胰腺癌诊治的问题与对策课件

胰腺癌诊治的问题与对策 胰腺癌诊治的问题与对策1前 言 早期诊断困难早期诊断困难 手术切除出率低手术切除出率低 恶性程度高恶性程度高 预后差预后差攻克胰腺癌需要内科、外科、影像、病理等学科以及基础医学的共同努力！前 言 早期诊断困难攻克胰腺癌需要内科、外科、影像、病理等2热点问题热点问题 胰腺癌的早期诊断胰腺癌的早期诊断 术前可切除性评估术前可切除性评估 合理手术切除范围合理手术切除范围 胰腺癌的综合治疗胰腺癌的综合治疗热点问题 胰腺癌的早期诊断3解决对策解决对策 确定高危人群确定高危人群 开辟绿色通道开辟绿色通道 规范手术方式规范手术方式 加强综合治疗加强综合治疗解决对策 确定高危人群4胰腺癌的早期诊断胰腺癌的早期诊断 胰腺癌诊治的重中之重胰腺癌诊治的重中之重 加强对高危人群的监测加强对高危人群的监测 联合检测肿瘤标记物联合检测肿瘤标记物 合理应用现代影像技术合理应用现代影像技术 加强基础医学的研究加强基础医学的研究胰腺癌的早期诊断 胰腺癌诊治的重中之重5胰腺癌早期诊断的概念胰腺癌早期诊断的概念 早期胰腺癌是肿瘤早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结转移，无胰腺被无淋巴结转移，无胰腺被 膜、胰腺后方及门静脉浸润膜、胰腺后方及门静脉浸润 早期胰腺癌发现率早期胰腺癌发现率3%*临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径临床早期诊断的标准是发现肿瘤直径2cm的小胰癌的小胰癌 小胰癌手术切除率为小胰癌手术切除率为90%,术后术后5年生存率年生存率50%,局限于局限于 导管上皮内的微小胰癌术后导管上皮内的微小胰癌术后5年生存率可达年生存率可达100%*沈魁等，普外临床沈魁等，普外临床 1994胰腺癌早期诊断的概念 早期胰腺癌是肿瘤2cm，无淋巴结6早期胰癌与小胰癌的区别早期胰癌与小胰癌的区别日本学者报告日本学者报告3131例例2cm2cm的胰腺癌的胰腺癌早期胰癌与小胰癌的区别日本学者报告31例2cm的胰腺癌7胰腺癌早期诊断现状胰腺癌早期诊断现状 目前条件下发现早期胰癌非常困难目前条件下发现早期胰癌非常困难 现实目标是发现小胰癌现实目标是发现小胰癌 北京协和医院的经验北京协和医院的经验:提高对胰腺癌的警惕提高对胰腺癌的警惕 缩短确诊时间缩短确诊时间 开辟胰腺癌诊治的绿色通道开辟胰腺癌诊治的绿色通道 提高手术切除率和长期存活率提高手术切除率和长期存活率胰腺癌早期诊断现状 目前条件下发现早期胰癌非常困难8早期诊断困难的人为因素早期诊断困难的人为因素 西方国家西方国家 25%病人确诊前病人确诊前6个月有上腹部症个月有上腹部症 状状,15%病人就诊后仍有病人就诊后仍有6个月以上才能确诊个月以上才能确诊 我院确诊的病人我院确诊的病人50%以上在外院误诊为胃肠或以上在外院误诊为胃肠或 肝胆疾病肝胆疾病,时间多为时间多为3-6个月个月缺乏对胰腺癌应有的重视缺乏对胰腺癌应有的重视早期诊断困难的人为因素 西方国家 25%病人确诊前6个月9提高对早期胰腺癌的警惕提高对早期胰腺癌的警惕 早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无早期胰癌并非多数无症状，只是症状隐蔽和无 特异性特异性 对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其对下列情况应考虑到胰腺癌的可能，在排除其 它疾病后，应高度怀疑胰腺癌它疾病后，应高度怀疑胰腺癌 上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、上腹不适、消化不良、腹痛、黄疸、恶心、呕吐、消瘦、腹泻、突发糖尿病等消瘦、腹泻、突发糖尿病等提高对早期胰腺癌的警惕 早期胰癌并非多数无症状，只是症10加强对高危人群的监测加强对高危人群的监测 40岁以上上腹部非特异性症状岁以上上腹部非特异性症状 有胰腺癌家族史，遗传因素占有胰腺癌家族史，遗传因素占510 突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗突发糖尿病，无家族史、无肥胖、胰岛素抵抗 慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎慢性胰腺炎，家族性胰腺炎、钙化性胰腺炎 良性病变性胃大部切除术后良性病变性胃大部切除术后20年以上人群年以上人群 吸烟、大量饮酒、职业暴露吸烟、大量饮酒、职业暴露加强对高危人群的监测 40岁以上上腹部非特异性症状11绿色通道绿色通道胰腺癌胰腺癌高危人群高危人群 绿色通道绿色通道内内 科科外外 科科超超 声声检检 验验放放 射射病病 理理一周内一周内胰腺外科胰腺外科手术治疗手术治疗综合治疗综合治疗可切除可切除不可切除不可切除广泛的健康宣教广泛的健康宣教人人群群医医生生绿色通道胰腺癌胰腺疾病协作组绿色通道内 科外 科超 声检 验12合理选择影像学检查合理选择影像学检查 B超：超：可用于高危人群的筛查可用于高危人群的筛查 CT：目前胰腺癌最常用的诊断方法目前胰腺癌最常用的诊断方法 内镜超声（内镜超声（EUS）：）：诊断小胰癌最有价值诊断小胰癌最有价值 ERCP与与MRCP：胰腺癌诊断首选的检查方法胰腺癌诊断首选的检查方法合理选择影像学检查 13影像学检查的新进展影像学检查的新进展 多层螺旋多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛发挥的作用越来越广泛 胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断胰管镜和胰管内超声有助于早期诊断 PET可用于鉴别胰腺癌和可用于鉴别胰腺癌和CP以及随诊以及随诊影像学检查的新进展 多层螺旋CT发挥的作用越来越广泛14肿瘤标记物检测的价值肿瘤标记物检测的价值 CA199对诊断胰腺癌特异性较高对诊断胰腺癌特异性较高 肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌肿瘤标记物和生化检单独测对胰腺癌 早期诊断价值不大早期诊断价值不大 联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助联合检测对早期发现胰腺癌有一定的帮助肿瘤标记物检测的价值 CA199对诊断胰腺癌特异性较高15K-rasK-ras基因突变和肿瘤标记物基因突变和肿瘤标记物 K-ras基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变基因突变被认为是胰腺癌临床前期改变 我院对胰腺癌病人进行我院对胰腺癌病人进行K-ras基因突变和基因突变和CA19-9 的联合检测，发现在的联合检测，发现在I期胰腺癌病人中有表达，可期胰腺癌病人中有表达，可 望诊断早期胰腺癌望诊断早期胰腺癌K-ras基因突变和肿瘤标记物 K-ras基因突变被认为16胰腺癌早期诊断的方向胰腺癌早期诊断的方向 寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物，使 之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查之与无创的影像学方法相结合，成为有效筛查 工具工具 同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、同时应加强胰腺癌的基础研究，探讨其发生、发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期发展的分子生物学机制，从中发现胰腺癌早期 诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助诊断的有益线索，并为胰腺癌的治疗提供帮助胰腺癌早期诊断的方向 寻找更加敏感、特异的血清学肿瘤标记物17术前正确判断肿瘤的可切除性术前正确判断肿瘤的可切除性 B超结合超结合Doppler，判断肿瘤浸润血管的准确，判断肿瘤浸润血管的准确 率为率为33%螺旋螺旋CT和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准和三维成像对胰腺癌不能切除的判断准 确性达确性达94%，对能切除的判断准确性为，对能切除的判断准确性为71%MRA可获得类似血管造影的三维效果，尤其是可获得类似血管造影的三维效果，尤其是 对肿瘤血管浸润的判断优于对肿瘤血管浸润的判断优于CT 血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但血管造影主要用于判断血管系统的受累情况，但 对胰外侵犯和肝转移敏感性不足对胰外侵犯和肝转移敏感性不足胰腺癌的可切除性评估术前正确判断肿瘤的可切除性 B超结合Doppler，判18多层螺旋多层螺旋CTCT血管受侵分级标准（血管受侵分级标准（LoyerLoyer分级标准）分级标准）A A型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂型：低密度肿瘤和（或）正常胰腺与邻近血管之间有脂 肪分隔肪分隔 B B型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织型：低密度肿瘤与血管之间有正常胰腺组织 C C型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触型：低密度肿瘤与血管之间有凸面点状接触 D D型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕型：低密度肿瘤与血管有凹面接触，或者部分包绕 E E型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化型：低密度肿瘤完全包绕邻近血管，但尚未造成管腔变化 F F型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄型：低密度肿瘤阻塞血管或侵润血管致使管腔狭窄 A-BA-B型为可切除型；型为可切除型；E-FE-F型为不可切除型；型为不可切除型；C-DC-D型为有型为有 可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情可能切除，需视术中血管切除、静脉移植及补片情 况而定况而定多层螺旋CT血管受侵分级标准（Loyer分级标准）A型：低19 DSA门静脉受侵门静脉受侵 DSA门静脉受侵20 DSA肠系膜上静脉受侵肠系膜上静脉受侵 21 DSA腹腔干、脾动脉受累腹腔干、脾动脉受累 DSA腹22CTACTA动脉成像动脉成像动脉成像动脉成像CTA动脉成像23胰腺癌诊治的问题与对策课件24胰腺癌诊治的问题与对策课件25血管重建血管重建血管重建血管重建 SMV SMV SMV SMV 受侵受侵受侵受侵血管重建 SMV 受侵26胰腺癌侵犯门静脉胰腺癌侵犯门静脉胰腺癌侵犯门静脉胰腺癌侵犯门静脉 (MRA)(MRA)(MRA)(MRA)胰腺癌侵犯门静脉(MRA)27术前下列征象提示肿瘤不可切除术前下列征象提示肿瘤不可切除 有远处器官广泛转移有远处器官广泛转移 腹膜后广泛淋巴结肿大腹膜后广泛淋巴结肿大 腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉显示不清 肿块较大且包绕大血管肿块较大且包绕大血管 血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管狭窄范围广泛，内膜破坏或癌栓形成、血管腔闭塞血管腔闭塞 有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象有广泛血管增生或门静脉及其属支海绵变征象术前下列征象提示肿瘤不可切除 有远处器官广泛转移28门静脉海绵样变门静脉海绵样变门静脉海绵样变门静脉海绵样变(MRA)(MRA)(MRA)(MRA)门静脉海绵样变(MRA)29手术治疗的可行性手术治疗的可行性 近十年来胰腺外科已有长足进步近十年来胰腺外科已有长足进步 胰腺外科技术及围手术期处理的进步胰腺外科技术及围手术期处理的进步 手术切除仍是获得长期存活的手段手术切除仍是获得长期存活的手段生存率在切除组大于姑息手术组生存率在切除组大于姑息手术组 专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率专业胰腺外科队伍的建立，提高了手术切除率 并降低了并发症的发生率并降低了并发症的发生率大的医疗中心大的医疗中心Whipple手术死亡率手术死亡率3%胰腺外科医生大有可为胰腺外科医生大有可为胰头癌的手术切除范围手术治疗的可行性 近十年来胰腺外科已有长足进步胰腺外科医生30Whipple手术的概况 1935年年Whipple首先报告胰十二指肠切除术首先报告胰十二指肠切除术 近十年来，近十年来，Whipple手术的死亡率下降到手术的死亡率下降到3%，术并发症发生率低于术并发症发生率低于30%Whipple手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性手术更多用于胰腺和壶腹周围良恶性 疾病的治疗疾病的治疗Whipple手术的概况 1935年Whipple首先报告31650 CONSECUTIVE PANCREATICODUODENECTOMIES:Number%Periampullary adenocarcinoma 443 66Pancreatic 282 43Ampullary 70 11Distal bile duct 65 10Duodenal 26 4Other 207 32Chronic pancreatitis 71 11Neuroendocrine tumor 31 5Pancreatic cystadenoma 25 4Ampullary adenoma 21 3Pancreatic cystadenocarcinoma 14 2Gastrointestinal stromal tumor 10 2Miscellaneous 35 5John Hopkins H(1990-96)PATHOLOGY650 CONSECUTIVE PANCREATICODU32胰腺癌治疗选择胰腺癌治疗选择胰腺癌治疗选择胰腺癌治疗选择 I、II期期 Fortner 0 型型 进展期进展期 Fortner 0 型或型或 I型型 腹腔内脏器转移腹腔内脏器转移 争取一并切除争取一并切除 广泛浸润转移广泛浸润转移 内引流或介入治疗内引流或介入治疗 转变观念：转变观念：手术切除后生存率优于姑息手术手术切除后生存率优于姑息手术胰腺癌治疗选择 I、II期 33胰头癌合理根治术的依据胰头癌合理根治术的依据扩大的（区域性）切除扩大的（区域性）切除缩小的（保留幽门）手术缩小的（保留幽门）手术*501例胰腺癌疗效分析例胰腺癌疗效分析*认为：认为：v 病人长期存活的关键是肿瘤本身病人长期存活的关键是肿瘤本身v 恰当的淋巴结廓清有较长的生存期恰当的淋巴结廓清有较长的生存期v 进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳进展期病例作过度淋巴结廓清预后不佳胰头癌合理根治术的依据扩大的（区域性）切除*501例胰腺癌疗34改良扩大根治术改良扩大根治术 肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫 腹腔干周围淋巴结清扫腹腔干周围淋巴结清扫 第第16组淋巴结的清扫组淋巴结的清扫华西医院，严律南等华西医院，严律南等改良扩大根治术 肝十二指肠韧带区软组织和淋巴结清扫华西医35胰腺癌合理的切除范围胰腺癌合理的切除范围 手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选 传统的传统的whipple手术无法清除肝门和后腹膜的转移手术无法清除肝门和后腹膜的转移 胰头癌根治术的范围：胰头癌根治术的范围：清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织清除下腔静脉和腹主动脉之间的组织清除肝门部软组织清除肝门部软组织在门静脉左侧在门静脉左侧3cm出断胰出断胰切除胰钩切除胰钩将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除将肠系膜上动脉右侧的软组织连同十二指肠系膜一并切除胰腺癌合理的切除范围 手术切除是提高胰腺癌生存时间的首选36合理的切除范围合理的切除范围合理的切除范围37血管壁损伤血管壁损伤1/3周径，修补缺损血管壁周径，修补缺损血管壁PV/SMVPV/SMV血管壁部分切除血管壁部分切除血管壁损伤1/3周径，长度周径，长度1/3周径，长度1/3周径，长度周径，长度3cm，自体或人工血管移植自体或人工血管移植PV/SMV部分切除血管损伤1/3周径，长度3cm，40胰腺癌的综合治疗 单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准 胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视胰腺癌术中、术后放化疗日趋受人重视 胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除胰腺癌放化疗有助于术后微癌灶的清除 药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量药物联合化疗可延长生存时间改善生活质量 术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛术后适形调强放疗可缓解病人的疼痛胰腺癌的综合治疗 单一外科治疗不符合现代肿瘤治疗标准41胰腺癌化疗胰腺癌化疗 胰腺癌对大多数化疗药物不敏感胰腺癌对大多数化疗药物不敏感 常用药物：常用药物：5-FU、MMC、ADM等等 新药不断问世：健择、草酸铂等新药不断问世：健择、草酸铂等 药物配伍和给药方式不断改进药物配伍和给药方式不断改进 延长生存时间，提高生活质量延长生存时间，提高生活质量胰腺癌化疗 胰腺癌对大多数化疗药物不敏感42临床受益反应临床受益反应 至少下列一项指标好转（持续至少下列一项指标好转（持续4周或以上），周或以上），并且无任一指标恶化：并且无任一指标恶化：镇痛药用量减少镇痛药用量减少50 疼痛强度减轻疼痛强度减轻50 体力状况改善体力状况改善20分分 镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体镇痛药用量、疼痛强度及体力状况稳定，体 重增加重增加7（持续（持续4周或以上），非体液潴留周或以上），非体液潴留对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估对疼痛、体力状况、及体重改变进行综合评估临床受益反应 至少下列一项指标好转（持续4周或以上），43联合化疗联合化疗 健择与健择与5-FU联合应用有效率可达联合应用有效率可达1940，临床受益反应可达临床受益反应可达50 健择与顺铂联合有效率为健择与顺铂联合有效率为31，临床受益反，临床受益反 应为应为38 还有还有5-FU或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰或健择与表阿霉素、丝裂霉素、泰 素等药物联合治疗胰腺癌的报告素等药物联合治疗胰腺癌的报告联合化疗 健择与5-FU联合应用有效率可达1940，44给药途径给药途径 区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高 药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降药物在肿瘤中的浓度，减少肝肾的代谢消除，降 低肝转移的发生率低肝转移的发生率 结果：有效率结果：有效率2247，平均生存时间，平均生存时间712月月 缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性缺点：反复动脉插管、经济负担重、全身毒性给药途径 区域性动脉灌注化疗：肿瘤区域血管给药，提高45不能切除的胰腺癌的介入化疗不能切除的胰腺癌的介入化疗北京协和医院北京协和医院胰腺癌介入诊疗的应用研究胰腺癌介入诊疗的应用研究不能切除的胰腺癌的介入化疗北京协和医院胰腺癌介入诊疗的应用研46单纯放疗单纯放疗 改善病人的临床症状（腹痛、背痛等）改善病人的临床症状（腹痛、背痛等）延长胰腺癌病人的生存时间作用有限延长胰腺癌病人的生存时间作用有限 放疗剂量通常放疗剂量通常50007000CGy 改变胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化改变胰血屏障对化疗药物的通透性，增加化 疗疗效疗疗效单纯放疗 改善病人的临床症状（腹痛、背痛等）47术前放疗加化疗术前放疗加化疗 术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除Kastl报告报告27例例CT评估不可切除病人进行评估不可切除病人进行5周放化疗，周放化疗，16例剖腹探查，例剖腹探查，10例切除肿瘤例切除肿瘤*术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生术前放化疗与术中放疗可以较好地控制肿瘤生 长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小长，最大限度利用联合治疗，而且副作用小术前放疗加化疗 术前放化疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除48术中放疗术中放疗 联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案 可降低肿瘤的局部复发可降低肿瘤的局部复发 延长病人的无瘤生存期延长病人的无瘤生存期 与术后放疗结合可进一步延长生存时间与术后放疗结合可进一步延长生存时间优点：优点：单次大剂量照射单次大剂量照射限制肿瘤修复限制肿瘤修复照射部位精确照射部位精确有效保护周围脏器有效保护周围脏器副作用低副作用低术中放疗 联合术中放疗在国外成为成熟的胰腺癌治疗方案49适形调强放疗适形调强放疗 采用立体定向放疗技术采用立体定向放疗技术 放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致放疗高剂量区的形状在三维方向与肿瘤形状一致 增加肿瘤照射剂量，缩短疗程增加肿瘤照射剂量，缩短疗程 减少或避免不必要的照射肿瘤周围正常组织减少或避免不必要的照射肿瘤周围正常组织适形调强放疗 采用立体定向放疗技术50胰腺癌的综合治疗胰腺癌的综合治疗 姑息性手术治疗姑息性手术治疗 介入治疗介入治疗 放射治疗放射治疗 射频治疗射频治疗 超声聚焦治疗超声聚焦治疗 放射性核素内照射治疗放射性核素内照射治疗 冷冻治疗冷冻治疗胰腺癌的综合治疗 姑息性手术治疗51制定胰腺癌诊治的规范制定胰腺癌诊治的规范 结合国内外胰腺癌诊治的经验结合国内外胰腺癌诊治的经验 制定可操作的诊治流程制定可操作的诊治流程 合理使用现有医疗资源合理使用现有医疗资源 制定合理的切除范围制定合理的切除范围 制定综合治疗措施制定综合治疗措施 便于疗效的评价和经验交流便于疗效的评价和经验交流制定胰腺癌诊治的规范 结合国内外胰腺癌诊治的经验52胰腺专科门诊胰腺专科门诊（首诊患者，消化内科或内分泌科转诊患者）（首诊患者，消化内科或内分泌科转诊患者）不能明确诊断的患者不能明确诊断的患者影像学检查影像学检查血生化检查血生化检查肿瘤标记物肿瘤标记物进一步明确诊断进一步明确诊断 MRCP、ERCP、血管造影、胰管镜血管造影、胰管镜内科非手术治疗内科非手术治疗介入治疗介入治疗手术治疗手术治疗术后综合治疗术后综合治疗随随 访访可明确诊断的患者可明确诊断的患者胰腺专科门诊不能明确诊断的患者影像学检查血生化检查肿瘤标记物53Thank You！54