶骨岬25消化道重建注意切割闭合器离段肠管方向尽量及直肠纵轴垂直吻合器尽量靠近肠管切割线穿出尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合完全低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手向上推顶患者肛门可大大减少操作难度26消化道重建注意切割闭合器离段肠管方向尽量及直肠纵轴垂直26腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛根治术 目前腹腔镜直肠手术中对肠系膜下动脉根部淋巴结清扫已成为规范。常规需自血管根部离断肠系膜下动脉、左结肠动脉以保证淋巴结清扫彻底。27腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛根治术27但中结肠动脉及左结肠动脉之间吻合不良者约占1/3，无吻合者约占7%（Griffiths点）。摘自：陈俊青，徐惠锦.保留肛门的直肠癌根治切除术J.胃肠癌手术学（第二版）,2008:343-352.2828日本学者发现直肠癌保肛手术中保留左结肠动脉及不保留左结肠动脉相比可以明显增加吻合口血供。292930303131适用于：体重指数小于25Kg/M2肿瘤小于4cm肿瘤距肛缘4-6cm32适用于：32优点降低手术操作难度确保足够的肿瘤下切缘降低手术费用33优点33CLASSIC Trial-Rectal CancerJayne DG,et al.British Journal of Surgery 2010;97:1638-164534CLASSIC Trial-Rectal Cancer342009.12-2011.03北京协和医院腹腔镜结直肠手术北京协和医院腹腔镜结直肠手术90例例（右半结肠（右半结肠22例，乙状结肠例，乙状结肠12例，直肠癌例，直肠癌56例）例）352009.12-2011.03北京协和医院腹腔镜结直肠手术9请各位同仁指导！请各位同仁指导！36请各位同仁指导！36
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