病理生理学水电课件

“水电”代谢紊乱Disorder of Water and Electrolyte Metabolism“水电”代谢紊乱Disorder of Water and 十万个为什么为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么海水不能喝？为什么海水不能喝？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么为什么“佳得乐佳得乐（Gatorade）”的广告语是的广告语是“解口渴，更解体渴解口渴，更解体渴”？十万个为什么为什么摄入太咸的食物很容易口渴？临床案例王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。临床案例王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，正常体液代谢正常体液代谢水钠代谢障碍水钠代谢障碍钾代谢障碍钾代谢障碍正常体液代谢 生命对 水 的依赖仅次于氧气正常体液代谢 生命对 水 的依赖仅次于氧气正常体液代谢血浆血浆组织液组织液细胞内液细胞内液(K+)15细胞外液细胞外液1.体液的容量和分布体液的容量和分布5 40体液：体液：水和溶解其中的电解质，小分子水和溶解其中的电解质，小分子有机物及蛋白质组成有机物及蛋白质组成(体重体重60%）内环境内环境第3间隙液（关节腔，颅腔，胸膜腔，腹膜腔）(Na+)血浆组织液细胞内液(K+)15细胞外液1.体液的容量病理生理学水电课件病理生理学水电课件2.体液的电解质成分体液的电解质成分细胞外细胞外:Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质蛋白质细胞内细胞内:K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质、蛋白质 2.体液的电解质成分细胞外:Na+、Cl-、HCO3-成年男性：成年男性：60%成年女性：成年女性：50%婴幼儿：婴幼儿：70%体液含量比较体液含量比较肌肉含水：肌肉含水：75-80%脂肪含水：脂肪含水：10-30%女人是水？女人是水？胖子和瘦子：胖子和瘦子：谁的含水量多？谁对缺水的耐受高？谁的含水量多？谁对缺水的耐受高？成年男性：60%体液含量比较肌肉含水：75-80%女人是水？体液的电解质成分体液的电解质成分体液的电解质成分血浆和组织间液之间血浆和组织间液之间(血管）血管）除蛋白质（白蛋白，球蛋白，纤维蛋白原）等大分子物质外，水和电解质可自由进行交换组织间液和细胞内液之间（细胞膜）组织间液和细胞内液之间（细胞膜）水、Cl-、HCO3-、O2、CO2和其它小分子物质(肌酐、尿素)自由通过，但蛋白质、Na、K、Ca2+、Mg2+等不能自由通过3.不同体液间水和电解质的交换血浆和组织间液之间(血管）组织取决于溶质的分子或离子取决于溶质的分子或离子数目数目 血浆渗透压血浆渗透压正常为正常为 280310 mmol/L胶胶体体渗渗透透压压（白白蛋蛋白白）仅仅占占血血浆浆总总渗渗透透压压的的0.5%，但但白白蛋蛋白白不不能能通通过血管过血管晶体渗透压（晶体渗透压（Na+、Cl-、HCO3-）数值接近总渗透压数值接近总渗透压4.体液渗透压取决于溶质的分子或离子数目胶体渗透压（白蛋白）促促进进物物质质代代谢谢：一一切切生生化化反反应应进进行行的的场所场所；良好的溶剂；本身也参与反应良好的溶剂；本身也参与反应调节体温调节体温 发汗发汗润滑作用润滑作用结合水的作用结合水的作用 心脏含水心脏含水79%(第三间隙液）第三间隙液）5.水的生理功能促进物质代谢：一切生化反应进行的场所；良好的 摄入摄入(ml)排出排出(ml)饮水饮水 10001300食物水食物水 700900代谢水代谢水 300尿量尿量 10001500皮肤蒸发皮肤蒸发 500呼吸蒸发呼吸蒸发 350粪便水粪便水 150 20002500 20002500每日最低尿量每日最低尿量500毫升，小于毫升，小于500为少尿，小于为少尿，小于100为无尿为无尿6.水的摄入和排出（水平衡）摄入(ml)电解质的主要功能电解质的主要功能 维持体液的维持体液的渗透压和酸碱平衡渗透压和酸碱平衡 维持神经、肌肉、心肌细胞的维持神经、肌肉、心肌细胞的静息静息 电位电位并参与其并参与其动作电位动作电位的形成的形成 参与新陈代谢参与新陈代谢7.电解质的生理功能电解质的主要功能 正常成人含钠正常成人含钠40-50mmol/kg 可交换的钠可交换的钠60%（外（外50%内内10%）血清钠浓度血清钠浓度130-150mmol/L 通过食盐摄取，由肾排出通过食盐摄取，由肾排出钠平衡（尿）钠平衡（尿）多吃多排，少吃少排，不吃不排多吃多排，少吃少排，不吃不排8.钠平衡钠平衡（尿）粗调节粗调节细调节细调节神经调节神经调节体液调节体液调节激素激素ADHALDANP9.体液容量及渗透压的调节粗调节细调节神经调节体液调节激素A作用作用：反射性引起口渴，主动摄入水：反射性引起口渴，主动摄入水 有效刺激有效刺激：血浆渗透压：血浆渗透压、有效血容量有效血容量 等等(1)口渴口渴中枢（下丘脑）中枢（下丘脑）作用：反射性引起口渴，主动摄入水(1)口渴中枢（下丘脑）（2）抗利尿激素 (Antidiuretic Hormone，ADH)作用：作用：由由下丘脑下丘脑分泌，分泌，神经垂体神经垂体释放释放 肾远曲小管和集合管对水的重吸收肾远曲小管和集合管对水的重吸收 使血管收缩，又称使血管收缩，又称“血管加压素血管加压素”（2）抗利尿激素 (Antidiuretic Ho病理生理学水电课件病理生理学水电课件病理生理学水电课件渗透压感受器：渗透压感受器：下丘脑视上核下丘脑视上核容量感受器：容量感受器：左心房，胸腔大静脉左心房，胸腔大静脉压力感受器：压力感受器：颈动脉窦，主动脉弓颈动脉窦，主动脉弓有效刺激：血浆渗透压、循环血量，精神紧张、疼痛、创伤渗透压感受器：下丘脑视上核有效刺激：血浆渗透压、循环血病理生理学水电课件 作用：作用：肾远曲小管和集合管肾远曲小管和集合管对对Na+（水）的重吸收水）的重吸收 肾排钠肾排钠，同时，同时 促进排促进排K+（保钠排钾间接保水）保钠排钾间接保水）（3）醛固酮）醛固酮(Aldosterone，ALD)有效刺激：有效刺激：循环血量循环血量，血，血Na+肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌肾上腺皮质分泌那肾上腺素在哪里分泌？那肾上腺素在哪里分泌？那肾上腺素在哪里分泌？那肾上腺素在哪里分泌？作用：肾远曲小管和集合管对Na+（水）的重吸收 肾排肾素肾素主要是由主要是由近球小体近球小体中的中的近球细胞近球细胞分泌的，它是一种蛋白水解分泌的，它是一种蛋白水解酶，能催化血浆中的血管紧张素原使之生成酶，能催化血浆中的血管紧张素原使之生成血管紧张素血管紧张素（十（十肽）肽）血液和组织中，特别是肺组织中有血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶，转换酶可，转换酶可使血管紧张素使血管紧张素降解，生成降解，生成血管紧张素血管紧张素（八肽）（八肽）血管紧张素血管紧张素可刺激可刺激肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带合成和分泌合成和分泌醛固酮醛固酮(ald)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin angiotens循环血量循环血量 -肾内入球小动脉的压力肾内入球小动脉的压力 -牵张感受器牵张感受器-肾素肾素入球小动脉的压力入球小动脉的压力,血流量血流量 -肾小球滤过率肾小球滤过率 ，到达致密斑，到达致密斑的的Na+-致密斑感受器致密斑感受器-肾素肾素循环血量循环血量 -肾肾交感神经交感神经兴奋兴奋-肾素肾素循环血量-肾内入球小动脉的压力-牵张感受器-病理生理学水电课件（4）心房钠尿肽(Atrial Natriuretic Polypeptide,ANP)作用作用：减少肾素分泌：减少肾素分泌 对抗血管紧张素缩血管效应对抗血管紧张素缩血管效应 抑制抑制Ald分泌分泌 拮抗拮抗Ald保保钠作用钠作用有效刺激有效刺激：心房扩张、血容量：心房扩张、血容量 血钠增多血钠增多（4）心房钠尿肽(Atrial Natriuretic 有效循环血量减少有效循环血量减少(充血性心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等充血性心衰、肾病综合征、肝硬化腹水等)ANP 近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水 心房的牵张感受器刺激心房的牵张感受器刺激 有效循环血量减少ANP近曲小管重吸收钠水心房的牵张感受器（5）小结 细胞外液和渗透浓度的相对稳定细胞外液和渗透浓度的相对稳定是通过神经是通过神经内分泌系统调节：内分泌系统调节：渴感中枢渴感中枢 ADH ALD ANP（5）小结 细胞外液和渗透浓度的相对稳定是通过神经内分泌系水钠代谢障碍水钠代谢障碍 水钠代谢障碍类型 脱水脱水脱水脱水水量正常水量正常水量正常水量正常水过多水过多水过多水过多低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症130150150mmol/Lmmol/L高渗性高渗性高渗性高渗性脱水脱水脱水脱水下丘脑受损下丘脑受损下丘脑受损下丘脑受损渗透压调定点渗透压调定点渗透压调定点渗透压调定点上移上移上移上移盐中毒盐中毒盐中毒盐中毒 水钠代谢障碍类型 脱水水量正常水过多低钠血症低渗性S 1.1.血容量血容量减少减少 等渗、高渗、低渗性等渗、高渗、低渗性脱水脱水 2.2.血容量血容量过多过多 等渗性等渗性 水肿水肿 低渗性低渗性 水中毒水中毒 高渗性高渗性 盐中毒盐中毒分类：容量和渗透压水肿水肿(Edema)p22水肿(Edema)p22 积水积水(hydrops)过过多多液液体体在在组组织织间间隙隙或或体体腔腔中中积积聚聚的的病理过程。水水肿肿是是等渗液等渗液的积聚的积聚概念概念 水肿发生于体腔，如水肿发生于体腔，如心心包包积水，积水，胸腔胸腔积水，积水，腹腔腹腔积水，积水，脑脑积水积水 积水(hydrops)过多液体在组织间隙或体腔中积聚的病理全身性全身性(general edema or anasarca)局部性水肿局部性水肿(local edema)肾性、肝性、心性、营养不良性（全身）肾性、肝性、心性、营养不良性（全身）淋巴性、炎性、神经血管性（局部）淋巴性、炎性、神经血管性（局部）分类分类1.1.按波及范围按波及范围2.2.按发病原因按发病原因全身性(general edema or anasarca皮下水肿皮下水肿、脑水肿脑水肿、肺水肿肺水肿3.按发病部位皮下水肿、脑水肿、肺水肿 发病机制发病机制组织液容量恒定组织液容量恒定局部因素局部因素血血管管内内外外液液体交换平衡体交换平衡组织液组织液生成生成=回流回流全身因素全身因素体内外液体内外液体交换平体交换平衡衡水钠水钠摄入摄入=排出排出 发病机制组织液容量恒定局部因素血管内外液体交换平衡组织液水肿水肿局部因素局部因素血管内外液交换失衡血管内外液交换失衡组织液组织液全身因素全身因素体内外液交换失衡体内外液交换失衡钠水潴留钠水潴留水肿局部因素血管内外液交换失衡组织液全身因素体内外液交换失衡一、一、血管血管内外液体交换失平内外液体交换失平衡衡 组织液组织液 (Imbalance of exchange between intra-and extra-vascular fluid excess interstitial fluid)一、血管内外液体交换失平衡 组织液(Imbalance正常组织液循环正常组织液循环毛细毛细血管血管毛细血管毛细血管血压血压组织液组织液胶体渗透压胶体渗透压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织液组织液流体静压流体静压正常组织液循环毛细血管毛细血管血压组织液血浆胶体渗透压组织液平均实际滤过压平均实际滤过压=血血血血压压压压+组织液组织液组织液组织液胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压胶体渗透压)(-)血浆胶体血浆胶体血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压渗透压渗透压+组织液组织液组织液组织液流体静压流体静压流体静压流体静压(2.33+0.67)-(3.72-0.87)=0.15kPa=正常时组织液正常时组织液生成生成大于大于回流回流平均实际滤过压=血压+组织液)(-)血浆胶体渗透压+组织液(正常组织液循环正常组织液循环毛细毛细血管血管毛细血管毛细血管血压血压组织液组织液胶体渗透压胶体渗透压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织液组织液流体静压流体静压淋巴回流淋巴回流正常组织液循环毛细血管毛细血管血压组织液血浆胶体渗透压组织液1.1.毛细血管血压毛细血管血压(Increased capillary blood pressure)局部静脉压局部静脉压：如肿瘤压迫静脉或静脉血栓形成如肿瘤压迫静脉或静脉血栓形成全身静脉压全身静脉压：如充血性心衰，肝硬化如充血性心衰，肝硬化组织液增多的原因组织液增多的原因（动脉充血：（动脉充血：炎性炎性水肿）水肿）1.毛细血管血压组织液增多的原因（动脉充血：炎性水肿）2.血浆胶体渗透压(Decreased plasma colloid osmotic pressure)白蛋白合成障碍：如肝硬化，严重营养不良合成障碍：如肝硬化，严重营养不良丢失过多：如肾病综合征丢失过多：如肾病综合征分解代谢分解代谢：如恶性肿瘤、慢性炎症：如恶性肿瘤、慢性炎症2.血浆胶体渗透压(Decreased plasma c3 3.微血管壁的通透性微血管壁的通透性 (Increased capillary permeability)组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 如如炎症炎症(感染、创伤感染、创伤)、过敏、过敏性疾病性疾病(蚊虫叮咬、荨麻疹蚊虫叮咬、荨麻疹)。3.微血管壁的通透性 如炎症(感染、创伤)、过敏性疾4 4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 (Obstruction of lymphatic flow)如摘除主要淋巴结如摘除主要淋巴结(乳腺癌根乳腺癌根治术治术)或淋巴管阻塞或淋巴管阻塞(丝虫病、恶丝虫病、恶性肿瘤侵入并堵塞淋巴管性肿瘤侵入并堵塞淋巴管)4.淋巴回流受阻丝虫病的淋巴性水肿丝虫病的淋巴性水肿“橡皮腿橡皮腿”丝虫病的淋巴性水肿组织液生成组织液生成 回流回流 毛细管压毛细管压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血管通透性血管通透性 淋巴回流受阻淋巴回流受阻渗出液渗出液漏出液漏出液根据液体的性质区分水肿的病因根据液体的性质区分水肿的病因渗出液漏出液根据液体的性质区分水肿的病因如果仅考虑局部？有些腹水的患者往往有几千毫升有些腹水的患者往往有几千毫升积液的水肿积液的水肿血管里能有多少液体？况且流出血管里能有多少液体？况且流出的血浆会使血液浓缩的血浆会使血液浓缩这么多的水从哪来？这么多的水从哪来？如果仅考虑局部？有些腹水的患者往往有几千毫升积液的水肿二、二、体体内外液体交换失平衡内外液体交换失平衡 钠水潴留钠水潴留(Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid retention of water and sodium)二、体内外液体交换失平衡 钠水潴留水肿水肿局部因素局部因素血管内外液交换失衡血管内外液交换失衡组织液组织液全身因素全身因素体内外液交换失衡体内外液交换失衡钠水潴留钠水潴留水肿局部因素血管内外液交换失衡组织液全身因素体内外液交换失衡肾小球滤出水钠肾小球滤出水钠 -球管平衡球管平衡9999.5 肾小管重吸收肾小管重吸收6570 近曲小管吸收近曲小管吸收0.51 滤出液排出滤出液排出肾小球滤出水钠 -球管平衡病理生理学水电课件(一)肾小球滤过率(GFR)1.广泛肾小球病变广泛肾小球病变（肾小球肾炎）（肾小球肾炎）滤过膜面积滤过膜面积 GFR 2.有效循环血量有效循环血量（肝硬化，充血性心（肝硬化，充血性心衰，肾病）衰，肾病）肾血流量肾血流量 GFR(RAAS)入球小动脉收缩进一步加重肾血流量入球小动脉收缩进一步加重肾血流量 (一)肾小球滤过率(GFR)(RAAS)入球小动脉收缩进(二)肾小管重吸收钠水1.近近曲小管重吸收钠水曲小管重吸收钠水：(1)心房钠尿肽心房钠尿肽 (ANP)作用：抑制作用：抑制近近曲小管重吸收钠，拮抗曲小管重吸收钠，拮抗 RAAS系系统，利钠、利尿统，利钠、利尿分泌：血容分泌：血容量量 、心房内压力、心房内压力 右心房肌被牵张右心房肌被牵张 ，分泌，分泌ANP(二)肾小管重吸收钠水1.近曲小管重吸收钠水：2.远曲小管、集合管重吸收钠水：Ald、ADH：(1)有效循环血量有效循环血量 ADH (2)肾血流量肾血流量 激活激活RAAS Ald(3)激素灭活激素灭活：如肝硬化时，对：如肝硬化时，对Ald灭活灭活降低降低2.远曲小管、集合管重吸收钠水：Ald、ADH：水肿的特点q水肿液的性状：水肿液的性状：漏出液漏出液(transudate)密度密度1.015 1.015 蛋白蛋白251.018 1.018 蛋白蛋白330 g/L，见，见于于 炎症炎症q水肿的皮肤特点：水肿的皮肤特点：显性水肿显性水肿(frank edema)：凹陷性水肿凹陷性水肿(pitting edema)隐性水肿隐性水肿(recessive edema)：在出现显性水肿之前已有在出现显性水肿之前已有组织液的增多组织液的增多 水肿的特点水肿液的性状：全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点心性心性：下垂部位，下肢开始：下垂部位，下肢开始肝性肝性：腹水：腹水肾性肾性：眼睑，颜面部（组织疏松）：眼睑，颜面部（组织疏松）全身性水肿的分布特点心性心性肾性肾性肝性肝性心性肾性肝性水肿对机体的影响水肿对机体的影响后果后果炎性水肿液体稀释毒素炎性水肿液体稀释毒素 阻碍有害物质入血阻碍有害物质入血 影响细胞营养影响细胞营养 影响器官功能影响器官功能-如脑水肿、肺水肿如脑水肿、肺水肿治疗治疗 去除原因去除原因 限钠水摄入限钠水摄入 利尿利尿利利弊弊水肿对机体的影响利弊 脱水 (Dehydration)概念：概念：体体液液量量减减少少(2%)，并并出出现现一一系系列列功功能能代代谢谢变变化化的的一一种种病病理理过程过程 脱水 (Dehy脱水的类型1.高高渗性脱水渗性脱水 (hypertonic dehydration)2.低低渗性脱水渗性脱水 (hypotonic dehydration)3.等等渗性脱水渗性脱水 (isotonic dehydration)脱水的类型1.高渗性脱水hyper-表示表示“上方上方”,“超过超过”“hyperacid”酸度过多酸度过多 “hyperactive”活动过度活动过度 “hypertension”高血压高血压 hypo-表示表示“以下以下”,“轻度轻度”,“次次”“hypoacid“酸度过少酸度过少 “hypothnic”体力不足体力不足 “hypochlorite”次氯酸盐次氯酸盐 hyper-表示“上方”,“超过”1.高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)概念概念:失水失水失钠失钠(比例比例)血清血清Na+150 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压310 mmol/L原发性脱水原发性脱水 原因和机制q水摄入不足：水摄入不足：饮水不足，又不断消耗，或丧失渴感，或吞咽困难饮水不足，又不断消耗，或丧失渴感，或吞咽困难q 水丢失过多，又得不到补充：水丢失过多，又得不到补充：呼吸道丢失，皮肤大量出汗，胃肠道吐泻，呼吸道丢失，皮肤大量出汗，胃肠道吐泻，排尿过多：肾尿崩症排尿过多：肾尿崩症 深度利尿深度利尿综合性因素综合性因素原因和机制水摄入不足：综合性因素 细胞外渗透压细胞外渗透压细胞内液进入细胞内液进入 细胞外细胞外 细胞内液细胞内液 为主为主基本病理生理变化基本病理生理变化细细胞胞外外液液细细 胞胞内内 液液 细胞外渗透压细胞内液进入 基本病理生理变化细高渗性脱水病理生理学基础高渗性脱水病理生理学基础临床表现q口渴口渴（渗透压感受器，口渴中枢）渗透压感受器，口渴中枢）q尿的变化尿的变化:尿量尿量(ADH)q中枢神经系统症状中枢神经系统症状：脑脑细胞脱水细胞脱水q小儿脱水热：小儿脱水热：大大量量脱脱水水皮皮肤肤不不感感蒸蒸发发量量小小儿儿体体温温调调节节不不完完善善体温升高体温升高易发生热惊厥易发生热惊厥临床表现口渴（渗透压感受器，口渴中枢）高渗性脱水特点细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高细胞内外液均减少细胞内外液均减少主要脱水部位：细胞内液主要脱水部位：细胞内液高渗性脱水特点细胞外液渗透压升高高渗性脱水防治原则防治原发病防治原发病补水为主：补水为主：及时补水（等渗葡萄糖）及时补水（等渗葡萄糖）适当补钠适当补钠 适当补钾适当补钾高渗性脱水防治原则防治原发病2.低渗性脱水(hypotonic dehydration)概念概念：失钠失钠失水失水(比例比例)血清血清Na+130 mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压280 mmol/L继发性脱水继发性脱水2.低渗性脱水(hypotonic dehydration原因和机制q体体液液大大量量丢丢失失(大大量量吐吐泻泻、出出汗汗、烧烧伤伤、大量胸腹水产生大量胸腹水产生)只补水未补钠只补水未补钠q经肾失钠：经肾失钠：长期使用利尿剂：长期使用利尿剂：钠重吸收钠重吸收 肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全：Addison病病(Ald)，钠重吸收钠重吸收 肾脏疾病：肾脏疾病：肾小管酸中毒，钠排出肾小管酸中毒，钠排出丢失过多丢失过多原因和机制丢失过多 细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液进细胞外液进 入细胞内入细胞内 细胞外液细胞外液 为主为主基本病理生理变化基本病理生理变化细细胞胞外外液液 细细 胞胞内内 液液 细胞外液渗透压细胞外液进基本病理生理变化细胞外液 细低渗性脱水病理生理学基础低渗性脱水病理生理学基础低渗性脱水病理生理学基础临床表现q尿尿的的变变化化：早早期期无无渴渴感感，不不主主动动饮饮水水；ADH分泌减少，多尿，低比重尿分泌减少，多尿，低比重尿q外周循环障碍：外周循环障碍：细胞外液细胞外液细胞内细胞内 血容量血容量 血压血压，休克，休克q脱水体征：脱水体征：组织液组织液 血管血管 皮肤弹性差，眼窝凹陷，小儿囟门凹陷皮肤弹性差，眼窝凹陷，小儿囟门凹陷q中枢神经系统功能障碍中枢神经系统功能障碍:脑细胞水肿脑细胞水肿 (晚期）晚期）临床表现尿的变化：早期无渴感，不主动饮水；ADH分泌减少，多低渗性脱水特点细胞外液渗透压降低细胞外液渗透压降低主要脱水部位：细胞外液主要脱水部位：细胞外液易出现脱水症和休克，更危险易出现脱水症和休克，更危险低渗性脱水特点细胞外液渗透压降低低渗性脱水防治原则防治原发病防治原发病补充生理盐水或高渗性盐水补充生理盐水或高渗性盐水（能否只补葡萄糖？）（能否只补葡萄糖？）细胞外渗透压细胞外渗透压细胞内水肿细胞内水肿低渗性脱水防治原则防治原发病细胞外渗透压细胞内水肿3.等渗性脱水(isotonic dehydration)概念概念：水钠水钠成比例成比例丧失丧失血清血清Na+130150 mmol/L血浆渗透压血浆渗透压280310 mmol/L 3.等渗性脱水(isotonic dehydration)q原因和机制原因和机制 短期内任何等渗液的丢失短期内任何等渗液的丢失(如消化液丧失、大量胸腹水形成、烧伤、创伤等如消化液丧失、大量胸腹水形成、烧伤、创伤等)q对机体的影响对机体的影响(无渴感）无渴感）未补液：水分不感蒸发，高渗性脱水未补液：水分不感蒸发，高渗性脱水 补水未补盐：低渗性脱水补水未补盐：低渗性脱水原因和机制低渗性和等渗性两者前期类似两者前期类似只补水：等渗性只补水：等渗性低渗性低渗性痢疾：等渗性（腹泻肠液）痢疾：等渗性（腹泻肠液）高渗性（高热，皮肤蒸发大量水分）高渗性（高热，皮肤蒸发大量水分）低渗性（只补水）低渗性（只补水）低渗性和等渗性两者前期类似等渗性脱水特点细胞外液容量减少细胞外液容量减少 组织间液减少组织间液减少脱水症脱水症 血容量减少血容量减少细胞内液变化不明显细胞内液变化不明显等渗性脱水特点细胞外液容量减少等渗性脱水防治原则防治原发病防治原发病是否补充等渗生理盐水？是否补充等渗生理盐水？（水分丢失多于钠丢失，补盐（水分丢失多于钠丢失，补盐加补水）加补水）等渗性脱水防治原则防治原发病各型脱水的补液原则基本原则：基本原则：针对原发病因针对原发病因 缺什么，补什么缺什么，补什么 缺多少，补多少缺多少，补多少高高渗性：补水为主，先水后盐渗性：补水为主，先水后盐低低渗性：补盐为主，先盐后水渗性：补盐为主，先盐后水等等渗性：补盐也补水，先盐后水渗性：补盐也补水，先盐后水各型脱水的补液原则基本原则：针对原发病因水水 钠钠 代代 谢谢 复复 习习水 钠 代 谢 复 习体液渗透压：体液渗透压：280-310mmol/L血钠浓度血钠浓度:130-150mmol/L组织间液与血浆区别：组织间液与血浆区别：血细胞与蛋白质血细胞与蛋白质体液构成比：体液构成比：体液：体液：细胞外液、细胞内液细胞外液、细胞内液5：15：40体液渗透压：280-310mmol/L血钠浓度:130-15下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢：渗透压渗透压渗透压渗透压 ，有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量 ADH：加强远曲小管和集合管对加强远曲小管和集合管对加强远曲小管和集合管对加强远曲小管和集合管对水水水水的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收渗透压渗透压渗透压渗透压，有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量 Ald(RAAS):有效血容量有效血容量有效血容量有效血容量，Na+加强加强加强加强远远远远曲小管对曲小管对曲小管对曲小管对Na+的重吸收的重吸收的重吸收的重吸收ANP:抵抗抵抗抵抗抵抗RAASRAAS系统；减少系统；减少系统；减少系统；减少近近近近曲小管的水钠重吸收曲小管的水钠重吸收曲小管的水钠重吸收曲小管的水钠重吸收心房扩张、血容量心房扩张、血容量心房扩张、血容量心房扩张、血容量 、血钠增多血钠增多血钠增多血钠增多体液容量及渗透压的调节下丘脑口渴中枢：渗透压，有效 水钠代谢障碍类型 脱水脱水脱水脱水水量正常水量正常水量正常水量正常水过多水过多水过多水过多低钠血症低钠血症低钠血症低钠血症130150150mmol/Lmmol/L高渗性高渗性高渗性高渗性脱水脱水脱水脱水*渗透压调定点渗透压调定点渗透压调定点渗透压调定点上移上移上移上移盐中毒盐中毒盐中毒盐中毒 水钠代谢障碍类型 脱水水量正常水过多低钠血症低渗性S水肿：水肿：等渗液增多（组织间隙）等渗液增多（组织间隙）局部因素，全身因素局部因素，全身因素心性水肿：下肢心性水肿：下肢 肾性水肿：眼睑肾性水肿：眼睑 肝性水肿：腹水肝性水肿：腹水水肿：等渗液增多（组织间隙）正常组织液循环正常组织液循环毛细毛细血管血管毛细血毛细血管血压管血压组织液组织液胶体渗透压胶体渗透压血浆胶体血浆胶体渗透压渗透压组织液组织液流体静压流体静压淋巴回流淋巴回流正常组织液循环毛细血管毛细血管血压组织液血浆胶体渗透压组织液高渗性脱水：高渗性脱水：水摄入不足和水丢失过多水摄入不足和水丢失过多细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ，细胞内液出细胞，细胞内液出细胞，细胞脱水细胞脱水渴感明显；尿量减少；脑细胞脱水渴感明显；尿量减少；脑细胞脱水高渗性脱水：水摄入不足和水丢失过多低渗性脱水：低渗性脱水：水丢失为主，补水未补盐，长期使用利尿剂水丢失为主，补水未补盐，长期使用利尿剂细胞外液脱水为主，脱水体征明显细胞外液脱水为主，脱水体征明显无渴感；脱水症；脑细胞水肿无渴感；脱水症；脑细胞水肿细胞外液显著下降，易发生低血容量性休克细胞外液显著下降，易发生低血容量性休克低渗性脱水：水丢失为主，补水未补盐，长期使用利尿剂等渗性脱水：等渗性脱水：上述脱水的早期，单纯的较为少见上述脱水的早期，单纯的较为少见无渴感无渴感可发展为高渗性脱水可发展为高渗性脱水补水未补盐发展为低渗性脱水补水未补盐发展为低渗性脱水等渗性脱水：上述脱水的早期，单纯的较为少见正常钾代谢正常钾代谢1.摄入摄入(intake)：食物：食物 50120mmol/d2.吸收吸收(absorption)：肠道肠道人体含钾量：人体含钾量：5055mmol/kg血清血清 K+：3.55.5mmol/L钾的正常代谢钾的正常代谢摄入(intake)：食物2.吸收(absorption)3.分布(distribution)：4.排泄排泄(excretion)肾肾:90 粪便、汗液粪便、汗液:10多吃多排、少吃少排、不吃也排多吃多排、少吃少排、不吃也排3.分布(distribution)：4.排泄(exc5.功能(function)v参与细胞代谢参与细胞代谢v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位 v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡K+K+K+酶酶氨基酸氨基酸蛋白质蛋白质5.功能(function)参与细胞代谢维持细胞膜静息电钾平衡钾平衡食入食入 90%.90%胃肠胃肠 ECF 肾肾(Ald)3.55.5mmol/L 10%ICF 140-160mmol/L排出排出 尿尿 l0mmol/d 汗液汗液钾平衡食入汗液 6.钾平衡的调节钾平衡的调节(Regulation of potassium balance)局部局部整体整体 6.钾平衡的调节(Regulation of pota1.激素：胰岛素（激素：胰岛素（p27），儿茶酚胺），儿茶酚胺b受体受体2.细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3.酸碱平衡酸碱平衡（H+-K+交换）交换）4.剧烈运动等剧烈运动等影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内外转移的因素NaNa+Na+/K+-ATPaseKK+KK+HH+Catecholamine Catecholamine Insulin Insulin 泵漏机制泵漏机制1.激素：胰岛素（p27），儿茶酚胺b受体影响钾在细胞内外肾小球：滤过（无调控，跟摄入钾无关）肾小球：滤过（无调控，跟摄入钾无关）近曲小管和髓袢：几乎大部分被吸收近曲小管和髓袢：几乎大部分被吸收 （无调控，跟摄入钾无关）（无调控，跟摄入钾无关）远曲小管和集合管：分泌远曲小管和集合管：分泌和重吸收和重吸收 （精细调控）（精细调控）影响肾排钾的因素（三因素）影响肾排钾的因素（三因素）肾小球：滤过（无调控，跟摄入钾无关）近曲小管和髓袢：几乎大部低钾饮食低钾饮食高钾饮食高钾饮食低钾饮食高钾饮食醛固酮醛固酮:Na-K+泵活性泵活性 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度酸碱平衡酸碱平衡:H使使Na-K泵活性泵活性 远曲小管液流速加快远曲小管液流速加快影响远曲小管和集合管的因素影响远曲小管和集合管的因素醛固酮:Na-K+泵活性影响远曲小管和集合管的因素低钾血症(Hypokalemia)血清血清 K+3.5mmol/L区别：缺钾区别：缺钾(potassium deficit)-体内钾缺失体内钾缺失低钾血症(Hypokalemia)血清 K+5.5mmol/L高钾血症 (Hyperkalemia)(一)原因和机制2.排钾减少（最常见）排钾减少（最常见）肾功能不全时少尿肾功能不全时少尿潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂:安体舒通等安体舒通等肾上腺皮质不全肾上腺皮质不全:醛固酮醛固酮症症1.入钾过多：入钾过多：输入大量库存血输入大量库存血(一)原因和机制2.排钾减少（最常见）肾功能不全时少尿潴钾3.K+从细胞内逸出v 大量溶血，细胞损伤大量溶血，细胞损伤v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹v 组织缺氧，组织缺氧，酸中毒酸中毒v 高血糖合并胰岛素不足高血糖合并胰岛素不足3.K+从细胞内逸出 大量溶血，细胞损伤 高钾性周期性麻痹K+H+H+酸中毒酸中毒 K+H+血血K+K+H+H+酸中毒 K+H+血K+(二)对机体的影响1.对神经肌肉兴奋性的影响对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉神经肌肉兴奋性先兴奋性先 后后 与低钾血症有些相反，但更多的是与低与低钾血症有些相反，但更多的是与低钾血症相同钾血症相同(二)对机体的影响1.对神经肌肉兴奋性的影响 神经肌肉兴血清钾浓度对肌细胞膜兴奋性的影响血清钾浓度对肌细胞膜兴奋性的影响-120-90-60-30030Normal Low K+High K+动作电位（动作电位（Action potential,AP）mv阈电位Et静息电位Em血清钾浓度对肌细胞膜兴奋性的影响-120-90-60-300血血K+细胞内外细胞内外 K+差差 静息电位静息电位阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位静息电位与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）机制机制(mechanism)去极化阻滞去极化阻滞去极化阻滞去极化阻滞静息电位等于或低于阈静息电位等于或低于阈电位使细胞兴奋性降低电位使细胞兴奋性降低的现象的现象血K+细胞内外 K+差 静息电位阈电位兴奋性2.对心肌的影响对心肌的影响 心肌传导性心肌传导性 心肌自律性心肌自律性 心肌收缩性心肌收缩性 心肌兴奋性先心肌兴奋性先后后轻度 重度2.对心肌的影响 心肌传导性 心肌自律性 3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖波高尖传导性传导性 P-R间期延长间期延长 QRS波增宽波增宽传导阻滞及自律性传导阻滞及自律性 心律失常，心跳骤停心律失常，心跳骤停心电图的变化心电图的变化3期K+外流,复极加速 T波高尖传导性 P-R间期 3.对酸碱平衡的影响高血钾高血钾酸中毒酸中毒 3.对酸碱平衡的影响高血钾酸中毒(三三)防治的病理生理基础防治的病理生理基础v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞（胰岛素）促进钾移入细胞（胰岛素）v对抗钾的毒性（钙剂）对抗钾的毒性（钙剂）v排钾排钾(三)防治的病理生理基础减少血钾来源促进钾移入细胞（胰岛素病理生理学水电课件十万个为什么为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么摄入太咸的食物很容易口渴？为什么海水不能喝？为什么海水不能喝？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么运动过度后会疲乏无力？为什么为什么“佳得乐佳得乐（Gatorade）”的广告语是的广告语是“解口渴，更解体渴解口渴，更解体渴”？十万个为什么为什么摄入太咸的食物很容易口渴？王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻68次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡，体温37.5(肛)(正常36.5-37.7)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg(11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。实验室检查：血清Na+125mmol/L，血清K+3.2mmol/L。王某，男，15个月，因腹泻、呕吐4天入院。发病以来，每天腹泻