病理学ppt课件-03第二章---损伤的修复

损伤的修复损伤的修复损伤的修复1主要内容：主要内容：再生；纤维性修复；创伤再生；纤维性修复；创伤 愈合。愈合。重重点点要要求求：再再生生、修修复复、肉肉芽芽组组织织的的概概念念。不不同同类类型型细细胞胞的的再再生生潜潜能能。肉肉芽芽组组织织的的形形态态及及作作用用。创创伤伤愈愈合合的的基基本过程及类型。本过程及类型。主要内容：再生；纤维性修复；创伤 2 修修复复（repairrepair）：损损伤伤造造成成机机体体部部分分细细胞胞和和组组织织丧丧失失后后，机机体体对对所所形形成成的的缺缺损损进进行行修修补补恢复的过程，称为修复。恢复的过程，称为修复。这一概念包含一个前提和三个要素这一概念包含一个前提和三个要素:前前提提：细细胞胞或或组组织织有有“耗耗损损”，“耗耗”指指的的是是生生理理性性的的老老化化、凋凋亡亡等等消消耗耗，而而“损损”指指的的是是病病理理性性的的损损伤伤。三三个个要要素素：机机体体对对耗耗损损的的细细胞胞组组织织吸吸收收清清除除、实实质质细细胞胞的的再再生生、纤纤维维结结缔组织增生。缔组织增生。修复（repair）：损伤造成机体部分细胞3修复可分为两种不同的过程及结局：修复可分为两种不同的过程及结局：再再生生：由由损损伤伤周周围围同同种种实实质质细细胞胞增增生生来来完完成成修修复复的的过过程程称称为为再再生生(regeneration)(regeneration)。如如果果完完全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生；全恢复了原组织的结构及功能，则称为完全再生；纤纤维维性性修修复复：由由纤纤维维结结缔缔组组织织增增生生来来修修复复，称称为为纤纤维维性性修修复复。常常见见于于再再生生能能力力弱弱或或缺缺乏乏再再生生能能力力的的组组织织，当当其其发发生生缺缺损损时时，不不能能通通过过原原来来组组织织再再生生修修复复，而而由由肉肉芽芽组组织织填填补补，以以后后形形成成瘢瘢痕痕，故也称故也称瘢痕修复，瘢痕修复，属不完全再生属不完全再生。修复可分为两种不同的过程及结局：4第一节再第一节再 生生 再生可分为再生可分为生理性再生生理性再生及及病理性再生病理性再生。生生理理性性再再生生是是指指在在生生理理过过程程中中有有些些细细胞胞、组组织织不不断断老老化化、消消耗耗，由由新新生生的的同同种种细细胞胞不不断断补补充充，始始终终保保持持着着原原有有的的结结构构和和功功能能，维维持持着着机机体体的的完完整整与与稳稳定定。如如皮皮肤肤的的角角化化层层细细胞胞、消消化化道道粘粘膜膜上上皮皮细细胞胞、血血细细胞胞,经经常常不不断断的的衰衰老老死死亡亡，由由新新生生的的细细胞胞加加以以补补充充;子子宫宫内内膜周期性的脱落等。膜周期性的脱落等。病病理理性性再再生生是是指指在在病病理理状状态态下下细细胞胞、组组织织缺缺损损后后发生的再生。如：二度烫伤水泡、骨折的愈合。发生的再生。如：二度烫伤水泡、骨折的愈合。第一节再 生5一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能 G1期（期（DNADNA合成前期）合成前期）间期间期 S S 期（期（DNADNA合成期）合成期）细胞周期细胞周期 G2期（分裂前期）期（分裂前期）分裂期分裂期（M M 期期 ）一、细胞周期和不同类型细胞的再生潜能6各种组织的再生能力各种组织的再生能力 各各种种组组织织有有不不同同的的再再生生能能力力，这这是是在在动动物物长长期期进进化化过过程程中中形形成成的的。一一般般说说来来，低低等等动动物物组组织织的的再再生生能能力力比比高高等等动动物物强强，分分化化低低的的组组织织比比分分化化高高的的组组织织再再生生能能力力强强，平平常常容容易易遭遭受受损损伤伤的的组组织织以以及及在在生生理理条条件件下下经经常常更更新新的的组组织织，有有较较强强的的再再生生能能力力。反反之之，则则再再生生能能力力较较弱弱或或缺乏。缺乏。各种组织的再生能力7 按再生能力的强弱，将人体细胞分为三类：按再生能力的强弱，将人体细胞分为三类：不稳定细胞不稳定细胞 （labile cells）稳定细胞稳定细胞 （stable cells）永久性细胞永久性细胞 （permanent cells）按再生能力的强弱，将人体细胞分为三类：8 1.1.不稳定细胞不稳定细胞（labile cells）又称为持续分）又称为持续分裂细胞。裂细胞。（continuously dividing cell）属于此类细胞的有：属于此类细胞的有：表皮细胞表皮细胞 呼吸道粘膜被覆细胞呼吸道粘膜被覆细胞 消化道粘膜被覆细胞消化道粘膜被覆细胞 生殖器官管腔的被覆细胞生殖器官管腔的被覆细胞 淋巴及造血细胞淋巴及造血细胞 间皮细胞等间皮细胞等 1.不稳定细胞（labile cells）又称为持续9不稳定细胞再生的特点：不稳定细胞再生的特点：1、再再生生能能力力相相当当强强，由由不不稳稳定定细细胞胞构构成成的的组组织织处处于于分分裂裂期期的的细细胞胞超超过过1.51.5。这这些些细细胞胞总总在在不不断断地地增增殖殖，以以代代替替衰衰亡亡或或破破坏坏的的细胞。细胞。2 2、干干细细胞胞的的存存在在是是这这类类组组织织不不断断更更新新的的必要条件。必要条件。不稳定细胞再生的特点：10 2.2.稳稳定定细细胞胞 (stable cells)又又称称为为静静止止细细胞胞（quiescent cell）。）。包括：包括：各种腺腺体体及及腺腺样样器器官官的的实实质质细细胞胞，如如消消化化道道、泌泌尿尿道道、生生殖殖道道等等粘粘膜膜腺腺体体；肝肝脏脏、胰胰腺腺、涎涎腺腺、内内分分泌泌腺腺、汗汗腺腺、皮皮脂脂腺腺、肾肾小小管管上上皮皮细细胞。胞。原原始始间间叶叶细细胞胞及及其其分分化化出出来来的的各各种种细细胞胞，如成纤维细胞、内皮细胞、骨母细胞。如成纤维细胞、内皮细胞、骨母细胞。平滑肌细胞。平滑肌细胞。2.稳定细胞(stable cells)又称为静止11 稳定细胞再生的特点：稳定细胞再生的特点：稳稳定定细细胞胞有有较较强强的的潜潜在在再再生生能能力力，在在生生理情况下，这类细胞增殖不明显理情况下，这类细胞增殖不明显,处于静止期处于静止期（G0G0），当当受受到到损损伤伤或或刺刺激激时时，则则进进入入DNADNA合合成成前期（前期（G1G1），开始分裂增生。），开始分裂增生。由由稳稳定定细细胞胞构构成成的的组组织织处处于于分分裂裂期期的的细细胞低于胞低于1.51.5。由由稳稳定定细细胞胞构构成成的的组组织织和和器器官官的的再再生生能能力力是是由由其其复复制制潜潜能能决决定定的的，与与分分裂裂期期的的细细胞胞数数量量无关。无关。平滑肌细胞在一般情况下再生能力很弱。平滑肌细胞在一般情况下再生能力很弱。稳定细胞再生的特点：12 3.3.永永久久性性细细胞胞（permanent cells）又又称称非非分裂细胞（分裂细胞（nondividing cell）属于这类细胞的有：属于这类细胞的有：神经细胞神经细胞 （无再生能力。包括中枢神（无再生能力。包括中枢神经细胞和周围神经的神经节细胞。不包括神经细胞和周围神经的神经节细胞。不包括神经纤维。）经纤维。）骨骼肌细胞骨骼肌细胞 （再生能力微弱）（再生能力微弱）心肌细胞心肌细胞 （再生能力极微弱）（再生能力极微弱）3.永久性细胞（permanent cells）又13二二、各种组织的再生过程二、各种组织的再生过程（一）上皮组织的再生（一）上皮组织的再生 1.1.被覆上皮再生被覆上皮再生 体体表表的的复复层层鳞鳞状状上上皮皮缺缺损损时时，由由创创口口边边缘缘或或底底层层存存留留的的基基底底层层细细胞胞分分裂裂增增生生，向向缺缺损损中中心心迁迁移移，先先形形成成单单层层上上皮皮，以以后后分分化化为为鳞鳞状状上上皮皮。粘粘膜膜覆覆盖盖上上皮皮如如复复层层鳞鳞状状上上皮皮和和移移行行上上皮皮的的再再生生同同。单单层层的的上上皮皮如如胃胃肠肠粘粘膜膜状状上上皮皮柱柱缺缺损损后后，由由邻邻近近的的腺腺体体隐隐窝窝细细胞胞分分裂裂增增生生来来修修补补，新新生生的的上上皮皮细细胞胞起起初初为立方形，以后增高变为柱状细胞。为立方形，以后增高变为柱状细胞。二二、各种组织的再生过程14鳞鳞 状状 上上 皮皮 再再 生生鳞 状 上 皮 再 生152.2.腺上皮再生腺上皮再生 腺腺上上皮皮虽虽有有较较强强的的再再生生力力，但但再再生生的的情情况况依依损损伤伤的的状状态态而而异异：如如果果仅仅有有腺腺上上皮皮的的缺缺损损而而腺腺体体的的基基底底膜膜未未被被破破坏坏，可可由由残残存存细细胞胞分分裂裂补补充充，完完全全恢恢复复原原来来腺腺体体结结构构。如如腺腺体体构构造造（包包括括基基底底膜膜）被被完完全全破破坏坏，则则难难以以再再生生。构构造造比比较较简简单单的的腺腺体体如如子子宫宫腺腺、肠肠腺腺等等可从残留部细胞再生。可从残留部细胞再生。2.腺上皮再生 16肝细胞再生力较强，可分为三种情况：肝细胞再生力较强，可分为三种情况：肝肝脏脏部部分分切切除除后后，剩剩余余的的肝肝细细胞胞分分裂裂增生，短期内即可恢复其原来的大小。增生，短期内即可恢复其原来的大小。肝肝细细胞胞坏坏死死时时，只只要要肝肝小小叶叶网网状状支支架架完完整整，从从肝肝小小叶叶周周边边区区再再生生的的肝肝细细胞胞可可沿沿支支架架延伸，恢复正常结构。延伸，恢复正常结构。肝肝细细胞胞坏坏死死较较广广泛泛，肝肝小小叶叶网网状状支支架架塌塌陷陷，网网状状纤纤维维转转化化为为胶胶原原纤纤维维，或或由由于于肝肝细细胞胞反反复复坏坏死死及及炎炎症症刺刺激激，纤纤维维组组织织大大量量增增生生，形成肝硬变。形成肝硬变。肝细胞再生力较强，可分为三种情况：17（二）纤维组织的再生（二）纤维组织的再生 在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进在损伤的刺激下，受损处的成纤维细胞进行分裂、增生。成纤维细胞可由行分裂、增生。成纤维细胞可由静止状态的纤静止状态的纤维细胞维细胞转变而来，或由转变而来，或由未分化的间叶细胞未分化的间叶细胞分化分化而来。而来。幼稚的成纤维细胞胞体大，梭形、星形，幼稚的成纤维细胞胞体大，梭形、星形，有胞浆突起，胞浆略嗜碱性。胞核体积大，染有胞浆突起，胞浆略嗜碱性。胞核体积大，染色淡，有色淡，有1 12 2个核仁。当成纤维细胞停止分裂个核仁。当成纤维细胞停止分裂后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围后，开始合成并分泌前胶原蛋白，在细胞周围形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形的形成胶原纤维，细胞逐渐成熟，变成长梭形的纤维细胞，胞浆少，核深染。纤维细胞，胞浆少，核深染。（二）纤维组织的再生 18病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复19（三）血管的再生（三）血管的再生 1 1毛细血管的再生毛细血管的再生 毛毛细细血血管管以以生生芽芽方方式式再再生生。首首先先在在蛋蛋白白分分解解酶酶作作用用下下基基底底膜膜分分解解，该该处处内内皮皮细细胞胞分分裂裂增增生生形形成成突突起起的的幼幼芽芽，随随着着内内皮皮细细胞胞向向前前移移动动形形成成一一条条实实性性的的内内皮皮细细胞胞条条索索，在在血血流流冲冲击击下下数数小小时时后后便便可可出出现现管管腔腔，形形成成新新生生的的毛细血管，进而彼此吻合构成毛细血管网。毛细血管，进而彼此吻合构成毛细血管网。（三）血管的再生20 增生的内皮细胞分化成熟时还分泌增生的内皮细胞分化成熟时还分泌IVIV型胶型胶原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白，形成原、层粘连蛋白和纤维连接蛋白，形成基底膜基底膜的基板的基板。成纤维细胞分泌。成纤维细胞分泌型胶原及基质，组型胶原及基质，组成成基底膜的网板基底膜的网板，本身则成为周细胞，本身则成为周细胞(即血管外即血管外膜细胞膜细胞)。为适应功能的需要，这些毛细血管还。为适应功能的需要，这些毛细血管还会不断改建：有的管壁增厚发展为小动脉、小会不断改建：有的管壁增厚发展为小动脉、小静脉，其平滑肌等成分可能由血管外未分化间静脉，其平滑肌等成分可能由血管外未分化间叶细胞分化而来。叶细胞分化而来。增生的内皮细胞分化成熟时还分泌IV型胶原、层粘连蛋白21病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复22 2.2.大血管的修复大血管的修复 大血管离断后需要大血管离断后需要手术吻合手术吻合，吻合处两，吻合处两侧侧内皮细胞分裂增生内皮细胞分裂增生，互相连接，恢复原来，互相连接，恢复原来内膜结构。但离断的肌层因内膜结构。但离断的肌层因平滑肌细胞再生平滑肌细胞再生能力弱，不能完全再生，能力弱，不能完全再生，而由结缔组织增生而由结缔组织增生连接，形成连接，形成瘢痕修复瘢痕修复以维持其完整性。以维持其完整性。2.大血管的修复 23（四）肌组织的再生（四）肌组织的再生 肌组织的再生能力很弱。横横纹纹肌肌的再生依肌膜是否存在及肌纤维是否完全断裂而有所不同。损伤不太重而肌膜未被破坏时，肌原纤维仅部分发生坏死，此时中性粒细胞及巨噬细胞进入该部吞噬清除坏死物质，残存部分肌细胞分裂，产生肌浆，分化出肌原纤维，恢复正常横纹肌的结构。如果肌纤维完全断开，断端肌浆增多，也可有肌原纤维的新生，使断端膨大如花蕾样。但这时肌纤维断端不能直接连接，靠纤维瘢痕愈合。愈合后的肌纤维仍可以收缩，加强锻炼后可以恢复功能。如果整个肌纤维（包括肌膜）均破坏，则难以再生，而通过瘢痕修复。（四）肌组织的再生24 平平滑滑肌肌也有一定的分裂再生能力，前面已提到小动脉的再生中就有平滑肌的再生，但是断开的肠管或是较大血管经手术吻合后，断处的平滑肌主要通过纤维瘢痕纤维瘢痕连接。心肌心肌的的再生能力极弱，破坏后一般由瘢痕瘢痕修复修复。平滑肌也有一定的分裂再生能力，前面已提到小动脉的再生25（五）神经组织的再生（五）神经组织的再生 脑脑和脊髓脊髓内的神经细胞神经细胞破坏后不能再生不能再生，由神经胶质细胞及其纤维修补，形成胶质瘢痕胶质瘢痕。外周神经外周神经受损时，如果与其相连的神经细胞仍然存活，则可完全再生完全再生。首先，断处远侧段的神经纤维髓鞘及轴突崩解并被吸收，近侧段也发生同样变化。然后由两端的神经鞘细胞增生，将断端连接。近端轴突逐渐向远端生长，最后达到末梢鞘细胞,鞘细胞产生髓鞘。若断离的两端超过2.5cm2.5cm时，或有瘢痕等其它组织阻隔，或因截肢失去远端，再生轴突均不能达到远端，而与增生的结缔组织混合在一起，成为创伤性创伤性神经瘤神经瘤，可发生顽固性疼痛。（五）神经组织的再生26病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复27（六）软骨组织和骨组织的再生（六）软骨组织和骨组织的再生 软软骨骨组组织织再生起始于软骨膜的增生，这些增生的幼稚细胞似纤维母细胞，以后逐渐变为软骨母细胞，并形成软骨基质，细胞被埋在软骨陷窝内而变为静止的软骨细胞。软骨再生能力弱，软骨组织缺损较大时，由纤维组织参与修补。骨组织骨组织再生力强，骨折后可完全修复完全修复（六）软骨组织和骨组织的再生28三、再生的调控三、再生的调控 细胞增殖是受基因控制的，细胞周期出现的一系列变化是基因活化与表达的结果，已知的有关基因包括原癌基因（ontogeny）及细胞分裂周期基因。然而机体是由多细胞组成的极其复杂的统一体。部分细胞、组织丧失引起细细胞胞再再生生予予以以修修复复，修复完后则再再生生便便停停止止，可见机体存在着刺激再生与抑制再生两种机制，两者处于动态平衡。刺激再生的机制增强或抑制再生的机制减弱，则促进再生，否则再生受抑。目前已知调控细胞再生的重要因素包括以下三方面。三、再生的调控29 （一）与再生有关的几种生长因子（一）与再生有关的几种生长因子1.1.血小板源性生长因子（血小板源性生长因子（PDGFPDGF），来源于血小板颗粒，在凝血过程中释放，对纤维母细胞、平滑肌细胞及胶质细胞的增生有促进作用。2.2.纤维母细胞生长因子纤维母细胞生长因子(FGF)(FGF)，能促进多种间质细胞增生及小血管再生。3.3.表皮生长因子表皮生长因子(EGF)(EGF)，对上皮细胞、纤维母细胞、胶质细胞及平滑肌细胞都有促进增殖的作用。（一）与再生有关的几种生长因子304.4.转化生长因子转化生长因子(TGF)(TGF)，许多正常细胞都分泌TGF。TGF-能刺激间质细胞增生。5.5.血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEGF），促进正常胚胎发育、创伤愈合及慢性炎症时的血管增生，还可增加血管的通透性。6.6.细胞因子（细胞因子（cytokinescytokines）也是生长因子，例如白介素（IL1）和肿瘤坏死因子（TNF）能刺激纤维母细胞的增殖及胶原合成，TNF还能刺激血管再生。此外还有许多生长因子，如造血细胞集落刺激因子、神经生长因子、IL2（T细胞生长因子）等。4.转化生长因子(TGF)，许多正常细胞都分泌TGF。TG31（二）抑素与接触抑制（二）抑素与接触抑制 抑素具有组织特异性，似乎任何组织都可产生一种抑素抑素抑制本身的增殖抑制本身的增殖。例如已分化的表皮细胞能分泌表皮抑素，抑制基底细胞增殖。当皮肤受损使已分化的表皮细胞丧失时，抑素分泌中止，基底细胞分裂增生，直到增生分化的细胞达到足够数量和抑素达到足够浓度为止。前面提到的TGF-虽然对某些间质细胞增殖起促进作用，但对上皮细胞则是一种抑素。此外干扰素，前列腺素E2和肝素在组织培养中对纤维母细胞及平滑肌细胞的增生都有抑制作用。（二）抑素与接触抑制32（三）细胞外基质在细胞再生过程中的作用（三）细胞外基质在细胞再生过程中的作用 细胞外基质的主要作用是连接细胞，支持和维持组织结构和功能，影响细胞的形态、分化、迁移、增殖和生物学功能。1.1.胶原蛋白胶原蛋白：存在于不同组织的细胞外基质中，除作为组织、器官的主要支架外，对细胞的生长、分化、迁移及细胞黏附都有明显的影响。（三）细胞外基质在细胞再生过程中的作用33 2.2.蛋白多糖蛋白多糖：蛋白多糖是构成细胞外基质的主要成分，它能把多种细胞粘和在一起形成组织和器官，影响细胞的新陈代谢、生长和分化。3.3.粘连糖蛋白粘连糖蛋白：包括纤维连接蛋白、层粘连蛋白等。纤维连接蛋白浓度越高细胞增殖越块。层粘连蛋白对细胞的黏附、移行和增殖均有影响。2.蛋白多糖：蛋白多糖是构成细胞外基质的主要成分，它34第二节第二节 纤维性修复纤维性修复瘢痕组织瘢痕组织,纤维性修复首先通过肉芽组织增生，纤维性修复首先通过肉芽组织增生，溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并溶解、吸收损伤局部的坏死组织及其它异物，并填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维填补组织缺损，以后肉芽组织转化成以胶原纤维为主的为主的第二节 纤维性修复35一、肉芽组织肉芽组织（granulation tissue）肉芽组织肉芽组织：由新生的由新生的毛细血管毛细血管及增生及增生的的成纤维细胞成纤维细胞和各种和各种炎性细胞炎性细胞组成。组成。肉眼观察肉眼观察：表表现现为为鲜鲜红红色色，颗颗粒粒状状，柔柔软软湿湿润润，形形似鲜嫩的肉芽故名。似鲜嫩的肉芽故名。一、肉芽组织（granulation tissue）36镜下观察镜下观察：可可见见大大量量由由内内皮皮细细胞胞增增生生形形成成的的实实性性细细胞胞索索及及扩扩张张的的毛毛细细血血管管，向向创创面面垂垂直直生生长长，并并以以小小动动脉脉为为轴轴心心，在在周周围围形形成成袢袢状状弯弯曲曲的的毛毛细细血血管管网网。在在毛毛细细血血管管周周围围有有许许多多新新生生的的纤纤维维母母细细胞胞，此此外外常常有有大大量量渗渗出出液液及及炎炎性性细细胞胞。炎炎性性细细胞胞中中常常以以巨巨噬噬细细胞胞为为主主，也也有有多多少少不不等等的的中中性性粒粒细细胞胞及及淋淋巴巴细胞细胞。镜下观察：37病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复38病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复39病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复40肉肉 芽芽 组组 织织血血 凝凝 块块肉 芽 组 织血 凝 块41 巨巨噬噬细细胞胞能能分分泌泌PDGFPDGF、FGFFGF、TGFTGF、ILIL1 1及及TNFTNF，加加上上创创面面凝凝血血时时血血小小板板释释放放的的PDGFPDGF，进进一一步步刺刺激激纤纤维维母母细细胞胞及及毛毛细细血血管管增增生生。巨巨噬噬细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞能能吞吞噬噬细细菌菌及及组组织织碎碎片片，这这些些细细胞胞破破坏坏后后释释放放出出各各种种蛋蛋白白水水解解酶酶，能能分分解解坏坏死死组组织织及及纤纤维维蛋蛋白白，肉肉芽芽组组织织中中毛毛细细血血管管内内皮皮细细胞胞亦亦有有吞吞噬噬能能力力，并并有有强的纤维蛋白溶解作用。强的纤维蛋白溶解作用。肉芽组织中纤维母细胞的胞浆中含有肌肉芽组织中纤维母细胞的胞浆中含有肌细丝，有收缩功能，故称为细丝，有收缩功能，故称为肌纤维母细胞肌纤维母细胞。纤维母细胞产生基质及胶原。早期基质较多，纤维母细胞产生基质及胶原。早期基质较多，以后则胶原越来越多。以后则胶原越来越多。巨噬细胞能分泌PDGF、FGF、TGF、IL142肉芽组织在修复过程中的作用：肉芽组织在修复过程中的作用：机化血凝块、坏死组织及其他异物。机化血凝块、坏死组织及其他异物。抗感染及保护创面。抗感染及保护创面。填补伤口及其它组织缺损。填补伤口及其它组织缺损。肉芽组织在修复过程中的作用：43肉芽组织的结局：肉芽组织的结局：间质间质水分水分逐渐减少，逐渐减少，炎细胞炎细胞减少并逐渐消失，减少并逐渐消失，部分部分毛细血管毛细血管管腔闭塞、数目减少，按正常功能管腔闭塞、数目减少，按正常功能需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小需要少数毛细血管管壁增厚，改建为小动脉和小静脉，成纤维细胞产生胶原纤维减少，最后变为静脉，成纤维细胞产生胶原纤维减少，最后变为纤维细胞。至此肉芽组织成熟为纤维结缔组织，纤维细胞。至此肉芽组织成熟为纤维结缔组织，并且逐渐转化为老化阶段的并且逐渐转化为老化阶段的瘢痕组织瘢痕组织。肉芽组织的结局：44二、瘢痕组织二、瘢痕组织（scar tissue）瘢瘢痕痕组组织织的的形形成成是是肉肉芽芽组组织织逐逐渐渐老老化化的的过过程程。胶胶原原纤纤维维越越来来越越多多，网网状状纤纤维维胶胶原原化化，胶胶原原纤纤维维变变粗粗，同同时时纤纤维维母母细细胞胞越越来来越越少少，少少量量转转变变为为纤纤维维细细胞胞；间间质质中中的的液液体体逐逐渐渐被被吸吸收收；炎炎细细胞胞先先后后消消失失；毛毛细细血血管管逐逐渐渐闭闭塞塞、退退化化而而消消失失，留留下下少少数数小小动动脉脉及及小小静静脉脉。这这样样，肉肉芽芽 组组织织乃乃转转变变成成主主要要由由胶胶原原纤纤维维组组成成的的血血管管稀稀少少的的瘢瘢痕痕组组织织，肉肉眼眼观观呈呈灰灰白白色色半半透透明明，质质地地坚坚韧，失去弹性。韧，失去弹性。二、瘢痕组织（scar tissue）45病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复46病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复47瘢痕形成的有利一面：瘢痕形成的有利一面：1 1）它它能能够够把把损损伤伤的的创创口口或或其其他他缺缺损损填填补补并连接起来，并连接起来，保持组织器官完整性保持组织器官完整性。2 2）由由于于瘢瘢痕痕组组织织含含大大量量胶胶原原纤纤维维，虽虽然然没没有有正正常常皮皮肤肤的的抗抗拉拉力力强强，但但这这种种填填补补及及连连接接也也是是相相当当牢牢固固的的，保保持持组组织织器器官官坚坚固固性性。如如果果胶胶原原形形成成不不足足或或承承受受力力大大而而持持久久，加加之之瘢瘢痕痕缺缺乏乏弹弹性性，可可造造成成瘢瘢痕痕膨膨出出，在在腹腹壁壁可可形成形成疝疝，在心壁可形成，在心壁可形成室壁瘤室壁瘤。瘢痕形成的有利一面：48瘢痕形成的不利一面：瘢痕形成的不利一面：1 1）瘢瘢痕痕收收缩缩：由由于于瘢瘢痕痕坚坚韧韧又又缺缺乏乏弹弹性性，加加上上瘢瘢痕痕收收缩缩可可引引起起器器官官变变形形及及功功能能障障碍碍，如如在在消消化化道道、泌泌尿尿道道等等腔腔室室器器官官则则引引起起管管腔腔狭狭窄窄，在关节附近则引起运动障碍。在关节附近则引起运动障碍。2 2）瘢瘢痕痕性性粘粘连连：特特别别是是各各器器官官之之间间或或器器官官与体腔之间发生纤维性粘连，常影响其功能。与体腔之间发生纤维性粘连，常影响其功能。3 3）器器官官硬硬化化：器器官官内内广广泛泛损损伤伤导导致致广广泛泛纤纤维化玻璃样变，可发生器官硬化。维化玻璃样变，可发生器官硬化。4 4）瘢瘢痕痕疙疙瘩瘩：偶偶尔尔瘢瘢痕痕胶胶原原形形成成过过多多，成成为为大大而而不不规规则则的的隆隆起起硬硬块块，称称为为瘢瘢痕痕疙疙瘩瘩。其其发发生生机机制制不不明明，一一般般认认为为与与体体质质有有关关，那那些些容容易出现瘢痕疙瘩的人的体质称为瘢痕体质。易出现瘢痕疙瘩的人的体质称为瘢痕体质。瘢痕形成的不利一面：49第三节创伤愈合第三节创伤愈合(wound healing)伤伤愈愈合合创创是是指指机机体体遭遭受受外外力力作作用用，皮皮肤肤等等组组织织出出现现离离断断或或缺缺损损后后的的愈愈复复过过程程，为为包包括括各各种种组组织织的的再再生生和和肉肉芽芽组组织织增增生生、瘢瘢痕痕形形成成的的复复杂杂组组合合，表表现现出出各各种种过过程程的的协同作用。协同作用。第三节创伤愈合(wound healing)50一、创伤愈合的基本过程一、创伤愈合的基本过程 最轻度的创伤仅限于最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层皮肤表皮层，稍重，稍重者有者有皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严断裂，并出现伤口；严重的创伤可有重的创伤可有肌肉、肌腱、神经肌肉、肌腱、神经的断裂及的断裂及骨骨折。下述有伤口的创伤愈合的基本过程。折。下述有伤口的创伤愈合的基本过程。一、创伤愈合的基本过程51 1.1.伤口的早期变化伤口的早期变化 伤伤口口局局部部有有不不同同程程度度的的组组织织坏坏死死和和血血管管断断裂裂出出血血，数数小小时时内内便便出出现现炎炎症症反反应应，、表表现现为为充充血血、浆浆液液渗渗出出及及白白细细胞胞游游出出，故故局局部部红红肿肿。白白细细胞胞以以中中性性粒粒细细胞胞为为主主，3 3天天后后转转为为以以巨巨噬噬细细胞胞为为主主。伤伤口口中中的的血血液液和和渗渗出出液液中中的的纤纤维维蛋蛋白白原原很很快快凝凝固固形形成成凝凝块块，有有的的凝凝块块表表面面干干燥燥形形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。1.伤口的早期变化 522.2.伤口收缩伤口收缩 2 23 3天天后后伤伤口口边边缘缘的的整整层层皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织向向中中心心移移动动，于于是是伤伤口口迅迅速速缩缩小小，直直到到1414天天左左右右停停止止。伤伤口口收收缩缩缩缩小小创创面面。伤伤口口收收缩缩是是伤伤口口边边缘缘新新生生的的肌肌纤纤维维母母细细胞胞的的牵牵拉拉作作用用引引起起的的，而而与与胶胶原原无无关关。因因伤伤口口收收缩缩的的时时间间正正好好是是肌肌纤纤维维母母细细胞胞增增生生的的时时间间。5 5HTHT、血血管管紧紧张张素素及及去去甲甲肾肾上上腺腺素素能能促促进进伤伤口口收收缩缩，糖糖皮皮质质激激素素及及平平滑滑肌肌拮拮抗抗药药则则能能抑抑制制伤伤口口收收缩缩。抑抑制制胶胶原原形形成成则则对对伤伤口口收收缩缩没没有有影影响响，植皮可使伤口收缩停止。植皮可使伤口收缩停止。2.伤口收缩 533.3.肉芽组织增生和瘢痕形成肉芽组织增生和瘢痕形成 大约从第大约从第3 3天开始从伤口底部及边缘长出天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织肉芽组织，填平伤口。，填平伤口。毛细血管毛细血管大约以每日大约以每日延长延长0.10.10.6mm0.6mm的速度增长，其方向大都垂的速度增长，其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第神经，故无感觉。第5 56 6天起天起纤维母细胞纤维母细胞产产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢。随着胶原纤维的增多，跃，以后逐渐缓慢。随着胶原纤维的增多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。3.肉芽组织增生和瘢痕形成 544.4.表皮及其它组织再生表皮及其它组织再生 创创伤伤发发生生2424小小时时内内，伤伤口口边边缘缘的的表表皮皮基基底底细细胞胞增增生生，并并在在凝凝块块下下向向伤伤口口中中心心移移动动，形形成成单单层层上上皮皮覆覆盖盖于于肉肉芽芽组组织织的的表表面面，当当这这些些细细胞胞彼彼此此相相遇遇时时，则则停停止止前前进进，并并增增生生、分分化化成成为为鳞鳞状状上上皮皮。健健康康的的肉肉芽芽组组织织对对表表皮皮再再生生十十分分重重要要，因因为为它它可可提提供供上上皮皮再再生生所所需需的的营营养养及及生生长长因因子子，如如果果肉肉芽芽组组织织长长时时间间不不能能将将伤伤口口填填平平，并并形形成成瘢瘢痕痕，则则上上皮皮的的再再生生将将延延缓缓；在在另另一一种种情情况况下下，由由于于异异物物及及感感染染等等刺刺激激而而过过度度生生长长的的肉肉芽芽组组织织，高高出出于于皮皮肤肤表表面面，也也会会阻阻止止表表皮皮再再生生，因因此此临临床床常常需需将将其其切切除除。若若伤伤口口直直径径超超过过20cm20cm时时，则则再再生生表表皮皮很很难难将将伤伤口口完完全全覆覆盖盖，往往往往需需要要植皮植皮。4.表皮及其它组织再生 55 皮肤附属器皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭遭完全破坏完全破坏，则，则不能完全再生不能完全再生，而出现瘢痕，而出现瘢痕修复。修复。肌腱肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到来肌腱纤维方向排列，达到完全再生完全再生。皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能56二二、创伤愈合的类型、创伤愈合的类型 根根据据损损伤伤程程度度及及有有无无感感染染，创创伤伤愈愈合合可可分分为以下三种类型：为以下三种类型：一期愈合一期愈合 （healing by first intention）二期愈合二期愈合 （healing by second intention）痂下愈合痂下愈合 (healing under scab)二、创伤愈合的类型571 1一期愈合一期愈合（healing by first intention）见见于于组组织织缺缺损损少少、创创缘缘整整齐齐、无无感感染染、经经粘粘合合或或缝缝合合后后创创面面对对合合严严密密的的伤伤口口，如如手手术术切切口口。这这种种伤伤口口中中只只有有少少量量血血凝凝块块，炎炎症症反反应应轻轻微微，表表皮皮再再生生在在24244848小小时时内内便便可可将将伤伤口口覆覆盖盖。肉肉芽芽组组织织在在第第三三天天就就可可从从伤伤口口边边缘缘长长出出并并很很快快将将伤伤口口填填满满，5 56 6天天胶胶原原纤纤维维形形成成（此此时时可可以以拆拆线线），约约2 23 3周完全愈合，留下一条周完全愈合，留下一条线状瘢痕线状瘢痕。一期愈合的一期愈合的时间短时间短，形成，形成瘢痕少瘢痕少。1一期愈合（healing by first intent58病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复592.2.二期愈合二期愈合（healing by second intention）见见于于组组织织缺缺损损较较大大、创创缘缘不不整整、哆哆开开、无无法法整整齐齐对对合合，或或伴伴有有感感染染的的伤伤口口。这这种种伤伤口口的的愈愈合合与一期愈合有以下不同：与一期愈合有以下不同：由由于于坏坏死死组组织织多多，或或由由于于感感染染，继继续续引引起起局局部部组组织织变变性性、坏坏死死，炎炎症症反反应应明明显显。只只有有等等到到感感染染被被控控制制，坏坏死死组组织织被被清清除除以以后后，再再生生才才能能开始。开始。伤伤口口大大，伤伤口口收收缩缩明明显显，从从伤伤口口底底部部及及边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。边缘长出多量的肉芽组织将伤口填平。愈合的愈合的时间较长时间较长，形成的，形成的瘢痕较大瘢痕较大。2.二期愈合（healing by second inten60病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复61病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复62 3.3.痂下愈合痂下愈合(healing under scab)伤伤口口表表面面的的血血液液、渗渗出出液液及及坏坏死死物物干干燥燥后后形形成成黑黑褐褐色色硬硬痂痂，在在痂痂下下进进行行上上述述愈愈合合过过程程。待待上上皮皮再再生生完完成成后后，痂痂皮皮即即脱脱落落。痂痂下下愈愈合合所所需需时时间间通通常常较较无无痂痂者者长长，因因此此时时的的表表皮皮再再生生必必须须首首先先将将痂痂皮皮溶溶解解，然然后后才才能能向向前前生生长长。痂痂皮皮由由于于干干燥燥不不利利于于细细菌菌生生长长，故故对对伤伤口口有有一一定定的的保保护护作作用用。但但如如果果痂痂下下渗渗出出物物较较多多，尤尤其其是是已已有有细细菌菌感感染染时时，痂痂皮皮反反而而成成了了渗渗出出物物引引流流排排出出的的障障碍碍，使使感感染染加加重重，不不利于愈合。利于愈合。3.痂下愈合(healing under scab)63三、影响再生修复的因素三、影响再生修复的因素（一）（一）全身因素全身因素 1 1年龄年龄 2 2营养营养（二）（二）局部因素局部因素 1 1感染与异物感染与异物 2 2局部血液循坏局部血液循坏 3 3神经支配神经支配 4 4电离辐射电离辐射 三、影响再生修复的因素64二、骨折愈合二、骨折愈合（一）骨折愈合的基本过程（一）骨折愈合的基本过程 骨折通常可分为骨折通常可分为外伤性外伤性和和病理性病理性骨折两大骨折两大类。骨折愈合的基本过程分为以下几个阶段类。骨折愈合的基本过程分为以下几个阶段:1.血肿形成血肿形成 骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的骨组织和骨髓都有丰富的血管，在骨折的两端及其周围有大量出血，形成血肿，数小时两端及其周围有大量出血，形成血肿，数小时血肿发生凝固。与此同时常出现轻度炎症。由血肿发生凝固。与此同时常出现轻度炎症。由于骨折伴有血管断裂，在骨折早期，可见到骨于骨折伴有血管断裂，在骨折早期，可见到骨髓组织坏死，骨皮质亦可发生坏死。如果坏死髓组织坏死，骨皮质亦可发生坏死。如果坏死灶较小，可被破骨细胞吸收，如坏死灶较大，灶较小，可被破骨细胞吸收，如坏死灶较大，可形成游离的死骨片。可形成游离的死骨片。二、骨折愈合652.2.纤维性骨痂形成纤维性骨痂形成 骨骨折折后后的的2323天天，血血肿肿开开始始由由肉肉芽芽组组织织取取代代而而机机化化，继继而而发发生生纤纤维维化化形形成成纤纤维维性性骨骨痂痂，或或称称为为暂暂时时性性骨骨痂痂。肉肉眼眼及及X X线线检检查查见见局局部部呈呈梭形肿胀。梭形肿胀。3.3.骨性骨痂形成骨性骨痂形成 纤纤维维性性骨骨痂痂逐逐渐渐分分化化出出骨骨母母细细胞胞，并并形形成成类类骨骨组组织织，以以后后钙钙盐盐沉沉积积，类类骨骨组组织织转转变变为为编编织织骨骨。纤纤维维性性骨骨痂痂中中的的软软骨骨组组织织也也经经过过软软骨骨化化骨过程演变为骨组织，至此形成骨过程演变为骨组织，至此形成骨性骨痂骨性骨痂。2.纤维性骨痂形成664.4.骨痂改建或再塑骨痂改建或再塑 编编织织骨骨由由于于结结构构不不够够致致密密，骨骨小小梁梁的的排排列列紊紊乱乱，故故达达不不到到正正常常功功能能需需要要。为为了了适适应应骨骨活活动动时时所所受受应应力力，编编织织骨骨经经过过进进一一步步改改建建成成为为成成熟熟的的板板层层骨骨，皮皮质质骨骨和和骨骨髓髓腔腔的的正正常常关关系系以以及及骨骨小小梁梁正正常常的的排排列列结结构构也也重重新新恢恢复复。改改建建是是在在破破骨骨细细胞胞的的骨骨质质吸吸收收及及骨骨母母细细胞胞新新骨骨质质形形成成的的协调作用下完成的。协调作用下完成的。4.骨痂改建或再塑 67病理学ppt课件-03第二章-损伤的修复68（二）影响骨折愈合的因素（二）影响骨折愈合的因素 1.1.骨折段断的及时、正确的骨折段断的及时、正确的复位复位 2.2.骨折段端及时、牢固的骨折段端及时、牢固的固定固定 3.3.早日进行全身和局部早日进行全身和局部功能锻炼功能锻炼（二）影响骨折愈合的因素69