癫痫持续状态课件

癫痫持续状态癫痫持续状态 四川大学华西医院四川大学华西医院周周 东东 StatusEpilepticus(SE)癫痫持续状态四川大学华西医院周东StatusEpi1EHXC一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在此状态下，癫痫性抽搐发作持续足够此状态下，癫痫性抽搐发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成一种不变而持续反复出现，从而造成一种不变而持久的癫痫状态。久的癫痫状态。定定 义义EHXC一种以癫痫性抽搐为特征的状态。在此状态下，癫痫性抽搐2分分 类类癫痫持续状态简化分类：癫痫持续状态简化分类：1.1.全面惊厥性全面惊厥性SESE2.2.非惊厥性非惊厥性SESE：包括复杂部分性包括复杂部分性SESE和失神性和失神性SESE3.3.单纯部分性单纯部分性SESE或局灶性或局灶性SESE分类癫痫持续状态简化分类：1.全面惊厥性SE2.非惊3全面惊厥性癫痫持续状态全面惊厥性癫痫持续状态（GCSEGCSE）反复的全面性惊厥发作，在每两次发作反复的全面性惊厥发作，在每两次发作之间没有意识状态的恢复；或者全面性惊厥之间没有意识状态的恢复；或者全面性惊厥作为一种延长的抽搐出现。因此原发或者继作为一种延长的抽搐出现。因此原发或者继发的全面强直阵挛发作伴有两次发作之间意发的全面强直阵挛发作伴有两次发作之间意识不能恢复，都属识不能恢复，都属GCSEGCSE的范围。的范围。经典的经典的GCSEGCSE定义定义全面惊厥性癫痫持续状态（GCSE）反复的全面性惊厥4大多数的观点认为在下大多数的观点认为在下SESE的诊断前必须的诊断前必须有抽搐持续至少有抽搐持续至少3030分钟这一时间界线。分钟这一时间界线。从临床实际出发，持续从临床实际出发，持续1010分钟的行为和分钟的行为和电抽搐活动是一个更符合实际的标准，电抽搐活动是一个更符合实际的标准，特别是这正好是一个要求做好开始静脉特别是这正好是一个要求做好开始静脉给药的时间点。给药的时间点。定定 义义大多数的观点认为在下SE的诊断前必须有抽搐持续至少30分钟这5GCSEGCSE常见病因常见病因抗癫痫药物的停用抗癫痫药物的停用 头部外伤、头部外伤、中枢神经系统感染、中枢神经系统感染、脑梗塞和脑出血脑梗塞和脑出血肿瘤、占位肿瘤、占位 中毒中毒-代谢代谢 GCSE常见病因抗癫痫药物的停用头部外伤、中枢神经系统感染6GCSEGCSE常见诱因常见诱因 脑血管脑血管 药物改变药物改变 缺氧缺氧 酒精酒精/毒品相关毒品相关 代谢性代谢性 发热发热/感染感染 外伤外伤 肿瘤肿瘤 CNS CNS感染感染 先天性先天性 未知未知GCSE常见诱因脑血管药物改变7病理生理学病理生理学1.1.短期内终止发作的机制短期内终止发作的机制 ：2.2.神经元兴奋毒损伤神经元兴奋毒损伤 Ca Ca2+2+依赖的依赖的K K+电流，电流，Mg Mg2+2+对对NMDANMDA通道的阻断，通道的阻断，腺甘酸、阿片肽、腺甘酸、阿片肽、GABAGABA的抑制效应的抑制效应病理生理学1.短期内终止发作的机制：2.神经元兴奋毒损伤8临床特征临床特征1.阵发性或持续性运动症状阵发性或持续性运动症状 ：强直强直/阵挛阵挛 意识障碍和双侧的意识障碍和双侧的EEGEEG改变改变发作期发作期2.生理改变生理改变 ：血儿茶酚胺血糖酸中毒 高热血白细胞颅内压临床特征1.阵发性或持续性运动症状：强直/阵挛发作期2.9发作间期发作间期1.1.决定于决定于GCSEGCSE的发展时期的发展时期2.只有当患者的发作已经从明显到细微，只有当患者的发作已经从明显到细微，EEG EEG和相连的运动症状变得连续，患者和相连的运动症状变得连续，患者不再表现出任何周期性变化时才能认为不再表现出任何周期性变化时才能认为患者已处于患者已处于GCSEGCSE的发作间期的发作间期 发作间期1.决定于GCSE的发展时期2.只有当患者的发作已经10诊诊 断断全面性的抽搐发作两次以上，发作间期全面性的抽搐发作两次以上，发作间期 没有意识状态的恢复，或者发作呈现出没有意识状态的恢复，或者发作呈现出 一次延长的发作。一次延长的发作。早期临床诊断、早期处理早期临床诊断、早期处理诊断评估：找出诊断评估：找出SESE发作原因发作原因诊断全面性的抽搐发作两次以上，发作间期早期临床诊断、早期11鉴别诊断鉴别诊断抽搐过程中有行为的改变抽搐过程中有行为的改变与精神性抽搐的鉴别：与精神性抽搐的鉴别：固定类型的抽搐固定类型的抽搐无间歇的持续惊厥无间歇的持续惊厥鉴别诊断与精神性抽搐的鉴别：固定类型的抽搐无间歇12预预 后后对治疗反应对治疗反应很大程度上依赖于发作的持续时间、很大程度上依赖于发作的持续时间、EEGEEG类型、和治疗时的临床表现以及类型、和治疗时的临床表现以及潜在的病因。潜在的病因。残障率和死亡率很大程度上决定于残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因，但同时也会因为治疗潜在的病因，但同时也会因为治疗不充分而大大增加。不充分而大大增加。预后对治疗反应很大程度上依赖于发作的持续时间、残障率和死亡13 非惊厥性癫痫持续状态非惊厥性癫痫持续状态 复杂部分性发作持续状态复杂部分性发作持续状态 （CPSECPSE）失神发作持续状态失神发作持续状态 （ASEASE）非惊厥性癫痫持续状态复杂部分性发作持续状14复杂部分性发作持续状态复杂部分性发作持续状态 定定 义义不完善不完善目前使用的仍然是一般的癫痫持目前使用的仍然是一般的癫痫持续状态的定义续状态的定义 （CPSECPSE）复杂部分性发作持续状态定义不完善目前使用的仍然是一般的癫痫15CPSECPSE病因学病因学 全面性强直阵挛发作全面性强直阵挛发作抗癫痫药物的改变抗癫痫药物的改变 其它：神经系统的急性病变其它：神经系统的急性病变 、酒精、酒精无既往史者无既往史者 已患癫痫者已患癫痫者胶质瘢痕、肿瘤、血管畸形、胶质瘢痕、肿瘤、血管畸形、脑血管病、错构瘤、先天畸形脑血管病、错构瘤、先天畸形 癫痫起源灶癫痫起源灶 不等同颞叶性癫痫持续状态常，常和颞叶不等同颞叶性癫痫持续状态常，常和颞叶外癫痫相关，可能更倾向额叶癫痫外癫痫相关，可能更倾向额叶癫痫 CPSE病因学全面性强直阵挛发作其它：神经系统的急性病变16病理生理病理生理尚不明确尚不明确持续状态的结束并不是由于能量的耗持续状态的结束并不是由于能量的耗 尽，可能是激活了使单个癫痫发作终尽，可能是激活了使单个癫痫发作终 止的同一机制止的同一机制 病理生理尚不明确17临床临床特征特征持续发作型持续发作型周期发作型周期发作型特殊病例：特殊病例：WernickeWernicke失语失语 儿童良性儿童良性RolandicRolandic癫痫的癫痫的 反复单侧失张力性抽搐反复单侧失张力性抽搐 有有PLEDsPLEDs出现的老年患者的出现的老年患者的 意识模糊状态意识模糊状态 CPSE CPSE性失忆症性失忆症 临床特征持续发作型18诊诊 断断EEGEEG检查及评估检查及评估SPECTSPECT检查及评估检查及评估鉴别诊断鉴别诊断当患者出现难解释的意识和行为改当患者出现难解释的意识和行为改变，不论其年龄和是否有既往的癫变，不论其年龄和是否有既往的癫痫病史，都应考虑到痫病史，都应考虑到CPSECPSE的可能性的可能性 鉴别诊断鉴别诊断诊断EEG检查及评估鉴别诊断当患者出现难解释的意识和行为19治疗反应治疗反应总的来说，总的来说，CPSECPSE在大多数患者中并不在大多数患者中并不增加神经系统缺损，但在少数患者中增加神经系统缺损，但在少数患者中会出现。到目前，还没有发现一个被认会出现。到目前，还没有发现一个被认识的可预测识的可预测CPSECPSE的不良后果的标记。的不良后果的标记。后果后果CPSECPSE的长期预后和原因相关的长期预后和原因相关 病程常为自限性，神经系统后遗症多可逆病程常为自限性，神经系统后遗症多可逆可能复发可能复发 难治性的难治性的CPSECPSE用手术治疗可能有效果用手术治疗可能有效果 治疗反应总的来说，CPSE在大多数患者中并不后果CPSE的长20失神发作持续状态失神发作持续状态 （ASEASE）定定 义义为全面发作中的失神性的延长，又可被为全面发作中的失神性的延长，又可被分为典型和非典型发作性持续状态。分为典型和非典型发作性持续状态。典型的失神发作可被定义为阵发性的突典型的失神发作可被定义为阵发性的突发突止的意识丧失，伴有发突止的意识丧失，伴有EEGEEG上可记录上可记录到的双侧同步的棘到的双侧同步的棘-慢波放电。没有先慢波放电。没有先兆和发作后症状。兆和发作后症状。失神发作持续状态定义为全面发作中的失神性的延长，又可被21典型典型ASEASE患有伴失神发作的原发性全面发作的患有伴失神发作的原发性全面发作的 儿童和青少年易出现儿童和青少年易出现 发作特点的变化伴有发作期发作特点的变化伴有发作期EEGEEG改变改变EEGEEG显示进行性的全面性棘显示进行性的全面性棘-慢波节律慢波节律最明显的特征是意识状态的改变最明显的特征是意识状态的改变 行为改变极其多样化行为改变极其多样化 持续时间变异大持续时间变异大 全面强直全面强直-阵挛发作可启动、打断或结束阵挛发作可启动、打断或结束ASEASE可以以精神症状为表现或伴有这些症状可以以精神症状为表现或伴有这些症状 成人成人ASEASE发作和儿童发作和儿童ASEASE发作有很大区别发作有很大区别 典型ASE患有伴失神发作的原发性全面发作的22不典型不典型ASEASE与典型与典型ASE的划分多根据病因学的划分多根据病因学多发生于那些有智力障碍且有两种以多发生于那些有智力障碍且有两种以上原发性全面性发作的患者中上原发性全面性发作的患者中 发作强度常有波动，最常见于发作强度常有波动，最常见于 Lennox-Gastaut Lennox-Gastaut综合症综合症 一半患者表现出节律性眨眼动作，咂嘴、一半患者表现出节律性眨眼动作，咂嘴、作鬼脸、失张力和全面性肌阵挛作鬼脸、失张力和全面性肌阵挛 肌阵挛和强直性发作不能使发作终止肌阵挛和强直性发作不能使发作终止 EEGEEG对于鉴别典型和非典型病例帮助不大对于鉴别典型和非典型病例帮助不大 不典型ASE与典型ASE的划分多根据病因学23诊诊 断断主要是依据发作期主要是依据发作期EEGEEG上双侧同步化上双侧同步化 的阵发性棘慢综合波的阵发性棘慢综合波 鉴别诊断鉴别诊断复杂部分性发作持续状态（复杂部分性发作持续状态（CPSECPSE）引起意识障碍的各种情况引起意识障碍的各种情况 ：脑病、精神疾病：脑病、精神疾病一过性的血清催乳素（一过性的血清催乳素（PRLPRL）升高不能）升高不能 用作诊断手段用作诊断手段 诊断主要是依据发作期EEG上双侧同步化鉴别诊断复杂部分性发24治疗反应治疗反应治疗的关键是早期诊断和处理治疗的关键是早期诊断和处理 对典型和不典型对典型和不典型ASEASE的治疗是相同的的治疗是相同的不典型的病例，耐药性强不典型的病例，耐药性强预防：长期丙戊酸或乙琥胺预防：长期丙戊酸或乙琥胺 预预 后后典型典型ASEASE：好：好不典型不典型ASEASE：差：差治疗反应治疗的关键是早期诊断和处理预后典型ASE：好25单纯部分性发作持续状态单纯部分性发作持续状态（SPSESPSE）定定 义义 SPSE SPSE是一种由临床和电生理的症状和体征是一种由临床和电生理的症状和体征所定义的癫痫状态，持续至少所定义的癫痫状态，持续至少3030分钟，由多种分钟，由多种的临床症状谱和所包含的不明显的临床体征所的临床症状谱和所包含的不明显的临床体征所组成，至少有行为改变和精神样状态，特别是组成，至少有行为改变和精神样状态，特别是有原始的和复杂的幻觉，不伴意识的丧失和意有原始的和复杂的幻觉，不伴意识的丧失和意识状态的严重变化。识状态的严重变化。单纯部分性发作持续状态（SPSE）定义SPSE是一26流行病学流行病学尚无基于人群的调查报告尚无基于人群的调查报告共识：共识：SPSESPSE的发病相当少，带有运动症状的发病相当少，带有运动症状 的较不带的多见的较不带的多见病因学病因学较少有特定病因较少有特定病因流行病学尚无基于人群的调查报告病因学较少有特定病因27病理生理学病理生理学局部持续性癫痫（局部持续性癫痫（EPCEPC）临床特点临床特点GastautGastaut的基本部分性癫痫持续状态：的基本部分性癫痫持续状态：躯体感觉性躯体感觉性SPSESPSE腹痛性腹痛性SPSESPSE言语障碍或失语型言语障碍或失语型SPSESPSE“奇特的奇特的”病理生理学局部持续性癫痫（EPC）临床特点Gastaut的基281.基本临床特征：基本临床特征：发作持续发作持续3030分钟或以上分钟或以上EEGEEG：分界清楚、局限性的相应脑区放电：分界清楚、局限性的相应脑区放电意识保持意识保持诊诊 断断2.2.脑电图脑电图3.3.催乳素催乳素鉴别诊断鉴别诊断 依赖依赖EEGEEG证据证据1.基本临床特征：发作持续30分钟或以上诊断2.脑电图329治疗反应治疗反应大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段 安定可控制安定可控制88%88%的部分性癫痫持续状态的部分性癫痫持续状态 预预 后后SPSESPSE的死亡率和残废率最低的死亡率和残废率最低影响预后的因素：潜在病因、并发症持影响预后的因素：潜在病因、并发症持 续时间、年龄续时间、年龄 治疗反应大剂量抗癫痫药治疗可作为诊断手段预后SPSE的死30肌阵挛性癫痫持续状态肌阵挛性癫痫持续状态（MSEMSE）定定 义义单纯的肌阵挛持续状态单纯的肌阵挛持续状态 原发性肌阵挛性癫痫持续状态原发性肌阵挛性癫痫持续状态 继发性肌阵挛性癫痫持续状态继发性肌阵挛性癫痫持续状态症状性肌阵孪持续状态症状性肌阵孪持续状态分分 类类全面性的肌阵挛性抽动反复持续发全面性的肌阵挛性抽动反复持续发生或持续足够长的时间出现的状况。生或持续足够长的时间出现的状况。肌阵挛性癫痫持续状态定义单纯的肌阵挛持续状态分类全面性的31流行病学流行病学 原发性原发性MSEMSE：少见：少见 继发性继发性MSEMSE：较多见：较多见病因学病因学单纯性单纯性MSEMSE：不清楚：不清楚继发性继发性MSEMSE：变异的：变异的ASEASE病理生理学病理生理学EEGEEG和和EMGEMG：正性：正性/负性肌阵挛性波负性肌阵挛性波流行病学原发性MSE：少见病因学单纯性MSE：不清楚32临床特征临床特征原发性原发性MSE：意识基本清楚意识基本清楚肌肉收缩肌肉收缩100-200毫秒毫秒/3-6秒秒双侧近端肢体双侧近端肢体继发性继发性MSE：意识障碍很明显意识障碍很明显肌肉收缩肌肉收缩双侧肌阵挛双侧肌阵挛不对称不对称不同步不同步低振幅低振幅临床特征原发性MSE：331.基本临床特征：肌阵挛基本临床特征：肌阵挛原发性原发性MSE全面、双侧对称全面、双侧对称继发性继发性MSE可不同时、不对称可不同时、不对称诊诊 断断2.脑电图：脑电图：原发性原发性MSE与肌阵挛紧密联系与肌阵挛紧密联系稍提前的多棘稍提前的多棘波波 前部脑明显前部脑明显继发性继发性MSE非节律、反复棘波非节律、反复棘波3.催乳素：尚无肯定价值催乳素：尚无肯定价值1.基本临床特征：肌阵挛诊断2.脑电图：3.催乳素：尚无34鉴别诊断鉴别诊断单纯性单纯性MSEMSE：急性和亚急性脑损伤所导致的症状急性和亚急性脑损伤所导致的症状 性的肌阵挛性癫痫持续状态性的肌阵挛性癫痫持续状态 失神发作性持续状态（失神发作性持续状态（ASEASE）继发性继发性MSE:MSE:失神发作持续状态（失神发作持续状态（ASEASE）鉴别诊断单纯性MSE：失神发作性持续状态（ASE）继发性35治治 疗疗苯二氮卓：安定、氯硝安定苯二氮卓：安定、氯硝安定 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 丙戊酸和乙琥胺丙戊酸和乙琥胺 预预 后后原发性原发性MSEMSE：较好：较好 继发性继发性MSEMSE：较差，与：较差，与MSEMSE持续时间有关持续时间有关 治疗苯二氮卓：安定、氯硝安定预后原发性MSE：较好36癫痫持续状态癫痫持续状态急性残障率、死亡率和长期后遗症急性残障率、死亡率和长期后遗症简简 述述 SE SE过程中脑的生理改变很重要，但全身系统过程中脑的生理改变很重要，但全身系统性的生理改变对于抽搐的持续时间，抗癫痫药性的生理改变对于抽搐的持续时间，抗癫痫药物的药代动力学和物的药代动力学和/或神经元的损伤都可能有一或神经元的损伤都可能有一定的影响；可能会造成周围器官和系统的破坏，定的影响；可能会造成周围器官和系统的破坏，增加增加SESE的残废率，甚至死亡率。的残废率，甚至死亡率。癫痫持续状态简述SE过37急性生理改变急性生理改变 1 1全身系统性改变全身系统性改变 血压和心率血压和心率 呼吸功能呼吸功能 酸中毒酸中毒 白细胞增多白细胞增多低氧低氧 肾脏损害肾脏损害 体温体温 2 2中枢神经系统的改变中枢神经系统的改变颅内压升高颅内压升高 CSFCSF中淋巴细胞增多中淋巴细胞增多BBBBBB受损受损氧和葡萄糖利用氧和葡萄糖利用 急性生理改变1全身系统性改变血压和心率38急性残障率和死亡率急性残障率和死亡率 1.1.常见常见SESE后遗症：后遗症：智力障碍智力障碍持久的神经系统缺损持久的神经系统缺损反复的抽搐发作反复的抽搐发作 2.SE2.SE的残障率的残障率 儿童：儿童：23%出现明显源于出现明显源于SE的智力障碍，的智力障碍，1岁内发作的原发性岁内发作的原发性SE的死亡率是的死亡率是40%，症状性，症状性SE是是75%。成人：资料缺乏成人：资料缺乏 急性残障率和死亡率1.常见SE后遗症：智力障碍2.SE的393.SE3.SE的死亡率的死亡率 DoLorenzo DoLorenzo：SESE总的死亡率是总的死亡率是22%22%，老年人，老年人 群为群为38%38%，年轻成人为，年轻成人为13%13%，儿童最低为，儿童最低为3%3%。儿童：较低，可低于儿童：较低，可低于5%5%或或6%6%。成人：较高，波动于成人：较高，波动于10-25%10-25%。3.SE的死亡率儿童：较低，可低于5%或6%40SE的长期后遗症的长期后遗症SESE后出现的认知障碍后出现的认知障碍偏侧惊厥偏侧惊厥-偏侧感觉异常偏侧感觉异常-偏侧瘫痪综合症（偏侧瘫痪综合症（HHEHHE）抽搐抽搐高热性高热性SESE后的癫痫危险性后的癫痫危险性急性症状性急性症状性SESE后的癫痫危险性后的癫痫危险性反复的反复的SESESESE和内侧颞叶硬化以及其它的病理后遗症和内侧颞叶硬化以及其它的病理后遗症SE的长期后遗症SE后出现的认知障碍41癫痫持续状态的治疗癫痫持续状态的治疗 癫痫持续状态是一种医学急症，需要立刻积癫痫持续状态是一种医学急症，需要立刻积 极治疗极治疗以阻止行为和电生理上的发作。以阻止行为和电生理上的发作。尽快制止发作，避免发作引起的神经元损尽快制止发作，避免发作引起的神经元损 害，彻底从持续发作中康复害，彻底从持续发作中康复癫痫持续状态的治疗尽快制止发作，避免发作引起的神经元损42基本原则基本原则 1.1.尽量在发作后尽量在发作后1010分钟内制止分钟内制止 早期早期SESE（头（头3030分钟）分钟）晚期晚期SESE（3030分钟以后）分钟以后）NMDANMDA受体暴露于兴奋性神经递质谷氨酸受体暴露于兴奋性神经递质谷氨酸 钙离子通道开放钙离子通道开放 胞内钙离子浓度显著胞内钙离子浓度显著 升高升高 启动细胞内一系列生物化学级联启动细胞内一系列生物化学级联 反应反应 细胞受损或死亡细胞受损或死亡 晚期晚期SE SE 的的-氨基丁酸抑制作用的逐渐下降氨基丁酸抑制作用的逐渐下降 SESE发作持续越久：运动表现更精细发作持续越久：运动表现更精细 EEG EEG阶段将越晚阶段将越晚 越难以用药物治疗控制越难以用药物治疗控制基本原则1.尽量在发作后10分钟内制止432.2.制止电生理上的发作制止电生理上的发作:控制行为发作的同时制止电生理上的发控制行为发作的同时制止电生理上的发 作，只有当那些痫样放电停止后，才能作，只有当那些痫样放电停止后，才能 说治疗成功说治疗成功,可在治疗中进行可在治疗中进行EEGEEG监护监护:如果行为上发作已停止，患者意识逐渐如果行为上发作已停止，患者意识逐渐恢复时，可停恢复时，可停EEGEEG监护监护 行为发作停止，而患者仍处于昏迷或意行为发作停止，而患者仍处于昏迷或意识障碍无好转时，应该作识障碍无好转时，应该作EEGEEG以明确是否以明确是否脑电发作已经停止脑电发作已经停止 2.制止电生理上的发作:44表表1全面惊厥性全面惊厥性SE生理学改变生理学改变动脉高血压动脉高血压大脑静脉压（大脑静脉压（CVP）升高）升高动脉动脉PO2低或正常低或正常动脉低血压动脉低血压CVP升高或正常升高或正常动脉动脉PO2低或正常低或正常动脉动脉Pco2升高升高CVPO2（低或高）（低或高）CVPco2升高升高大脑血流量大脑血流量CBF上部升上部升高血糖高血糖高钾血症高钾血症血液浓缩血液浓缩乳酸酸中毒乳酸酸中毒动脉动脉Pco2正常正常CVPO2（正常或低）（正常或低）CVPco2（正常或升高）（正常或升高）CBF升高（正常或降低）升高（正常或降低）血糖正常或偏低血糖正常或偏低高钾血症高钾血症高热（继发性）高热（继发性）一过性或早期一过性或早期（130分钟）分钟）晚期晚期（30 分钟后）分钟后）表1全面惊厥性SE生理学改变动脉高血压动脉低血压动脉Pc45一般措施一般措施1.1.初始措施初始措施 维持通气、呼吸稳定维持通气、呼吸稳定 呼吸道通畅呼吸道通畅 安置经口腔呼吸管或气管插管安置经口腔呼吸管或气管插管 人工支持呼吸人工支持呼吸 维持循环稳定维持循环稳定 监测血压监测血压 出现低血压时作姿势调整或用升压药出现低血压时作姿势调整或用升压药 体温、血糖、体温、血糖、PHPH值、给氧、减轻脑水肿值、给氧、减轻脑水肿一般措施1.初始措施体温、血糖、PH值、给氧、减轻脑水肿462.2.选大静脉建立静脉通道选大静脉建立静脉通道,并用生并用生 理盐水维持理盐水维持 注意注意:仅在有确切低血糖时才给病人补糖仅在有确切低血糖时才给病人补糖,因因 为高糖会加重为高糖会加重SESE的神经损害的神经损害,另一方面另一方面 葡萄糖溶液可使某些抗痫药沉淀葡萄糖溶液可使某些抗痫药沉淀,尤其尤其 是苯妥英钠是苯妥英钠3.3.抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药抽血化验血浆中各化学指标和抗癫痫药 物（物（AEDsAEDs）的浓度）的浓度 2.选大静脉建立静脉通道,并用生3.抽血化验血浆中各化学指标47 一旦一旦SESE的诊断成立、生理学指标稳定后，应的诊断成立、生理学指标稳定后，应 立即开始特殊药物治疗立即开始特殊药物治疗4.4.对病人作全面评估以确定癫痫持续状对病人作全面评估以确定癫痫持续状 态的诊断态的诊断 治疗上，当病人的发作活动治疗上，当病人的发作活动不管是行不管是行 为上还是电活动上的发作为上还是电活动上的发作超过超过1010分钟，分钟，应开始药物治疗应开始药物治疗一旦SE的诊断成立、生理学指标稳定后，应4.对病人作全面评48药药 物物 治治 疗疗A.A.理想的抗理想的抗SESE药物应有以下特点：药物应有以下特点：能静脉给药能静脉给药 可快速进入脑内，阻止癫痫发作可快速进入脑内，阻止癫痫发作 不引起难以接受的副反应不引起难以接受的副反应 在脑内存在时间足够长可防止再次发作在脑内存在时间足够长可防止再次发作B.B.给药途径给药途径 静脉给药静脉给药 安定直肠内给药安定直肠内给药药物治疗A.理想的抗SE药物应有以下特点：B.给药途49C.C.抗抗SESE药物的选药根据药物的选药根据:药物的易使用性药物的易使用性 特定的癫痫持续状态类型特定的癫痫持续状态类型 药物的药代动力学特点药物的药代动力学特点C.抗SE药物的选药根据:特定的癫痫持续状态类型药物的50表表2治疗治疗SE的常用药物的常用药物静静 脉脉 负负 荷荷 量量（mg/kg）成人成人0.15-0.250.1-1.00.10.05-0.52020最最 大大 给给 药药 速速 度度（mg/min）5250100SE时有效浓度时有效浓度SE停停 止止 时时 间间（min）抗抗SE有效时间有效时间半衰期（小时）半衰期（小时）蛋白结合率蛋白结合率200-800g/ml1-315-30min3097-99%100-200g/ml6-1024h1485-93%25-35ug/ml10-3024h2487-93%20ug/ml20-3024h4645-50%分分布布容容积积（L/kg）1-20.7-1.00.5-080.7副作用副作用意识损害意识损害呼吸抑制呼吸抑制低血压低血压心律不齐心律不齐10-30min1-5分钟分钟偶尔偶尔无无几小时几小时偶尔偶尔偶尔偶尔无无无无偶尔偶尔常见常见见见于于有有心心脏脏病病者者几天几天用用药药前前考考虑虑插插管管偶尔偶尔无无安定安定氯羟安定氯羟安定苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥表2治疗SE的常用药物静脉负荷量（mg/kg）最511.1.苯二氮卓类苯二氮卓类 ：药效强，是早期处理药效强，是早期处理SE非常有效的非常有效的措施措施，各种苯二氮卓药物间存在明显的各种苯二氮卓药物间存在明显的药代动力学差异药代动力学差异安定安定脂溶性很强脂溶性很强,很快进入脑内，同时会很快很快进入脑内，同时会很快分布到身体其它部位的脂肪组织，因此在分布到身体其它部位的脂肪组织，因此在静脉输注静脉输注2020分钟后，血药浓度即降至分钟后，血药浓度即降至CmaxCmax的的20%20%，癫痫再次发作，癫痫再次发作1.苯二氮卓类：安定脂溶性很强,很快进入脑内，同时会很快52 氯羟安定氯羟安定脂溶脂溶性较小，抗脂溶脂溶性较小，抗SESE的有效作用时间较的有效作用时间较安定长性较小，抗安定长性较小，抗SESE的有效作用时间较安的有效作用时间较安定长定长 水溶性苯二氮卓类药物水溶性苯二氮卓类药物 ，持续静脉滴注，持续静脉滴注 有效有效 咪哒唑胺咪哒唑胺氯羟安定脂溶脂溶性较小，抗SE的有效作用时间较咪哒唑胺532.2.苯妥英苯妥英苯妥英钠苯妥英钠代谢特点：分布容积大代谢特点：分布容积大静脉给药后迅静脉给药后迅 速达速达CmaxCmax，其后血药浓度快速下降；代谢，其后血药浓度快速下降；代谢 性清除慢性清除慢浓度曲线下降很缓慢浓度曲线下降很缓慢给药速度：不能超过给药速度：不能超过50mg/min 50mg/min 副作用：低血压和心律不齐副作用：低血压和心律不齐氟苯妥英氟苯妥英 ：苯妥英的氟化前体药物：苯妥英的氟化前体药物 代谢特点：水溶性强，经酶作用转化为苯代谢特点：水溶性强，经酶作用转化为苯 妥英的过程需要约妥英的过程需要约8 8分钟分钟 给药速度：较苯妥英钠快，需监测血压给药速度：较苯妥英钠快，需监测血压副作用：低血压和心律不齐副作用：低血压和心律不齐2.苯妥英苯妥英钠代谢特点：分布容积大静脉给药后迅氟苯妥543.3.巴比妥类药物巴比妥类药物苯巴比妥：苯巴比妥：给药速度：给药速度：20mg/min20mg/min静脉内给药静脉内给药 副作用：呼吸抑制，低血压，镇静时副作用：呼吸抑制，低血压，镇静时 间延长间延长应有呼吸支持的仪器和准备应有呼吸支持的仪器和准备3.巴比妥类药物苯巴比妥：给药速度：20mg/min静脉内给55上述药物治疗上述药物治疗SE的疗效评价的疗效评价 三项抗疗效对比实验三项抗疗效对比实验Leppik等比较了氯羟安定和安定等比较了氯羟安定和安定无显著性差异无显著性差异Shaner等比较了苯巴比妥和安定等比较了苯巴比妥和安定无统计学差异无统计学差异氯羟安定和苯妥英钠的疗效比较氯羟安定和苯妥英钠的疗效比较氯羟安定疗效优于苯妥英钠氯羟安定疗效优于苯妥英钠 上述药物治疗SE的疗效评价56治疗治疗SESE的推荐方案的推荐方案GTCS GTCS（见表（见表3 3）复杂部分发作持续状态：各类方案都适用复杂部分发作持续状态：各类方案都适用 单纯部分发作单纯部分发作SESE：非镇静性药物如苯妥英钠的渐进性疗法非镇静性药物如苯妥英钠的渐进性疗法苯二氮卓类或巴比妥类药物苯二氮卓类或巴比妥类药物 失神发作持续状态：苯二氮卓类药物是最失神发作持续状态：苯二氮卓类药物是最 佳选择。而诸如苯妥英钠、苯巴比妥等药佳选择。而诸如苯妥英钠、苯巴比妥等药 物可能会加重这种物可能会加重这种SESE治疗SE的推荐方案GTCS（见表3）57时间（分钟）时间（分钟）0观观察察有有近近期期发发作作病病史史患患者者的的新新一一次次发发作作和和意意识识状状态态；或或观观察察已已持持续续发发作作10分分钟钟以以上上的的患患者者发发作作情情况况，作作出出诊诊断断。尽尽快快联联系系EEG检查，其间可开始治疗检查，其间可开始治疗除非还需除非还需EEG明确诊断。明确诊断。5建建立立静静脉脉通通道道，并并以以生生理理盐盐水水维维持持，抽抽血血作作生生化化常常规规及及抗抗癫癫痫痫药药物物血血药药浓浓度度等等检检查查。怀怀疑疑低低血血糖糖时时测测指指血血血血糖糖。然然后后相相继继静静推推100mg VitB及及50%GS 500ml。10静推氯羟安定静推氯羟安定0.1mg/kg（2mg/min）25如如果果持持续续状状态态未未停停止止，以以50mg/min的的速速度度静静推推苯苯妥妥英英钠钠20mg/kg，推推药药时时监监测测血血压压和和心心电电图图。如如果果SE仍仍未未控控制制，追追加加5mg，必要时可再追加，必要时可再追加5mg，至最大量，至最大量30mg。60如如果果SE持持续续存存在在，考考虑虑气气管管插插管管后后静静推推苯苯巴巴比比妥妥20mg/kg速度速度100mg/min。90如如SE仍仍继继续续，开开始始巴巴比比妥妥麻麻醉醉，追追加加苯苯巴巴比比妥妥或或用用5-15mg/kg作作起起始始量量缓缓慢慢静静推推，以以0.5-5mg/kg/h维维持持以以保保持持脑脑电电图图上上电电活活动动抑抑制制。定定期期减减慢慢滴滴药药速速度度观观察察发发作作是是否否控控制制，密密切切监监测测血压，心电图和呼吸功能血压，心电图和呼吸功能表表3治疗方案治疗方案时间（分钟）表3治疗方案58儿童的几点注意事项儿童的几点注意事项 儿童的儿童的SESE治疗类似于成人，只需作治疗类似于成人，只需作一些剂量调整。静脉给药时，儿童的耐一些剂量调整。静脉给药时，儿童的耐受力较成人更高。但某些情况如院外治受力较成人更高。但某些情况如院外治疗和难以静脉给药时可以直肠给药。安疗和难以静脉给药时可以直肠给药。安定可以直肠给药（用溶剂而非栓剂），定可以直肠给药（用溶剂而非栓剂），常在常在1010分钟内达分钟内达CmaxCmax。ParaldehydeParaldehyde也可也可直肠给药，常用剂量：直肠给药，常用剂量：1 1：1 1溶于植物油溶于植物油后后0.3-0.5ml/kg0.3-0.5ml/kg；如果发作持续，可以；如果发作持续，可以每隔每隔2929分钟重复上述剂量。分钟重复上述剂量。儿童的几点注意事项儿童的SE治疗类似于成人，只需59难治性癫痫持续状态难治性癫痫持续状态影响治疗成功与否的决定性因素：影响治疗成功与否的决定性因素：SESE的潜在病因的潜在病因SESE持续时间，可在开始治疗时的持续时间，可在开始治疗时的EEGEEG模式上模式上 看出看出:大多数大多数EEGEEG上呈分离的痫样放电的病上呈分离的痫样放电的病 人治疗效果较好在人治疗效果较好在EEGEEG上表现为周期性痫上表现为周期性痫 样放电的病人，仅其中样放电的病人，仅其中1/31/3对对1212小时方案小时方案 的治疗有效的治疗有效难治性癫痫持续状态影响治疗成功与否的决定性因素：60全麻治疗全麻治疗 少数人需要全麻才能消除脑电图上的少数人需要全麻才能消除脑电图上的痫样电活动，几项回顾性研究显示硫喷妥痫样电活动，几项回顾性研究显示硫喷妥钠及静滴咪哒唑胺有效钠及静滴咪哒唑胺有效兼顾药物副反应兼顾药物副反应 所有的所有的SESE治疗措施都应在抑制痫样电活治疗措施都应在抑制痫样电活动和药物副反应间取得平衡，在患者耐受动和药物副反应间取得平衡，在患者耐受的最大限度内积极使用药物治疗的最大限度内积极使用药物治疗全麻治疗少数人需要全麻才能消除脑电图上的兼顾药物副反61进一步评价进一步评价1.1.积极搜寻发作的病因和诱因积极搜寻发作的病因和诱因 慢性癫痫的首次发作：积极搜寻病因慢性癫痫的首次发作：积极搜寻病因 严重的全身性疾病或中枢神经系统疾严重的全身性疾病或中枢神经系统疾 病的并发症病的并发症 ：着重于处理原发疾病：着重于处理原发疾病2.2.血药浓度水平血药浓度水平以前曾有发作史：恢复至治疗前的血药以前曾有发作史：恢复至治疗前的血药 浓度水平浓度水平血药浓度低：服药依从性问题血药浓度低：服药依从性问题血药浓度正常：可加大剂量血药浓度正常：可加大剂量血药浓度过高：应考虑联用其它药物血药浓度过高：应考虑联用其它药物 有时需要使用维持量的药物保证有效血有时需要使用维持量的药物保证有效血 药浓度药浓度 进一步评价1.积极搜寻发作的病因和诱因2.血药浓度水平以前62小小 结结3 3、在维持通气、呼吸、循环稳定后，积极纠、在维持通气、呼吸、循环稳定后，积极纠正高热，采集血标本作生化、常规、指血血正高热，采集血标本作生化、常规、指血血糖、血药浓度及毒理学等检查，建立静脉通糖、血药浓度及毒理学等检查，建立静脉通道，以生理盐水维持。道，以生理盐水维持。2 2、治疗目的是尽快制止发作，保护神经元免、治疗目的是尽快制止发作，保护神经元免受发作损害以达全面康复受发作损害以达全面康复 1 1、癫痫持续状态（、癫痫持续状态（SESE）是一种需要立刻积极）是一种需要立刻积极治疗的医学急症治疗的医学急症 小结3、在维持通气、呼吸、循环稳定后，积极纠正高热，采集血636 6、难治性、难治性SESE需用巴比妥或苯二氮卓类作需用巴比妥或苯二氮卓类作全麻以抑制全麻以抑制EEGEEG的痫样放电，然后间断减的痫样放电，然后间断减量观察量观察EEGEEG上痫样放电活动是否停止上痫样放电活动是否停止 4 4、依照治疗方案开始特殊药物治疗、依照治疗方案开始特殊药物治疗5 5、儿童治疗方案同成人，但剂量需调整、儿童治疗方案同成人，但剂量需调整4、依照治疗方案开始特殊药物治疗5、儿童治疗方案同成人，但剂64p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写65谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 66