胸部体检课件

胸部及肺检查胸部及肺检查examination of Chest and lung1胸部及肺检查examination of Chest anl肺结核肺结核l肺癌肺癌l支气管哮喘支气管哮喘lCPR2肺结核2胸片胸片胸胸CT组织病理组织病理举例：举例：右侧肺癌右侧肺癌物理诊断物理诊断（physical examination）3胸片胸CT组织病理举例：物理诊断3内容提纲：内容提纲：第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 胸外器官的检查胸外器官的检查 视诊视诊 触诊触诊第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜 胸内器官的检查胸内器官的检查 视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊4内容提纲：第一节 胸部的体表标志4 骨骼标志骨骼标志（自然标志自然标志）垂直线标志垂直线标志（人为划线人为划线）自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域（自然标志自然标志）肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限（人为划线人为划线）第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志(sign)(sign)5 骨骼标志（自然标志）第一节 胸部的体表标志(sign)骨骼标志骨骼标志Skeleton sign胸骨上切迹：胸骨上切迹：胸骨柄：胸骨柄：胸骨角：胸骨角：（柄（柄/体的连接）第体的连接）第2肋骨肋骨/气管分叉、心房上气管分叉、心房上缘、上下纵隔、第缘、上下纵隔、第5胸锥胸锥四个标志四个标志6 骨骼标志Skeleton sign胸骨上切迹：四个标志腹上角：腹上角：（胸骨下角。（胸骨下角。710肋软骨连接）肋软骨连接）70110 剑突：剑突：肋骨：肋骨：肋间隙：肋间隙：7腹上角：（胸骨下角。710肋软骨连接）70110 肩胛下角：肩胛下角：第第7或或8肋骨、第肋骨、第8胸椎水平的标志胸椎水平的标志第七颈椎棘突（隆突）：第七颈椎棘突（隆突）：计数胸椎的标志计数胸椎的标志肋脊角：肋脊角：8肩胛下角：第7或8肋骨、第8胸椎水平的标志8垂直线标志垂直线标志vertical line sign 九条线九条线9垂直线标志vertical line sign 前正中线：前正中线：锁骨中线：锁骨中线：胸骨线：胸骨线：胸骨旁线：胸骨旁线：前胸前胸10前正中线：前胸10腋前线：腋前线：腋后线：腋后线：腋中线：腋中线：侧胸侧胸11腋前线：侧胸11肩胛线：肩胛线：后正中线：后正中线：后胸后胸12肩胛线：后胸121313自然陷窝和解剖区域自然陷窝和解剖区域 14自然陷窝和解剖区域 14腋窝：腋窝：胸骨上窝：胸骨上窝：锁骨上窝：锁骨上窝：锁骨下窝：锁骨下窝：15腋窝：15腋窝腋窝16腋窝16解剖区域解剖区域肩胛上区：肩胛上区：肩胛下区：肩胛下区：肩胛间区：肩胛间区：17解剖区域肩胛上区：17 肺尖：肺尖：肺上界：肺上界：肺下界：肺下界：肺外侧界：肺外侧界：肺内侧界：肺内侧界：叶间肺界：叶间肺界：胸膜：胸膜：肺和胸膜的界限肺和胸膜的界限limit of lung and pleura18 肺尖：肺和胸膜的界限limit of lung and肺尖肺尖 锁骨之上锁骨之上 最高点近锁骨的胸骨端最高点近锁骨的胸骨端 达第达第1胸椎的水平，距锁胸椎的水平，距锁骨上缘骨上缘约约3cm19肺尖 锁骨之上 最高点近锁骨的胸骨端 达第1胸椎的水平，距肺上界肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第第1 胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内13交界处交界处20肺上界 于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至肺外侧界肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触21肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触2肺内侧界肺内侧界上部上部：胸锁关节：胸锁关节 胸骨角左右两肺相遇胸骨角左右两肺相遇 沿前正中线两旁下行沿前正中线两旁下行 第第4 4肋软骨肋软骨 下下部部：右侧右侧直线向下直线向下 第第6 6肋软骨右转连接右肺下界肋软骨右转连接右肺下界 左侧左侧第第4 4肋软骨向左肋软骨向左 第第4 4肋骨前端肋骨前端 沿沿第第4 46 6肋骨向下肋骨向下 第第6 6肋软骨肋软骨 向左下连接左肺下界向左下连接左肺下界。22肺内侧界上部：胸锁关节 胸骨角左右两肺相遇 沿前正中线两旁下肺下界肺下界 前胸部的肺下界始于第前胸部的肺下界始于第6 6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第线处达第6 6肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8 8肋间隙。后胸壁的肺下界几乎肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第呈一水平线，于肩胛线处位于第1010肋骨水平肋骨水平23肺下界 前胸部的肺下界始于第6肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中叶间肺界叶间肺界斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线两者均始于后正中线第第3 3胸椎胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与，向外下方斜行，在腋后线上与第第4 4肋骨肋骨相交，相交，然后向前下方延伸，止于然后向前下方延伸，止于第第6 6肋骨与肋软骨的连接处肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。与中叶的下面相接触。24叶间肺界斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下叶间肺界叶间肺界水平裂：水平裂：右肺右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线第腋后线第4 4肋骨肋骨，终于，终于第第3 3肋间隙的胸骨右缘肋间隙的胸骨右缘25叶间肺界水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线第肺的界限肺的界限肺尖肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第第1 1胸椎的水平，距胸椎的水平，距锁骨上缘约锁骨上缘约3cm3cm。肺上界肺上界于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁于前胸壁的投影呈一向上凸起的弧线。始于胸锁关节向上至第关节向上至第1 1胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、胸椎水平，然后转折向下至锁骨中、内内1 13 3交界处。交界处。肺下界肺下界前胸部的肺下界始于第前胸部的肺下界始于第6 6肋骨，向两侧斜行向下，肋骨，向两侧斜行向下，于锁骨中线处达第于锁骨中线处达第6 6肋间隙，至腋中线处达第肋间隙，至腋中线处达第8 8肋肋间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛间隙。后胸壁的肺下界几乎呈一水平线，于肩胛线处位于第线处位于第1010肋骨水平。肋骨水平。26肺的界限肺尖突出于锁骨之上，其最高点近锁骨的胸骨端，达第肺的界限肺的界限肺外侧界肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部表面相接触。接触。肺内侧界肺内侧界上部：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺上部：自胸锁关节处下行，于胸骨角水平处左右两肺 的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁的前内界几乎相遇。然后分别沿前正中线两旁 下行，至下行，至第第4 4肋软骨肋软骨水平处分开。水平处分开。下部：下部：右侧右侧几乎呈直线继续向下，至第几乎呈直线继续向下，至第6 6肋软骨水平处肋软骨水平处 转折向右，下行与右肺下界连接。转折向右，下行与右肺下界连接。左侧左侧于第于第4 4肋软骨水平处向左达第肋软骨水平处向左达第4 4肋骨前端，肋骨前端，沿第沿第4 46 6肋骨的前面向下，至第肋骨的前面向下，至第6 6肋软骨水平处肋软骨水平处 再向左，下行与左肺下界连接。再向左，下行与左肺下界连接。27肺的界限肺外侧界由肺上界向下延伸而成，几乎与侧胸壁的内部肺的界限肺的界限叶间肺界叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下斜裂：右肺上叶和中叶与下叶之间的叶间隙和左肺上、下 叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线叶之间的叶间隙。两者均始于后正中线第第3 3胸椎胸椎，向外下方斜行，在腋后线上与向外下方斜行，在腋后线上与第第4 4肋骨肋骨相交，然后相交，然后 向前下方延伸，止于向前下方延伸，止于第第6 6肋骨与肋软骨的连接处肋骨与肋软骨的连接处。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。右肺下叶的前上面则与中叶的下面相接触。水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线水平裂：右肺上叶与中叶的分界，水平位。始于腋后线 第第4 4肋骨肋骨，终于第，终于第3 3肋间隙的胸骨右缘。肋间隙的胸骨右缘。28肺的界限叶间肺界叶间隙：两肺的叶与叶之间由胸膜脏层分开。体表标志的意义体表标志的意义l标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 心尖搏动l异常体征的部位和范围异常体征的部位和范围 肋软骨炎29体表标志的意义标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 29胸壁 肺胸胸 膜膜 脏层胸膜脏层胸膜（visceral pleura）：）：壁层胸膜壁层胸膜（parietal pleura）：）：胸膜腔胸膜腔（pleural cavity）：）：肋膈窦肋膈窦（sinus phrenicocostalis）30胸壁 肺胸 膜 脏层胸膜（visceral pleur第二节第二节 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 -胸外器官的检查胸外器官的检查31第二节 胸壁、胸廓与乳房31 胸壁胸壁chest walll静脉：静脉：l皮下气肿：皮下气肿：l胸壁压痛：胸壁压痛：l肋间隙：肋间隙：32 胸壁chest wall32静脉静脉 上、下腔静脉阻塞上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）33静脉 上、下腔静脉阻塞（肺癌 上腔静脉综合征）33皮下气肿皮下气肿 肺、气管、胸膜破损肺、气管、胸膜破损 产气杆菌感染产气杆菌感染34皮下气肿 肺、气管、胸膜破损 产气杆菌感染34l胸壁压痛胸壁压痛 神经、软骨、软组织炎症神经、软骨、软组织炎症 肋骨骨折肋骨骨折 白血病白血病l肋间隙肋间隙 回缩回缩 大气道阻塞大气道阻塞 膨隆膨隆 大量胸水、气胸、肺气肿大量胸水、气胸、肺气肿 局部膨隆局部膨隆 肿瘤肿瘤 心脏扩大心脏扩大35胸壁压痛 35 胸廓胸廓thoracic cage36 胸廓thoracic cage36正常胸廓正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径两侧对称，椭圆形，前后径：左右径1：1.5异异常常胸胸廓廓扁平胸扁平胸扁平，前后径常短于左右横径的一半。扁平，前后径常短于左右横径的一半。慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长体型者。慢性消耗性疾病（如肺结核）；瘦长体型者。桶状胸桶状胸桶形，前后径增长、与左右径同，肋间隙宽。桶形，前后径增长、与左右径同，肋间隙宽。肺气肿；老年人和矮胖体型者。肺气肿；老年人和矮胖体型者。佝偻病胸佝偻病胸佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。儿童。儿童。一侧变形一侧变形大量胸腔积液、气胸；肺不张、肺纤维化、广泛大量胸腔积液、气胸；肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚。胸膜增厚。局部隆起局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折等。骨骨折等。脊柱畸形脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核等。脊柱结核等。37正常胸廓两侧对称，椭圆形，前后径：左右径1：1.5扁平胸扁正常胸廓正常胸廓 两侧对称，椭圆形，前后径：左右径两侧对称，椭圆形，前后径：左右径 1 1：1.51.538正常胸廓 两侧对称，椭圆形，前后径：左右径 1：1.538异常胸廓：异常胸廓：扁平胸扁平胸 扁平，前后径常短于左右横径的扁平，前后径常短于左右横径的一半一半 瘦长体型者瘦长体型者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 肺结核肺结核。39异常胸廓：扁平胸 扁平，前后径常短于左右横径的一半 瘦异常胸廓异常胸廓：桶状胸：桶状胸桶形桶形 前后径增长前后径增长 与左右径同与左右径同 肋间隙宽肋间隙宽 肺气肿肺气肿 老年人老年人 矮胖体型者矮胖体型者40异常胸廓：桶状胸桶形 前后径增长 与左右径同 肋间隙宽 异常胸廓异常胸廓：佝偻病胸：佝偻病胸 佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸胸、鸡胸41异常胸廓：佝偻病胸 佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸41一侧变形一侧变形膨隆：膨隆：大量胸腔积液、气胸大量胸腔积液、气胸 塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚局部隆起局部隆起心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、心脏肿大、心包积液、主动脉瘤、胸壁肿瘤、肋骨骨折肋骨骨折等。等。脊柱畸形脊柱畸形脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱严重前凸、后凸或侧凸。脊柱结核脊柱结核等。等。异常胸廓异常胸廓42一侧变形膨隆：大量胸腔积液、气胸异常胸廓42 乳房乳房brest正常形态：儿童及男性正常形态：儿童及男性 女性女性检查要点：检查要点：正确的程序；正确的程序；乳房淋巴结；乳房淋巴结；坐位或仰卧位；坐位或仰卧位；暴露、照明；暴露、照明；先视诊，再触诊；先视诊，再触诊；43 乳房brest正常形态：儿童及男性43对称性对称性：（一侧大：先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤；小：发育不全）（一侧大：先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤；小：发育不全）表观情况：表观情况：（发红：炎症、癌性淋巴管炎。水肿：淋巴性、炎性）（发红：炎症、癌性淋巴管炎。水肿：淋巴性、炎性）乳头：乳头：（回缩：发育异常、癌性。（回缩：发育异常、癌性。分泌物：炎症、管内良性乳突状瘤、慢性囊性乳腺炎）分泌物：炎症、管内良性乳突状瘤、慢性囊性乳腺炎）皮肤回缩：皮肤回缩：（外伤、炎症、肿瘤）（外伤、炎症、肿瘤）（早期发现的辅助检查动作：嘱患者行前胸肌收缩、乳房悬韧早期发现的辅助检查动作：嘱患者行前胸肌收缩、乳房悬韧 带拉紧的动作）带拉紧的动作）腋窝和锁骨上窝：腋窝和锁骨上窝：视视 诊诊44对称性：（一侧大：先天畸形、囊肿、炎症、肿瘤；小：发育不全）触触 诊诊被检查者：被检查者：坐位；坐位；先双臂下垂，再高举或叉腰；先双臂下垂，再高举或叉腰；检查者手法：检查者手法：先健侧，后患侧；先健侧，后患侧；手指及手掌平置；旋转或滑动；手指及手掌平置；旋转或滑动；按照象限按照象限 左：顺时针左：顺时针方向方向 右：逆时针方向右：逆时针方向 45 触 诊被检查者：坐位；454646注意下列物理征象：注意下列物理征象：l硬度和弹性：硬度和弹性：l压痛：压痛：l包块：包块：部位、大小、外形、硬度、压痛、部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度活动度l淋巴结淋巴结：腋窝和锁骨上窝腋窝和锁骨上窝47注意下列物理征象：47 乳房常见病变乳房常见病变 急性乳腺炎：急性乳腺炎：乳腺肿瘤：乳腺肿瘤：良性良性 恶性恶性48 乳房常见病变 急性乳腺炎：良性48 第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜(lung and pleura)(lung and pleura)胸内器官的检查胸内器官的检查49 第三节 肺和胸膜(lung and pleura)注意事项注意事项l体位体位l充分暴露充分暴露l保暖保暖l光线光线50注意事项体位50l 视诊视诊l 触诊触诊l 叩诊叩诊l 听诊听诊51 视诊51呼吸运动呼吸运动呼吸频率呼吸频率呼吸节律呼吸节律 视诊视诊52呼吸运动 视诊52呼吸运动呼吸运动正常静息状态下稳定而有节律正常静息状态下稳定而有节律体液体液 浅浅 高碳酸血症高碳酸血症 抑制抑制 快快 低氧血症低氧血症 兴奋兴奋 深慢深慢 酸中毒酸中毒 神经（牵张反射）神经（牵张反射）浅快浅快 肺炎肺炎 心衰心衰腹式呼吸（男性、儿童）和胸式呼吸（女性）腹式呼吸（男性、儿童）和胸式呼吸（女性）胸式呼吸减弱胸式呼吸减弱 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 胸壁痛胸壁痛 肋骨骨折肋骨骨折 腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱 腹膜炎腹膜炎 大量腹水大量腹水 腹部肿瘤腹部肿瘤 妊娠妊娠 53呼吸运动正常静息状态下稳定而有节律53呼吸困难：吸气性（三凹征）呼吸困难：吸气性（三凹征）上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 呼气性呼气性 小气道阻塞小气道阻塞 哮喘哮喘 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿按照与体位的关系分类：按照与体位的关系分类：端坐呼吸端坐呼吸:左心衰左心衰 哮喘哮喘 肺气肿肺气肿 转卧呼吸转卧呼吸:左心衰左心衰 平卧呼吸平卧呼吸:低血容量低血容量哮喘哮喘 左心衰左心衰 气胸气胸 呼吸困难表现各有特点呼吸困难表现各有特点54呼吸困难：吸气性（三凹征）上呼吸道阻塞 呼吸频率呼吸频率55呼吸频率55 呼吸频率呼吸频率 正常：正常：成人静息为成人静息为 1618 次次/分，新生儿分，新生儿 44 次次/分。分。异常：异常：过快（过快（20次次/分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰分）：发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰 过缓（过缓（12次次/分）：镇静剂、麻醉剂过量、颅内压高分）：镇静剂、麻醉剂过量、颅内压高 浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水浅快：肺炎、胸膜炎、严重鼓肠、腹水 深度变化深度变化 深快：剧烈运动、紧张深快：剧烈运动、紧张 深慢：（深慢：（Kussmaul呼吸）严重代谢性酸呼吸）严重代谢性酸 中毒中毒 *56 呼吸频率 正常：成人静息为 1618 次/分，新生儿 呼吸节律呼吸节律正常：正常：均匀而整齐。均匀而整齐。异常：异常：潮式呼吸（潮式呼吸（cheyne-stokescheyne-stokes）：）：呼吸中枢受抑、大脑损伤呼吸中枢受抑、大脑损伤 间停呼吸间停呼吸(biots)(biots)：呼吸中枢受抑、大脑损伤呼吸中枢受抑、大脑损伤 抑制性呼吸：抑制性呼吸：急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折急性胸膜炎、肺肿瘤、肋骨骨折 叹气样呼吸：叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张神经衰弱、精神紧张57 呼吸节律正常：均匀而整齐。57 触诊触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤胸膜摩擦感胸膜摩擦感 *58 触诊 胸廓扩张度*58测定方法测定方法关键手法关键手法观察指标观察指标 前胸廓扩张度前胸廓扩张度 拇指（肋缘）；指尖对称性拇指（肋缘）；指尖对称性指向剑突；指向剑突；手掌手掌深呼吸运动时，深呼吸运动时，两手的动度是两手的动度是否一致否一致 后胸廓扩张度后胸廓扩张度 拇指（与后中线平行、约第拇指（与后中线平行、约第十肋骨水平）；十肋骨水平）；手掌手掌胸廓扩张度胸廓扩张度59测定方法关键手法观察指标 前胸廓扩张度 拇指（肋缘）；指6060胸廓扩张度（呼吸动度）一侧扩张受限：胸廓扩张度（呼吸动度）一侧扩张受限：大量胸腔积液大量胸腔积液 气胸气胸 胸膜肥厚胸膜肥厚 肺不张肺不张 61胸廓扩张度（呼吸动度）一侧扩张受限：61 定义：定义：声波起源于喉部、气管、支气管及肺声波起源于喉部、气管、支气管及肺 胸壁共鸣振动。胸壁共鸣振动。操作：操作：手掌尺侧或掌面手掌尺侧或掌面 两侧胸壁两侧胸壁 自上而下自上而下 从内到外从内到外 两侧交叉对比两侧交叉对比 患者以同等强度重复发患者以同等强度重复发“yi”。语音震颤语音震颤（触觉震颤、语颤）：（触觉震颤、语颤）：*62 定义：声波起源于喉部、气管、支气管及肺 语音震颤（触觉6363语颤强弱的因素语颤强弱的因素：气管、支气管是否通畅，气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。胸壁传导是否良好。最强：肩胛间区、胸骨旁第最强：肩胛间区、胸骨旁第1、2肋间肋间 最弱：肺底最弱：肺底 生理差异：生理差异：男性女性男性女性 成人儿童成人儿童 消瘦肥胖消瘦肥胖64语颤强弱的因素：气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。64病理：病理：减弱：减弱：肺泡含气过多肺泡含气过多 肺气肿肺气肿 支气管阻塞支气管阻塞 阻塞性肺不张阻塞性肺不张 大量大量胸腔积液胸腔积液或或气胸气胸 严重严重胸膜增厚粘连胸膜增厚粘连 胸壁胸壁皮下气肿皮下气肿 增强：增强：肺组织炎症或实变肺组织炎症或实变 大叶性肺炎实变期大叶性肺炎实变期 大片肺梗死大片肺梗死 巨大近胸膜空腔巨大近胸膜空腔 肺脓肿肺脓肿 空洞型肺结核空洞型肺结核65病理：65 胸膜摩擦感胸膜摩擦感定义定义 当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜 表面粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者可表面粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜相互摩擦，检查者可触到摩擦感触到摩擦感。特点特点 时相时相 吸气末最强吸气末最强 部位部位下胸前下胸前胸壁 肺66 胸膜摩擦感定义 当胸膜被炎症或肿瘤浸润时，脏、壁层胸膜 叩诊方法：叩诊方法：间接叩诊法：间接叩诊法：一手中指的第一手中指的第1、2指节指节 叩诊板叩诊板 另一手中指另一手中指 叩诊锤叩诊锤 直接叩诊法：直接叩诊法：中指掌侧、手指并拢的指尖中指掌侧、手指并拢的指尖 影响叩诊音的因素：影响叩诊音的因素：胸壁厚度、胸腔积液量、肺含气量胸壁厚度、胸腔积液量、肺含气量 叩诊叩诊67 叩诊方法：叩诊67要点：要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2 2指节前端、指节前端、2 23 3下下/次、次、腕关节；腕关节；顺序：顺序：前胸、侧胸、后胸；（左右、上下、内外对比）前胸、侧胸、后胸；（左右、上下、内外对比）68要点：肋骨平行、力量均匀、轻重适宜、第2指节前端、23下/叩诊音分类：叩诊音分类：类型类型强度强度音调音调时限时限性质性质鼓音鼓音空响空响过清音过清音回响回响清音清音鼓响样鼓响样浊音浊音重击声重击声实音实音极钝极钝69 叩诊音分类：类型强度音调时限性质鼓音空响过清音回响清音鼓响正常胸部叩诊音：正常胸部叩诊音：类型类型部位部位解剖部位解剖部位清音清音正常肺部正常肺部 浊音浊音与实质脏器重与实质脏器重叠部分叠部分胸壁胸壁肌肉肌肉厚实部位；右侧第厚实部位；右侧第5 56 6肋间隙以下肋间隙以下为为肝肝浊音区；左侧前胸部第浊音区；左侧前胸部第3 34 4肋间隙因近肋间隙因近心脏心脏叩诊音稍浊。叩诊音稍浊。鼓音鼓音胃泡区胃泡区左侧第左侧第5 56 6肋间隙以下为胃泡鼓音区肋间隙以下为胃泡鼓音区70正常胸部叩诊音：类型部位解剖部位清音正常肺部 浊音与实质脏器 肺界的叩诊：肺界的叩诊：肺上界：肺上界：正常正常5cm Kronig5cm Kronig峡峡 右侧窄右侧窄 狭窄浊音狭窄浊音 肺结核肺结核 变宽过清音变宽过清音 肺气肿肺气肿肺前界：肺前界：相当于心脏的绝对浊音界。相当于心脏的绝对浊音界。心浊音界缩小心浊音界缩小 肺气肿肺气肿 增大增大 心脏扩大心脏扩大 心包积液心包积液 主动脉瘤主动脉瘤 淋巴结淋巴结肺下界：肺下界：平静呼吸平静呼吸 锁骨中线锁骨中线6 腋中线腋中线8 肩胛线肩胛线 10 下移下移 肺气肿肺气肿 腹腔脏器下垂腹腔脏器下垂 上升上升 肺不张肺不张 鼓肠鼓肠 腹水腹水 气腹气腹 腹腔肿瘤腹腔肿瘤 肝脾肿大肝脾肿大 膈麻痹膈麻痹71 肺界的叩诊：肺上界：正常5cm Kronig峡 右侧窄 7肺下界的移动范围肺下界的移动范围 操作方法：最低点操作方法：最低点 最高点最高点72肺下界的移动范围 操作方法：最低点 最高点72肺下界的移动范围肺下界的移动范围：正常值：正常值：6 68cm8cm 肩胛线、锁骨中线、腋中线（最大）肩胛线、锁骨中线、腋中线（最大）73肺下界的移动范围：73肺下界移动度减弱：肺下界移动度减弱：肺组织弹性差肺组织弹性差 肺气肿肺气肿 肺组织萎缩肺组织萎缩 肺不张肺不张 肺纤维化肺纤维化 肺炎肺炎 肺水肿肺水肿 胸膜粘连胸膜粘连 胸水、气胸胸水、气胸 膈神经麻痹膈神经麻痹74肺下界移动度减弱：肺组织弹性差 肺气肿74肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变：肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变：浊音或实音：浊音或实音：肺炎肺炎 肺不张肺不张 肺结核肺结核 ；肺肿瘤；胸腔积液；肺肿瘤；胸腔积液 胸膜厚胸膜厚鼓音：鼓音：气胸、近壁空洞气胸、近壁空洞过清音：过清音：肺气肿肺气肿浊鼓音：浊鼓音：肺膨胀不全肺膨胀不全 肺炎充血期消散期肺炎充血期消散期 肺水肿肺水肿盲区：胸壁下盲区：胸壁下4cm、直径小于、直径小于3cm范围的病灶范围的病灶 胸部异常叩诊音胸部异常叩诊音 75肺、胸膜、膈肌或胸壁病变，可使正常清音出现以下改变：胸部异顺序顺序：从上到下，从内到外，两侧对比：从上到下，从内到外，两侧对比 前胸、侧胸、背部前胸、侧胸、背部内容内容：正常呼吸音：正常呼吸音：异常呼吸音：异常呼吸音：罗音：罗音：语音传导：语音传导：胸膜摩擦音：胸膜摩擦音：听诊听诊76 听诊76 正常呼吸音正常呼吸音 normal breath sound分分 类类性性 质（吸质（吸:呼）呼）听诊区域听诊区域 气管呼吸音气管呼吸音粗糙（粗糙（1:1）胸外气管胸外气管 支气管呼吸音支气管呼吸音 管样（管样（1:3）“ha”胸骨柄、颈胸骨柄、颈6-7、胸、胸1-2 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 沙沙声（沙沙声（1:1）胸骨两侧胸骨两侧12肋间；肩胛间区、肋间；肩胛间区、肺尖肺尖 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 轻柔沙沙声（轻柔沙沙声（3:1）“fu”大部分肺野（乳房下部，肩胛大部分肺野（乳房下部，肩胛下部及腋下）下部及腋下）77 正常呼吸音 normal breath sound分 异常呼吸音异常呼吸音abnormal breath sound异常异常异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音（管性呼吸音）异常支气管呼吸音（管性呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音78 异常呼吸音abnormal breath sound异常异异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音减弱：减弱：肺泡流量减少、流速减慢肺泡流量减少、流速减慢 胸廓、呼吸肌、支气管、胸膜、肺、腹部疾病胸廓、呼吸肌、支气管、胸膜、肺、腹部疾病 增强：增强：肺泡流量增大、流速加快肺泡流量增大、流速加快 需氧量增加需氧量增加 缺氧缺氧 酸中毒酸中毒 一侧代偿性一侧代偿性呼气延长：呼气延长：下气道部分阻塞下气道部分阻塞 肺弹性减弱肺弹性减弱断续：断续：气流不均匀肺炎、支气管狭窄、紧张气流不均匀肺炎、支气管狭窄、紧张粗糙：粗糙：炎症早期炎症早期 支气管壁不光滑支气管壁不光滑79异常肺泡呼吸音减弱：肺泡流量减少、流速减慢79异常支气管呼吸音（管性呼吸音）异常支气管呼吸音（管性呼吸音）肺组织实变肺组织实变 肺炎实变期肺炎实变期 肺内大空腔肺内大空腔 空腔并实变空腔并实变 肺脓肿、空洞型结核肺脓肿、空洞型结核 压迫性肺不张压迫性肺不张 积液积液压迫压迫 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 肺实变区域较小肺实变区域较小 正常组织混杂正常组织混杂 较深较深 正常组织覆盖正常组织覆盖 支气管肺炎支气管肺炎 肺结核肺结核 肺炎初期肺炎初期80异常支气管呼吸音（管性呼吸音）80定义定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正 常情况不存在。常情况不存在。按照性质按照性质分类分类：湿罗音：湿罗音 干罗音干罗音 啰啰 音音crackles/rales 81定义：呼吸音之外的附加音。非呼吸音的改变，正 啰 音c湿罗音（水泡音）湿罗音（水泡音）l定义：定义：吸气时气体通过气道分泌物导致水泡破裂形成吸气时气体通过气道分泌物导致水泡破裂形成的声音；或陷闭的小气道突然开放形成的爆裂音。的声音；或陷闭的小气道突然开放形成的爆裂音。l特点特点：间断、短暂，多个，吸气相明显，部位、性：间断、短暂，多个，吸气相明显，部位、性质较恒定，中小湿罗音咳嗽后改变质较恒定，中小湿罗音咳嗽后改变82湿罗音（水泡音）定义：82l分类分类：粗：气管、主支气管、空洞粗：气管、主支气管、空洞 吸气早期吸气早期 痰鸣、支扩、肺水肿、空洞型疾病痰鸣、支扩、肺水肿、空洞型疾病 中：中等支气管；中：中等支气管；支气管炎、支气管肺炎支气管炎、支气管肺炎 细：小支气管细：小支气管；细支气管炎、支气管肺炎细支气管炎、支气管肺炎 Velcro Velcro 啰音啰音 吸气末吸气末 高调高调 弥漫性肺间质纤维化弥漫性肺间质纤维化 捻发音：高音调、高频率、爆裂音捻发音：高音调、高频率、爆裂音 肺淤血、肺炎早期、长期卧床肺淤血、肺炎早期、长期卧床83分类：83干罗音干罗音l定义定义气道狭窄导致吸气或呼气时气体湍流产生。气道狭窄导致吸气或呼气时气体湍流产生。l特点特点时间长、音调高，呼气相为主，强度、性质、部位易变时间长、音调高，呼气相为主，强度、性质、部位易变喘鸣：大气道喘鸣：大气道84干罗音定义84分类分类高调：哨笛音高调：哨笛音 “zhi”细小支气管细小支气管 低调：鼾音低调：鼾音 气管、主支气管气管、主支气管哮鸣音：双肺哮鸣音：双肺 广泛广泛 哮喘、慢支、心源性哮喘哮喘、慢支、心源性哮喘局限局限性干罗音性干罗音 支气管内膜结核支气管内膜结核 肿瘤肿瘤85分类85 语音共振语音共振vocal resonance定义：产生方式与语音震颤基本相同。由听诊器听及。定义：产生方式与语音震颤基本相同。由听诊器听及。正常情况下共振言词不响亮和清晰，音节含糊难辩。正常情况下共振言词不响亮和清晰，音节含糊难辩。减弱：支气管堵塞、肺气肿、胸腔积液减弱：支气管堵塞、肺气肿、胸腔积液增强：增强：支气管语音支气管语音强度和清晰度增加强度和清晰度增加肺实变肺实变胸语音胸语音强度增加、言词清晰、近耳强度增加、言词清晰、近耳大范围肺实变大范围肺实变羊鸣音羊鸣音强度增加、强度增加、性质变性质变（鼻音、羊叫（鼻音、羊叫声：声：yi a）积液上被压的肺组织积液上被压的肺组织耳语音耳语音患者用耳语调发音患者用耳语调发音肺实变肺实变86 语音共振vocal resonance定义：产生方式与语音定义：定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生 两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相两层摩擦的声音，称胸膜摩擦音。好象两手背互相 摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时摩擦时所产生的声音，呼气吸气均可听到，屏气时 消失；深呼吸时声音可加强。消失；深呼吸时声音可加强。部位：部位：一般在前下侧胸部最易听到。一般在前下侧胸部最易听到。病变：病变：多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤等。多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤等。胸膜摩擦音胸膜摩擦音pleural friction rub 87定义：当胸膜发生炎症时，表面粗糙，可随呼吸运动产生 胸膜 胸部和肺体格检查的步骤和主要内容胸部和肺体格检查的步骤和主要内容胸廓的视诊：大小、形状、皮肤颜色、浅静脉、胸廓的视诊：大小、形状、皮肤颜色、浅静脉、呼吸（频率、节律和形式、有无喘鸣）。呼吸（频率、节律和形式、有无喘鸣）。胸廓的触诊：扩张度、语颤、胸膜摩擦感及临床意义。胸廓的触诊：扩张度、语颤、胸膜摩擦感及临床意义。胸廓的叩诊：叩诊的方法、顺序，叩诊音强度、音调、时胸廓的叩诊：叩诊的方法、顺序，叩诊音强度、音调、时 限和性质及临床意义限和性质及临床意义胸部的听诊：方法、顺序及异常呼吸音的临床意义。胸部的听诊：方法、顺序及异常呼吸音的临床意义。88 胸部和肺体格检查的步骤和主要内容胸廓的视诊：大小、形状、当两上肢自然下垂时，肩胛下角一般位于当两上肢自然下垂时，肩胛下角一般位于A.第第5肋间水平肋间水平 B第第6肋间水平肋间水平 C第第7肋间水平肋间水平 D第第9肋间水平肋间水平E第第10肋间水平肋间水平89当两上肢自然下垂时，肩胛下角一般位于A.第5肋间严重肺气肿患者的胸廓形态为严重肺气肿患者的胸廓形态为 A扁平胸扁平胸 B桶状胸桶状胸 C串珠胸串珠胸 D漏斗胸漏斗胸 E鸡胸鸡胸90严重肺气肿患者的胸廓形态为 A扁平胸90下列哪种疾病触诊时语颤增强下列哪种疾病触诊时语颤增强 A肺气肿肺气肿 B肺实变肺实变 C气胸气胸 D阻塞性肺不张阻塞性肺不张 E胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿91下列哪种疾病触诊时语颤增强 A肺气肿 91下列哪处肺下界移动范围最大下列哪处肺下界移动范围最大A腋前线及腋中线腋前线及腋中线 B腋中线及腋后线腋中线及腋后线 C锁骨中线及腋中线锁骨中线及腋中线D肩胛下角线及腋后线肩胛下角线及腋后线 E胸骨旁线及肩胛下角线胸骨旁线及肩胛下角线92下列哪处肺下界移动范围最大A腋前线及腋中线 92异常支气管呼吸音见于异常支气管呼吸音见于A大叶性肺炎实变期大叶性肺炎实变期 B肺内大空腔肺内大空腔 C压迫性肺不张压迫性肺不张 D阻塞性肺不张阻塞性肺不张E胸膜高度增厚粘连胸膜高度增厚粘连 93异常支气管呼吸音见于A大叶性肺炎实变期 93写在最后写在最后成功的基成功的基础在于好的学在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits94写在最后成功的基础在于好的学习习惯94谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way讲师：XXXXXX XX年XX月XX日 95谢谢大家讲师：XXXXXX 95