病因和不良反应研究证据的评价和应用培训ppt课件

主要内容主要内容 病因学研究基本知识 怎样解决临床问题病因学研究的评价应用实例本ppt以引用四川大学华西医院老年病科吴红梅副教授“循证病因”课件为主，引用部分版权归原创所有。1病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024主要内容 病因学研究基本知识本ppt以引用四川大学华西医院老1病因学研究基本知识病因学研究基本概念病因学研究基本概念与病因相关的与病因相关的临临床床问题问题病因学研究的主要方法病因学研究的主要方法病因病因/不良反不良反应应研究研究证证据的分据的分级级病因学研究常用病因学研究常用统计统计学指学指标标2病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因学研究基本知识病因学研究基本概念2病因和不良反应研究证据2病因学研究基本概念（1）病病因因是是指指引引起起人人体体发发生生疾疾病病的的原原因因。病病因因学学是是指指研究疾病病因的科学。研究疾病病因的科学。病因：致病因素（直接、病因：致病因素（直接、间间接、危接、危险险因素）因素）研研究究内内容容：用用流流行行病病学学方方法法研研究究并并验验证证危危险险因因素素是是否否与与疾疾病病发发生生有有因因果果关关系系，且且评评估估因因果果联联系系的的强强弱。例弱。例“吸烟与肺癌关系吸烟与肺癌关系”3病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因学研究基本概念（1）病因是指引起人体发生疾病的原因。病3病因学研究基本概念（2）不不良良反反应应的的研研究究实实质质上上也也是是病病因因学学研研究究“因因”：造造成成不不良良反反应应的的各各种种因因素素，如如各各种种治治疗疗措措施施（药药物物，手手术术）医医疗疗过过程程中中临临床床医医师师经经常常需需要要考考虑虑某某种种危危险险因因素素或治或治疗疗措施是否措施是否对对患者有害。利大于弊？患者有害。利大于弊？用用他他人人的的研研究究结结果果来来回回答答提提出出的的问问题题真真实实性性重重要要性性实实用性用性4病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因学研究基本概念（2）不良反应的研究实质上也是病因学研究4与病因相关的临床问题 该该疾病是什么原因造成的？疾病是什么原因造成的？该药该药物或治物或治疗疗措施会措施会导导致什么不良反致什么不良反应吗应吗？是否需？是否需要停要停药药？Does exposure to aluminum cause Alzheimers dementia?Do statins cause cancer?5病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024与病因相关的临床问题 该疾病是什么原因造成的？5病因和不良反5研究设计与因果论证强度研究设计与因果论证强度 研究设计类型 因果论证 强度 实验性研究实验性研究 随机化对照试验 强 多组时间序列试验 非等同对照（个体分配）试验 中 非等同对照（群组分配）试验 单组时间序列试验 无对照前后比较试验 弱 观察性研究观察性研究 前瞻队列研究 强 历史队列研究 队列巢式病例对照研究 病例对照研究（用新病例）中 横断面研究（含巢式病例对照研究）生态学研究 弱 系列病例分析报告（无对照）6病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024研究设计与因果论证强度 研究设计类型 因果论证 强度 6病因学研究的主要方法7病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因学研究的主要方法7病因和不良反应研究证据的评价和应用8/7病因/不良反应研究证据的分级推荐推荐级别级别 证证据分据分级级A 1 同同质质多个随机多个随机对对照照试验试验的系的系统评统评价价 单单个随机个随机对对照照试验试验（可信区（可信区间间窄）窄）观观察察结结果果为为“全或无全或无”B 2 同同质队质队列研究的系列研究的系统评统评价价 单单个个队队列研究，包括低列研究，包括低质质量的量的RCT 结结局研究局研究 3 同同质质病例病例对对照研究的系照研究的系统评统评价价 单单个病例个病例对对照研究照研究C 4 系列病例系列病例观观察，包括低察，包括低质质量量队队列和病例列和病例对对照研究照研究D 5 基于生理、病理生理和基基于生理、病理生理和基础础研究研究 基于基于经验经验未未经严经严格格论证论证的的专专家意家意见见Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence（May 2001)8病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因/不良反应研究证据的分级推荐级别 证据分级Oxfo8病因学研究常用统计学指标因果相关性因果相关性强强度的指度的指标标RR(前瞻性前瞻性):RCT,cohort studyOR(回回顾顾性）：性）：case-control studyNNH(number needed to harm)clinical importance暴露多少研究暴露多少研究对对象可象可导导致致1例例发发病病发发生生1例不良反例不良反应应所需治所需治疗疗的患者数的患者数9病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024病因学研究常用统计学指标因果相关性强度的指标9病因和不良反应9相对危险度(relative risk,RR)前瞻性研究常用的指前瞻性研究常用的指标标，指病因暴露，指病因暴露组组的的发发病率与未暴露病率与未暴露组发组发病率的比病率的比值值，用于用于说说明前者是后者的多少倍。明前者是后者的多少倍。RR1:表示表示试验试验因素（暴露因素）是疾因素（暴露因素）是疾病的有害因素病的有害因素RR3.0:强强联联系系13病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024因果相关性强度的指标当所研究疾病的发病率较低时，OR近似于R13可信区间Confidence Interval因果关系的因果关系的强强度外，度外，评评价精确度价精确度按一定的概率去估按一定的概率去估计总计总体参数所在的范体参数所在的范围围95的可信区的可信区间间循循证证医学医学估估计总计总体参数体参数假假设检验设检验：RR14病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024可信区间Confidence Interval因果关系的强14怎样解决临床问题？How to solve a clinical problem?15病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024怎样解决临床问题？How to solve a clini15怎样解决临床问题？问问上上级级医医师师 问问同事同事 查阅查阅教科教科书书 专业杂专业杂志志 真真实实性、重要性、性、重要性、实实用性用性时间时间16病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024怎样解决临床问题？问上级医师16病因和不良反应研究证据的评16怎样解决临床问题？循证临床实践步骤(EBCP)提出问题(ask a question)检索证据(acquire evidence)评价证据(appraise evidence)应用证据(apply evidence)后效评价(after assessment)17病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024怎样解决临床问题？循证临床实践步骤(EBCP)17病因和不良1718病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/202418病因和不良反应研究证据的评价和应用8/11/202318临床病案（Clinical Scenario）6464岁岁女性，以女性，以“无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿1 1周周”为为主主诉诉入院。入院。患者吸烟患者吸烟2020年，有年，有1010年高血年高血压压史，史，长长期服用期服用钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂控制血控制血压压。入院后入院后经经B B超、膀胱超、膀胱镜镜等等检查检查，发现发现膀胱左膀胱左侧侧壁、三角区壁、三角区3 3枚乳枚乳头头状新生物，状新生物，术术前前怀怀疑膀胱疑膀胱肿肿瘤。瘤。在在积积极极术术前准前准备备后，于入院后后，于入院后3 3天行天行经经尿道膀胱尿道膀胱肿肿瘤瘤电电切切术术，术术后后病理病理检查证实为检查证实为膀胱移行膀胱移行细细胞癌。胞癌。出院前，患者出院前，患者问问：她的吸烟史和：她的吸烟史和钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂使用是否与膀胱癌使用是否与膀胱癌有关？有关？术术后是否必后是否必须须戒烟并改用其他戒烟并改用其他类类型的抗高血型的抗高血压药压药物？物？19病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024临床病案（Clinical Scenario）64岁女性，以19临床问题（临床问题（Initial Question）吸烟是否增加膀胱移行吸烟是否增加膀胱移行细细胞癌的危胞癌的危险险？使用使用钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂是否增加癌症的危是否增加癌症的危险险？20病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024临床问题（Initial Question）20病因和不良反20第一步提出问题(Ask Clinical Questions)Initial question:Framing the initial question:answerablePatients(population)Intervention/exposureComparisonOutcome(PICO)节约时间，什么类型的临床问题，便于检索21病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024第一步提出问题(Ask Clinical Question21最初的临床问题吸烟是否增加膀胱移行吸烟是否增加膀胱移行细细胞癌的危胞癌的危险险？使用使用钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂是否增加癌症的危是否增加癌症的危险险？22病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024最初的临床问题吸烟是否增加膀胱移行细胞癌的危险？22病因和不22转变成可以回答的临床问题Framing the question患者类型(P)：绝经后妇女干预措施(I)：吸烟，钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂对照措施(C)：不吸烟，未服用钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂临床结局(O)：膀胱移行细胞癌，癌症23病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024转变成可以回答的临床问题Framing the quest23第二步查询证据第二步查询证据(Acquire Evidence)PICO:key words Type of question：harm Best evidenceLevels of evidence Optimal source of evidence Searching worthwhile?24病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024第二步查询证据(Acquire Evidence)PI24查询证据的步骤 选择选择数据数据库库（optimal source)：最佳信息数据最佳信息数据库库决定于决定于临临床床问题问题、时间时间和可和可获获得性得性 制定制定检检索策略索策略(search strategy)：PICO和和问题问题的的类类型型 检检索索结结果果(results):如如reference manager 管理管理 筛选问题筛选问题相关的文献相关的文献(screening)25病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024查询证据的步骤 选择数据库（optimal source)25第三步评价证据第三步评价证据Appraise Evidence 证据的真实性Are the results valid?证据的重要性What are the results?26病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024第三步评价证据Appraise Evidence26病因和26总结文献内容方法学和结果部分 Design Setting Participants Description of exposures Main outcome measuresPICOS27病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024总结文献内容方法学和结果部分27病因和不良反应研究证据的评价27证据的真实性Are the results valid?病因学或不良反病因学或不良反应应研究是否采用了研究是否采用了论证论证强强度高的研究度高的研究设计设计方法方法试验组试验组和和对对照照组组的暴露因素（或治的暴露因素（或治疗疗措施）、措施）、结结局的局的测测量方法是否一致？是否采量方法是否一致？是否采用了盲法用了盲法观观察期是否足察期是否足够长够长？结结果是否包括了全部果是否包括了全部纳纳入的病例入的病例病因学和不良反病因学和不良反应应研究因果效研究因果效应应的先后的先后顺顺序是否合理序是否合理危危险险因素（或治因素（或治疗疗措施）和疾病（或不良反措施）和疾病（或不良反应应）之）之间间有否有否剂剂量效量效应应关系关系病因学和不良反病因学和不良反应应研究的研究的结结果是否符合流行病学的果是否符合流行病学的规规律律病因致病和不良反病因致病和不良反应发应发生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性生的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性病因致病效病因致病效应应和不良反和不良反应发应发生的生物学依据是否充分生的生物学依据是否充分28病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024证据的真实性Are the results valid?281.研究方法的论证强度研究方法的论证强度 哪种研究方法？论证强度如何？是否源于真正的人体试验？最可靠29病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20241.研究方法的论证强度 哪种研究方法？29病因和不良反应研29研究一Tripathi Tripathi A,A,Folsom Folsom AR,AR,Anderson Anderson KE.KE.Risk Risk factors factors for for urinary urinary bladder bladder carcinoma carcinoma in in postmenopausal postmenopausal women.Cancer,2002,95:2316-2323women.Cancer,2002,95:2316-2323为为了了解解吸吸烟烟史史与与绝绝经经妇妇女女膀膀胱胱癌癌的的关关系系，该该研研究究于于19861986年年纳纳入入3745937459名名55-6955-69岁岁妇妇女女，随随访访至至19981998年年，共共1111年年、437516437516人人年年。吸吸烟烟人人群群发发生生6969例例膀膀胱胱癌癌（143232143232人人年年），而而不不吸吸烟烟人人群群发发生生4242例例膀膀胱胱癌癌（293284293284人人年年）。吸吸烟烟的的相相对对危危险险度度为为5.495.49（现现在吸烟的）和在吸烟的）和2.102.10（既往吸烟的）（既往吸烟的）30病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024研究一Tripathi A,Folsom AR,Ande30研究二 Pahor Pahor M,M,Guralnik Guralnik JM,JM,Ferrucci Ferrucci L,L,et et al.al.Calcium-Calcium-channel channel blockade blockade and and incidence incidence of of cancer cancer in in aged aged populations.Lancet,1996,348:493-497populations.Lancet,1996,348:493-497这这是是一一项项钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂与与癌癌症症关关系系的的队队列列研研究究，该该研研究究收收集集了了美美国国3 3个个地地区区7171岁岁以以上上的的未未患患癌癌症症的的老老年年队队列列，分分为为服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组和和未未服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组。随随访访3.73.7年年，在在服服用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂的的451451例例患患者者（15491549人人年年）中中，发发生生4747例例癌癌症症，几几乎乎包包括括所所有有类类型型的的癌癌症症。两两组组的的癌癌症症发发病病率率分分别为别为 3.03%3.03%和和2.17%2.17%，相，相对对危危险险度度为为1.41.4。31病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024研究二 Pahor M,Guralnik JM,Ferr31研究方法的论证强度？32病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024研究方法的论证强度？32病因和不良反应研究证据的评价和应用322.两组结局、暴露因素的测量方法是否一致？研研究究者者可可能能对对那那些些已已知知使使用用钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂的的对对象象更更加加关关注、更注、更细细致地致地诊诊断是否断是否发发生了癌症生了癌症发发生生了了副副作作用用的的患患者者比比较较关关心心自自己己的的疾疾病病状状况况，可可能能更更容易回容易回忆忆起以往接触起以往接触过过的暴露的暴露盲法可以避免盲法可以避免33病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20242.两组结局、暴露因素的测量方法是否一致？研究者可能对那333.观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例以以“吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌的的危危险险”为为例例，如如果果受受试试者者仅仅被被随随访访了了几几周周或或几几月月，就就无无法法区区分分阴阴性性结结果果的的真真实实性性，是是吸吸烟烟确确实实没没有有增增加加膀膀胱胱癌癌的的危危险险？还还是是因因随随访访期期短短，膀膀胱胱癌癌还还没有表没有表现现出来？出来？34病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20243.观察期是否足够长？结果是否包括了34 4.因果效应的先后顺序是否合理以以“钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂是是否否增增加加患患癌癌症症的的危危险险”和和“吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌的的危危险险”为为例例，钙钙通通道道剂剂的的使使用用或或吸吸烟烟的的暴暴露露应应早早于于膀膀胱胱癌癌的的发发生生。但但是是，如如果果因因素素和和结结果果两两者者均均同同时时出出现现在一个人身上，在一个人身上，谁谁是因？是因？谁谁是果？是果？例例如如，高高血血压压患患者者往往往往同同时时有有较较高高的的血血清清胆胆固固醇醇水水平平，糖糖尿尿病病患患者者往往往往有有心心血血管管疾疾病病，对对谁谁先先谁谁后后不不能能草草率率下下结结论论。35病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024 4.因果效应的先后顺序是否合理以“钙通道阻滞剂是否增加35例例如如，DollDoll和和HillHill按按每每日日吸吸烟烟支支数数将将人人群群分分组组，进进行行队队列列研研究究，将将肺肺癌癌死死亡亡率率与与吸吸烟烟量量的的关关系系绘绘成成图图，发发现现随随着吸烟量的增加，肺癌的死亡率也就越高。着吸烟量的增加，肺癌的死亡率也就越高。又又如如，在在上上述述研研究究吸吸烟烟是是否否增增加加患患膀膀胱胱癌癌危危险险的的队队列列研研究究中中发发现现了了吸吸烟烟与与膀膀胱胱癌癌症症的的剂剂量量效效应应关关系系，随随每每年年吸吸烟烟包包数数的的增增加加，患患膀膀胱胱癌癌的的相相对对危危险险度度（RRRR）也也增增加加（1 11919包：包：RRRR1.131.13；20203939包：包：RRRR5.475.47）。）。5.危险因素（或治疗措施）和疾病 （或不良反应）之间有否剂量效应关系36病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024例如，Doll和Hill按每日吸烟支数将人群分组，进行队列研366.病因学和不良反应研究的结果 是否符合流行病学的规律例例如如反反应应停停致致胎胎儿儿海海豹豹肢肢畸畸型型的的例例子子，反反应应停停销销售售高高峰峰时时，海海豹豹肢肢畸畸型型的的发发生生率率也也达达高高峰峰，当当采采取取干干预预措措施施停停止止生生产产和和销销售售反反应应停停后后，该该畸畸型型的的发发生生率率也也随随之之明明显显的的下降，下降，这这符合流行病学病因致病的符合流行病学病因致病的规规律。律。37病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20246.病因学和不良反应研究的结果 377.病因致病和不良反应发生的因果关系 是否在不同的研究中反映出一致性例例如如，吸吸烟烟与与肺肺癌癌的的病病因因学学研研究究，世世界界上上至至少少有有7 7次次以以上上的的队队列列研研究究 、3030次次的的病病例例对对照照研研究究得得出出相相似似的的结结论论，说说明吸烟与肺癌的因果关系明吸烟与肺癌的因果关系较为较为真真实实。而而在在钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂增增加加患患癌癌症症危危险险的的病病因因学学研研究究，虽虽然然也也已已有有多多个个队队列列研研究究和和病病例例对对照照研研究究，但但结结论论不不尽尽一一致致，说说明明钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂与癌症的关系尚不明确。与癌症的关系尚不明确。38病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20247.病因致病和不良反应发生的因果关系 是388.病因致病效应和不良反应 发生的生物学依据是否充分例例如如，在在上上述述的的队队列列研研究究中中，研研究究者者提提出出这这样样的的假假设设：钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂可能干可能干扰细扰细胞的凋亡因而胞的凋亡因而导导致癌症的致癌症的发发生。生。但但这这种种推推理理性性的的解解释释实实际际上上是是作作者者本本人人的的假假设设，其其相相关关的的生生物物学学合合理理性性受受到到讨讨论论者者和和读读者者的的广广泛泛质质疑疑。但但即即使使缺缺乏乏生生物物学学上上的的合合理理解解释释，否否定定因因果果关关系系时时也也要要慎慎重重，因因为为受受科科学学水水平平的的限限制制，可可能能现现在在无无法法合合理理解解释释的的因因素素，若若干干年年后可以得到解后可以得到解释释。39病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/20248.病因致病效应和不良反应 发生的生物学39 研究证据的临床重要性如如果果我我们们评评价价的的文文献献不不能能满满足足上上述述8 8条条标标准准的的前前3 3条条，则则说说明明其其结结果果的的真真实实性性较较差差，不不能能作作为为指指导导临临床床医医疗疗实实践践的的证证据据，应应继继续续寻寻找找其其他他文文献献。反反之之我我们们则则需需进进一一步步明明确确这这种病因学因果关系是否有足种病因学因果关系是否有足够够的的强强度及精确度。度及精确度。因果相关性因果相关性强强度的指度的指标标相相对对危危险险度（度（RRRR）或比）或比值值比（比（OROR）的）的9595可信区可信区间间发发生一例不良反生一例不良反应应所需治所需治疗疗的患者数的患者数40病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024 研究证据的临床重要性如果我们评价的文献不能满足上述840因果相关性强度的指标吸烟膀胱癌非膀胱癌合计非吸烟ababcdcd吸烟与膀胱移行细胞癌RR a（ab）c（cd）41病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024因果相关性强度的指标吸烟膀胱癌非膀胱癌合计非吸烟aba41因果相关性强度的指标钙通道阻滞剂致癌效应结果ORadbc膀胱癌膀胱癌非膀胱癌非膀胱癌 合合 计计使用钙通使用钙通道阻滞剂道阻滞剂 a b a+b未使用钙通未使用钙通道阻滞剂道阻滞剂 c d c+d 合合 计计 a+c b+da+b+c+d42病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024因果相关性强度的指标钙通道阻滞剂致癌效应结果ORadbc42相对危险度（RR）或 比值比（OR）的95可信区间除除评评价价因因果果关关系系的的强强度度外外，我我们们还还需需要要评评价价其其精精确确度度，方方法法是是计计算算RRRR或或OROR的的9595可可信信区区间间，如如果果9595可可信信区区间间范范围围较较狭狭小小，下下限限和和上上限限值值不不包包括括1.01.0，则则其其精精确确度度高高，有有统统计计学意学意义义。43病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024相对危险度（RR）或 比值比（OR）的943发生一例不良反应 所需治疗的患者数（NNH）以以“钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂是否增加患癌症的危是否增加患癌症的危险险”为为例，例，则则：相相对对危危险险增增加加率率（RRIRRI）（钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组副副作作用用发发生生率率未未服服药组发药组发生副作用率）生副作用率）钙钙通道阻滞通道阻滞剂组剂组副作用副作用发发生率生率绝绝对对危危险险增增加加率率（ARIARI）钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂组组副副作作用用发发生生率率未未服服药组发药组发生副作用率生副作用率NNHNNH1ARI1ARI44病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024发生一例不良反应以“钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险”为例，44钙钙通通道道阻阻滞滞剂剂是是否否增增加加患患癌癌症症的的危危险险的的队队列列研研究究中中，治治疗疗组组癌症癌症发发生率生率为为3.03%3.03%，对对照照组组癌症癌症发发生率生率为为2.17%2.17%，则则相相对对危危险险增加率（增加率（RRIRRI）（）（3.03%-2.17%3.03%-2.17%）/3.03%/3.03%=28.38%=28.38%绝对绝对危危险险增加率（增加率（ARIARI）=3.03%-2.17%=0.86%=3.03%-2.17%=0.86%NNHNNH1ARI=1/0.86%=1161ARI=1/0.86%=116即需要即需要116116人服用人服用钙钙通道阻滞通道阻滞剂剂才才导导致致1 1例癌症的例癌症的发发生生发生一例不良反应 所需治疗的患者数（NNH）45病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024钙通道阻滞剂是否增加患癌症的危险的队列研究中，治疗组癌症发生45第四步应用证据How can I apply the results to my patient?你的患者是否确你的患者是否确实实不同于文献中的研究不同于文献中的研究对对象，因而无象，因而无法使用文献法使用文献结结果果基于纳入和排除标准患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？你的患者你的患者发发生疾病或不良反生疾病或不良反应应的危的危险险性有多大性有多大确定你的患者的喜好和希望解决的确定你的患者的喜好和希望解决的问题问题是否是否应终应终止接触危止接触危险险因素或更改治因素或更改治疗疗措施措施46病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024第四步应用证据How can I apply the re46结束语基于问题的研究研究的质量如何能否用于我的病人47病因和不良反应研究证据的评价和应用6/30/2024结束语基于问题的研究47病因和不良反应研究证据的评价和应用847