目标导向液体容量治疗及进展培训ppt课件

液体治疗的目的液体治疗的目的：维持机体有效循环容量，保证组织和器官的有效灌注和氧供，维持体内电解质和酸碱平衡。改善患者预后。1目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024液体治疗的目的液体治疗的目的：维持机体有效循环容量，保证组织1常用液体治疗标准一、根据输液速度分类：限制性补液：5ml/kg/h标准补液：6-1011ml/kg/h开放性补液：11ml/kg/h 二、根据输液总量分类:限制性补液：1.5-2L/24h标准补液：2-3L/24h开放性补液：3l/24h2目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024常用液体治疗标准一、根据输液速度分类：2目标导向液体容量治疗2三、根据实际液体需要量计算的标注补液量术中液体实际需要量由以下几部分组成：1禁禁饮禁食的生理缺失量：禁食的生理缺失量：（体重+40）（kg）1（ml/kg/h）禁食禁食时间2手手术中的生理需要量：中的生理需要量：（体重+40）（kg）1（ml/kg/h）手手术时间3麻醉（全麻）造成的血管麻醉（全麻）造成的血管扩张引起的液体相引起的液体相对不足：不足：5-7 ml/kg/h 体重（体重（kg）4第三第三间隙的隙的丢失和失和术野蒸野蒸发的液体量：的液体量：浅表手浅表手术1-2 ml/kg/h微微创手手术3-4 ml/kg/h大手大手术8-10 ml/kg/h kg5出血量出血量补充：胶体液充：胶体液1:1或晶体液或晶体液3:1（晶体液（晶体液量：出血量）量：出血量）以上以上计算的液体算的液体总量量90%-110%为标准准补液液常用液体治疗标准3目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024三、根据实际液体需要量计算的标注补液量常用液体治疗标准3目标3液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么提供每日基础液体需要量维持正常的血容量和血液动力学稳定补偿细胞间质和细胞内液体流失改善微循环维持适当的血浆胶体渗透压防止/减缓凝血系统的激活和创伤引起的高凝血状态防止自由基导致的细胞缺血再灌注损伤保证足够的氧运输促进利尿补液方案的恰当选择有利于临床疗效的改善4目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024液体治疗的目标临床工作中我们希望达到的最终结果是什么提供每4女性，49岁，60kg，ASA1级，在全麻下行直肠癌根治术，手术时间4小时，术中出血400ml，术中应输液多少？根据什么指标决定输液量？5目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024女性，49岁，60kg，ASA1级，在全麻下行直肠癌根治术，5术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400ml术中蒸发量和转移到第三间隙的量：6054=1200ml术中出血量：400ml3=1200ml胃肠准备的丢失量？合计约4000ml个体差异重症患者（心脏病、脏器功能不全）6目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024术前禁食量和术中生理需要量：100（10+4）=1400m6输液的不同观点固定容量输液方案基于基于围术期体液重新分布期体液重新分布(如分布于如分布于“第三第三间歇歇”等等)可引起可引起细胞外液体容量的胞外液体容量的显著降低著降低缺点：肺水缺点：肺水肿、组织水水肿限制性输液方案手手术应激代激代谢反反应可引起水可引起水钠潴留潴留缺点：缺点：肾损伤目标导向性液体治疗（goal-directed fluid therapy,GDFT)7目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024输液的不同观点固定容量输液方案7目标导向液体容量治疗及进展87围术期目标导向液体治疗（GDFT)定定义：是指在先：是指在先进的血流的血流动力学力学监测下下进行个体化液体治行个体化液体治疗。血液。血液动力学指力学指标为目目标，通，通过液体液体负荷，荷，维持持围术期期SV最大化最大化的方案。其基本的原理是容量反的方案。其基本的原理是容量反应性。当性。当液体冲液体冲击治治疗使机体的每博使机体的每博输出量（出量（SV)增增加（加（SV）10%表明患者具有容量反表明患者具有容量反应性，性，患者患者处于低血容量，于低血容量，应当当进行适当的液体行适当的液体疗法。法。特点：特点：输液个体化液个体化目的：通目的：通过靶向靶向补液液优化心化心输出量，改善出量，改善组织灌注，增加灌注，增加组织氧供，同氧供，同时避免液体避免液体过量，最量，最终达到减少并达到减少并发症，降低死亡率症，降低死亡率的目的。的目的。8目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024围术期目标导向液体治疗（GDFT)定义：是指在先进的血流动力8GDFT的临床实施方案液体冲击法以以测定的定的SV对液体冲液体冲击的反的反应决定决定输液量液量10min内内给予予200ml液体冲液体冲击5min后后测定定SVSV迅速迅速 10%前前负荷荷过低，重复液体冲低，重复液体冲击10%前前负荷荷/SV达到达到Starling曲曲线的平台，停止的平台，停止液体反应法机械通气机械通气时胸内胸内压变化引起化引起动脉脉压的的变化（化（PP)PP 变化大，病人的化大，病人的容量状容量状态处于于Staring曲曲线的上升段；如的上升段；如PP的的变化小，容量状化小，容量状态接近或接近或达到达到Staring曲曲线的平台。的平台。维持持术中中PP 最小化也可达到每博量的最大化，最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的期的GDFT液体液体负荷荷时使使 PP 减少减少10%以下以下9目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024GDFT的临床实施方案液体冲击法9目标导向液体容量治疗及进展9指导GDFT的监测方法PAC肺动脉导管监测TEE经食道超声心动图PiCCO连续心排出量监测Modelflow 其他10目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024指导GDFT的监测方法PAC肺动脉导管监测10目标导向液体容10理想的指理想的指导GDFT监测方法方法安全安全简便便精确精确无无创或微或微创可用于早期可用于早期监护并适用于整个并适用于整个围术期期11目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024理想的指导GDFT监测方法安全11目标导向液体容量治疗及进展11围术期GDFT对术后转归的影响Bundgaard通通过对1966-2006年年Medline的文献搜索，有的文献搜索，有9篇有关篇有关围术期期GDFT的文献的文献:7篇篇显示住院日减少示住院日减少2篇篇显示急示急诊病床或病床或ICU的的时间减少减少3篇篇证明胃明胃肠功能恢复加快功能恢复加快4篇篇显示示术后并后并发症减少症减少（Bundgaard-Nielsen M,Wilson TE.Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization.Br J Anaesth.2007;98(1):38-44）12目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024围术期GDFT对术后转归的影响Bundgaard通过对19612目标导向的工具传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、PCWP容量监测指标：每博量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔内血容量、超声心动图、下腔静脉直径及塌陷率等被动抬腿试验13目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024目标导向的工具传统压力指标代替容积监测的不足：CVP、PCW13CVP中心静脉压力是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力，衡量右心对排出回心血量能力的指标。CVP是血管内容量作用于胸腔大血管壁或右心房而产生的压力，常用来评估血容量、前负荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心脏功能减退和胸腔血管壁张力增加（如正压通气）导致CVP增加。反之，容量减少、心脏排血能力增强和胸腔内压力减少可导致CVP减少。正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量过多或右心功能不全14目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024CVP中心静脉压力是测定胸腔内的上、下腔静脉或右心房内的压力14静脉系统的功能表明压力（CVP）监测不能反应容量状态静脉系统“库存”全身血容量的70%顺应性是动脉的30倍对容量变化起缓冲作用15目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024静脉系统的功能表明压力（CVP）监测不能反应容量状态静脉系统15CVP、PCWPCVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态对容量负荷反应差容量改变与CVP之之间不相关不相关CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内受影响因素多（胸腔内压力、力、腹内腹内压、心、心脏泵血功能、静脉血功能、静脉压力容力容积、回心血量、肺血管阻力、心包回心血量、肺血管阻力、心包压力力.）机体机体对容量容量变化可化可调控达到控达到维持合适的持合适的压力状力状态！16目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024CVP、PCWPCVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态116CVP、PCWP的将来多中心、大样本对照研究显示:与容量状态无关！受影响因素多，解读困难无法为“目标性容量治疗提供量效关系”误导临床治疗！作为容量监测必将淘汰！17目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024CVP、PCWP的将来多中心、大样本对照研究显示:与容量状态17临临床中我床中我们们常常监测监测CVPCVP目的是：提供适当的充盈目的是：提供适当的充盈压压以保以保证证心排血量，心排血量，临临床中常根据床中常根据动动脉脉压压的高低、脉的高低、脉压压大小、尿量及大小、尿量及临临床症状、体征床症状、体征结结合合CVPCVP变变化化对对病情作出判断指病情作出判断指导导治治疗疗 引起中心静脉引起中心静脉压变压变化的原因及化的原因及处处理理中心静脉压动脉压原因处理低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补充液高低心功能不全或血容量相对过多强心，利尿，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩心功能不全舒张血管正常低心功能不全或血容量不足强心，补液试验，血容量不足时适当补液18目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024临床中我们常监测CVP目的是：提供适当的充盈压以保证心排血量18目标导向的工具容量监测指标每博量变异度（SVV）脉搏压变异度（PPV）全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容量（ITBV）超声心动图、下腔静脉直径与塌陷率等19目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024目标导向的工具容量监测指标19目标导向液体容量治疗及进展8/19SVV每博量变异度每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于负压通气（自主呼吸时）继发的胸内压变化，动脉压在吸气时降低（由于肺膨胀因此从肺静脉回流到左心室的血量减少，左心室的搏出量平均减少7%，动脉收缩压压相应平均降低3%，在此瞬间桡动脉搏动减弱），在呼气时增加（肺脏恢复原状从肺静脉回流到左心室血量增多，如此随呼吸周期性改变）。正常的自主呼吸病人的动脉压变异范围为5-10mmHg，通常摸不出来，脉搏无明显变化。超过10mmHg的动脉压变化称为奇脉（吸气时脉搏显著减弱或消失，吸停脉）。常见于：右心衰竭、大量心包积液伴有心包填塞、缩窄性心包炎、严重哮喘等。20目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024SVV 每博量变异度每博量变异是一种时刻发生的自然现象：由于20SVV每博量变异度在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相比只是变异的方向相反：由于正压通气后对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在呼气时降低。SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内，通过（最大SV最小SV）/平均SV的公式计算而来。21目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024SVV 每博量变异度在使用机械控制通气时发生的同一动脉压变异2122目标导向液体容量治疗及进展6/30/202422目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232223目标导向液体容量治疗及进展6/30/202423目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232324目标导向液体容量治疗及进展6/30/202424目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232425目标导向液体容量治疗及进展6/30/202425目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232526目标导向液体容量治疗及进展6/30/202426目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232627目标导向液体容量治疗及进展6/30/202427目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232728目标导向液体容量治疗及进展6/30/202428目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232829目标导向液体容量治疗及进展6/30/202429目标导向液体容量治疗及进展8/11/20232930目标导向液体容量治疗及进展6/30/202430目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233031目标导向液体容量治疗及进展6/30/202431目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233132目标导向液体容量治疗及进展6/30/202432目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233233目标导向液体容量治疗及进展6/30/202433目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233334目标导向液体容量治疗及进展6/30/202434目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233435目标导向液体容量治疗及进展6/30/202435目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233536目标导向液体容量治疗及进展6/30/202436目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233637目标导向液体容量治疗及进展6/30/202437目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233738目标导向液体容量治疗及进展6/30/202438目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233839目标导向液体容量治疗及进展6/30/202439目标导向液体容量治疗及进展8/11/20233940目标导向液体容量治疗及进展6/30/202440目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234041目标导向液体容量治疗及进展6/30/202441目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234142目标导向液体容量治疗及进展6/30/202442目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234243目标导向液体容量治疗及进展6/30/202443目标导向液体容量治疗及进展8/11/202343被动抬腿试验PLR被动抬腿试验（PLR）可模仿快速容量负荷反应，相当于内源性容量（300-450ml）快速输入，生理效应为增加心脏前负荷，如果患者心脏仍有储备能力，对补液有反应性，则被动抬腿试验后会有每博输出量或心输出量增加。其原理是通过抬高双下肢快速增加静脉回流，增加心脏前负荷，起到快速扩容作用，同时监测循环系统的反应，来判断容量状态和预测容量反应性。总体来说，被动抬腿行为就像一个可逆而短暂的自身容量改变，有望成为床旁容量反应性的简单且可靠的方法。44目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024被动抬腿试验PLR被动抬腿试验（PLR）可模仿快速容量负荷反44PLR时将下肢抬高45度可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神经调节的影响，被动抬腿试验所引起的血液动力学改变较短暂，一般约10分钟左右就会消失，所以从技术上要求能够实施监测心输出量变化。目前，临床常采用经食管超声多普勒监测主动脉血流流速的变化，通过脉搏指数连续心排量实时监测每博输出量及脉压的变化等。被动抬腿试验PLR45目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024PLR时将下肢抬高45度被动抬腿试验PLR45目标导向液体容45优点简单/可重复/不需要额外增加容量/安全可跨越多个心动周期和呼吸周期发挥效应，适用于有自主呼吸活动或心律失常患者，具有广泛应用前景。局限：一、机械通气患者存在腹水或其他腹腔压力高的因素会减少其容量反应性的可靠性二、被动抬腿试验在不允许移动患者的情况下不能应用，被动抬腿试验PLR46目标导向液体容量治疗及进展6/30/2024优点简单/可重复/不需要额外增加容量/安全被动抬腿试验PLR4647目标导向液体容量治疗及进展6/30/202447目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234748目标导向液体容量治疗及进展6/30/202448目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234849目标导向液体容量治疗及进展6/30/202449目标导向液体容量治疗及进展8/11/20234950目标导向液体容量治疗及进展6/30/202450目标导向液体容量治疗及进展8/11/202350