直肠癌mri分期ppt课件

直肠癌直肠癌MRI分期及部分研究分期及部分研究热点热点厦门市第二医院厦门市第二医院郭岗郭岗直肠癌直肠癌mrimri分期分期1 1直肠癌MRI分期及部分研究热点厦门市第二医院直肠癌mri分期总论n n直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。n n男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其中腺癌占绝大多数（98）。其他肿瘤罕见，包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤（1.3%），间质瘤（小于1）。直肠癌直肠癌mrimri分期分期2 2总论直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10万），也是消总论n n影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括直肠数字化检查、乙状或直肠镜、双对比钡剂造影和组织学检查。但这些检查不能反映肿瘤扩散的厚度以及淋巴结的状态，而后二者是决定预后的重要因素。n n术前分期应该确定1）肿瘤直肠外的扩散对术前放疗较重要；2）患者是否有小的或无括约肌的侵犯将适合于括约肌保留（sphincter-sparing）手术治疗。直肠癌直肠癌mrimri分期分期3 3总论影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用，通常包括直总论n n直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍然不同。n n在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查和肿瘤治疗方面均有很大的提高n n由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。n n术后，局部复发率据报道为332。（空间很大）。手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治疗方法。直肠癌直肠癌mrimri分期分期4 4总论直肠癌是常见恶性肿瘤，治疗后效果仍然不同。直肠癌mri分总论n n直直 肠肠 系系 膜膜 根根 治治 术术（Total Total mesorectal mesorectal excisionexcision，TME)TME)包包括括肿肿瘤瘤和和周周围围直直肠肠系系膜膜脂脂肪肪的的全全部部切切除除。目目前前，TMETME是是治治疗疗直直肠肠癌癌的的治治疗疗方方法法之之一一，其其术术后后复复发发率率少少于于1010。n n对对累累及及到到直直肠肠筋筋膜膜（mesorectal mesorectal fasciafascia）的的患患者者，结结合合术术前前放放疗疗，2 2年年内内可可以以将将局局部部复复发发从从8.2%8.2%降降到到2.42.4。但但这这种种治治疗疗方方法法要要求求精精确确的的术术前前肿肿瘤瘤分分期期包包括括肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。肿瘤侵犯直肠系膜脂肪、侵犯、和结节大小。n n医医学学影影像像学学在在直直肠肠癌癌的的目目的的是是通通过过准准确确的的T T分分期期来来评评估估复复发发的的可可能能性性，目目前前，包包括括EUSEUS、CTCT和和MRIMRI在在内内的的影影像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。像方法在评估直肠癌的分期方面仍然没有被公认。直肠癌直肠癌mrimri分期分期5 5总论直肠系膜根治术（Total mesorectal exc直肠的正常解剖n n直直肠肠约约长长1515cmcm，分分3 3段段：下下段段7 71010cmcm，中中段段4 45 5cmcm，上段上段4 45 5cmcm。n n肛肛管管底底端端被被肛肛提提肌肌插插入入直直肠肠肌肌层层，了了解解直直肠肠底底端端非非常常重重要要，因因为为可可评评估估肿肿块块与与肛肛提提肌肌的的距距离离，肛肛提提肌肌形形成成了了坐坐骨骨直直肠肠窝窝的的顶顶部部，是是重重要要的的手手术术标标志志。直直肠肠周周围围充充满满脂脂肪肪组组织织形形成成直直肠肠系系膜膜。在在直直肠肠系系膜膜内内含含有有淋淋巴巴结结、血血管管和和几几个个纤纤维维隔隔，由由直直肠肠系系膜膜带带保保绕绕，称称为为圆圆周周切切除除区区域域（circumferential circumferential resection resection margin margin(CRM)(CRM)，当当进进行行TMETME手手术术时时，CRMCRM非非常常重重要要的的标标记记。MRIMRI可可区区分分直直肠肠壁壁的的3 3层层结结构构，T2WIT2WI在在显显示示直直肠肠壁壁结结构构时时尤尤为为重重要要。最最内内层层为为高高信信号号影影，代代表表黏黏膜膜层层和和黏黏膜膜下下层层（不不能能鉴鉴别别这这两两层层），中中等等信信号号层层代代表表固固有有肌肌层层（muscularis muscularis propriapropria）;和和外外层层高高信信号号代代表表直直肠肠周围脂肪。周围脂肪。直肠癌直肠癌mrimri分期分期6 6直肠的正常解剖直肠约长15cm，分3段：下段710cm，中左上图：白箭头直肠筋膜，黑箭头Denonvillier fascia，右图：直箭肛提肌，箭头耻骨直肠肌，弯箭外侧括约肌，*内侧括约肌直肠癌直肠癌mrimri分期分期7 7左上图：白箭头直肠筋膜，黑箭头Denonvillier Coronal-T2WI白线示肛门最底部，黑箭肛提肌，组成坐骨直肠窝的顶部。Coronal-T2WI白箭直肠内层（黏膜及黏膜下层），黑箭肌层，刺箭直肠系膜直肠癌直肠癌mrimri分期分期8 8Coronal-T2WICoronal-T2WI 直肠癌mriMRI表现与病理的关系表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号，直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。直肠癌直肠癌mrimri分期分期9 9MRI表现与病理的关系 MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于直肠癌的TNM分期T分期直肠癌直肠癌mrimri分期分期1010直肠癌的TNM分期T分期直肠癌mri分期10Allen et al,AJR,2007 188直肠癌直肠癌mrimri分期分期1111Allen et al,AJR,2007 188直肠直肠癌直肠癌mrimri分期分期1212直肠癌mri分期12肿瘤分期T1期n nT1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及固有肌层，n n但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的空间分辨率。n n内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、原位癌和T1期的直肠肿瘤。直肠癌直肠癌mrimri分期分期1313肿瘤分期T1期T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵及Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头直肠筋膜；病理：肌层完整(*)，黑箭肿瘤腺体。直肠癌直肠癌mrimri分期分期1414Coronal-T2WI肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头Axial T2WIcoronal T2WI很难鉴别T1还是T2期肌层是受压变薄或受侵犯直肠癌直肠癌mrimri分期分期1515Axial T2WIcoronal T2WI很难鉴别T1还是正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*)肌层（M）与脂肪（*)完整，且中间分界清晰（箭）直肠癌直肠癌mrimri分期分期1616正常腺体（黑箭）与癌腺体（弯箭）有明确分界（*)直肠癌mri肿瘤分期T2期n nT2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界限消失。肌层厚度部分消失，而固有肌层和直肠周围脂肪的外缘完整。n nT2与T3期的鉴别的关键是直肠周围脂肪是否有侵犯表现为肌层与直肠周围脂肪的分界不清，可见圆形或结节样边界。n n在T3期，固有肌层完全中断，与直肠周围脂肪没有明确分界。直肠癌直肠癌mrimri分期分期1717肿瘤分期T2期T2期定义为肿瘤侵犯肌层，肌层与黏膜下层的界Coronal T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层。病理示肌层（M）完全被肿瘤（箭）浸润直肠癌直肠癌mrimri分期分期1818Coronal T2WIMRI示肿瘤侵犯黏膜、黏膜下层和肌层肿瘤分期T3期n nT3T3期中，肿瘤与期中，肿瘤与直肠系膜带直肠系膜带的最短距离非常重的最短距离非常重要。这对评估要。这对评估TMETME手术后是否有复发的风险很手术后是否有复发的风险很重要。重要。n n无论无论TMETME质量再好，质量再好，15152020的的TMETME在在CRMCRM标本可见标本可见阳性癌细胞。阳性癌细胞。n n若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术若可疑直肠系膜带受累，辅助治疗可以降低术后的复发率后的复发率n n预测预测CRMCRM是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带是否被侵的标准是肿瘤与直肠系膜带之间的距离为之间的距离为6 6mmmm。该标准由该标准由Beets-Tan et Beets-Tan et al al 在在20012001年创立。但该标准也有一定的限制年创立。但该标准也有一定的限制如如1 1）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，）瘦弱的患者缺乏直肠周围脂肪，2 2）由于）由于直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。直肠系膜脂肪缺乏，直肠前壁的肿瘤很难鉴定。直肠癌直肠癌mrimri分期分期1919肿瘤分期T3期T3期中，肿瘤与直肠系膜带的最短距离非常重要T3期直肠筋膜受侵犯MRI示肿瘤侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带（箭头），后者增厚，直肠筋膜代表手术范围，该类肿瘤术前辅助治疗可降低术后复发率。直肠癌直肠癌mrimri分期分期2020T3期直肠筋膜受侵犯直肠癌mri分期20肿瘤分期T4期n n肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的肌肉结构。直肠癌直肠癌mrimri分期分期2121肿瘤分期T4期肿瘤的信号侵犯到周围结构，如其他器官、盆壁的T4期肿瘤侵犯精囊可见直肠筋膜中断，并侵犯左侧精囊直肠癌直肠癌mrimri分期分期2222T4期肿瘤侵犯精囊直肠癌mri分期22MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n n在在T2T2与与T3T3分期中，有时肿瘤外围的类肿瘤的分期中，有时肿瘤外围的类肿瘤的毛刺状低信号影可能为纤维组织。毛刺状低信号影可能为纤维组织。n n但是，对于治疗方案的确定，但是，对于治疗方案的确定，T2T2期可单纯期可单纯TMETME手术。手术。n n直肠系膜带代表直肠系膜带代表CRMCRM，一旦一旦CRMCRM受累，术后受累，术后复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。复发率很高，因此，术前辅助治疗是必须的。n n因此，因此，MRIMRI评估直肠癌的目的在于评估直肠癌的目的在于CRMCRM受累与受累与否，最近的研究表明否，最近的研究表明MRIMRI对对CRMCRM受累的评估准受累的评估准确率达确率达100100。直肠癌直肠癌mrimri分期分期2323MRI评估直肠癌分期中的限制与价值在T2与T3分期中，有时肿T2期MRI示肌层模糊不清，肿瘤似乎进入周围脂肪大体标本示肿瘤（*)似乎进入脂肪病理示肿瘤腺体（箭）侵犯肌层，但脂肪结构完整直肠癌直肠癌mrimri分期分期2424T2期直肠癌mri分期24MRI评估直肠癌分期中的限制与价值n n在手术方案的制定中，肿瘤下缘与肛门括约肌的距离是应该考虑的因素。n n冠状位MRI可客观地反映该段的距离。直肠癌直肠癌mrimri分期分期2525MRI评估直肠癌分期中的限制与价值在手术方案的制定中，肿瘤下冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外括约肌（ES)及肛提肌(L).直肠癌直肠癌mrimri分期分期2626冠状位MRI可清晰显示病灶侵犯内括约肌（*)、外直肠癌mri63y/m，rectal cancer,T3 stageTumor extends into surrounding mesorectal fat at 3-oclock,but no mesorectal fascia,CRM is 4mm直肠癌直肠癌mrimri分期分期272763y/m，rectal cancer,T3 stage直63y/m with rectal caLymphatic node,mesorectal fascia is well.直肠癌直肠癌mrimri分期分期282863y/m with rectal ca直肠癌mri分期2872y/m with rectal ca直肠癌直肠癌mrimri分期分期292972y/m with rectal ca直肠癌mri分期29Pre-treatmentPost-treatment21y/f with rectal caPre-and post-chemoradiotheropy直肠癌直肠癌mrimri分期分期3030Pre-treatmentPost-treatment21y直肠癌MRI分期N分期n nMRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因：n n1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。n n2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期直肠癌直肠癌mrimri分期分期3131直肠癌MRI分期N分期MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为Pre-treatmentPre-treatment55y/m with rectal cancerPre-and post-chemoradiotherapy直肠癌直肠癌mrimri分期分期3232Pre-treatmentPre-treatment55y/直肠癌MRI分期N分期n nMRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为4385，结果悬殊且不敏感，原因：n n1）大多数以淋巴结的大小为评估是否转移的指标，但目前转移淋巴结大小的标准不统一，有人认为MRI上可见淋巴结为阳性转移淋巴结，而也有学者认为3mm、5mm或19mm。n n2）如果淋巴结与原发肿瘤粘联在一起不能区分，可低估肿瘤的N分期直肠癌直肠癌mrimri分期分期3333直肠癌MRI分期N分期MRI评估直肠癌淋巴结转移的准确性为直肠癌MRI示在直肠周围间隙可见2个增大的淋巴结，病理示，只有1个增大的淋巴结可见瘤细胞浸润。直肠癌直肠癌mrimri分期分期3434直肠癌直肠癌mri分期34直肠癌MRI分期N分期n n最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信号来评估淋巴结转移的准确性更高，认为淋巴结边缘毛糙或模糊，信号花斑样不均匀为可疑转移性淋巴结。n n阳性率最高的为超小铁颗粒对比剂（ultra-small iron-based particle)，但目前的临床研究尚无广泛开展。直肠癌直肠癌mrimri分期分期3535直肠癌MRI分期N分期最近有学者认为以淋巴结的影像表现和信Pre-and after contrast administator直肠癌直肠癌mrimri分期分期3636Pre-and after contrast adminis直肠癌直肠癌mrimri分期分期3737直肠癌mri分期37直肠癌直肠癌mrimri分期分期3838直肠癌mri分期38Radiology 2008直肠癌直肠癌mrimri分期分期3939Radiology 2008直肠癌mri分期39直肠癌直肠癌mrimri分期分期4040直肠癌mri分期40直肠癌直肠癌mrimri分期分期4141直肠癌mri分期41直肠的DW-MRIn n新型的课题，目前开展的并不多n n原因：n nMRI配置不允许n n许多医院不重视直肠癌直肠癌mrimri分期分期4242直肠的DW-MRI新型的课题，目前开展的并不多直肠癌mri分67y/m with rectal ca-from 2004直肠癌直肠癌mrimri分期分期434367y/m with rectal ca直肠癌mri分期4372y/m recal ca-from 2004直肠癌直肠癌mrimri分期分期444472y/m recal ca直肠癌mri分期4465y/m with rectal cancerHigh b(up)and low b(down)value are high signalADC 1.229 103 mm2/s(malignant 1.194+/-0.152直肠癌直肠癌mrimri分期分期454565y/m with rectal cancer直肠癌mri78y/m with cecal cacinoma(false-positive)High and low b value are high signal,ADC 1.337 103 mm2/s,False-positive 1.374+/-0.157 直肠癌直肠癌mrimri分期分期464678y/m with cecal cacinoma(fal78y/m with transverse colon caBoth high and low b value are low.True negative直肠癌直肠癌mrimri分期分期474778y/m with transverse colon ca结论n nMRI在直肠癌治疗方案的选择及疗效评估方面有其他检查方法不能取代的重要作用n nMRI对肿瘤是否侵犯直肠系膜脂肪和直肠系膜带比T分期更为重要，也更有临床意义。n n但其他影像直肠癌预后的因素，如淋巴结转移等等还需进一步的研究。直肠癌直肠癌mrimri分期分期4848结论MRI在直肠癌治疗方案的选择及疗效评估方面有其他检查方法我们应该做的n n1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体现出来n n2、对没法TNM分期的患者，应该描述与直肠筋膜的关系及距离。直肠癌直肠癌mrimri分期分期4949我们应该做的1、根据TNM分期标准，在报告的结论中体现出来直谢谢 谢谢直肠癌直肠癌mrimri分期分期5050谢 谢直肠癌mri分期50