脊柱解剖和麻醉临床课件

资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例分析l男性，29 岁，70kgl车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术。l术前病人血压6037.5mmHg、心率105 次min，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA 级l开放静脉，T 9T 10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管l穿刺成功后回抽无血及脑脊液，头向置入硬脊膜外导管，并留导管3.5cml首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降50/30mmHg，给缩血管药扩容，进行手术病例分析男性，29 岁，70kg1资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外的解剖基础-连接脊椎的韧带l前纵韧带l后纵韧带l黄 韧 带l棘间韧带l棘上韧带硬膜外的解剖基础-连接脊椎的韧带前纵韧带2资料仅供参考,不当之处，请联系改正。前纵韧带分为三层，即 浅层越过34个椎体，中层越过23个椎体，深层越过12个椎体。借纤维束紧密附着于各椎体边缘，与椎体疏松相连。在胸部较腰部宽而坚强。前纵韧带分为三层，即3资料仅供参考,不当之处，请联系改正。l上起枢椎，与覆膜延续；下达骶骨。l宽窄不齐，不能完全遮盖椎体的后部和椎间盘。l深层纤维为齿状，与椎体疏松相连，其间隔以静脉丛。l在胸部较腰部宽而坚强。后纵韧带椎体间连结上起枢椎，与覆膜延续；下达骶骨。后纵韧带椎体间连结4资料仅供参考,不当之处，请联系改正。后纵韧带椎间盘三角：为椎间盘的薄弱区，神经纤维丰富，是急性腰椎间盘突出压迫致痛的主要原因后纵韧带后纵韧带椎间盘三角：为椎间盘的薄弱区，神经纤维丰富，是急性腰5资料仅供参考,不当之处，请联系改正。黄 韧 带l由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成l在上附着于上一椎板下缘的前面l向外至同一椎骨的下关节突的根部，直至横突根部l在下附着于下一椎板上缘的后面及上关节突前上缘的关节囊l彼此呈叠瓦状排列黄 韧 带由薄而坚韧的黄色弹性纤维构成6资料仅供参考,不当之处，请联系改正。棘上韧带（supraspinous ligament）l脊柱后方的中线结构l走行于棘突的后方l起自第7颈椎棘突，向下附着于腰3或腰5l当脊柱前屈时纤维被拉直，伸时复原，具有一定的弹性棘上韧带（supraspinous ligament）脊柱后7资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外的解剖基础三层被膜l软膜：紧贴脊髓表面的薄层结缔组织，直接贴附于脑和脊髓表面，深入到脑的沟和裂内，软膜的外面有单层扁平上皮和丰富的血管l蛛网膜：由薄层纤细的结缔组织构成，它与软膜之间为蛛网膜下隙l硬膜:较厚、坚韧的致密结缔组织，在脑和脊髓的最外面硬膜外的解剖基础三层被膜软膜：紧贴脊髓表面的薄层结缔组织，8资料仅供参考,不当之处，请联系改正。软膜（pia mater）蛛网膜（arachnoid mater）硬膜（dural mater）三层被膜 三层被膜9资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外的解剖基础硬膜外隙（epidural space）l位置：硬脊膜与椎管内壁（黄韧带和骨膜之间）l内容物：脂肪、椎内静脉丛、窦椎神经和淋巴管,脊神经根及其伴行血管通过，正常呈负压l起止点：头端-闭合于枕骨大孔处，与颅腔不通；尾端-止骶裂孔3030对脊神经从此通过，为硬脊膜外麻醉的主要注药部位对脊神经从此通过，为硬脊膜外麻醉的主要注药部位硬膜外的解剖基础硬膜外隙（epidural space）位10资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜下隙（subdural space）l硬膜与蛛网膜之间有一狭窄的间隙，与蛛网膜下腔不直接沟通，容量明显小于硬膜外腔，注入少量的局麻药阻滞平面广l和胸段相比，颈段和腰段相对较大，平面呈节段性l内含少量无色透明液体 硬膜下隙（subdural space）硬膜与蛛网膜之间有11资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜下隙（subdural space）l脊髓前角含运动和交感N，后角含感觉NFl平卧位硬膜下隙的背部和侧部间隙较大，感觉神经阻滞明显大于运动和交感神经l临床表现为阻滞平面高于预期，局麻药的扩散变化不定，手麻，呼吸急速硬膜下隙（subdural space）脊髓前角含运动和交12资料仅供参考,不当之处，请联系改正。蛛网膜下隙（subarachnoid space）位置：蛛网膜与软膜之间的腔隙 内容物：脑脊液，脊髓，神经 止点：上-脑室相通，下-第2骶椎平面，最宽处位于，称为终池，为腰麻穿刺最佳穿刺点 腰部蛛网膜下隙的腰部蛛网膜下隙的 直径约为直径约为15mm，易于穿刺，无易于穿刺，无 伤害脊髓的危险伤害脊髓的危险蛛网膜下隙（subarachnoid space）位置13资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外间隙阻滞麻醉l将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹，称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外阻滞。硬膜外间隙阻滞麻醉将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使14资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外隙l阻滞硬膜外隙内的脊神经根l硬膜外隙被脊神经根划分为前、后两隙。前隙窄小，后隙较大l在正中线上，前隙内有结缔组织纵行连于硬脊膜与后纵韧带之间，后隙有纤维隔连于椎板与硬脊膜后面l纤维结构在颈段和上胸段出现率较高，可把硬膜外隙隔为左右两部。临床上可见单侧麻醉或阻滞不全硬膜外隙阻滞硬膜外隙内的脊神经根15资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外隙l硬脊膜外隙内壁是硬脊膜，外周是椎管内壁l注入的空气很难吸收，在硬脊膜外隙的“气泡”易使局部硬脊膜外隙增宽，硬脊膜向内移位轻微压迫脊髓，或向两侧压迫脊神经根l双下肢出现一系列感觉不适与运动障碍的病理现象。随气体逐渐弥散，压迫症状减轻或消失，双下肢感觉及运动功能逐渐恢复硬膜外隙硬脊膜外隙内壁是硬脊膜，外周是椎管内壁16资料仅供参考,不当之处，请联系改正。硬膜外隙l椎管狭窄者，其硬脊膜外隙可能更加狭窄，当注入少量气体，由于气体扩散受到阻力，容易在局部形成气体“空腔”，从而造成脊神经根或脊髓受压硬膜外隙椎管狭窄者，其硬脊膜外隙可能更加狭窄，当注入少量气体17资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例分析l男性，29 岁，70kgl车祸致腹腔内脏破裂出血，拟在硬脊膜外隙神经阻滞下急行剖腹探查术。l术前病人血压6037.5mmHg、心率105 次min，呈急性失血面容，脉搏细弱无力，ASA 级，给缩血管药l开放静脉，T 9T 10椎间隙硬脊膜外隙穿刺置管l穿刺成功后回抽无血及脑脊液，头向置入硬脊膜外导管，并留导管3.5cml首次注入2%利多卡因5ml（试验量），测出阻滞平面后重复注射上述药液5ml，血压下降50/30mmHg，给缩血管药扩容，进行手术病例分析男性，29 岁，70kg18资料仅供参考,不当之处，请联系改正。椎管内麻醉的生理 药物的作用部位l硬膜外腔阻滞-经椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞等多种途径发生作用 交感神经（血管舒缩神经纤维）冷觉温觉(消失)温度识别觉钝痛觉锐痛觉触觉消失运动神经(肌松)压力(减弱)本体感觉消失 椎管内麻醉的生理 药物的作用部位 19资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊柱解剖和麻醉临床课件20资料仅供参考,不当之处，请联系改正。阿托品降低迷走张力，提高心率作用往往不明显，应用直接兴奋窦房结的药，如麻黄素等阿托品降低迷走张力，提高心率作用往往不明显，应用直接兴奋窦房21资料仅供参考,不当之处，请联系改正。椎管内麻醉的生理l交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的局麻药可同时阻滞交感神经，动脉扩张，造成相对性血容量不足l胸1至腰3均有交感神经与感觉神经并行于后根，l阻滞平面在胸6以下的硬膜外阻滞时腹腔脏器动脉血管受交感神经影响大椎管内麻醉的生理交感神经节前纤维位于脊神经后根，硬膜外阻滞的22资料仅供参考,不当之处，请联系改正。标本观察标本观察内脏内脏内脏内脏大神经大神经大神经大神经内脏内脏内脏内脏小神经小神经小神经小神经交感干胸部交感干胸部交感干胸部交感干胸部交感干颈部交感干颈部交感干颈部交感干颈部标本观察内脏交感干胸部交感干颈部23资料仅供参考,不当之处，请联系改正。腹腔神经节腹腔神经节肠系膜上节肠系膜上节主动脉肾节主动脉肾节肠系膜下节肠系膜下节椎前节椎前节组成组成位置位置T59(10)T10(11)12L13T10(11)12T59(10)腰椎旁节内脏大神经内脏大神经内脏内脏小神经小神经腰内脏神经腰内脏神经内脏内脏 神经神经大小大小起止起止 行程行程节后纤维支配节后纤维支配腹腔神经节肠系膜上节主动脉肾节肠系膜下节椎前节组成T59(24资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病例分析l术毕血压120/80mmHg，手术顺利l术后双下肢知觉一直未恢复，截瘫平面在T 12以下lCT、MRI 影像学检查显示：椎管内结构无异常，脊髓内未见异常信号。l经对症治疗数月，其功能仍未见好转病例分析术毕血压120/80mmHg，手术顺利25资料仅供参考,不当之处，请联系改正。可能原因l硬膜外血肿l神经损伤l缺血性损伤可能原因硬膜外血肿26资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓的血供l动脉椎动脉的脊髓前、后动脉和节段性的根动脉脊髓前动脉（anterior spinal artery）起自椎动脉颅内段，沿前正中裂下行至脊髓下端，沿途发出分支营养脊髓灰质（后角后部除外）和侧、前索深部，有节段性动脉与之相吻合，脊髓的前动脉通常呈连续性。脊髓的血供动脉椎动脉的脊髓前、后动脉和节段性的根动脉脊髓前动27资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓前动脉在下降的过程中还发出两种分支：n绕脊髓向后与脊髓后动脉分支吻合的动脉冠（arterial vasocorona）；n沟动脉（sulcal artery）或称脊髓中央动脉，进入前正中裂，沟动脉以腰部最多，胸部最少脊髓的血供脊髓前动脉在下降的过程中还发出两种分支：脊髓的血供28资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓后动脉（posterior spinal artery）起自椎动脉颅内段，斜向后内下，沿后外侧沟或在脊髓后表面迂曲下行，在下行过程中可接受610条根动脉的加入，沿途分支在脊髓后表面并互相吻合成网，在下行中常有中断，营养脊髓后角后部和后索脊髓的血供脊髓后动脉（posterior spinal artery）29资料仅供参考,不当之处，请联系改正。根动脉（radicular artery）起自节段性动脉的脊支颈段者主要来自椎动脉和颈深动脉等胸段来自肋间后动脉和肋下动脉腰段来自腰动脉骶尾段来自骶外侧动脉根动脉随神经穿椎间孔入椎管分为前、后根动脉和脊膜支脊髓的血供根动脉（radicular artery）起自节段性动脉的脊30资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓的血供l前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻合，并分出升、降支连接相邻的前根动脉。前根动脉供应脊髓下颈节以下腹侧23区域，其数量不等，少于后根动脉，主要出现在下颈节、上胸节和上腰节。其中有两支较粗大，称大前根动脉或Adamkiewicz动脉。脊髓的血供前根动脉沿脊神经前根至脊髓，发出分支与脊髓前动脉吻31资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓的血供l后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支营养脊髓侧索后部。l在脊髓表面有连接脊髓前、后动脉，前、后根动脉和两脊髓后动脉间的血管，形成环状，称动脉冠，分支营养脊髓周边部。l脊髓各供血动脉的吻合，在胸4和腰1节常不充分，为缺血区，易发生血液循环障碍，从而导致脊髓的损伤。脊髓的血供后根动脉沿脊神经后根至脊髓，与脊髓后动脉吻合，分支32资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊柱解剖和麻醉临床课件33资料仅供参考,不当之处，请联系改正。脊髓前动脉综合征l脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可引起脊髓缺血甚至坏死，称脊髓前动脉综合征l可能原因l原有动脉硬化，血管腔狭窄，见于老年人l局麻药中肾上腺素浓度过高，引起脊髓前动脉持久收缩；脊髓前动脉综合征脊髓前动脉是终末动脉，如较长时间血供不足，可34资料仅供参考,不当之处，请联系改正。缺血性脊髓病变l正常脊髓血液供应来源于脊髓前动脉（供应脊髓前23 区域）、脊髓后动脉、根动脉l血管互相交通，形成血管弓，构成了脊髓的血液供应网，但有些交通区的血管分支较细，是脊髓血液循环的“分水岭”，称为缺血的危险带。缺血性脊髓病变正常脊髓血液供应来源于脊髓前动脉（供应脊髓前235资料仅供参考,不当之处，请联系改正。缺血性脊髓病变l低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时，导致脊髓缺血而致截瘫发生l病人长时间低血压，血容量未能补足之前，过早应用缩血管药物，可能造成脊髓前动脉痉挛和供血不足，致脊髓缺血性损伤缺血性脊髓病变低血压、血管痉挛、栓塞或先天性血管发育不良时，36资料仅供参考,不当之处，请联系改正。缺血性脊髓病变l该病人已处于失血性休克状态，选择硬脊膜外隙神经阻滞易使交感神经抑制，血管扩张而加重血压下降l病人术中长时间低血压则可引起供应脊髓的动脉血管痉挛，尤其脊髓前动脉缺血、缺氧，而导致截瘫缺血性脊髓病变该病人已处于失血性休克状态，选择硬脊膜外隙神经37资料仅供参考,不当之处，请联系改正。缺血性脊髓病变l局麻药中加入肾上腺素，该药的血管收缩作用可减少局部血流，也是造成供应脊髓的动脉缺血、缺氧的原因缺血性脊髓病变局麻药中加入肾上腺素，该药的血管收缩作用可减少38资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总结l临床穿刺操作，导管进入硬脊膜外腔后回抽无血及脑脊液，排除穿刺针误入蛛网膜下隙及硬脊膜外隙出血l术后CT、MRI 检查椎管内无异常l脊髓内无异常信号，排除硬脊膜外血肿、脓肿、脊髓内占位性病变l适应证总结临床穿刺操作，导管进入硬脊膜外腔后回抽无血及脑脊液，排除39