脑卒中分型分期治疗培训ppt课件

循证医学 Evidence Medicine个体化医学个体化医学 Personalized Medicine6/30/20241脑卒中分型分期治疗循证医学 Evidence Medicine个体化医学 P循证医学循证医学 Evidence Medicine随机双盲对照临床试验：I，II，III，IV 证据设定不同级别推荐 限定的入组条件越来越苛刻样本量越来越大观察时间越来越长耗费经费越来越高6/30/20242脑卒中分型分期治疗循证医学 Evidence Medicine随机双盲对照临个体化医学 Personalized Medicine临床经验临床经验分层分类分层分类基因组学基因组学蛋白组学蛋白组学6/30/20243脑卒中分型分期治疗个体化医学 Personalized Medicine临床经n n循证医学：提供方向性结论，把个体间差循证医学：提供方向性结论，把个体间差异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可异当作误差予以消除。对医生看病缺乏可操作性操作性n n个体化医学：需要复杂的观察、检查，有个体化医学：需要复杂的观察、检查，有助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间助于疑难病例诊断和治疗。但是资料之间可比性较差可比性较差6/30/20244脑卒中分型分期治疗循证医学：提供方向性结论，把个体间差异当作误差予以消除。对医缺血性卒中临床分型缺血性卒中临床分型n n非心源性非心源性大血管性大血管性大血管性大血管性 血栓性血栓性血栓性血栓性 栓塞性栓塞性栓塞性栓塞性小血管性小血管性小血管性小血管性n n心源性心源性n n原因不明性原因不明性6/30/20245脑卒中分型分期治疗缺血性卒中临床分型非心源性8/12/20235脑卒中分型分期6/30/20246脑卒中分型分期治疗8/12/20236脑卒中分型分期治疗n大动脉粥样硬化及血栓形成机大动脉粥样硬化及血栓形成机制制6/30/20247脑卒中分型分期治疗大动脉粥样硬化及血栓形成机制8/12/20237脑卒中分型分6/30/20248脑卒中分型分期治疗8/12/20238脑卒中分型分期治疗动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）机制机制血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶纤溶抗凝抗血小板动脉粥样硬化斑块破裂6/30/20249脑卒中分型分期治疗动脉硬化血栓形成（脑血栓形成）机制血小板黏附激活、聚集血细胞脑缺血性病变的病理分期脑缺血性病变的病理分期n n 超早期（1-6h）：病变脑组织变化不明显；可见血管内皮细胞、神经元细胞肿胀、线粒体肿胀空化n n 急性期（6-24h):脑组织苍白、轻度肿胀、神经、胶质及血管内皮细胞明显缺血改变6/30/202410脑卒中分型分期治疗脑缺血性病变的病理分期 超早期（1-6h）：病变脑组织变化n n 坏死期（24-48h）：脑组织水肿明显；大量神经细胞缺失、坏死；炎性细胞浸润n n 软化期（3天-3周)：脑组织液化n n 恢复期（3-4周）：坏死组织被清除，胶质增生，脑萎缩6/30/202411脑卒中分型分期治疗 坏死期（24-48h）：脑组织水肿明显；大量神经细胞缺失病理生理病理生理n n氧自由基损伤n n钙超载n n一氧化氮（NO）n n兴奋性氨基酸的毒性作用n n炎症细胞因子的损害n n缺血半暗带损伤6/30/202412脑卒中分型分期治疗病理生理氧自由基损伤8/12/202312脑卒中分型分期治疗脑血栓形成的临床特点脑血栓形成的临床特点n n老年人多见老年人多见n n多有脑血管病的危险因素多有脑血管病的危险因素n n动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块n n约约25%可有可有TIA病史病史n n睡眠或安静休息时发病睡眠或安静休息时发病n n症状多在数小时或更长时间内加重症状多在数小时或更长时间内加重n n神经局灶体征明显神经局灶体征明显6/30/202413脑卒中分型分期治疗脑血栓形成的临床特点老年人多见8/12/202313脑卒中分大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗6/30/202414脑卒中分型分期治疗大动脉粥样硬化性脑血栓的治疗8/12/202314脑卒中分型缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者尽早卒中急性期未溶栓者尽早给予给予ASA 实现血管再通。实现血管再通。Stroke 2007;38:1655-17116/30/202415脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程卒中急性期未溶栓者尽缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗（1 1）对经过严格选择的发病）对经过严格选择的发病3h3h内的急性缺血性脑卒中患者内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗。首选应积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPArtPA，无条件采用，无条件采用rtPArtPA时，时，可用可用尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶替代。替代。（2 2）发病）发病36h36h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格。溶栓治疗，但选择患者应该更严格。（3 3）对发病）对发病6h6h以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和以内的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。（4 4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。当放宽。（5 5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。治疗。中国脑血管病防治指南20046/30/202416脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期静脉溶栓治疗（1）对经过严格选择的发病3h内溶栓药物治疗方法 rtPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min滴完。滴完。尿激酶：尿激酶：100 万万IU 150 万万IU，溶，溶于生理盐水于生理盐水100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min。6/30/202417脑卒中分型分期治疗溶栓药物治疗方法8/12/202317脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期抗血小板治疗抗血小板治疗 来自国际循证与指南的证据来自国际循证与指南的证据6/30/202418脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期抗血小板治疗 8/1 推荐大多数患者卒中发作后推荐大多数患者卒中发作后2448小时内口小时内口服阿司匹林（初始剂量服阿司匹林（初始剂量325mg）（）（，A）不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷不推荐急性脑梗死患者单独应用氯吡格雷或氯吡格雷阿司匹林（或氯吡格雷阿司匹林（，C）2007年年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南脑梗死急性期治疗指南唯一唯一推荐阿司匹林推荐阿司匹林6/30/202419脑卒中分型分期治疗2007年AHA/ASA脑梗死急性期治疗指南唯一推荐阿司匹急性缺血性卒中急性缺血性卒中抗栓治疗抗栓治疗中国中国专家共识专家共识n n对于不进行溶栓的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林100-300mg/d,2-4周，75-150mg长期用药。n n溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应在溶栓后24h用阿司匹林100-300mg/d.n n除非有阿司匹林禁忌，不推荐其它抗血小板药代替阿司匹林。中华内科杂志2006，45：816/30/202420脑卒中分型分期治疗急性缺血性卒中抗栓治疗中国专家共识对于不进行溶栓的急性缺血性6/30/202421脑卒中分型分期治疗8/12/202321脑卒中分型分期治疗n n由于由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道并发症危险，故对于高危患者应给予必要的症危险，故对于高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗胃肠道保护性治疗。6/30/202422脑卒中分型分期治疗由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性AHA2008专家共识专家共识胃肠道出血胃肠道出血高危患者高危患者n n 既往溃疡性疾病患者既往溃疡性疾病患者n n 既往消化道出血病史患者既往消化道出血病史患者n n 双联抗血小板治疗患者双联抗血小板治疗患者n n 应用华法林等抗凝药物的患者应用华法林等抗凝药物的患者n n 消化不良或有胃食管反流症状者消化不良或有胃食管反流症状者n n 60岁以上患者岁以上患者n n 使用皮质激素患者使用皮质激素患者6/30/202423脑卒中分型分期治疗AHA2008专家共识胃肠道出血高危患者 既往溃疡性疾缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期抗凝治疗抗凝治疗n n使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性有在诊断为房颤（特别是非瓣膜病变性房颤）诱发房颤）诱发心源性栓塞心源性栓塞的患者才适宜应的患者才适宜应用抗凝剂。用抗凝剂。n n过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监过大强度的抗凝治疗并不安全，目前监测测INR 的推荐指标为的推荐指标为2.03.0中国脑血管病防治指南20046/30/202424脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期抗凝治疗使用抗凝剂有增加颅内出血的风险，只建建 议：议：（1 1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。（2 2）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在）使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24 24 小时内使小时内使用抗凝剂。用抗凝剂。（3 3）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压）如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压180/100mmHg180/100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：性使用抗凝剂：心源性梗死心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中。中。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白C C 缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S 缺乏、活性缺乏、活性蛋白蛋白C C 抵抗等抵抗等易栓症患者易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者。者；颅内外动脉狭窄患者。卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的的LMW LMW 预防深静脉血栓形成和肺栓塞。预防深静脉血栓形成和肺栓塞。中国脑血管病防治指南20046/30/202425脑卒中分型分期治疗建 议：中国脑血管病防治指南20048/12/20232缺血性卒中急性期缺血性卒中急性期降纤治疗降纤治疗（尚无循证医学证据）（尚无循证医学证据）降纤治疗：降纤酶、巴曲酶、Ancrod等建议：(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤维治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。6/30/202426脑卒中分型分期治疗缺血性卒中急性期降纤治疗（尚无循证医学证据）降纤治疗：降纤扩容治疗扩容治疗n n 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6/30/202427脑卒中分型分期治疗扩容治疗 对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床中药治疗中药治疗待开发的领域待开发的领域n n动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。6/30/202428脑卒中分型分期治疗中药治疗待开发的领域动物实验已经显示一些中药单成分或者多脑保护治疗脑保护治疗n n目前常用的有自由基清除剂；钙通道阻滞剂；兴奋性氨基酸阻断剂等。n n亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。n n 总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果。6/30/202429脑卒中分型分期治疗脑保护治疗目前常用的有自由基清除剂；钙通道阻滞剂；兴奋性氨基脑栓塞脑栓塞n n心源性 60-75%n n动脉源性n n其他6/30/202430脑卒中分型分期治疗脑栓塞心源性 60-75%8/12/202330脑卒中分型分临床特征临床特征n n有原发病或栓子来源有原发病或栓子来源n n脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常脑栓塞常见于颈内动脉系统，大脑中动脉尤常见见n n多发性梗塞多见，尤其前、后循环同时发生多发性梗塞多见，尤其前、后循环同时发生n n出血性梗塞多见出血性梗塞多见n n血管痉挛较明显血管痉挛较明显n n起病更急，数秒起病更急，数秒 数分即达高峰数分即达高峰 n n易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多易继发癫痫发作，出现脑膜刺激征较多 n n早期常有短暂意识丧失早期常有短暂意识丧失 6/30/202431脑卒中分型分期治疗临床特征有原发病或栓子来源8/12/202331脑卒中分型分6/30/202432脑卒中分型分期治疗8/12/202332脑卒中分型分期治疗脑栓塞的治疗脑栓塞的治疗6/30/202433脑卒中分型分期治疗脑栓塞的治疗8/12/202333脑卒中分型分期治疗小动脉闭塞小动脉闭塞腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 n n大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直径径100-200m)n n动脉硬化引起梗塞直径动脉硬化引起梗塞直径15mm，多为，多为3-4mmn n临床症状分为五型：纯运动卒中、纯感临床症状分为五型：纯运动卒中、纯感觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍觉卒中、感觉运动性卒中、构音障碍-笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。笨拙手综合征，共济失调轻偏瘫。n n无症状型无症状型 6/30/202434脑卒中分型分期治疗小动脉闭塞腔隙性脑梗死 大脑半球、脑干深部的小穿通动脉（直深穿支小动脉硬化的病理改变深穿支小动脉硬化的病理改变透明变性洋葱皮样向心性肥厚6/30/202435脑卒中分型分期治疗深穿支小动脉硬化的病理改变透明变性洋葱皮样向心性肥厚8/12腔隙性脑梗死的治疗腔隙性脑梗死的治疗n n控制危险因素，尤其是高血压n n抗血小板治疗n n钙离子拮抗剂n n改善红细胞变形能力的药物6/30/202436脑卒中分型分期治疗腔隙性脑梗死的治疗控制危险因素，尤其是高血压8/12/202脑卒中的预防脑卒中的预防n n一级预防：未发病的人群：健康教育及控制危险因素n n二级预防：已发病的患者对再复发的预二级预防：已发病的患者对再复发的预防防6/30/202437脑卒中分型分期治疗脑卒中的预防一级预防：未发病的人群：8/12/202337脑可控制的卒中危险因素可控制的卒中危险因素危险因素相对危险性高血压吸烟糖尿病肥胖缺乏体育锻炼高血脂嗜酒高同型半胱氨酸血症2.0-4.01.8-2.51.8-2.81.5-2.01.2-1.53.0-4.01.5-2.01.5-2.06/30/202438脑卒中分型分期治疗可控制的卒中危险因素危险因素相对危险性高血压2.0-4.08n n对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做下列检查：发病机制，可考虑选择做下列检查：n n实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）实验室检查（包括全血细胞计数、生化全套）n n心电图、超声心动图、心脏心电图、超声心动图、心脏HolterHoltern n头颅头颅CTCT或或MRIMRIn n颈动脉颈动脉B B 超、经颅多普勒超声（超、经颅多普勒超声（TCDTCD）、）、MRAMRA、CTACTA、脑血管造影（、脑血管造影（DSADSA）n n如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、如果需要，还应检查血半胱氨酸水平、血沉、C C反应蛋白、抗心磷脂抗体等反应蛋白、抗心磷脂抗体等6/30/202439脑卒中分型分期治疗对于已经发生脑卒中的患者，为进一步明确发病机制，可考虑选择做缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专家共识规范化应用的中国专家共识中华内科杂志2009年3月第48卷第3期6/30/202440脑卒中分型分期治疗缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用的中国专中国脑血管病防治指南（二级中国脑血管病防治指南（二级预防）预防）建建 议：议：（1 1）单独应用阿司匹林的剂量为）单独应用阿司匹林的剂量为5050150mg/d150mg/d，一次服用。一次服用。（2 2）也可使用小剂量阿司匹林（）也可使用小剂量阿司匹林（25mg25mg）加潘生）加潘生丁缓释剂（丁缓释剂（200mg200mg）的复合制剂（片剂或）的复合制剂（片剂或 胶囊），胶囊），2 2 次次/d/d。（3 3）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受）有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷，者可选用氯吡格雷，75mg/d75mg/d。6/30/202441脑卒中分型分期治疗中国脑血管病防治指南（二级预防）建 议：8/12/202