癌痛治疗时机及合理用药课件

内内 容容癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状 内内 容容 总结 癌痛药物选择 重拳猛击选良药癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛内 容癌痛的治疗现状 内 容 总结 癌痛药物选择 重拳1全球范围内癌痛发生率高且危害严重全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关我国癌痛发生率为61.6%3全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬1.van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007;18(9):1437-1449.2.European pain in cancer survey,2013.Available at:http:/ 3.Liu Z,et al.Chin Med Sci J.2001;16(3):175-178.全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(22国内外癌痛治疗现状不容乐观国内外癌痛治疗现状不容乐观 n nEPICEPIC调查结果：调查结果：调查结果：调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279)EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPIC Survey 国内外癌痛治疗现状不容乐观 EPIC调查结果：EPIC：欧洲3华北、东北7808例癌症患者疼痛情况调查第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2011年.华北、东北7808 例癌症患者疼痛情况调查第七届全国癌症康复4美国与中国麻醉药品消耗量的差异美国与中国麻醉药品消耗量的差异（2007-2011）美国美国麻醉药品消耗量麻醉药品消耗量中国中国麻醉药品消耗量麻醉药品消耗量羟考酮羟考酮杜冷丁杜冷丁n n中国卫生部调查结果：中国卫生部调查结果：中国卫生部调查结果：中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位美国与中国麻醉药品消耗量的差异（2007-2011）美国麻5中国阿片处方量不足中国阿片处方量不足与癌痛与癌痛治疗观念落后治疗观念落后与与重视度不足重视度不足有关有关王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.患者及家属l阿片类药物成瘾问题的顾虑l各种原因不愿意向医生表达疼痛l癌痛治疗方案的依从性等问题医护医务人员对癌痛问题重视不足医务人员癌痛诊疗知识储备不足医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区社会与政策阿片类药物的可获得性（处方限制以及药品覆盖）医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题中国阿片处方量不足与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关王雅杰6癌痛很普遍癌痛很普遍 控制欠满意控制欠满意癌痛很普遍 控制欠满意7内内 容容癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状 内内 容容 总结 癌痛药物选择 重拳猛击选良药癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛内 容癌痛的治疗现状 内 容 总结 癌痛药物选择 重拳8癌痛治疗时机癌痛治疗时机早期干预早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛 癌痛治疗需要早期干预癌痛治疗需要早期干预癌痛治疗时机早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展9急性疼痛急性疼痛 vs 慢性疼痛慢性疼痛急性疼痛急性疼痛一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号慢性疼痛（外周神经敏化、中慢性疼痛（外周神经敏化、中枢神经敏化）枢神经敏化）在许多层面上改变了的神经生理和化学底物改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系感受野扩大痛觉过敏异常性疼痛Gordon-Williams RM,Dickenson AH.Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses(2010).Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th急性疼痛 vs 慢性疼痛急性疼痛Gordon-William10慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。慢性疼痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的疼痛1。也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。2还有的定义是30天以内为急性痛，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3最新的观点并没有定义疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。41:DebonoDJ,etal.JAmOsteopathAssoc.2013;113(8):620-7.2.Main,C.J.;Spanswick,C.C.(2001).Pain management:an interdisciplinary approach.Elsevier.p.933.Thienhaus,O.;Cole,B.E.(2002).Classification of pain.In Weiner,R.S.Pain management:A practical guide for clinicians(6 ed.).American Academy of Pain Management.关于慢性疼痛-定义不清慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。1:Debono DJ,11慢性疼痛的机制慢性疼痛的机制12疼痛敏化的表现为痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 触诱发痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应2刺激强度疼痛强度触诱发痛 正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1中枢敏化中枢敏化可以放大来自外周的输入信号可以放大来自外周的输入信号易发展为难治性疼痛易发展为难治性疼痛1.Care Management Guidelines:Pain Management.2.KAZUE MIZUMURA.Nagoya J.Med.Sci.1997;60:69-87.疼痛敏化的表现为痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈13癌痛不仅仅是癌痛不仅仅是 “痛痛”身体负担 -厌食 -失眠 -认知能力下降 -丧失行为能力 -疲劳心理负担 -生活质量下降 -社会交往减少 -心理困扰 -有关存在的苦恼 -应对和调整能力受影响癌痛不仅仅是 “痛”身体负担心理负担14Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.“癌痛早期干预癌痛早期干预”研究研究 2010年新英格兰杂志发表文章：研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：-肺癌治疗评价指数(FACT-L)-肺癌量表(LCS)-实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度Jennifer S.Temel,et al.N Eng15p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者得分 LCS评分p=0.04早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗1216症状 发病率Caraceni A,et al.NCCN指南：合理选择阿片类药物事先给予短效阿片类药物 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物治疗12周时的患者得分64%患者未能有效控制疼痛(n=441)吗啡：主要作用于阿片受体羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛NCCN 成人癌痛指南-有关存在的苦恼Classification of pain.癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等；阿片类药物可用于癌痛全过程癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药Ripamonti et al.焦虑 28%进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者Geneva,Switzerland 1996早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状(%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.症状 发病率早17早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例(%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S.Temel,et al.N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗18其他其他“癌痛早期干预癌痛早期干预”研究研究针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验 研究结论研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以预可以改善治疗满意度，继而改善改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制患者生活质量和症状控制Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究研究结论研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可不仅可提高患者治疗效果，亦可降低提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源医疗费用和成本，节约医疗资源1.J Clin Oncol 30,2012(suppl;abstr 9003).2.J Clin Oncol 30,2012(suppl;abstr 6004).其他“癌痛早期干预”研究针对转移癌患者早期姑息治疗的 19姑息治疗的主要症状症状 发病率 疼痛疼痛 82%焦虑 28%呼吸困难 20%抑郁 20%呕吐 12%认知障碍，精神错乱 11%便秘 9%Rad bruch L,Nauck F etal.Support Care Cancer.2003;1:442-451姑息治疗的主要症状症状 20WHO从从20世纪世纪80年代后期将姑息治疗年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四个重点工作之一，列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将并将癌症疼痛的控制癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点作为推动姑息治疗的切入点.WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗列入解决癌症问题的四21早早 期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！性疼痛，患者多获益！早 期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！22内内 容容癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状 内内 容容 总结 癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛内 容癌痛的治疗现状 内 容 总结 癌痛药物选择 重拳23l选择恰当的镇痛药l处方恰当的药物剂量l选择恰当的给药途径l安排恰当的给药间隔l预防持续性疼痛和治疗爆发痛l积极的药物剂量滴定l预防、预知和处理药物不良反应Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586癌痛药物选择遵循的原则癌痛药物选择遵循的原则123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节World Health Organization:Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability.Geneva,Switzerland 1996选择恰当的镇痛药Bonicas Management of24“三阶梯三阶梯”止痛原则的演化止痛原则的演化l对疼痛评估的深化；深化；l第二阶梯的淡化；淡化；l代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化；边缘化；l二、三阶梯阿片类药物选择的多样化多样化（羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）；l使用强阿片类药物止痛有条件的全程化全程化（用于各个阶梯）；l辅助性药物的专业化；专业化；具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化人性化尊重患者感受尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂选择最适宜的止痛剂金标准金标准“三阶梯”止痛原则的演化对疼痛评估的深化；25Eisenberg E.et al.Pain Clinical Updates Vol XIII No 5,2005轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物)阿片类药物可用于癌痛全过程阿片类药物可用于癌痛全过程Ripamonti et al.Annals of Oncology 23(suppl 7)2012Eisenberg E.et al.Pain Clini26医务人员癌痛诊疗知识储备不足Care Management Guidelines:Pain Management.羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗显著延长患者生存期Temel,et al.早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定癌痛治疗方案的依从性等问题奥施康定从中度疼痛即可起始应用总结：控制癌痛,我们一直在进步！EPIC Survey;Spanswick,C.医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2011年.发热、用热灯或电热毯加热，改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗强阿片类药物治疗vs.WHO阶梯治疗阶梯治疗医务人员癌痛诊疗知识储备不足Marinangeli F,e27 早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低评分降低2.61分分Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage.2004;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况 早期控制癌痛，患者的生活质量得到改善早期强阿片类药物镇痛治28Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组 n=48强效镇痛组 n=44累计治疗周数百分比(%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换患者满意度更高，更少治疗更换Marinangeli F,et al.J Pain S29疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周Marinangeli F,et al.J Pain Symptom Manage 2004;27:409-416.强效阿片类药物治疗强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳镇痛效果及患者总体状况更佳6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#*与之前一周相比，p=0.0001；#与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗30多个指南建议癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN成人癌痛临床实践指南2012年ESMO癌痛管理临床实践指南2012年EAPC阿片类药物癌痛治疗指南多个指南建议癌痛患者强阿片类药物的早期应用2013年NCCN312012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南Lancet Oncol 2012;13:e5868 1、第二阶梯药物、第二阶梯药物作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2012年欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指32指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物指南推荐用于中度癌痛初始阿片治疗的WHO第二阶梯药物2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南Ripamonti CI,et al.Annals of Oncology.2012;23(Suppl 7):vii139-vii154.中至重度癌痛管理中至重度癌痛管理强强阿阿片片药药物物+/-非非阿阿片片类类镇镇痛痛药药应在中度癌痛治疗中被考虑作为弱阿片药物的替代药物2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南34新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，仅保留短效阿片类药物的滴定选项将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在任何程度的疼痛（All levels of pain）未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：新增轻度疼痛(1-3)项移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项，35NCCN成人癌痛临床实践指南未使用过阿片类药物患者的疼痛管理NCCN成人癌痛临床实践指南未使用过阿片类药物患者的疼痛管36NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛发热、用热灯或电热毯加热，;Spanswick,C.阿片类药物成瘾问题的顾虑抑郁 20%2010年新英格兰杂志发表文章：疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛标准肿瘤治疗组 n=74在许多层面上改变了的神经生理和化学底物医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区Exp Ther Med.吗啡：主要作用于阿片受体羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡2012年欧洲肿瘤内科协会(ESMO）癌痛管理临床实践指南Annals of Oncology.2012;13(2):e58-68.医务人员对癌痛问题重视不足与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足癌痛的治疗原则：进一步尝试改良的改良的WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则NCCN clinical practice guideli37NCCN指南：合理选择阿片类药物指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病l常用阿片类药物常用阿片类药物 l阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡l 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡吗啡羟考酮羟考酮 氢吗啡酮氢吗啡酮 芬太尼芬太尼混合激动-拮抗剂 (如布托啡诺、纳布 啡、喷他佐辛、地 佐辛)哌替啶安慰剂NCCN 成人癌痛指南NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于常用阿38氨酚羟考酮氨酚羟考酮氨酚待因氨酚待因I I氨酚待因氨酚待因IIII氨酚曲马多氨酚曲马多对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 325mg325mg +羟考酮羟考酮5mg/5mg/片片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚500mg500mg +可待因可待因8.4mg/8.4mg/片片对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚300mg300mg +可待因可待因15mg15mg对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚325mg325mg +曲马多曲马多37.5mg37.5mgNSAIDsNSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在非甾体类复方制剂共同特点：非甾体类复方制剂共同特点：1 1、复方制剂，调整剂量不方便、复方制剂，调整剂量不方便2 2、每、每4-64-6小时给药，夜间影响患者睡眠小时给药，夜间影响患者睡眠3 3、有剂量封顶，不能长期使用、有剂量封顶，不能长期使用4 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用氨酚羟考酮对乙酰氨基酚 325mg +羟考酮5mg39NCCNNCCN指南（指南（PAIN-KPAIN-K）指出：）指出：对复方制剂使用需非常小心对复方制剂使用需非常小心 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复阿片复方制剂使用需方制剂使用需非常小心或根本不要使用非常小心或根本不要使用 进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于进一步明确对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能患者正常肝功能患者 根据根据FDAFDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/3g/天天或更低剂量或更低剂量NCCN指南（PAIN-K）指出：考虑到对乙酰氨基酚的40阿片类药物定位阿片类药物定位1 1：不推荐长期使用即释吗啡不推荐长期使用即释吗啡 NCCNNCCN成人癌痛指南指出：成人癌痛指南指出：2424小时剂量稳定后，小时剂量稳定后，尽早选用尽早选用控缓释的阿片药物控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便不良反应更更方便不良反应更低低，睡眠质量改善更明显睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始即释吗啡仅用于初始2424小时滴定和爆发痛的治疗，根据小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-33-3标准标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量药剂量阿片类药物定位1：不推荐长期使用即释吗啡 NCCN成人癌痛41影响因素较多，不易掌控，影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响等，疗效受到影响NCCNNCCN成人癌痛指南警示成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放会加速芬太尼贴剂的释放 不作为首选不作为首选 只能用于阿片耐受患者只能用于阿片耐受患者(二线二线）不能口服者可作为首选不能口服者可作为首选(一线一线）起效缓慢起效缓慢阿片类药物定位阿片类药物定位2 2：不推荐首选使用芬太尼贴剂不推荐首选使用芬太尼贴剂影响因素较多，不易掌控，不作为首选阿片类药物定位2：42from overdoses of the narcotic fentanyl in patientsusing thefentanyl transdermal skin patches for paincontrol.Directions forusing the fentanyl skin patch mustbe followed exactly to preventdeath or other severe sideeffects that can happen from using toomuch (overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮贴剂英文说明书 2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM阿片类药物定位阿片类药物定位2 2：芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于阿片类耐受患者且不能口服给药的患者阿片类耐受患者且不能口服给药的患者 芬太尼贴剂说明书的自我定位芬太尼贴剂说明书的自我定位 芬太尼贴剂芬太尼贴剂只能用于只能用于“阿片类药物耐受阿片类药物耐受”的情况的情况，对不能口服者可作为首选，对不能口服者可作为首选 阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量60mg/60mg/日，或口服羟考酮：日，或口服羟考酮：30mg/30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间 FDA is looking into reports of death and other serious side effectsfrom overdoses of the narc43全球部分强阿片类药物消耗量全球部分强阿片类药物消耗量KgKg增长率%10.07%58.07%7.03%全球部分强阿片类药物消耗量Kg增长率%10.07%58.0744我国部分强阿片类药物消耗量我国部分强阿片类药物消耗量KgKg45增长率57%124%26%我国部分强阿片类药物消耗量Kg45增长率57%124%26%45为什么口服羟考酮被为什么口服羟考酮被EAPC指南指南推荐作为中重度癌痛的推荐作为中重度癌痛的一线一线药物之一药物之一奥施康定奥施康定治疗癌痛的优势治疗癌痛的优势1.奥施康定奥施康定中文说明书,2011.2.NCCN clinical practice guidelines in oncology:adult cancer pain,2013.3.Caraceni A,et al.Lancet Oncol.2012;13(2):e58-68.4.Wang YM,et al.Exp Ther Med.2012;4(2):249-254.为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物46人们很容易对止痛药上瘾若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。美国与中国麻醉药品消耗量的差异（2007-2011）对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物之一癌痛药物选择 重拳猛击选良药早期姑息治疗组 n=77标准肿瘤治疗组 n=47患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。Exp Ther Med.患者对疼痛或者止痛药的态度，例数（%2009;9(2):81-83.癌痛治疗的药物选择重拳猛击 优选良药癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等；奥施康定治疗癌痛的优势-肺癌量表(LCS)预防持续性疼痛和治疗爆发痛奥施康定奥施康定说明书的适应症：说明书的适应症：用于缓解持续的中度至重度疼痛用于缓解持续的中度至重度疼痛强效强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)/NSAIDs)相比相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗奥施康定奥施康定从中度疼痛即可起始应用从中度疼痛即可起始应用人们很容易对止痛药上瘾奥施康定说明书的适应症：用于缓解持续47*羟考酮：可以作用于羟考酮：可以作用于阿片受体；吗啡：主要作用于阿片受体；吗啡：主要作用于阿片受体阿片受体羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡羟考酮：呼吸抑制、便秘、成瘾等副作用小于吗啡阿片受体分类及效应受受体体分分类类吗啡羟考酮*羟考酮：可以作用于阿片受体；吗啡：主要作用于阿片受体48具有内脏痛特点时要用羟考酮弥散牵涉痛弥散牵涉痛：是内脏痛的独特表现，为中枢痛觉加工使疼痛范围扩展的结果，是中枢神经系统敏化的一个重要临床指标；钝痛或绞痛钝痛或绞痛：周围脏器肿瘤浸润或空腔脏器扩张引起内脏伤害性疼痛部位不确切，性质难描述：部位不确切，性质难描述：部分患者（老人、儿童等特殊群体）对疼痛与不适区分困难受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素受情感及植物神经功能障碍的影响加重因素：内脏炎症加重患处及邻近组织的疼痛反应具有内脏痛特点时要用羟考酮49奥施康定奥施康定较较其他强阿片更少发生恶心和便秘其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用副作用ORP值值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.01厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析Wang YM,et al.Exp Ther Med.2012;4(2):249-254.奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心50癌痛治疗的药物选择重拳猛击 优选良药l早期使用强阿片类药物有益于疼痛的满意控制。癌痛治疗的药物选择重拳猛击 优选良药早期使用强阿片类药物有51内内 容容癌痛的治疗现状癌痛的治疗现状 内内 容容 总结 癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛内 容癌痛的治疗现状 内 容 总结 癌痛药物选择 重拳52镇痛效果再确认充分镇痛动态评估不到位；爆发痛处理不充分；患者及家属的宣教；镇痛效果再确认充分镇痛动态评估不到位；53我不知道你痛了我不知道你痛了-动态评估不到位动态评估不到位癌痛评估遵循“常规、量化、全面、动态常规、量化、全面、动态”的原则；动态评估对于药物止痛剂量滴定尤为重要止痛剂量滴定尤为重要；癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等；居家癌痛患者的定期随访是实现动态评估的基础。我不知道你痛了-动态评估不到位癌痛评估遵循“常规、量化54剂量末期疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制突发痛（incident pain）：也称诱发痛，疼痛由特殊活动或事件引发20132013年年NCCNNCCN：不同类型爆发痛治疗不同类型爆发痛治疗事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量 患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量。，可增加缓释药片类药物剂量。我不知道你痛了我不知道你痛了-爆发痛的处理不到位爆发痛的处理不到位剂量末期疼痛(end-of-dose failure pai55北京市癌痛控制20年进步与挑战第八届全国癌症康复与姑息医学大会论文汇编，2012年.主要原因不同意同意止痛药不能真正控制疼痛132(27.67)345(72.33)人们很容易对止痛药上瘾89(18.74)386(81.26)好的病人应该避免谈论疼痛180(37.89)295(62.11)比起止痛药的副作用来,忍耐疼痛更容易些192(40.42)283(59.58)抱怨疼痛会转移医生对我疾病治疗的注意力228(48.31)244(51.69)止痛药应该在更痛的时候使用107(22.53)368(77.47)疼痛是疾病变得严重的一种征象53(11.16)422(88.84)u患者方面存在很多的错误认识患者对疼痛疼痛或者止痛药止痛药的态度，例数（%不告诉你我痛了-患者及家属的宣教北京市癌痛控制20年进步与挑战第八届全国癌症康复与姑息医学大56若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物Exp Ther Med.口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区镇痛和副作用之间更好的平衡癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛QOL，ADL（日常生活活动），情绪，社会心理治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低癌痛药物选择遵循的原则研究结论第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2011年.未控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制NCCN成人癌痛临床实践指南未使用过阿片类药物患者的疼痛管理奥施康定从中度疼痛即可起始应用如：个体差异、皮下脂肪的厚薄Oxford Textbook of Palliative Medicine,4th医务人员癌痛诊疗知识储备不足阿片类药物定位2：4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境癌痛癌痛早期干预早期干预 充分镇痛充分镇痛的益处的益处降低疼痛相关躯体和心理负担 -厌食 -失眠 -认知能力下降 -丧失行为能力 -疲劳 -生活质量下降 -社会交往减少 -心理困扰 -有关存在的苦恼 -应对和调整能力受影响中枢敏化风险降低提高生活质量:QOL，ADL（日常生活活动），情绪，社会心理 离床活动改善快速康复肺炎风险降低血栓栓子并发症减少住院时间缩短卫生保健费用下降更好的患者满意度减少医护工作强度减少医护工作强度Eisenach et al.Anesthesiology.1988;68:444-448;Harrison et al.Anesthesiology 1988;68:454-457;Miaskowski et al.Pain.1999;80:23-29;Finley et al.Pain.1984;2:s397.若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物癌痛早期干预 57总结：总结：控制癌痛控制癌痛,我们一直在进步！我们一直在进步！总结：控制癌痛,我们一直在进步！58感谢您的关注！感谢您的关注！感谢您的关注！59