病毒性心肌炎优秀课件

金乡县人民医院金乡县人民医院病毒性心肌炎病毒性心肌炎1由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症炎症病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜可累及心包或心内膜近年来本病有逐渐增加的趋势近年来本病有逐渐增加的趋势病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的定义定义 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症病毒性心肌炎的定义 2现现已已知知有有2020余余种种病病毒毒可可引引起起心心肌肌炎炎。病病毒毒的的种种类类主要是主要是肠道和呼吸道病毒，多数为小肠道和呼吸道病毒，多数为小RNARNA病毒属病毒属柯柯萨萨奇奇病病毒毒对对婴婴儿儿和和儿儿童童的的心心肌肌有有特特异异的的亲亲和和力力，故故临临床床上上柯柯萨萨奇奇病病毒毒引引起起的的心心肌肌炎炎最最常常见见，约约占占半数以上半数以上其次为埃可病毒其次为埃可病毒其其他他病病毒毒有有：脊脊髓髓灰灰质质炎炎病病毒毒、流流感感病病毒毒、副副流流感感病病毒毒、EBEB病病毒毒、鼻鼻病病毒毒、腺腺病病毒毒、合合胞胞病病毒毒、腮腺炎病毒等腮腺炎病毒等病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是病毒性心肌3患患者者感感染染病病毒毒后后多多数数处处于于潜潜伏伏状状态态而而不不发发生生心心肌肌炎炎，当当机机体体遇遇到到发发热热、缺缺氧氧、剧剧烈烈运运动动、细细菌菌感感染染、疲疲劳劳、应应用用激激素素、免免疫疫抑抑制制剂剂等等条条件件因因子子时时，可可使使机机体体抵抵抗抗力力降降低，病毒繁殖增速而促使发病低，病毒繁殖增速而促使发病有有人人强强调调链链球球菌菌感感染染是是使使静静止止的的病病毒毒变变为为活动的重要条件因子活动的重要条件因子 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的病因病因 患者感染病毒后多数处于潜伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热4本本病病的的发发病病机机理理尚尚不不太太清清楚楚，近近年年来来研研究究较较多多，综合起来有以下综合起来有以下4 4种因素：种因素：1 1病毒直接侵犯心肌引起炎症病毒直接侵犯心肌引起炎症2 2免疫机理免疫机理3 3生化机理生化机理 氧自由基增多氧自由基增多4 4穿孔素及细胞凋亡穿孔素及细胞凋亡病毒性心肌炎的发病机理病毒性心肌炎的发病机理 本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来有以下4种5心心脏脏病病变变轻轻重重不不等等，主主要要为为心心肌肌细细胞胞水水肿肿、溶溶解解、直直至至完完全全坏坏死死，间间质质及及血血管管周周围围有有单单核核细细胞胞浸浸润等炎症反应润等炎症反应病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布除心肌炎症外，心包、内膜都可受累除心肌炎症外，心包、内膜都可受累侵犯传导系统可引起心律失常侵犯传导系统可引起心律失常慢慢性性病病例例有有心心脏脏扩扩大大，间间质质炎炎症症，纤纤维维化化，形形成成瘢痕。瘢痕。病毒性心肌炎的病理生理病毒性心肌炎的病理生理 心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至完全坏死，间6症状症状 前驱症状前驱症状约约1 13 31 12 2患者先有上呼吸道感染或胃肠道症患者先有上呼吸道感染或胃肠道症状，持续数日到状，持续数日到3 3周，然后出现心脏症状周，然后出现心脏症状轻者轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常一般病例一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气长出气”等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛重症重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状可出现浮肿，气急等心功能不全的症状发病急骤者发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水肿，严重心律失常或心脑综合征肿，严重心律失常或心脑综合征病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 症状 病毒性心肌炎的临床表现 7 病毒性心肌炎的临床表现病毒性心肌炎的临床表现 体征体征 心脏有轻度扩大心脏有轻度扩大，伴心动过速，心音低钝及奔马律。，伴心动过速，心音低钝及奔马律。反复心衰者，心脏明显扩大反复心衰者，心脏明显扩大肺部出现湿罗音，肺部出现湿罗音，肝脾肿大，肝脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克，脉搏细弱，血压下降。脉搏细弱，血压下降。病毒性心肌炎的临床表现 体征 8X X线检查线检查 透透视视下下心心脏脏搏搏动动减减弱弱，胸胸片片示示心心影影正正常常或或增增大大，多多为为轻轻度度，有有时时呈呈中中度度或或重重度度增增大大，呈呈普普大大型型，左室较明显左室较明显有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿有心包炎时可见积液征有心包炎时可见积液征有时可有少量胸腔积液有时可有少量胸腔积液病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 X线检查 病毒性心肌炎的辅助检查 9电生理检查电生理检查 本病早期即可出现心电图异常本病早期即可出现心电图异常9090出现心律失常，出现心律失常，最常见者为过早搏动最常见者为过早搏动其次为传导阻滞其次为传导阻滞可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动也也可可出出现现QRSQRS波波低低电电压压，STST段段偏偏移移，T T波波倒倒置置、平平坦坦或或低平，低平，Q-TQ-T间期延长间期延长无症状的心肌炎一般表现为无症状的心肌炎一般表现为T T波低平或倒置波低平或倒置临临床床怀怀疑疑，心心电电图图无无明明显显改改变变时时可可查查2424小小时时动动态态心心电电图图、高频心电图、心室晚电位、高频心电图、心室晚电位、Q-TQ-T离散度协助诊断离散度协助诊断病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的辅助检查辅助检查 电生理检查 病毒性心肌炎的辅助检查 10超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 超声心动图检查 病毒性心肌炎的辅助检查 11血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结合临床进行综合分析心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查心内膜心肌活检(EMB)病毒性心肌炎的实验室检查 血像及血沉 病毒性心肌炎的实验室检查 12一、临床诊断依据临床诊断依据(一一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二二)心脏扩大心脏扩大(X(X线、超声心动图检查表现之一线、超声心动图检查表现之一)(三三)心电图改变心电图改变：以：以R R波为主的波为主的2 2个或个或2 2个以上主要导联个以上主要导联(I(I、IIII、aVFaVF、V5)V5)的的ST-TST-T改变持续改变持续4 4天以上伴天以上伴 动动态态变变化化，窦窦房房传传导导阻阻滞滞、房房室室传传导导阻阻滞滞，完完全全性性右右或或左左束束支支阻阻滞滞，成成联联律律、多多形形、多多源源、成成对对或或并并行行性性早早搏搏，非非房房室室结结及及房房室室折折返返引引起起的的异异位位性性心心动动过过速速，低低电电压压(新新生生儿儿除除外外)及异常及异常Q Q波波 (四四)CKCKMBMB升高或心肌肌钙蛋白升高或心肌肌钙蛋白(cTnI(cTnI或或cTnT)cTnT)阳性阳性最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 一、临床诊断依据 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 13二、病原学诊断依据(一)确诊指标：自心内膜、心肌、心包(活检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、病原学诊断依据最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 14(二二)参考依据参考依据：有以下之一者结合临床表现可考有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。虑心肌炎系病毒引起。1 1自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，自患者粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且且恢恢复复期期血血清清同同型型抗抗体体滴滴度度较较第第一一份份血血清清升高或降低升高或降低4 4倍以上倍以上 2 2病程早期患者血中特异性病程早期患者血中特异性IgMIgM抗体阳性抗体阳性 3 3用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸用病毒核酸探针自患者血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒15三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊，根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 16三、确诊依据(四四)应除外应除外风湿性心肌炎风湿性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞先天性房室传导阻滞心心脏脏自自主主神神经经功功能能异异常常、受受体体功功能能亢亢进进及及药药物物引起的心电图改变引起的心电图改变最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 17 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。行全面分析才能作出正确诊断。最新修订的病毒性心肌炎诊断标准最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或呈隐匿性经过者易被18心肌炎的心肌炎的诊断标准诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠指标，主要靠临床临床综合综合分析，容易误诊或漏分析，容易误诊或漏诊诊国内的诊断标准与国外不同国内的诊断标准与国外不同心肌酶谱对心肌炎的诊断价值心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议还存在争议其其敏感性和特异性还不高敏感性和特异性还不高心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常心肌炎的临床心肌炎的临床诊断目前还存在的争议诊断目前还存在的争议心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分19心肌炎的治疗心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代替心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏20保护心肌保护心肌和清除氧自由基和清除氧自由基的药物的药物 大剂量维生素大剂量维生素C C治疗治疗 维生素维生素C C是一种较强的抗是一种较强的抗氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。开始时需大剂量维生素善心肌功能。开始时需大剂量维生素C100C100200mg200mgkgdkgd，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日1 1次，疗次，疗程为程为3 34 4周。病情好转后可改维生素周。病情好转后可改维生素C C口服，并加口服，并加用维生素用维生素E E同服，每次同服，每次50mg50mg，每日，每日1 13 3次次 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 保护心肌和清除氧自由基的药物 心肌炎的治疗 21辅辅酶酶Q10Q10 目目前前研研究究辅辅酶酶Q10Q10对对受受病病毒毒感感染染的的心心肌肌有有保保护护作作用用。用用法法为为：开开始始5 510mg10mgd d，肌肌注，每日注，每日1 1次，疗程次，疗程10101414天。之后改口天。之后改口服服40mg40mgd d，每日，每日2 2次，持续应用次，持续应用2 23 3个月个月ATPATP、辅辅酶酶A A、细细胞胞色色素素C C 均均可可增增进进心心肌肌营营养养，促促进进心心肌肌修修复复，可可联联合合静静脉脉注注射射，每每日日1 12 2次次，持持续续2 23 3周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保护作用。221.61.6二磷酸果糖二磷酸果糖(FDP)(FDP)改善恢复细胞代谢改善恢复细胞代谢的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加细胞内糖激酶的活性，增加细胞内ATPATP浓度，促进钾离浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。利用，以促进修复改善功能。病情较重者，病情较重者，5 5克克/天静脉滴注；天静脉滴注；病情轻者，可用病情轻者，可用口服口服 果糖（瑞安吉），一次果糖（瑞安吉），一次5 510 ml10 ml，一日，一日2 2次次 心肌炎的治疗心肌炎的治疗 1.6二磷酸果糖(FDP)改善恢复细胞代谢的分子水平药物23免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗病病毒毒唑唑 为为常常用用的的广广谱谱抗抗病病毒毒药药物物，并并能能纠纠正正免免疫疫失失调调。l0l015mg15mgkgdkgd，肌肌注注或或静滴静滴干干扰扰素素 具具有有广广谱谱抗抗病病毒毒能能力力，可可抑抑制病毒的繁殖，制病毒的繁殖，用用量量为为每每日日1 1支支，肌肌注注，5 51010天天一一个个疗疗程程，病病情情需需要要可可再再用用1 12 2个个疗疗程程心肌炎的治疗心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗心肌炎的治疗 24免疫调节及抗病毒治疗免疫调节及抗病毒治疗精精制制胸胸腺腺素素 有有增增强强细细胞胞免免疫疫功功能能和和抗抗病病毒毒的的作作用用，2 24ml/d 4ml/d 肌肌注注或或静静滴滴，抗抗病病毒毒用用7 710 10 天天一一个个疗疗程。细程。细 胞胞免免疫疫功功能能低低下下者者，2ml/2ml/次次，隔隔日日肌肌注注1 1次次，连续连续2 23 3个月，以增强细胞免疫功能。个月，以增强细胞免疫功能。其其它它如如丙丙种种球球蛋蛋白白、聚聚肌肌胞胞、转转移移因因子子可可增增强强免免疫疫功能，功能，防止反复感染。防止反复感染。心肌炎的治疗心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗心肌炎的治疗 25肾上腺皮质激素的应用 皮皮质质激激素素具具有有抗抗炎炎、解解毒毒、抗抗休休克克作作用用，故故可可改改善善心心肌肌功功能能和和机机体体一一般般状状况况，但但可可抑抑制制干干扰扰素素合合成成，尤尤其其在在疾疾病病早早期期，有有利利于于病病毒毒繁繁殖殖，致致病病情情加加重重，故故目目前前临临床床上上对对应应用用激激素素尚尚有有争争议议，一一般般不不宜宜常常规规用用于于早早期期心心肌肌炎炎，多多用用于于重重症症病病例例，特特别别对对心心源源性性休休克克和和IIIIII度度房房室室传传导导阻阻滞滞有有特特殊殊疗疗效效，对对晚晚期期重重症症心心力力衰衰竭竭其其他他治治疗疗无无效效时时可可考考虑虑应应用用。急急性性危危重重期期可可先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可可改口服强的松维持，疗程为改口服强的松维持，疗程为2 24 4周周心肌炎的治疗心肌炎的治疗 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故26控控制制心心力力衰衰竭竭 急急性性期期多多选选择择快快速速洋洋地地黄黄制制剂剂，如如西西地地兰兰，饱饱和和后后再再用用地地高高辛辛维维持持。慢慢性性心心衰衰多多用用地地高高辛辛维维持持。由由于于心心肌肌炎炎时时心心肌肌对对洋洋地地黄黄较较敏敏感感，故故应应慎慎用用且且随随时时注注意意洋洋地地黄黄中中毒毒，使使用用时时用用量量应应偏偏小小，饱饱和和时时间间应应延延长长。还还可可配配合合应用利尿剂。应用利尿剂。心肌炎的治疗心肌炎的治疗 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱和后27心律失常的治疗心律失常的治疗 一一般般早早博博次次数数不不多多，无无自自觉觉症症状状者者，多多不不给给抗抗心心律律失失常药物常药物若若早早搏搏次次数数较较多多，有有自自觉觉症症状状或或心心电电图图上上呈呈多多源源者者，则予以治疗则予以治疗多数用多数用1 1种，少数可两种联用种，少数可两种联用严严重重房房室室传传导导阻阻滞滞除除用用肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素外外，尚尚可可用用异异丙丙肾肾上上腺腺素素0.50.5lmglmg溶溶于于葡葡萄萄糖糖液液250m1250m1中中静静滴滴，以以提提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器高心室率有阿斯发作者可安装心脏起搏器心肌炎的治疗心肌炎的治疗 心律失常的治疗 心肌炎的治疗 28多数预后良好多数预后良好少数重症暴发少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性少数慢性 约约1313的病人最后发展为心肌病的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的病毒性心肌炎的预后预后 多数预后良好病毒性心肌炎的预后 29p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写30谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢大家演讲人：XXXXXX 31