皮质激素22资料课件

糖皮质激素的合理应用糖皮质激素的合理应用孝义市人民医院孝义市人民医院 韩红萍韩红萍1糖皮质激素的合理应用孝义市人民医院 韩红萍1 提要提要l激素的简述激素的简述l激素的不良反应激素的不良反应 l合理应用激素减少不良反应合理应用激素减少不良反应2 提要激素的简述2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾上腺皮肾上腺皮质激素质激素糖皮质糖皮质糖皮质糖皮质激素激素激素激素盐皮质盐皮质盐皮质盐皮质激素激素激素激素性激素性激素性激素性激素3肾上腺皮质激素肾上腺皮质所分泌的激素的总称，属甾体类化合物肾糖皮质激素糖皮质激素l正常人体每天正常人体每天激素激素的分泌量约的分泌量约20mgl具有具有24小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后小时的生物节律，凌晨血浆内浓度最低，随后血浓度升高，上午血浓度升高，上午8点左右血浓度最高。点左右血浓度最高。4糖皮质激素正常人体每天激素的分泌量约20mg4糖皮质激素糖皮质激素l糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而异。异。生理情况下生理情况下所分泌的糖皮质激素主要影响物所分泌的糖皮质激素主要影响物质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗质代谢过程，超生理剂量的糖皮质激素尚有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等药理作用。炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克等药理作用。5糖皮质激素糖皮质激素作用广泛而复杂，且随剂量不同而5糖皮质激素糖皮质激素l激素具有很强的激素具有很强的抗炎抗炎作用，对各种炎症性的肿作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的各种发热它多有快速的退热退热作用；激素可以减作用；激素可以减轻许多临床病症，常有轻许多临床病症，常有“快速起效快速起效”的功效。的功效。6糖皮质激素激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，糖皮质激素糖皮质激素l激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医生不熟悉激素的用法。悉激素的用法。l其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素对激素“又爱又恨又爱又恨”。有人称之为风湿病的。有人称之为风湿病的“鸦片鸦片”。7糖皮质激素激素是临床应用最广的药物之一，几乎没有哪一个临床医糖皮质激素糖皮质激素l临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是风湿科的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。的病人，不仅给病人身体造成了损害，也给社会带来了负担。l这里从激素的这里从激素的副反应副反应、如何选择激素种类如何选择激素种类和和如何给药如何给药等几个方面，等几个方面，来讨论合理使用激素的问题。来讨论合理使用激素的问题。8糖皮质激素临床上不正确或不合理使用激素的现象非常泛滥，尤其是激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常l9激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害9肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：长期大量用药长期大量用药使用不恰当的种类和剂型使用不恰当的种类和剂型不适当的停药方式不适当的停药方式10肾上腺皮质功能的损害临床上造成肾上腺皮质功能损害的原因：10肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能亢进医源性肾上腺皮质功能亢进表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、表现为向心性肥胖，满月脸、痤疮、多毛、乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。乏力、低血钾、水肿、高血压、糖尿病等。一般停药后可以自行消失。一般停药后可以自行消失。11肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能亢进11糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合征医源性库欣综合征诱发或加重感染诱发或加重感染诱发或加剧消化道溃疡出血诱发或加剧消化道溃疡出血 高血压、充血性心力衰竭等高血压、充血性心力衰竭等高脂血症高脂血症肌无力肌肉萎缩等肌无力肌肉萎缩等青光眼、白内障青光眼、白内障行为与精神异常行为与精神异常儿童长期应用影响生长发育儿童长期应用影响生长发育 局部应用不良反应局部应用不良反应12糖皮质激素的不良反应医源性库欣综合征 诱发或加重感染 诱发肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全大大剂剂量量长长期期使使用用外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素，抑抑制制了了ACTH的的分分泌泌，从而使内源性糖皮质激素分泌减少。从而使内源性糖皮质激素分泌减少。连连续续使使用用泼泼尼尼松松（2030mg/d）2周周以以上上，可可以以导导致致下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺轴轴反反应应迟迟钝钝，如如果果突突然然停停药药，则则可可能能出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、低低血血糖糖、低低血血钠钠、低低血血氯氯、高高血血钾钾、心心律律不不齐齐、低低血血压等撤药反应。压等撤药反应。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。这种反应的强度与激素的剂量、疗程和种类有关。13肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能不全13肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l医源性肾上腺皮质功能不全医源性肾上腺皮质功能不全 短疗程者可快速减药 长疗程者需缓慢减药（先减后撤）14肾上腺皮质功能的损害医源性肾上腺皮质功能不全14激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常l15激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害15骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程激素治疗的主要副作用之一。的主要副作用之一。l但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折但常常被临床医生忽视，不少病人发生了骨折才被重视，但已为时过晚。才被重视，但已为时过晚。16骨质疏松与自发性骨折骨质疏松是激素治疗，尤其是长疗程骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l美国风湿病学会建议美国风湿病学会建议 糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则糖皮质激素性骨质疏松预防和治疗原则l强的松大于强的松大于5mg/d 3个月个月l改变生活方式，减少危险因素改变生活方式，减少危险因素l使用活性维生素使用活性维生素D并补充钙剂；并补充钙剂；l必要时使用双磷酸盐。必要时使用双磷酸盐。17骨质疏松与自发性骨折美国风湿病学会建议17 激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常18 激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害18对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l抑制生长发育l 骨骺、软骨的增殖受抑制l 成骨细胞和新骨形成受抑制19对儿童生长发育和生殖功能的影响抑制生长发育19激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常20激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害20诱发和加重感染诱发和加重感染l泼尼松 10mg/d 对感染威胁不大l泼尼松 15mg/d 可使结核菌素试验出现“假阴性”l美国胸科学会要求，对于激素剂量泼尼松15mg/d者，如果 结核菌素试验（），需要用异烟肼治疗1年。21诱发和加重感染泼尼松 10mg/d 对感染威胁不大21 MP冲击治疗冲击治疗l一般来说，由于一般来说，由于MP冲击治疗导致免疫功能下降而继发的冲击治疗导致免疫功能下降而继发的感染，多在冲击治疗后的感染，多在冲击治疗后的12周才出现。周才出现。l不论如何，不论如何，MP冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立冲击治疗的病人，一旦出现发热，必须立即做血培养，然后给予广谱抗生素。即做血培养，然后给予广谱抗生素。22 MP冲击治疗一般来说，由于MP冲击治疗导致诱发和加重感染诱发和加重感染l对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，因为抗生素不能预防免疫抑制者的感染。防免疫抑制者的感染。l在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄在没有预防性使用抗生素的情况下，所感染的菌株多是大肠杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。球菌、绿脓杆菌等，此时抗生素效果多很好。l若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感若预防性使用二线或三线抗生素，非但不能起到预防的作用，反而使感染的菌种复杂化染的菌种复杂化。23诱发和加重感染对于没有感染迹象的病人，不要预防性使用抗生素，激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常24激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害24诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l消化性溃疡是激素常见的不良反应之一l主要与剂量有关l减弱消化道黏膜屏障作用25诱发和加重溃疡25诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l多数情况下，多数情况下，小剂量小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。激素对胃肠粘膜影响不大。l中等剂量中等剂量以上者需要注意胃肠粘膜病变。以上者需要注意胃肠粘膜病变。l冲击治疗冲击治疗需要常规用胃肠粘膜保护性药物：需要常规用胃肠粘膜保护性药物：lMP冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无冲击治疗的病人均为危重病人，如果合并上消化道大出血无疑是雪上加霜。疑是雪上加霜。l常规在常规在MP冲击治疗日，加用静脉注射冲击治疗日，加用静脉注射H2受体阻滞剂。受体阻滞剂。26诱发和加重溃疡多数情况下，小剂量激素对胃肠粘膜影响不大。激素的不良反应激素的不良反应l肾上腺皮质功能的损害肾上腺皮质功能的损害l骨质疏松与自发性骨折骨质疏松与自发性骨折l对儿童生长发育和生殖功能的影响对儿童生长发育和生殖功能的影响l诱发和加重感染诱发和加重感染l诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡l无菌性骨坏死无菌性骨坏死l行为与精神异常行为与精神异常27激素的不良反应肾上腺皮质功能的损害27激素的不良反应激素的不良反应l行为与精神异常行为与精神异常激素减量激素减量镇静、抗精神病治疗镇静、抗精神病治疗28激素的不良反应行为与精神异常28选用哪一种激素？选用哪一种激素？l激素类药物按其作用时间的长短分为：激素类药物按其作用时间的长短分为：短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松 （生物半衰期（生物半衰期6-12h）中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙 （生物半衰期（生物半衰期12-36h）长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松 （生物半衰期（生物半衰期48-72h）29选用哪一种激素？激素类药物按其作用时间的长短分为选用哪一种激素？选用哪一种激素？l长效激素：长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。过敏，我们常给静脉注射地塞米松。30选用哪一种激素？长效激素：抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑选用哪一种激素？选用哪一种激素？l中效激素：中效激素：治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，炎等，应用地塞米松，不论是注射还是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼如果病情重，或不能口服，则应该静脉注射甲基泼尼松龙，而不是地塞米松。松龙，而不是地塞米松。31选用哪一种激素？中效激素：治疗慢性的自身免疫性选用哪一种激素？选用哪一种激素？l短效激素：短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘脑脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。32选用哪一种激素？短效激素：虽然（可的松、氢化可的松等）对下丘中效激素中效激素l如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又减少副作用呢？副作用呢？l首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜首先必须了解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜02点钟是激点钟是激素水平的低谷，早上素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激点钟是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰值。33中效激素如何科学地运用中效激素，才能既达到较好的抗炎疗效，又合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl当当一一个个病病人人确确实实需需要要使使用用激激素素时时，我我们们必必须须非非常常清清楚楚，激激素素的的疗疗程程计计划划有多长。有多长。l如如果果该该疾疾病病只只需需要要很很短短疗疗程程的的激激素素，如如13天天，最最多多不不超超过过5天天，如如偶偶然然发发生生的的过过敏敏性性病病变变，则则选选用用抗抗炎炎抗抗过过敏敏作作用用较较强强的的药药物物和和给给药药方方法法，如如每每日日3次次口口服服激激素素，或或静静脉脉注注射射地地塞塞米米松松，不不需需太太多多地地顾顾及及激激素素的的远远期期副作用。副作用。34合理使用激素减少ADR当一个病人确实需要使用激素时，我们必须合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl但但多多数数情情况况下下，临临床床使使用用激激素素需需要要一一个个漫漫长长的的疗疗程程，例例如如系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮、肾肾病病综综合合征征、特特发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜，或或者者可可能能会会需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。需要反复使用激素者，例如支气管哮喘等。l对对于于这这些些长长疗疗程程的的激激素素使使用用者者，或或可可能能反反复复使使用用激激素素者者，需需要要注注意保护病人的下丘脑意保护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。35合理使用激素减少ADR但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl如果计划短期使用激素（一般不超过如果计划短期使用激素（一般不超过2周），可以每日周），可以每日三次口服激素。三次口服激素。l如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽如果计划较长时间使用激素（如抗风湿治疗），则尽量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午量不要每日三次口服激素，而应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素中效激素 36合理使用激素减少ADR如果计划短期使用激素（一般不超过合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl将两日的剂量合在一起，隔日上午将两日的剂量合在一起，隔日上午8时一次顿服，对下丘脑时一次顿服，对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。肾上腺轴的损害更轻，但疗效也相对较差。l在疾病的急性期，可以每日在疾病的急性期，可以每日3次，然后尽可能改为每日次，然后尽可能改为每日1次。隔日次。隔日一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，一次口服中效激素不主张在治疗初期应用，而是在疾病控制后，作为维持治疗阶段采用。作为维持治疗阶段采用。37合理使用激素减少ADR将两日的剂量合在一起，隔日上午8时一次合理使用激素减少合理使用激素减少ADR 自身免疫性疾病主要是选用自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素，不应，不应该选用长效激素，更不应该使用该选用长效激素，更不应该使用“超长效超长效”激素！激素！38合理使用激素减少ADR 自身免疫性疾病主要是选用中效激素合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用临床上治疗自身免疫性疾病主要是选用中效激素中效激素,其中最常用的是泼尼松。其中最常用的是泼尼松。l肝功能严重受损害者肝功能严重受损害者,则需选用泼尼松则需选用泼尼松龙龙39合理使用激素减少ADR39合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl自身免疫性疾病自身免疫性疾病 需要静脉注射激素需要静脉注射激素,则选用甲基泼尼松龙则选用甲基泼尼松龙,而不是地塞米松而不是地塞米松40合理使用激素减少ADR自身免疫性疾病40合理使用激素减少合理使用激素减少ADR 长效激素不适宜于长疗程的用药长效激素不适宜于长疗程的用药,只可作为临只可作为临 时性用药；时性用药；短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替短效激素主要作为肾上腺皮质功能不全的替 代治疗；代治疗；临床上治疗自身免夜性疾病主要是选用中效临床上治疗自身免夜性疾病主要是选用中效激素；激素；41合理使用激素减少ADR 长效激素不适宜于长疗程的用药,只激素激素用法（按指南用药）用法（按指南用药）l吸入给药:首选途径l口服给药:适用于中度哮喘发作、慢性持续哮喘吸入大剂量吸入激素联合治疗无效的患者和作为静脉应用激素治疗后的序贯治疗l静脉给药:严重急性哮喘发作时 42激素用法（按指南用药）吸入给药:首选途径42合理使用激素减少合理使用激素减少ADRl熟练掌握激素的各种特性熟练掌握激素的各种特性 按照治疗指南按照治疗指南l选择合适的选择合适的 品种品种 剂型剂型 剂量剂量 疗程疗程l激素保持神奇疗效激素保持神奇疗效 副作用降至最低副作用降至最低43合理使用激素减少ADR熟练掌握激素的各种特性 按照治疗指南4 谢 谢 ！44 谢 谢 ！44