病毒性肝炎示教材料课件

感染科实习重点内容系列知识讲座感染科实习重点内容系列知识讲座:病毒性肝炎病毒性肝炎p感染科感染科实习实习重点内容系列知重点内容系列知识讲识讲座座:肝炎病毒特性比较 小小 嗜肝嗜肝 黄病毒科黄病毒科 肝病毒肝病毒 正嗜肝正嗜肝 丙型肝炎丙型肝炎 戊肝戊肝 无无 有有 有有 有有 无无 正正 双链环状双链环状 单正单正 单负单负 单正单正 消化道消化道 肠道外肠道外 肠道外肠道外 肠道外肠道外 消化道消化道 急急 慢慢 慢慢 急急 急急 p肝炎病毒特性比肝炎病毒特性比较较甲肝和戊肝临床特点p急性黄疸型肝炎：潜伏期为周p黄疸前期（天）：乏力；消化道症状；发热；血清病样表现；p黄疸期（)：黄疸；肝脾肿大，触痛；p肝功异常：升高，升高p恢复期（)：黄疸消退；症状消失；肝功恢复正常p典型病例的四大特征：发然、黄疸、较重的消化道症状；p高()p戊肝：易引起胆汁淤积和重型肝炎（尤其是老年人和孕妇），p病死率较高p急性无黄疸型肝炎：无黄疸；症状轻p甲肝和戊肝甲肝和戊肝临临床特点床特点戊肝与甲肝临床特点比较甲肝戊肝成人感染率低高儿童感染率高低淤胆型肝炎少见多见病情恢复快慢孕妇及老年感染不易发生重型肝炎，病死率较低易发生重型肝炎,病死率高预防型疫苗有,已上市有,还未上市患病后免疫力持久有一定的免疫力p戊肝与甲肝戊肝与甲肝临临床特点比床特点比较较甲甲p病毒性肝炎示教材料病毒性肝炎示教材料课课件件p病毒性肝炎示教材料病毒性肝炎示教材料课课件件慢性乙型肝炎的难治性慢性乙型肝炎的难治性病毒因素高病毒载量（？）病毒变异：免疫逃逸肝外器官复制机体因素免疫耐受：抗原递呈细胞功能，调节细胞，细胞功能耗竭（），活化诱导的死亡病毒特异性细胞毒细胞细胞因子p慢性乙型肝炎的慢性乙型肝炎的难难治性病毒因素治性病毒因素阳性阳性阴性阴性正常轻度慢性乙肝中重度慢性乙肝正常轻度慢性乙肝无活动的携带者无活动的携带者状态状态阴性阴性的慢性乙肝的慢性乙肝阳性阳性的慢性乙肝的慢性乙肝免疫耐受阶段免疫耐受阶段 低病毒复制阶段低病毒复制阶段再激活阶段再激活阶段肝硬化无活动的肝硬化免疫清除阶段免疫清除阶段 自然史自然史中重度慢性乙肝肝硬化p阳性阴性正常中重度慢性乙肝正常阳性阴性正常中重度慢性乙肝正常轻轻度慢性乙肝无活度慢性乙肝无活动动的携的携血清血清转换*肝硬化肝硬化()肝炎肝炎*清除清除*非活非活动性性携携带者者缓解解*()肝炎肝炎*:年年慢性感染的自然史慢性感染的自然史*p*肝硬化肝硬化()肝炎肝炎*非活非活动动性性*持持续续性性()缓缓解解*感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素感染时年龄是影响乙肝慢性化的主要因素p 围生围生(产产)期感染的慢性化率期感染的慢性化率 p 婴幼儿时期感染的慢性化率婴幼儿时期感染的慢性化率 p 岁以上儿童，成人岁以上儿童，成人 ,.;p感染感染时时年年龄龄是影响乙肝慢性化的主要因素是影响乙肝慢性化的主要因素围围生生(产产)期感染的期感染的慢性乙型肝炎的治疗药物慢性乙型肝炎的治疗药物通用名通用名商品名商品名 生产商生产商上市时间上市时间重组干扰素甘乐能拉米夫定贺普丁阿德福韦酯贺维力聚乙二醇化干扰素派罗欣.恩替卡韦博路定聚乙二醇化干扰素佩乐能替比夫定素比伏替诺福韦p慢性乙型肝炎的治慢性乙型肝炎的治疗药疗药物通用名商品名物通用名商品名生生产产商上市商上市时间时间重重组组干干扰扰素素减少的中位数()（治疗):p减少的中位数减少的中位数()低于检测下限的比例(拷贝,阿德福韦治疗者为拷贝):p低于低于检测检测下限的比例下限的比例(拷拷血清学转换的比例:p血清学血清学转换转换:p:复旦大学附属华山医院初治患者基因型耐初治患者基因型耐药发生率生率对阿德福韦的基因型耐药率对阿德福韦的基因型耐药率()()患者患者患者患者耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性()对拉米夫定的基因型耐药率对拉米夫定的基因型耐药率()()患者患者患者患者耐药发生率耐药发生率().,.,.,.()().,.()().,.()().,.,.,.()().,.()().,.()().()()和和和和()()患者患者患者患者恩替卡韦的基因型耐药率恩替卡韦的基因型耐药率耐药发生累积可能性耐药发生累积可能性()耐药累积发生率耐药累积发生率(%)()()()()替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反替比夫定由于基因型耐药而导致的病毒反弹率弹率()患者或，或年龄岁且接近的患者，建议进行肝活检*，或正常但年龄岁，证实有组织学病变和或血清且肝组织活检或有效的非创伤性指标或(22各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较中国指南中国指南诊疗规范诊疗规范代偿性肝硬化患者()()正常升高需长期治疗需要长期治疗和正常或小幅升高且治疗终点转阴失代偿性肝硬化患者()正常升高不可随意停药尽早抗病毒治疗，同时等待肝移植()需长程治疗即使水平不高，也要抗病毒不管水平需终身治疗，等待肝移植.慢性乙型肝炎防治指南,()：.,.():.,.:,()p各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较各指南对于肝硬化患者抗病毒治疗指征及疗程比较诊疗规范代偿性诊疗规范代偿性23选择什么药物进行治疗？选择什么药物进行治疗？p选择什么药物进行治疗？选择什么药物进行治疗？24核苷初治患者治疗药物推荐核苷初治患者治疗药物推荐指南指南有关如何治疗初治患者的关键性推荐有关如何治疗初治患者的关键性推荐()p可以给予：；、()p也可使用诊疗规范()p、和可以作为一线药物考虑p如果较高，以及或者正常，首先或。p和不作为一线药物()p聚乙二醇干扰素和核苷类似物的有限疗程治疗以及核苷类似物的长期治疗p长期治疗：高耐药屏障的强效（或）()p初治首选或（不推荐首选、和）p经（）治疗未产生应答的患者可以考虑再给予治疗,核苷类似物1.,.2.,.:.3.4.,.:.p核苷初治患者治疗药物推荐指南有关如何治疗初治患者的关键性推荐核苷初治患者治疗药物推荐指南有关如何治疗初治患者的关键性推荐25肝硬化患者抗病毒药物推荐肝硬化患者抗病毒药物推荐中国指南中国指南诊疗规范诊疗规范代偿性肝硬化患者干扰素应用宜谨慎,如 ，倾向联合治疗，因长期治疗首选或，和因耐药高不被列为首选失代偿性肝硬化患者干扰素禁忌可给予，一旦耐药及时加用其他推荐，但，作为强效药物，也被推荐优先选择，首选单药或者慢性乙型肝炎防治指南,()：.,.():.,.:,()p肝硬化患者抗病毒药物推荐肝硬化患者抗病毒药物推荐诊疗规范代偿性诊疗规范代偿性,，因长期治疗首选或，因长期治疗首选或26何时停止治疗？何时停止治疗？p何时停止治疗？何时停止治疗？27何时停止治疗何时停止治疗指南指南有关何时停止治疗的关键性推荐有关何时停止治疗的关键性推荐()p():个月();个月()p():个月();个月()诊疗规范诊疗规范()p():出现血清转换，达到测不出水平之后个月，或者血清转换后个月，可测出，但水平保持稳定p():尚不清楚，不过长期疗程治疗（个月）可能比短期治疗(个月)更好()p周()()p():周(标准)；周()p():周(标准或)p何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐()():28何时停止治疗何时停止治疗指南指南有关何时停止治疗的关键性推荐有关何时停止治疗的关键性推荐()p():转阴并且至少有间隔个月的次独立检查显示血清转换p():至少有间隔个月的次独立检查显示达到测不出水平诊疗规范诊疗规范()p():达到测不出水平，并且出现血清转换之后个月，或者血清转换后个月，可测出，但水平保持稳定p():长期()p():转阴并且血清转换之后个月p():不确定()p():转阴并血清转换个月p():不确定（治疗到血清转换为止）p何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐何时停止治疗指南有关何时停止治疗的关键性推荐()():29各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗治疗策路长期治疗直至转阴且消失指南肝硬化患者需要长期治疗指南代偿期肝硬化：应该接受长期治疗。但阳性病人如果确证血清转换且完成了个月巩固治疗，阴性病人确证清除后可能可以停药。失代偿期肝硬化：推荐终生治疗.,.:,()p各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗各大指南推荐慢乙肝肝硬化需要长期的治疗治疗策路治疗策路.30抗病毒药物耐药的处理抗病毒药物耐药的处理指南指南处理抗病毒药物耐药的关键性推荐处理抗病毒药物耐药的关键性推荐()p预防：在选择直接抗病毒药物开始首次治疗时，耐药谱是比药物效力和费用更加关键的考虑因素p监测:监测 的频率为每隔个月p处理:根据耐药谱更换或增加药物诊疗规范诊疗规范()p预防：采用长期耐药率低的强效的抗病毒药物p监测:第和周检测，然后每隔个月p处理:增加一个不同类的药物，或者改用更强效的同类药物()p监测:每隔周（限定疗程治疗）或每隔至周（长期治疗）p处理:加用第二个无交叉耐药的药物是唯一的选择()p预防:采用最强效且耐药率最低的抗病毒药物；加强依从性p监测:每隔个月监测一次，观察病毒学突破（比最低水平增加 ）p处理:根据耐药谱更换或增加药物p抗病毒药物耐药的处理指南处理抗病毒药物耐药的关键性推荐抗病毒药物耐药的处理指南处理抗病毒药物耐药的关键性推荐(32预测预测的概念的概念,.周检测最初无应答病毒学应答早期治疗失败依从性良好依从性不好周检测早期应答 检测阴性完全病毒学应答介于和治疗目标治疗目标主要目标主要目标治愈治愈无病毒无病毒阻止疾病进展阻止疾病进展（坏死（坏死纤维化）纤维化）无症状无症状次要目标次要目标延缓延缓预防预防减少肝脏纤维化的进展减少肝脏纤维化的进展减少延缓肝硬化的发生减少延缓肝硬化的发生防止失代偿的发生防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生防止肝细胞癌的发生.:.().p治治疗疗目目标标主要目主要目标标治愈次要目治愈次要目标标p联合治疗优于单药治疗联合治疗优于单药治疗p优于普通优于普通p利巴韦林禁忌者，单用利巴韦林禁忌者，单用治疗治疗药物选择药物选择与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案p联联合治合治疗优疗优于于单药单药治治疗疗适应证适应证p 只有确证为血清只有确证为血清 阳性的丙型肝炎阳性的丙型肝炎p 患者才需要抗病毒治疗患者才需要抗病毒治疗p 最近研究显示，对于正常或轻度升高最近研究显示，对于正常或轻度升高p 患者，只要患者，只要 阳性也应治疗阳性也应治疗p适适应证应证只有确只有确证为证为病毒学应答模式病毒学应答模式持久性病毒学应答（持久性病毒学应答（)（治愈）（治愈）无应答无应答基线基线治疗治疗时间时间复发复发部分应答部分应答阴性阴性反跳反跳检测限检测限月月p病毒学病毒学应应答答急性丙肝的治疗急性丙肝的治疗p发病后可观察周，以了解有无可能发生发病后可观察周，以了解有无可能发生p自发性的病毒清除和痊愈自发性的病毒清除和痊愈p首选聚乙二醇化首选聚乙二醇化干扰素治疗，疗程一般为周干扰素治疗，疗程一般为周p对于是否联合利巴韦林，目前无推荐意见对于是否联合利巴韦林，目前无推荐意见p普通干扰素也有较好的疗效，普通普通干扰素也有较好的疗效，普通隔日射，隔日射，p联合利巴韦林，疗程为周联合利巴韦林，疗程为周p:以上（中国无相关数据）以上（中国无相关数据）p急性丙肝的治急性丙肝的治疗疗发发病后病后慢性丙肝基因型型的治疗推荐慢性丙肝基因型型的治疗推荐:p慢性丙肝基因型型的治慢性丙肝基因型型的治疗疗推荐推荐:慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐慢性丙肝基因型或型型的治疗推荐:p慢性丙肝基因型或型型的治慢性丙肝基因型或型型的治疗疗推荐推荐:的疗效（美国）的疗效（美国）p的的疗疗效（美国）效（美国）ppp基因型为型基因型为型p基因型、型基因型、型p病毒水平病毒水平拷贝拷贝p肝脏纤维化程度较重肝脏纤维化程度较重p对治疗的依从性差对治疗的依从性差 影响的主要因素影响的主要因素p基因型基因型为为型型影响的主要因素影响的主要因素抗病毒治疗禁忌证抗病毒治疗禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞1.0X109/L治疗前血小板50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）利巴韦林妊娠严重心脏病肾功能不全血红蛋白病Hb8g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb10g/dl干扰素p抗病毒治抗病毒治疗疗禁忌禁忌证证绝对绝对禁忌禁忌证证相相对对禁忌禁忌证证妊娠甲妊娠甲谢谢！p谢谢！谢谢！49