胎盘植入MR诊断-课件

胎胎盘植入植入MR诊断断胎盘植入MR诊断1胎盘植入的定义及分类胎盘植入诊治指南（2015）定定义：胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层。分分类一：胎一：胎盘粘粘连、胎、胎盘植入以及穿透性胎植入以及穿透性胎盘植入植入依据胎盘植入子宫肌层深度、以及是否侵入子宫毗邻器官分为胎盘粘连（placenta accreta）、胎盘植入（placenta increta）以及穿透性胎盘植入（placenta percreta）分分类二：完全性和部分性胎二：完全性和部分性胎盘植入植入依据植入面积分为完全性和部分性胎盘植入胎盘植入的定义及分类 胎盘植入诊治2胎盘植入诊治指南（2015）发生率：近来，胎生率：近来，胎盘植入植入发生率已高达生率已高达1/533，较前升高前升高20倍。倍。其可其可导致致严重出血、感染、凝血功能障重出血、感染、凝血功能障碍等并碍等并发症症,严重重时危及母儿生命，且危及母儿生命，且已成已成为导致致产后出血、后出血、围产期期紧急子急子宫切除和孕切除和孕产妇死亡的重要原因，是死亡的重要原因，是产科医科医师必必须面面临的的临床床问题。发生部位：子生部位：子宫体部、子体部、子宫角等胎角等胎盘着着床部位。床部位。多多发生于子生于子宫前壁下段。前壁下段。胎盘植入诊治指南（2015）3胎盘植入诊治指南（2015）国内外对胎盘植入的诊断与处理临床上依据植入程度分三种床上依据植入程度分三种类型：型：一、植入一、植入较浅，胎浅，胎盘仅与子与子宫肌肌层接触。接触。二、植入二、植入较深，胎深，胎盘绒毛深达深部肌毛深达深部肌层。三、植入更深者，胎三、植入更深者，胎盘绒毛穿透毛穿透宫壁肌壁肌层，常侵入膀胱或直常侵入膀胱或直肠。这三种情况分三种情况分别称称为：胎：胎盘粘粘连，胎，胎盘植植入，胎入，胎盘穿透。穿透。胎盘植入诊治指南（2015）国内外对胎盘植入的诊断与处理4胎盘植入诊治指南（2015）高危因素胎盘植入的发生常与子子宫内内膜膜创伤、子子宫内内膜膜发育育不不良良等因素有关。前次剖前次剖宫产史史以及前置胎前置胎盘为胎盘植入最常见的高危因素。其他高危因素还包括：高龄妊娠、子宫畸形、子宫手术史、多次妊娠、胎盘植入史、多次流产史等胎盘植入诊治指南（2015）高危因素5胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入发生率胎盘植入发生率与剖宫产次数以及是否合并前置胎盘相关，有剖宫产史且伴有前置胎盘患者胎盘植入发生率远比有剖宫产史但不合并前置胎盘者高，当剖宫产次数为1、2、3、4、5以及6次时，二者胎盘植入发生率分别相应为3.3%、11%、40%、61%、67%、67%与0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%（B级证据）。胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入发生率6胎盘植入诊治指南（2015）诊断胎盘植入诊断主要依据高危因素、症状、体征及辅助检查。胎盘植入患者的临床症状和体征在分娩前较为少见 胎盘植入的分娩前诊断主要依靠临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象 最终确诊需要根据手术中或分娩时所见或分娩后的病理学诊断。胎盘植入诊治指南（2015）诊断7胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入的临床表现及体征 发生于子宫体部胎盘植入患者产前常无明显临床表现，但由于胎盘植入多合并前置胎盘，因此常见症状是产前反复、无痛性阴道流血。而穿透性胎盘植入合并子宫破裂患者可诉腹痛，多伴胎心率变化。胎盘植入者分娩后主要表现为胎盘娩出不完整，或胎盘娩出后发现胎盘母体面不完整，或胎儿娩出后超过30 min，胎盘仍不能自行剥离，伴或不伴阴道出血，行徒手取胎盘时剥离困难或发现胎盘与子宫肌壁粘连紧密无缝隙。胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入的临床表现及体征8胎盘植入诊治指南（2015）辅助检查胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测 预测胎盘植入最常用的方法：经腹或经阴道二维灰阶、彩色多普勒以及三维超声检查是判断胎盘位置。当超声提示胎盘部位正常结构紊乱、弥漫性或局灶性胎盘实质内腔隙血流、胎盘后方正常低回声区变薄或消失、子宫浆膜膀胱交界处血管丰富时，预测胎盘植入敏感性为83%（95%CI：77%88%），特异性为95%（95%CI：93%96%）。胎盘植入诊治指南（2015）辅助检查9胎盘植入诊治指南（2015）辅助检查胎盘植入的彩色多普勒超声与MRI预测 MRI预测 MRI预测胎盘植入征象为：子宫凸向膀胱，胎盘内信号强度不均匀，T2加权像存在胎盘内条索影，胎盘血供异常。其预测胎盘植入的敏感性为82%（95%CI：72%90%），特异性为88%（95%CI：81%94%）。但由于MRI价格相对昂贵，限制了其在临床的广泛应用。目前多用于：（1）评估子宫后壁胎盘植入；（2）评估胎盘侵入子宫肌层的深度及宫旁组织和膀胱受累程度。胎盘植入诊治指南（2015）辅助检查10胎盘植入诊治指南（2015）胎盘植入诊治指南（2015）11常用常用扫描序列描序列西西门子子：T2WI采用半傅立叶采用半傅立叶单次激次激发快速自旋回波序列快速自旋回波序列(haif-Fourieracquisition single shot turbo spin echo,HASTE)；-最最最最优优序列序列序列序列二二维快速快速稳态进动序列序列（T2 true fast imaging with steady-state precession，TrueFISP)；T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列)GE：单次激次激发快速自旋回波序列快速自旋回波序列（Single Shot Fast Spin Echo，SSFSE）；快速快速稳态进动采集序列采集序列（Fast Imaging Employing Steady-stateAcquisition，FIESTA）T1WI(脂肪抑制序列脂肪抑制序列)常用扫描序列西门子：12MRMR扫描参数描参数成像平面脉冲序列层厚(mm)层间距(mm)矩阵FOV（cm）轴位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42冠状位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42矢状位HASTE41256x25642x42TrueFISP 41256x25642x42T1WIMR扫描参数成像平面脉冲序列层厚(mm)层间距(mm)矩阵F13胎胎盘植入的磁共振表植入的磁共振表现胎盘植入的磁共振表现14胎胎盘植入的磁共振表植入的磁共振表现由于超声对孕妇及胎儿安全可靠，胎盘植入的产前诊断主要依靠超声检查。而当孕妇体型较胖、腹部肠气过多、胎盘附着于子宫后壁或盆腔深处时，超声的穿透力会大大减低。磁共振的成像范围大，不受胎盘位置的影响，提供了一种良好的选择胎盘植入的磁共振表现由于超声对孕妇及胎儿安全可靠，胎盘植入15胎胎盘植入的磁共振表植入的磁共振表现胎胎盘粘粘连：绒毛组织粘连于子宫肌壁但并未侵人肌层胎胎盘植入：植入：绒毛组织侵入子宫肌层胎胎盘穿通：穿通：绒毛组织侵及或是穿通子宫浆膜层，累及周边器官胎盘植入的磁共振表现胎盘粘连：绒毛组织粘连于子宫肌壁但并未16胎胎盘前置前置胎盘前置17正常正常胎胎盘MRMR表表现正常胎盘MR表现18正常胎正常胎盘与子与子宫子宫结合带-浅肌层（低信号）子宫深肌层（高信号）子宫浆膜层（低信号）正常胎盘与子宫子宫结合带-浅肌层（低信号）19正常胎正常胎盘MRMR正常胎盘MR20正常胎正常胎盘MRMR正常胎盘MR21子宫浅肌层（细箭）浆膜层（粗箭）子宫浅肌层（细箭）浆膜层（粗箭）22胎胎盘植入常植入常见征象（征象（T2WIT2WI）子子宫肌肌层局局限限性性变薄薄或或中中断断，三三层结构构分分界界不不清清，稍稍低低信信号号的的结合合带模糊或消失。模糊或消失。子子宫体体积不不规则增大，子增大，子宫轮廓可呈不廓可呈不规整的局限性外凸的形整的局限性外凸的形态胎胎盘不均不均质，胎，胎盘内条索内条索样低信号影低信号影流空血管影流空血管影子子宫与周与周围脏器分界欠清器分界欠清T1WI明确有无出血明确有无出血。胎盘植入常见征象（T2WI）子宫肌层局限性变薄或中断，三层结23胎胎盘植入常植入常见征象征象胎盘植入常见征象24胎盘植入胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化征象逐渐增多，胎盘逐渐信号不均匀胎盘低信号带：可能为既往出血引起的局部纤维化胎盘植入胎盘内信号不均：随着孕龄的增加，钙化和栓塞等胎盘老化25子子宫体体积不不规则增大，子增大，子宫轮廓可呈不廓可呈不规整的局限性外整的局限性外凸的形凸的形态子宫体积不规则增大，子宫轮廓可呈不规整的局限性外凸的形态26 胎胎盘内内带状低信号状低信号 同一患者，胎同一患者，胎盘组织局部突入局部突入肌肌层 胎盘内带状低信号 27胎盘植入胎盘植入28Sagittal T2 HASTE MR image shows markedly heterogeneous placenta with abnormalintraplacental dark bands(arrow)and disorganizedintraplacental hypervascularity(arrowheads).Sagittal T2 true fast imaging with steady-stateprecession MR image shows abnormal intraplacentaldark bands(arrow)and disorganized intraplacentalhypervascularity(arrowheads).Sagittal T2 HASTE MR image sho29胎盘粘连伴局部植入胎盘粘连伴局部植入30正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层正常子宫-胎盘结合面消失，并见胎盘结构膨出子宫浆膜层31胎盘组织局部穿破子宫浆膜层胎盘内异常粗大血管流空信号(蓝箭箭)胎盘组织局部穿破子宫浆膜层胎盘内异常粗大血管流空信号(蓝32胎盘穿通,累及膀胱胎盘穿通,累及膀胱33胎盘植入MR诊断-课件34