癌痛的早期治疗培训ppt课件

癌痛的早期治疗癌痛的早期治疗癌痛的早期治疗1癌痛回顾与现状治疗时机的选择药物的选择主 要 内 容2癌痛的早期治疗癌痛回顾与现状主 要 内 容2癌痛的早期治疗2什么是疼痛？什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤。疼痛永远是主观的感受。3癌痛的早期治疗什么是疼痛？疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际3第十届世界疼痛大会第十届世界疼痛大会 20022002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状疼痛已被列为人体第五大生命体征疼痛已被列为人体第五大生命体征4癌痛的早期治疗第十届世界疼痛大会 2002疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症4全球范围内癌痛的流行现状全球范围内癌痛的流行现状在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬WHO全世界每年新发癌症患者1270万，癌症疼痛人数达600多万，癌痛发生率约50%EPIC31%的病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%的患者正处于疼痛中，=每日一次1我国每年新发癌症患者210万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现状调查结果显示，癌痛发生率为61.6%21.EPIC Survey 2.Chin Med Sci,2001,16(3):175-178.EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究5癌痛的早期治疗全球范围内癌痛的流行现状在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼5癌痛现状疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。患者最为恐惧的症状 之一。6癌痛的早期治疗癌痛现状疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。6癌痛的早期治疗6癌痛产生的影响是一个恶性循环的癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程过程 食欲不振，营养不良，睡眠障碍 消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感 疾病进展身身心心 药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛常导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源向亲友、环境“辐射”痛苦。以上又加重了患者的疼痛感受恶性循环恶性循环！7癌痛的早期治疗癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程 食欲不振，营养不良，睡眠7治疗时机的选择治疗时机的选择姑息镇痛治疗的早期干预？阻断恶性循环 改善生活治疗8癌痛的早期治疗治疗时机的选择姑息镇痛治疗的早期干预？阻断恶性循8疼痛应及早治疗，防止神经敏化疼痛应及早治疗，防止神经敏化急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程疼痛是一个延续的过程1月1月3月3月损伤刺激损伤刺激修复修复急性疼痛急性疼痛亚急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛9癌痛的早期治疗疼痛应及早治疗，防止神经敏化急性疼痛：如果在初始阶段未得到完9神经敏化的表现神经敏化的表现n1.患者“刺激疼痛曲线左移n2.痛阈降低，主要表现为疼痛过敏和触诱疼痛”。10癌痛的早期治疗神经敏化的表现1.患者“刺激疼痛曲线左移10癌痛的早期治10癌痛控制是癌痛控制是NCCN早期姑息治疗的早期姑息治疗的重要组成部分重要组成部分阶段作用及内涵I、抗癌治疗与姑息治疗(对症支持)相结合II、姑息治疗为主,减轻痛苦,提高生活质量III、终末期治疗及善终服务NCCN：一旦确诊癌症，应在患者心中：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早尽早建立姑息治疗建立姑息治疗 概念概念癌痛控制是姑息治疗的重要组成部分癌痛控制是姑息治疗的重要组成部分贯穿癌症治疗全程11癌痛的早期治疗癌痛控制是NCCN早期姑息治疗的重要组成部分阶段作用及内涵I11Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-16.100例晚期癌症(轻中度癌痛)患者，随机分为WHO阶段法治疗组和强效阿片类药物治疗组。强阿片治疗组平均VAS评分降低2.61分，显著优于WHO阶段法治疗组的1.92分。早期应用阿片控制癌痛，早期应用阿片控制癌痛，VAS评分下降更显评分下降更显著著早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳WHO三阶梯治疗组(n=48)强效阿片类药物治疗组(n=44)VAS平均变化值VAS：视觉模拟评分12癌痛的早期治疗Marinangeli F,et al.J Pain S12早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月个月新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志Temel JS,et al.N Engl J Med.2010;363(8):733-42早期控制癌痛及相关症状，显著延长生存期早期控制癌痛及相关症状，显著延长生存期 151例转移性非小细胞肺癌患者，随机分为早期姑息联合标准抗肿瘤治疗和单独标准抗肿瘤治疗组。其中联合治疗组患者中位生存期，较标准抗肿瘤治疗组延长2.7个月。标准抗肿瘤治疗(n=74)早期姑息治疗+标准抗肿瘤治疗(n=77)中位生存时间(月)13癌痛的早期治疗早期姑息联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月新13结论结论癌痛应早期干预治疗！阻断恶性循环！改善生存质量！延长生存期！14癌痛的早期治疗结论癌痛应早期干预治疗！14癌痛的早期治疗14治疗药物的选择治疗药物的选择何时何类药物治疗？阿片类药物地位如何？15癌痛的早期治疗治疗药物的选择何时何类药物治疗？15癌痛的早期治15药物止痛治疗原则药物止痛治疗原则（WHOWHO癌痛三阶梯止痛治疗指南）癌痛三阶梯止痛治疗指南）重度疼痛中度疼痛轻度疼痛强阿片类非阿片类辅助药弱阿片类非阿片类辅助药非阿片类辅助药16癌痛的早期治疗药物止痛治疗原则（WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南）重度16临床常用的镇痛药物临床常用的镇痛药物 非甾体抗炎药（NSAID）COX-1抑制剂：吲哚美辛、阿司匹林、吡罗昔康等COX-2抑制剂：对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、赛洛昔布等 中枢镇痛药曲马多 阿片类药可待因、吗啡、羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、盐酸二氢埃托啡、美沙酮、哌替啶、丁丙诺啡 其他辅助用药皮质激素类药物：强的松、强的松龙、氟美松抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁三环类抗抑郁药：阿米替林、丙咪嗪、多虑平（多赛平）、氯丙咪嗪等17癌痛的早期治疗临床常用的镇痛药物 中枢镇痛药曲马多 17阿片类药物-控缓释剂型-即释剂型+NSAIDs+辅助用药脊柱/硬膜外阿片类药物 可乐定 局部麻醉剂选择性的神经阻滞神经损毁术氯胺酮Total Sedation“三阶梯三阶梯”止痛的新设想止痛的新设想针对不同患者针对不同患者难治性疼痛Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.轻到中度疼痛对乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs 辅助用药中到重度疼痛或疼痛没有得到控制18癌痛的早期治疗阿片类药物脊柱/硬膜外阿片类 局部麻醉剂“三阶梯”止痛18第一阶梯（轻度癌痛）用药第一阶梯（轻度癌痛）用药 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）可配合使用第二阶梯药物（弱/强阿片类药物）可待因、曲马多、羟考酮、羟可酮和氢吗啡酮 也可用低剂量强阿片类药物19癌痛的早期治疗第一阶梯（轻度癌痛）用药 规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾19使用使用NSAIDsNSAIDs的胃肠道副作用的胃肠道副作用美国250000名连续两个月使用NSAIDs的报告：20患者将发生内镜下消化道溃疡70名患者中有1名将发生症状性溃疡150名患者中将有1名发生出血性溃疡1200名患者中有1例发生致死性出血性溃疡英国COX1抑制剂导致消化道出血每年2000人不良反应 !-120癌痛的早期治疗使用NSAIDs的胃肠道副作用美国250000名连续两个月使20非甾类抗炎药的心血管副作用非甾类抗炎药的心血管副作用 NSAIDS使患者发生心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加 尽量小剂量、短疗程应用，严密追踪观察 美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告,并规定对所有该类药物需加黑框警告不良反应 !-2剂量21癌痛的早期治疗非甾类抗炎药的心血管副作用 NSAIDS使患者发生心血管21药名日限量阿司匹林5001000mg/46h6g对乙酰氨基酚6501000mg/6h2g布洛芬400500mg/6h3.2g双氯芬酸25100mg/6h舒林酸150200mg/12h400mg非诺洛芬200400g/46h3.2g意施丁2575mg/12h200mg非甾类药物有封顶效应即:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重,需要换用或加用阿片类药物NSAID镇痛痛剂量量（天花板效应）天花板效应）22癌痛的早期治疗药名日限量阿司匹林5001000mg/46h6g对乙酰22 2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到250,000个关于对乙酰氨基酚不良反应的电话 2003年780,324例药物相关中毒事件中66,224例（8.5%）与对乙酰氨基酚相关，且易发生在19岁以下的未成年人 2010年美国FDA禁止“泰诺”用于小儿关注对乙酰氨基酚的不良反应关注对乙酰氨基酚的不良反应关注警示23癌痛的早期治疗 2000年到2003年，美国的毒品控制中心收到 223对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用警惕迟发型肝脏毒性及胆汁淤积即时和延时两种肝损害，延时危害更大、更易被忽略通常发生在连续应用、剂量大于24克/日或原有肝功能损害者建议处方：成人常用量:0.3-0.6g,/次每4小时/次；4次/日,不宜超过2g/日.退热疗程一般不超过5天,镇痛不宜超过10天。儿童常用量:口服 按体重10-15mg/kg/次或按体表面积1.5g/m2/次，1次/4-6小时；12岁以下的小儿不超过5次24/小时。疗程不超过5天癌症患者的肝 !24癌痛的早期治疗对乙酰氨基酚的肝脏毒性作用即时和延时两种肝损害，延时危害更24第二阶梯用药第二阶梯用药 适宜人群：轻至中度疼痛患者规律口服对乙酰氨基酚或其它非甾体类抗炎药（NSAID）疼痛仍控制不佳 NSAID类药物联合第二阶梯药物（可待因、曲马多）：不增加副作用的基础上提高镇痛效果。低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）也可作为第二阶梯的替代药物强阿片类药物前移25癌痛的早期治疗第二阶梯用药 适宜人群：轻至中度疼痛患者规律口服对25弱阿片药在癌痛治疗日渐减少弱阿片药在癌痛治疗日渐减少 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 可待因（甲基吗啡）在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用,人群中1-29%左右缺乏此酶 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,常需重新滴定剂量 对轻中度疼痛使用强阿片类药物止痛效果满意，未见重要毒副作用和流弊形成26癌痛的早期治疗弱阿片药在癌痛治疗日渐减少 弱阿片药增加剂量不能变成强26第三阶梯用药第三阶梯用药 阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜之别；吗啡的疗效与其它阿片类药物相比，并无特别过人之处；口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐作为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗 一些传统阿片类药物（羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼、美沙酮等），已研制了许多新剂型，在全球范围内的可获得性得到了明显改善。27癌痛的早期治疗第三阶梯用药 阿片类药物无“好坏”之分，但有适宜 27慢性疼痛不提倡使用哌替啶慢性疼痛不提倡使用哌替啶 弱：镇痛作用仅为吗啡的1/10 长：体内代谢半衰期1318小时 短：2.53.5小时。易产生流弊 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性增强了1倍，主要为 轻者：烦躁、焦虑、肌颤、抽搐全身 重者：癫痫大发作中枢 心脏：致命性正性频率：心率加快负性肌力：心肌收缩减弱，体位性低血压长期使用对人危害严重，不符合三阶梯止痛原则不符合全球麻醉药品消耗潮流严防流弊28癌痛的早期治疗慢性疼痛不提倡使用哌替啶 代谢产物去甲哌替啶很弱，毒性28贴剂（芬太尼）不宜首选贴剂（芬太尼）不宜首选不作为首选只能用于阿片耐受患者（二线）不能口服者可作为首选（一线）缓慢起效不易调整剂量贴剂的欠缺影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放29癌痛的早期治疗贴剂（芬太尼）不宜首选不作为首选（一线）影响因素较多，不易29癌痛的早期治疗培训ppt课件305 5种阿片受体的生理效应种阿片受体的生理效应中枢神经系统的阿片受体为四种：、。、及型各有两种亚型，型为3种亚型。31癌痛的早期治疗5种阿片受体的生理效应中枢神经系统的阿片受体为四种：、31药 物吗啡羟考酮芬太尼美沙酮哌替啶+-+-羟考酮对羟考酮对受体作用更强受体作用更强受体类型32癌痛的早期治疗药 物 羟考酮对受体作用更强32癌痛的早期32癌痛的来源手术后疼痛残肢痛幻肢痛 便秘(阿片类药物引起的)放射后炎症/纤维化粘膜炎、口腔炎化疗相关的神经毒性骨坏死关节炎头痛伴随糖尿病其他伴随疾病癌症引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛癌症相关疼痛或功能异常其他疾病引起的疼痛癌痛 褥疮 肌肉痉挛便秘淋巴水肿带状疱疹后遗神经痛肺栓塞感染33癌痛的早期治疗癌痛的来源手术后疼痛癌症引起的疼痛因治疗癌症引起的疼痛癌症相33 受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神经，缺乏受体的小鼠易患肠炎；外周 受体激动剂显效,不引起中枢样的不良反应；受体激动剂不会抑制肠道蠕动或引起便秘；激动剂在急性炎症时，几乎不损伤胃粘膜，还有很好的保护作用，优于激动剂；受体在慢性内脏炎症时较受体更容易上调。内脏痛与内脏痛与受体关系密切受体关系密切根源根源34癌痛的早期治疗 受体在内脏痛中地位非常重要，尤其在周围神经，缺乏34羟考酮作用机制羟考酮作用机制 靶点多：型、型和 型阿片受体 离子作用：减少细胞Ca2+内流、增加K+内流 途经：作用于G蛋白偶联受体，抑制细胞内腺苷酸环化酶，降低cAMP生成 止痛效应：降低神经细胞兴奋性，减少神经递质释放，减少神经冲动传递Ross FB et al.1997;Smith MT et al.2001;Flrez J et al.1993;Belda C et al.2003.35癌痛的早期治疗羟考酮作用机制 靶点多：型、型和 型阿片受体35羟考酮临床应用可能的优势羟考酮临床应用可能的优势 羟考酮和吗啡通过作用于阿片不同受体的强度差异（K），产生各自不同的抗伤害效应。对吗啡耐受的大鼠，羟考酮有很好的效果。对羟考酮耐受的大鼠，吗啡的作用不明显。可能因羟考酮作用于K受体的程度与吗啡有差异Nielsen et al 2000（缺乏人体实验数据）36癌痛的早期治疗羟考酮临床应用可能的优势 羟考酮和吗啡通过作用于阿片不同受36 神经病理性疼痛 不伴有肿瘤急症的骨痛 神经压迫或炎症 与炎症有关的疼痛 预期对抗肿瘤治疗可能有效的疼痛病变 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁/惊厥药和局部药物 合理剂量试用2-3周后结果不理想：考虑疼痛科转诊/疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师/神经外科医师羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用考虑NSAIDs或放疗等试用糖皮质激素试用NSAIDs或糖皮质激素试用放疗、激素或化疗NCCNNCCN：羟考酮对神经病理痛的镇痛作用羟考酮对神经病理痛的镇痛作用37癌痛的早期治疗 神经病理性疼痛 阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑37口服缓释剂型的优势口服缓释剂型的优势 便于长期应用：滴定是短时的，治疗是长期的 可作为滴定用药：研究、经验证实 可作为“背景止痛”用药：稳定、疗效好 依从性好 不易流弊38癌痛的早期治疗口服缓释剂型的优势 便于长期应用：滴定是短时的，治疗是长38强效：作用明显持续：从中度疼痛开始不用中途换药广谱：对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用舒适：与阿片类药物复合制剂（如氨酚羟考酮)相比 在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，依从性好 单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗2012版版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”：低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物低剂量第三阶梯药物（如吗啡或羟考酮）可作为第二阶梯的替代药物奥施康定的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛39癌痛的早期治疗强效：作用明显2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”392006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定应用奥施康定治疗，治疗，91.7%的患者在的患者在3天内疼痛得到满意控制天内疼痛得到满意控制于世英.肿瘤时讯.2008年2月.P3内早期应用奥施康定早期应用奥施康定，患者，患者3天内疼痛得到控制天内疼痛得到控制40癌痛的早期治疗2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研40奥施康定奥施康定覆盖疼痛二、三阶梯，方便医生处覆盖疼痛二、三阶梯，方便医生处方方奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛理由：强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂(阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗2012版“欧洲癌痛的阿片类药物镇痛指南”指出低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物41癌痛的早期治疗奥施康定覆盖疼痛二、三阶梯，方便医生处方奥施康定说明书的适41总总 结结42癌痛的早期治疗总 结42癌痛的早期治疗42“你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻”“我并不想改变这个世界，我只想改变人们忍受的痛苦”“我意识到对于病人，我们不仅需要帮助他们减轻疼痛，“人们都需要空间来回归本我人们都需要空间来回归本我”整体疼痛更需要对他们进行全面细致的照顾。人们都需要空间来回归本我”。“我称这是整体疼痛：他们在去世前忍受着肉体痛楚、精神痛楚、心理痛楚还有社交痛楚，这些都是必须面对的痛楚”。西西里-桑德斯女士（1918-2005）43癌痛的早期治疗“你重要，因为你是你；你重要，即使在生命的最后一刻”“人们43癌痛治疗的基本精神癌痛治疗的基本精神无痛无痛 以人为本，以仁为本 让癌症患者无痛-维护人权 让癌症患者疾病的全程充分无痛 循证个体化循效疼痛44癌痛的早期治疗癌痛治疗的基本精神无痛 循证个体化循效痛44癌痛的早44谢 谢！45癌痛的早期治疗谢 谢！45癌痛的早期治疗45