胃十二指肠示范课件

胃十二指肠胃十二指肠1（优选）胃十二指肠（优选）胃十二指肠2胃十二指肠示范课件3胃十二指肠示范课件4（二）胃壁的结构（二）胃壁的结构 1 1、浆膜、浆膜 2 2、肌层外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门、肌层外纵、中环、内斜，肌层在幽门、贲门区增厚，形成贲门幽门扩约肌。区增厚，形成贲门幽门扩约肌。3 3、粘膜下层有丰富的淋巴组织，血管、粘膜下层有丰富的淋巴组织，血管N N。4 4、粘膜层、粘膜层 粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则粘膜与肌层间有一定的活动度，形成不规则的皱壁。的皱壁。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃粘膜层由粘膜上皮、固有膜、粘膜肌层。胃腺分为幽门腺胃腺分为幽门腺 贲门腺贲门腺 均在胃固有膜内均在胃固有膜内 胃底腺胃底腺（二）胃壁的结构1、浆膜2、肌层外纵、中5 腺细胞腺细胞 壁壁C C盐酸、抗贫血因子盐酸、抗贫血因子 主主C C胃蛋白酶原胃蛋白酶原 粘液粘液C C粘液、碱性、保护胃粘膜粘液、碱性、保护胃粘膜 未分化未分化C C 内分泌内分泌C C 胃窦粘膜有分泌胃泌素胃窦粘膜有分泌胃泌素GCGC、分泌胃泌素、分、分泌胃泌素、分泌生长素的泌生长素的DCDC。嗜银。嗜银C C。胃的韧带肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃的韧带肝胃韧带、胃膈韧带、胃脾韧带、胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左胃结肠韧带、胃胰韧带、胃左A A在其内。在其内。腺细胞壁C盐酸、抗贫血因子主C胃6 胃的血管胃的血管 腹腔腹腔A A 胃左胃左A A 小弯弓小弯弓 肝固有肝固有A A 胃右胃右A A 胃胃1212指肠指肠A A 胃网膜右胃网膜右A A 大弯弓，无血管区大弯弓，无血管区 脾脾A A 胃网膜左胃网膜左A A 脾脾A A 胃后胃后A A（1212支）支）脾脾A A分支分支 胃短胃短A A胃的血管腹腔A胃左A7胃胃V V 与与A A伴行胃左伴行胃左V V（冠状（冠状V V）脾脾V V 胃右胃右VV门门V V 胃短胃短V V 脾脾V V 胃网膜左胃网膜左V V 胃网膜右胃网膜右VV肠系膜上肠系膜上V V胃V与A伴行胃左V（冠状V）脾V8（三）胃的淋巴引流（三）胃的淋巴引流 沿沿A A及其分支，沿及其分支，沿A A血流方向走行，根部集中。血流方向走行，根部集中。分为四群分为四群 胃小弯上部淋胃小弯上部淋腹腔淋巴结群腹腔淋巴结群 胃小弯下部淋胃小弯下部淋幽门上淋巴结群幽门上淋巴结群 胃大弯右侧淋胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群幽门下淋巴结群 胃大弯左侧淋胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胰脾淋巴结群 胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与管经幽门与1212指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及及1212指肠。指肠。（三）胃的淋巴引流沿A及其分支，沿A血流方向走行，9（四）胃的（四）胃的N N 交感交感NN来自腹腔来自腹腔NN抑胃酸与运动抑胃酸与运动 副交感副交感NN左右迷左右迷NN促胃分泌与运动促胃分泌与运动 左迷走左迷走N N肝支肝支 胃支（前）胃支（前）胃窦胃窦“鸦爪鸦爪”右迷走右迷走N N腹腔支腹腔支 胃后支胃后支（四）胃的N交感N来自腹腔N抑胃酸与运动10胃的生理胃的生理（一）运动（一）运动 近端慢缩辅助力近端慢缩辅助力 远端蠕动远端蠕动“饥饿收缩饥饿收缩”过去过去 幽门活动幽门活动“关、开关、开”防倒流防倒流 12 12指肠指肠“幽门幽门”胃内压力差胃内压力差,一致性一致性 胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调胃肠激素对胃排空调节，神经体液因素，调控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能控，胃肠激素（内分泌、神经内分泌、肽能N N递质）。递质）。N N调节调节 容性舒张容性舒张迷迷N N内脏内脏N N 交感交感NN胆碱能胆碱能N N元释放递质作用于平滑肌元释放递质作用于平滑肌C C抑制抑制胃运动。胃运动。胃的生理（一）运动近端慢缩辅助力远端11（二）分泌（二）分泌 1 1、自然分泌不受食物刺激的基础胃液分泌，、自然分泌不受食物刺激的基础胃液分泌，量小。量小。2 2、刺激分泌时短、餐后量、刺激分泌时短、餐后量2030%2030%。迷走相（头相）时短、餐后量迷走相（头相）时短、餐后量2030%2030%，食，食视视大脑大脑N N中枢兴奋迷走中枢兴奋迷走N N直接作用于壁、主、粘液直接作用于壁、主、粘液C C、分泌、分泌胃酸、胃蛋白酶原和粘液。胃酸、胃蛋白酶原和粘液。迷走迷走NGCNGC分泌胃泌素分泌胃泌素壁壁C C泌酸。泌酸。（二）分泌1、自然分泌不受食物刺激的基础胃液分泌，12 胃相胃相 食进胃后分泌食进胃后分泌，物理容量，物理容量 胃酸分泌胃酸分泌 食物化学成分食物化学成分 当窦部当窦部PPH=1.5PPH=1.5时，胃泌素停止分泌（时，胃泌素停止分泌（1212指指 肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠溃疡时这种反馈机制缺陷）。肠相肠相 食进小肠后引起的胃酸分泌占食进小肠后引起的胃酸分泌占510%510%食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近食在小肠膨胀，化学成分刺激，食物排出近端小肠。端小肠。胃相食进胃后分泌，物理容量13三、三、1212指肠的解剖生理指肠的解剖生理 球大部由腹膜遮盖、活动球大部由腹膜遮盖、活动 降、固定降、固定 后腹膜后腹膜 水完全固定于腹后壁，肠系膜上水完全固定于腹后壁，肠系膜上A A、V V 升且向上行，下行与空接（升且向上行，下行与空接（TreitzTreitz韧带）韧带）生理生理 分泌碱性液分泌碱性液三、12指肠的解剖生理球大部由腹膜遮盖、活动14胃十二指肠示范课件15M远处转移M0无M1有12、13、14、16P术后病理证实（12指肠溃疡）C、腹腔镜修补术。（2）彻底性手术（穿孔溃疡一次治疗）术式A、胃大部切除术。原因失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收血糖空肠上段高渗物质刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。分为四群胃小弯上部淋腹腔淋巴结群胃小弯下部淋幽门上淋巴结群胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（三）胃的淋巴引流沿A及其分支，沿A血流方向走行，根部集中。进食痛加重。5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。迷走NGC分泌胃泌素壁C泌酸。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。（四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性溃疡。2、刺激分泌时短、餐后量2030%。晚迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后24h，心血管舒张的症状虚脱。手术种类毕I式胃大部切除胃复安、马叮啉、西沙比利病因（一）胃的良性慢性疾病1、胃溃疡其癌变率为5%左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。治疗轻抗H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）重手术B改为Rouxy吻合加迷走神经干切除。）因而胃溃疡的手术适应证应较12指肠宽。12指肠穿孔多在前壁球部。含多种消化酶含多种消化酶 含含GCGC泌素泌素 胰泌素胰泌素 促胆素促胆素 胃肽胃肽 12 12指肠血供指肠血供 胰胰1212指肠上指肠上A A 吻合支吻合支 胰胰1212指肠下指肠下A AM远处转移M0无M1有12、13、1416 胃胃1212指肠溃疡的外科治疗指肠溃疡的外科治疗 定义（定义（gastrodudenal gastrodudenal ulcerulcer）胃）胃1212指肠粘膜局限性圆形指肠粘膜局限性圆形椭圆形的全层粘膜缺损椭圆形的全层粘膜缺损 胃镜胃镜 胃酸分泌机制胃酸分泌机制 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（helicobacter helicobacter pyloripylori）“诊断和治疗发生根本改变诊断和治疗发生根本改变”。胃12指肠溃疡的外科治疗定义（gastr17一、病因和发病机制一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌（一）病理性高胃酸分泌 1 1、“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”，溃疡史发生在分泌胃，溃疡史发生在分泌胃酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。酸粘膜处，接触胃酸粘膜处。2 2、迷走、迷走N N张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，张力，兴奋度有关，增加粘膜损伤，胃肠肽、胃泌素、生长抑素。胃肠肽、胃泌素、生长抑素。3 3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性。4 4、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正、溃疡病人的基础胃酸与刺激胃酸均高于正常人。常人。一、病因和发病机制（一）病理性高胃酸分泌1、“无18（二）幽门螺杆菌的致病作用（二）幽门螺杆菌的致病作用 1 1、胃、胃1212指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率指肠溃疡病人幽门螺杆菌检出率70%70%和和90%90%。2 2、目前认为其致病原因、目前认为其致病原因 分泌的尿素酶分泌的尿素酶 蛋白酶蛋白酶 磷脂酶磷脂酶 对胃粘膜损伤对胃粘膜损伤 过氧化物酶过氧化物酶 介导的炎症反应及免疫反应介导的炎症反应及免疫反应 含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白含有细胞空泡毒素及毒素相关蛋白 释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍释放胃泌素的反馈抑制机制发生障碍 GC GC胃泌素胃泌素胃酸胃酸 GC GC胃泌胃泌PH3PH 女。女。2 2、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样、上腹剑下节律性疼痛、烧灼样或钝痛或钝痛 疼痛与进食密切相关疼痛与进食密切相关 饥饿疼饥饿疼进食后缓进食后缓 ，夜间疼，夜间疼基基础胃酸础胃酸 服抗酸药服抗酸药缓缓 ，秋、冬季好秋、冬季好发秋、发秋、3 3 压痛剑突偏右。压痛剑突偏右。4 4、X X线、纤维胃镜线、纤维胃镜 3 3 3 312指肠溃疡的外科治疗临床特点22治疗治疗 1 1、外科手术适应证、外科手术适应证 严重并发症（绝对）严重并发症（绝对）穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的（相对）内科治疗无效的（相对）A A、溃疡病史长、发作频、症状重、溃疡病史长、发作频、症状重 B B、纤维镜下溃疡深大、纤维镜下溃疡深大,X,X线较大龛影线较大龛影,球部畸球部畸 形形 C C、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍、既往有穿孔、大出血或反复出血史，溃疡仍呈活动。呈活动。2 2、手术治疗方法、手术治疗方法 （1 1）胃大部切除术）胃大部切除术 （2 2）迷走神经切断术）迷走神经切断术治疗1、外科手术适应证严重并发症（绝对23 胃溃疡的外科治疗胃溃疡的外科治疗 发病年龄发病年龄40504050岁，岁，95%95%胃溃疡位于胃小弯。胃溃疡位于胃小弯。其中其中60%60%发生在距幽门发生在距幽门6cm6cm以内。以内。胃溃疡的外科治疗发病24 2 2、临床特点、临床特点 （1 1）节律性不如）节律性不如1212指肠溃疡明显。指肠溃疡明显。（2 2）进食痛可止，也可无用，餐）进食痛可止，也可无用，餐12h12h疼开始。疼开始。进食进食痛加重。痛加重。（3 3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。（4 4）经内科治疗后较）经内科治疗后较1212指肠溃疡易复发、出血、指肠溃疡易复发、出血、穿孔。穿孔。（5 5）5%5%可发生癌变。（年龄大，症状不典型，可发生癌变。（年龄大，症状不典型，症状严重，体重症状严重，体重消瘦）消瘦）（6 6）X X线周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集线周围光滑，整齐龛影，粘膜呈放射状集中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。中，龛影不规，周围壁硬，粘膜中断，恶溃表现。（7 7）纤维胃镜形态、大小、粘膜、取检。）纤维胃镜形态、大小、粘膜、取检。2、临床特点（1）节律性不如12指肠溃疡明25治疗治疗 胃溃疡具以下特点胃溃疡具以下特点 2 2、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出、药物治疗效果差，易复发，病程长，易出血、穿孔。血、穿孔。3 3、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。、年龄偏大，一旦发生并发症，死亡率高。4 4、可以癌变。、可以癌变。5 5、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困、胃溃疡、溃疡恶变、溃疡型癌三者区分困难，（难，（10%10%病人认为溃疡而切出是胃病人认为溃疡而切出是胃CaCa。）。）因而胃溃疡的手术适应证应较因而胃溃疡的手术适应证应较1212指肠宽。指肠宽。治疗胃溃疡具以下特点2、药物治26胃溃疡的手术适应证胃溃疡的手术适应证 1 1、严格内科治疗、严格内科治疗812W812W，溃疡不愈。，溃疡不愈。2 2、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡、内科治疗后溃疡愈合且继续用药，但溃疡复发者，特别是复发者，特别是612612月内即复发者，说明病人是月内即复发者，说明病人是“溃疡素质溃疡素质”。3 3、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。、发生溃疡出血、幽门梗阻，溃疡穿孔。4 4、胃、胃1212指肠复合溃疡。指肠复合溃疡。5 5、直径大于、直径大于2.5cm2.5cm以上巨大溃疡或疑恶性者。以上巨大溃疡或疑恶性者。胃溃疡的手术适应证1、严格内科治疗812W，溃疡不27手术方法手术方法 1 1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，胃胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。2 2、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用、对合并溃疡出血、穿孔、幽门梗阻者，采用胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合胃大部切除术治疗并兼顾手术止血，切除溃疡或闭合穿孔，解除梗阻。穿孔，解除梗阻。3 3、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的、高位胃溃疡治疗的术式选择，应根据病人的一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而一般状况及溃疡的位置大小，是否穿透等具体情况而定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠定，包括溃疡在内的远端胃大部切除术，半口胃空肠吻合。吻合。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。溃疡过高可行溃疡旷置的远端胃大部切除术。4 4、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡、对胃后壁穿透性溃疡，可沿溃疡切断，溃疡面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。面用碳酸烧灼后旷置于原处，再行胃大部切除术。手术方法1、对无并发症的胃溃疡，可采用胃大部切除，28分为四群胃小弯上部淋腹腔淋巴结群胃小弯下部淋幽门上淋巴结群胃大弯右侧淋幽门下淋巴结群胃大弯左侧淋胰脾淋巴结群胃粘膜下淋巴管网最为丰富，并经贲门与食管经幽门与12指肠交通，胃壁内扩散，侵及食管及12指肠。（3）压痛点，剑突与脐正中线或偏左。6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。M远处转移M0无M1有12、13、14、16P术后病理证实晚迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后24h，心血管舒张的症状虚脱。2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3、粘膜下层有丰富的淋巴组织，血管N。三、手术方式选择胃溃疡应以胃大部切除，B首选12指肠溃疡B迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。2、幽门螺杆菌关系密切3、穿孔后化学性细菌性中毒性休克。三、手术方式选择胃溃疡应以胃大部切除，B首选12指肠溃疡B迷走神经切断术应选择高酸12指肠溃疡病人。B、迷走N切+胃窦切。进食后加重，制酸剂治疗无效。理由切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。临床表现1、胃癌早期临床症状不明显，捉摸不定的上腹不适。原因1、食物过快进入空肠上段2、未经胃液混合稀释呈高渗3、吻合口过大症状1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白PR2、胃肠道上腹饱胀、腹泻治疗低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。4、红细胞压积30%出血量1000ml以上。（二）胃粘膜上皮异型性增生慢性炎症粘膜上皮增生异型性增生，重度7580%发展成为癌。2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。（3）胃癌扩大根治术胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）（4）联合脏器切除联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。原因1、食物过快进入空肠上段2、未经胃液混合稀释呈高渗3、吻合口过大症状1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白PR2、胃肠道上腹饱胀、腹泻治疗低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。（三）胃粘膜障损害分为三部分1、粘液碳酸氢盐粘液与上皮C间保持PH7.胃胃1212指肠溃疡急性穿孔指肠溃疡急性穿孔 急性穿孔（急性穿孔（acute perforation of acute perforation of gastroduodenal ulcergastroduodenal ulcer）是常见并发症。）是常见并发症。1212指肠穿孔多在前壁球部。指肠穿孔多在前壁球部。胃溃疡穿孔多在小弯。胃溃疡穿孔多在小弯。分为四群胃小弯上部淋腹腔淋巴结群胃29病因病理病因病理 1 1、胃、胃、1212指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子之间相互作用结果。子之间相互作用结果。反复发作与缓解反复发作与缓解发生、发展愈合交替，正发生、发展愈合交替，正常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆常结构破坏，坏死组织代替，最终穿透肌层，浆膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）膜层形成急性穿孔（前），慢性穿透性溃疡（后）。2 2、幽门螺杆菌关系密切、幽门螺杆菌关系密切 3 3、穿孔后、穿孔后化学性化学性细菌性细菌性中毒性休克。中毒性休克。病因病理1、胃、12指肠溃疡粘膜防御机制和损伤因子30临床表现临床表现 1 1、有溃疡病史（、有溃疡病史（10%10%无）。无）。2 2、穿孔前有溃疡症状加重表现。、穿孔前有溃疡症状加重表现。3 3、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀、穿孔后主要症状；突然发生腹痛，剧烈、刀割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。割样或撕裂样，始于上腹波及全腹。腹膜炎、板腹膜炎、板状腹。状腹。4 4、消化道症状、恶心、呕吐。、消化道症状、恶心、呕吐。5 5、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹、全腹肌紧张呈木板状压痛反跳痛，以右上腹明显。明显。6 6、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。、肝浊音界缩小或消失，肠鸣减弱或消失。7 7、X X线膈下有星月状游离气体（线膈下有星月状游离气体（80%80%）。）。临床表现1、有溃疡病史（10%无）。2、31诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 溃疡史溃疡史+症状症状+体征。体征。以下情况诊断困难以下情况诊断困难 1 1、既往无典型溃疡病史。、既往无典型溃疡病史。2 2、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。、老年、小儿症状叙不清，症状不典型。3 3、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。、空腹发病，且穿孔小，漏出物少。4 4、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。、后壁溃疡的小穿孔，漏出与进入小网膜囊。5 5、身体虚弱。、身体虚弱。6 6、肥胖。、肥胖。7 7、起病后使用了止痛剂。、起病后使用了止痛剂。8 8、X X线无膈下游离气体。线无膈下游离气体。诊断和鉴别诊断溃疡史+症状+体征。以下情32鉴别诊断 1 1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶。2 2、急性胆囊炎 3 3、急性阑尾炎治疗 1 1、非手术治疗 年轻，病史短，空腹，症状体征轻，68h68h观察，症状加重及时手术。胃肠减压、输液及抗生素，治愈后应胃镜检查。鉴别诊断1、急性胰腺炎:左上腹腰背放散,血淀粉酶33 2 2、手术治疗 （1 1）单纯修补缝合术手术短，操作简单，危险小，2/32/3病人因溃疡需行二次手术。（2 2）彻底性手术（穿孔 溃疡一次治疗）术式A A、胃大部切除术。B B、迷走N N切+胃窦切。穿孔缝合+迷切+胃空肠吻合术，高选迷N N切断术。（1212指肠溃疡）C C、腹腔镜修补术。术前休克 危险因素 穿孔时间 严重疾病 无三危险死亡率0.4%0.4%。2、手术治疗（1）单纯修补缝合术手术短，操34 胃胃1212指肠溃疡大出血指肠溃疡大出血 呕血、黑便（柏油样便），呕血、黑便（柏油样便），BPBP，PP。510%510%的胃的胃1212指肠溃疡出血经非手术不指肠溃疡出血经非手术不能止血。能止血。病因病理病因病理 1 1、胃溃疡（、胃溃疡（Gastric ulcerGastric ulcer）动脉出）动脉出血多左、右血多左、右A A分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂出血。出血。2 2、十二指肠溃疡（、十二指肠溃疡（duodend duodend ulcerulcer）:胃胃1212指肠上指肠上A A，胰，胰1212指肠上指肠上A A。胃12指肠溃疡大出血35 3 3、胃十二指肠溃疡（Gasteoduodend ulcerGasteoduodend ulcer）A A出血，肝血流量，OO，出血性休克。4 4、BPBP血流缓凝块止血，胃1212指肠内容物，不断蠕动，再次出血。5 5、幽门螺杆菌关系密切。临床表现 1 1、大呕血，解柏油样便，呈鲜红。2 2、病史。3 3、严重时出血休克状，PP、BPBP、晕觉。4 4、红细胞压积30%48h48h阳性阳性率率。鉴别诊断溃疡病史胃癌食管静脉曲37治疗治疗 1 1、非手术治疗（大部分可治愈）、非手术治疗（大部分可治愈）（1 1）补充血容量）补充血容量 （2 2）给）给O2O2镇静，镇静，H2H2受体拮抗剂及生长抑素的受体拮抗剂及生长抑素的应用。应用。（3 3）急诊纤维胃镜诊断与止血。）急诊纤维胃镜诊断与止血。2 2、手术治疗、手术治疗 （1 1）指征）指征 严重大出血，短期内休克，多为难止较大严重大出血，短期内休克，多为难止较大 血管破裂。血管破裂。68h 68h内输血内输血600800ml600800ml，P P、BPBP不能好转，或不能好转，或24h24h内输血内输血1000ml1000ml以上才能维持血压和红细胞比容以上才能维持血压和红细胞比容者。者。治疗1、非手术治疗（大部分可治愈）（138 不久前出现类似大出血。正在接受内科药物治疗。年龄6060岁。胃溃疡出血 胃镜下见动脉搏动性出血。（2 2）急诊手术（宜在出血48h48h内进行）溃疡在内的胃大部切除术。12 12指肠后壁穿透性溃疡（penetrating penetrating ulcerulcer）应行旷置切开1212指肠前壁，贯穿缝合出血动脉，关闭1212指肠残端，缝合胃1212指肠A+A+胰1212指肠上A A。止血后迷走N N干切断+胃窦切除或幽门成形术。不久前出现类似大出血。正在接受内科药392、十二指肠溃疡（duodendulcer）:胃12指肠上A，胰12指肠上A。（二）胃粘膜上皮异型性增生慢性炎症粘膜上皮增生异型性增生，重度7580%发展成为癌。3、壁细胞数增多，壁细胞对胃泌素的敏感性。胃相食进胃后分泌，物理容量胃酸分泌食物化学成分当窦部PPH=1.毕II式胃大部切除12指肠穿孔多在前壁球部。（3）胃癌扩大根治术胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）（4）联合脏器切除联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。8、碱性反流性胃炎见B原因胃大切后12年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。（3）胃癌扩大根治术胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）（4）联合脏器切除联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。（6）术后梗阻输入段梗阻A、急性完全梗阻原因肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。4、红细胞压积30%出血量1000ml以上。46天，粘膜坏死脱落；4、可以癌变。4、红细胞压积30%出血量1000ml以上。症状术后2年内，溃疡症状出现（12指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。（三）超声1、腹部B超胃内及胃壁外浸润情况。2、胃溃疡病灶应切除，12指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。胃胃1212指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 幽门梗阻（幽门梗阻（poloric poloric obstructionobstruction）幽门管、幽门部、）幽门管、幽门部、1212指指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛性水肿。病理幽门梗阻有三种病理幽门梗阻有三种 痉挛性痉挛性 炎症性炎症性 瘢痕性瘢痕性部分部分完全性完全性2、十二指肠溃疡（duodendulcer）:胃12指肠上40临床表现临床表现 置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。呕吐，隔日食呕吐，隔日食完全，无胆汁完全，无胆汁 有胆汁有胆汁不完全不完全 腹部、胃型腹部、胃型 消耗脱水、营养不良。消耗脱水、营养不良。诊断诊断 X X线见胃扩大，张力低，胃潴留（线见胃扩大，张力低，胃潴留（6h 1/46h 1/4，瘢痕，瘢痕性梗阻性梗阻24h24h仍有残留）。仍有残留）。鉴别胃癌，鉴别胃癌，1212指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。指肠球部以下梗阻，肿瘤、瘀滞。治疗治疗 瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症瘢痕性梗阻应予手术治疗，单纯性痉挛性或炎症性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。性水肿幽门梗阻可予以非手术治疗。临床表现置胃管有大量酸臭胃液，腹痛、腹胀。41 手手 术术 方方 式式一、胃切除术一、胃切除术 全胃切除术全胃切除术 近端胃切除术近端胃切除术 远端胃切除术（胃大部切除术）远端胃切除术（胃大部切除术）范围胃远侧范围胃远侧2/33/42/33/4，胃体远侧部，胃体远侧部分，胃窦部、幽门部和分，胃窦部、幽门部和1212指肠球部近指肠球部近侧。侧。手术方式一、胃切除术42理由理由 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌。相）胃酸分泌。切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁酶的壁C C、主、主C C数，阻断了胃相胃酸分泌，头相数，阻断了胃相胃酸分泌，头相胃酸分泌的靶器官胃酸分泌的靶器官。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡的好发部位。切除了溃疡本身。切除了溃疡本身。理由切除胃窦部，消除了胃泌素引起的（胃相）胃酸分43重建方式重建方式 Billroth Billroth胃胃1212指肠吻合术。指肠吻合术。优点优点1 1、接近正常生理状态、接近正常生理状态 2 2、胃肠紊乱并发症少、胃肠紊乱并发症少 缺点缺点1 1、1212指肠溃疡较大指肠溃疡较大,炎症、水肿炎症、水肿 行行BIBI难。难。2 2、胃切除范围受限、胃切除范围受限 多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。Billroth Billroth胃大部切除胃空肠吻合术（结肠胃大部切除胃空肠吻合术（结肠前、结肠后）。前、结肠后）。重建方式Billroth胃12指肠吻合术。44 方法切除胃远端，缝闭方法切除胃远端，缝闭1212指肠残端，残胃与指肠残端，残胃与上端空腔吻合。上端空腔吻合。优点优点1 1、胃切除较多、胃切除较多 2 2、吻合也不致张力过大、吻合也不致张力过大 3 3、溃疡复发低、溃疡复发低 4 4、1212指肠溃疡较大亦可行旷置术指肠溃疡较大亦可行旷置术 缺点缺点1 1、术后并发症、后遗症较、术后并发症、后遗症较BIBI多多 2 2、生理扰乱大、生理扰乱大 （RouxenyRouxeny）胃空肠吻合术，手术复杂，较少）胃空肠吻合术，手术复杂，较少用，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。用，具有术后减少胆胰通过残胃的优点。方法切除胃远端，缝闭12指肠残端，残胃与上端空腔吻合45胃切除胃肠重建的基本要求 1 1、范围左A A第1 1分支右与胃网膜左第1 1垂直支分支左60%60%（2/32/3、3/43/4）。2 2、胃溃疡病灶应切除，1212指肠溃疡病灶不易切时行旷置，行胃窦部粘膜剔除。3 3、吻合口、2 2指宽，3cm3cm为宜。4 4、近端空肠长度，距屈氏（TreitzTreitz），结肠前810cm810cm，结肠后68cm68cm。5 5、吻合口与结肠关系结前、结后。6 6、近端空肠段与胃大小弯关系“近高于远”。胃切除胃肠重建的基本要求1、范围左A第1分支右与胃46二、胃迷走二、胃迷走N N切断术切断术 Dragstedt Dragstedt于于4040年代提出。年代提出。头相胃酸分泌头相胃酸分泌基础胃酸中无游离酸基础胃酸中无游离酸要求要求 迷走迷走N N引起的胃泌素分泌被消除引起的胃泌素分泌被消除 阻断了胃相胃酸分泌阻断了胃相胃酸分泌 完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗完全消除神经性胃酸分泌来达到治疗1212指肠指肠溃疡。溃疡。夜间高酸现象不复存在（减少夜间高酸现象不复存在（减少8090%8090%）基础胃酸中不出现游离酸基础胃酸中不出现游离酸 组织胺组织胺testtest最大胃酸分泌量较术前少最大胃酸分泌量较术前少7080%7080%。二、胃迷走N切断术Dragstedt于40年代提出47 胰岛素胰岛素testtest判断迷判断迷N N是否完全切断胰岛素是否完全切断胰岛素0.2/kg 0.2/kg H H 血糖降至血糖降至2.8mmol/L2.8mmol/L以下，刺激引起迷以下，刺激引起迷N N引起胃酸分引起胃酸分泌。泌。反应消失，基础胃酸反应消失，基础胃酸2mmol/H2mmol/H 完全切断完全切断 1mmol/H 1mmol/H 迷走迷走N N切断术有三种类型切断术有三种类型 1 1、迷走神经干切断术食管裂孔水平切断、左右、迷走神经干切断术食管裂孔水平切断、左右迷走干（全腹腔）。迷走干（全腹腔）。2 2、选择性迷走神经切断术肝支以下切断（全胃）。、选择性迷走神经切断术肝支以下切断（全胃）。3 3、高选择性迷走神经切断术胃近端迷走神经切、高选择性迷走神经切断术胃近端迷走神经切断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。断术、壁细胞迷走神经切断术（胃底体分支）。胰岛素test判断迷N是否完全切断胰岛素0.2/kg48三、手术方式选择三、手术方式选择 胃溃疡应以胃大部切除，胃溃疡应以胃大部切除，BB首选首选 1212指肠溃疡指肠溃疡 BB 迷走神经切断术应选择高酸迷走神经切断术应选择高酸1212指肠溃疡病人。指肠溃疡病人。三、手术方式选择胃溃疡应以胃大部切除，B首选49术后并发症（一）胃切除术后并发症 1 1、术后出血 24h 24h内300ml500ml/h500ml/h应手术止血。术后并发症（一）胃切除术后并发症1、术后出血50 、十二指肠残端破裂、十二指肠残端破裂 原因原因 十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行十二指肠溃疡切除困难，强行切除（未行旷置），游离磁多血运血供障碍。旷置），游离磁多血运血供障碍。输入端梗阻输入端梗阻 症状剧烈腹痛、腹膜炎症状剧烈腹痛、腹膜炎 处理应手术早处理应手术早2448h,2448h,手术手术重缝或引流重缝或引流48h48h手术残端放手术残端放T T管管+腹腔引流腹腔引流+空肠造口，营养或空肠造口，营养或肠外营养。肠外营养。、十二指肠残端破裂原因十二指51 3 3、胃肠吻合口破裂或瘘、胃肠吻合口破裂或瘘 原因原因 吻合口张力过大或吻合口缝合不当。吻合口张力过大或吻合口缝合不当。愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不愈合能力差（严重贫血、代蛋白、组织不肿）。肿）。处理处理 早早出现腹膜炎出现腹膜炎手术修补手术修补 晚晚形成局限性脓肿形成局限性脓肿手术引流手术引流 有效胃肠减压有效胃肠减压+全身支持。全身支持。3、胃肠吻合口破裂或瘘原因吻合52 （5 5）残胃蠕动无力（胃排空障碍）原因 症状拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀，呕吐食胆汗。诊断排除机械性梗阻，X X线残胃无张力。处理 禁食、减压、洗胃、支持、水电介质平衡。胃复安、马叮啉、西沙比利（5）残胃蠕动无力（胃排空障碍）原因53 （6 6）术后梗阻）术后梗阻 输入段梗阻输入段梗阻 A A、急性完全梗阻、急性完全梗阻 原因肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带原因肠段扭曲，系膜过紧，输入过长，内疝。条带压迫，闭襻性梗阻。压迫，闭襻性梗阻。症状突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上症状突发腹痛剧烈，频繁呕吐，量少不含胆汁，上腹压痛，甚至可及包块。腹压痛，甚至可及包块。处理手术，解除梗阻处理手术，解除梗阻 B B、慢性不完全梗阻、慢性不完全梗阻 原因输入对小弯，过短成角，过长扭曲。原因输入对小弯，过短成角，过长扭曲。症状进食后症状进食后3030，上腹突然剧痛或绞痛，上腹突然剧痛或绞痛喷射状呕喷射状呕吐，大量不含食物的胆汁吐，大量不含食物的胆汁症状消失（输入段综合征）。症状消失（输入段综合征）。处理非手术不缓，手术行侧侧吻合或处理非手术不缓，手术行侧侧吻合或RouxyRouxy型吻合。型吻合。（6）术后梗阻输入段梗阻A、急54胃十二指肠示范课件55 吻合口机械性梗阻吻合口机械性梗阻 吻合口过小吻合口过小 内翻过多内翻过多 输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻输出段梗阻 原因粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫原因粘连，大网膜水保或坏死，炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好。结肠后系膜裂孔未关闭好。症状上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。症状上腹饱胀，呕吐食物和胆汁。处理手术处理手术吻合口机械性梗阻吻合口过小内翻56胃十二指肠示范课件57 7 7、倾倒综合症、倾倒综合症 早期倾倒综合征进食早期倾倒综合征进食3030内发生（排空过快）。内发生（排空过快）。原因原因1 1、食物过快进入空肠上段、食物过快进入空肠上段 2 2、未经胃液混合稀释呈高渗、未经胃液混合稀释呈高渗 3 3、吻合口过大、吻合口过大 症状症状1 1、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白、心血管方面，头晕、大汗、面色苍白 PR PR 2 2、胃肠道上腹饱胀、腹泻、胃肠道上腹饱胀、腹泻 治疗低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较治疗低糖、少食、多餐或脂肪、蛋白高食物，较干食物，进食后平卧。干食物，进食后平卧。7、倾倒综合症早期倾倒综合征进食30内发58 晚迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，晚迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后进餐后24h24h，心血管舒张的症状，心血管舒张的症状虚脱。虚脱。原因失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠原因失去胃窦、幽门，糖过快进入空肠高血糖素大量释放并被大量吸收高血糖素大量释放并被大量吸收血糖血糖空肠上段高渗物质空肠上段高渗物质 刺激胰岛刺激胰岛细胞释放大量胰岛素，血糖降细胞释放大量胰岛素，血糖降低而发生。低而发生。治疗控制饮食。治疗控制饮食。晚迟发性倾倒综合征，过去称低血糖综合征，进餐后24h59 8 8、碱性反流性胃炎见、碱性反流性胃炎见BB 原因胃大切后原因胃大切后1212年后，胰液胆汁反流入胃，胆年后，胰液胆汁反流入胃，胆盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，盐，卵磷脂破坏胃粘膜屏障，H+H+逆向转移，组织胺释逆向转移，组织胺释放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。放，粘膜水肿、充血、糜烂、出血。症状症状1 1、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加、上腹部胸骨后持续烧灼痛。进食后加 重，制酸剂治疗无效。重，制酸剂治疗无效。2 2、呕吐为胆汁，呕后不轻。、呕吐为胆汁，呕后不轻。3 3、体重减轻，或贫血。、体重减轻，或贫血。4 4、胃液中无游离酸。、胃液中无游离酸。5 5、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、纤维镜检，粘膜充血，水肿、糜烂、易出血，活检为萎缩性胃炎。易出血，活检为萎缩性胃炎。治疗轻治疗轻抗抗H2H2受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）受体拮抗，考来烯胺（消胆胺）重重手术手术BB改为改为RouxyRouxy吻合加迷走神吻合加迷走神 经干切除。经干切除。8、碱性反流性胃炎见B原因胃大切后1260 8 8、溃疡复发 原因胃切除不足，输入空肠过长，胃窦粘膜残留。症状术后2 2年内，溃疡症状出现（1212指肠），多出现输出端后壁，纤维胃镜确诊。治疗手术胃次全+迷神经干切断。9 9、营养性并发症 原因A A，小胃综合征，倾倒综合症，排空快，吸收功能不足。体重减轻 贫血 腹泻、脂肪泻 骨病、VitDVitD8、溃疡复发原因胃切除不足，输入空肠过长，61 10 10、残胃癌、残胃癌 胃胃1212指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残指肠溃疡行胃大部切除术后五年以上残胃发生的癌。胃发生的癌。2025 2025年多见年多见 低酸低酸 胆汁反流胆汁反流 细菌流入残胃细菌流入残胃 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 治疗手术治疗手术10、残胃癌胃12指肠溃疡行胃大部切除术后621111、迷走、迷走N N切断术后腹泻切断术后腹泻1/31/3病人出现便次增多，病人出现便次增多，与胆酸代谢改变有关。与胆酸代谢改变有关。11、迷走N切断术后腹泻1/3病人出现便次增多，与胆酸代谢改63胃十二指肠示范课件64胃十二指肠示范课件65胃十二指肠示范课件66胃十二指肠示范课件67胃十二指肠示范课件68胃十二指肠示范课件69HP是主要的致病因素HP是主要的致病因素70胃十二指肠示范课件71胃十二指肠示范课件72胃十二指肠示范课件73胃十二指肠示范课件74胃十二指肠示范课件75胃大部切除术作用机理切除胃窦粘膜，消除胃泌素引起的胃酸分泌切除大部胃体、主壁细胞、神经分泌减少切除好发部位切除溃疡本身手术种类毕I式胃大部切除毕II式胃大部切除胃大部切除术作用机理76胃十二指肠示范课件77胃十二指肠示范课件78胃十二指肠示范课件79胃十二指肠示范课件80 胃胃 肿肿 瘤瘤 胃癌（胃癌（Carcinoma of Carcinoma of stomachstomach）在全身恶性肿瘤中占第）在全身恶性肿瘤中占第第一位（农村）年死亡第一位（农村）年死亡25.21/1025.21/10万。万。胃肿瘤胃癌（Carc81病因病因（一）胃的良性慢性疾病（一）胃的良性慢性疾病 1 1、胃溃疡其癌变率为、胃溃疡其癌变率为5%5%左右，与癌性溃疡不左右，与癌性溃疡不易区分，易误诊。易区分，易误诊。2 2、胃息肉腺瘤性息肉，癌变率为、胃息肉腺瘤性息肉，癌变率为10%10%，直径，直径超过超过2cm2cm。3 3、萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，并可出现、萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。非典型增生，可发生癌变。4 4、胃切除术后残胃残胃粘膜炎性改变，术后、胃切除术后残胃残胃粘膜炎性改变，术后520520年有残胃癌发生的可能，年有残胃癌发生的可能，20252025年多见。年多见。病因（一）胃的良性慢性疾病1、胃溃疡其癌变率为582（二）胃粘膜上皮异型性增生（二）胃粘膜上皮异型性增生 慢性炎症慢性炎症粘膜上皮增生粘膜上皮增生异型性增生，重度异型性增生，重度7580%7580%发展成为癌。发展成为癌。（三）胃幽门螺杆菌（三）胃幽门螺杆菌 1 1、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸、它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致便于细菌生长，促硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺致癌。癌。2 2、降低氧自由基的消除。、降低氧自由基的消除。3 3、毒性产物直接致癌或促作用。、毒性产物直接致癌或促作用。4 4、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化、感染引起白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起氮及氧自由基引起DNADNA损伤，基因空变。损伤，基因空变。5 5、癌基因产物致癌。、癌基因产物致癌。6 6、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，、诱导细胞凋亡，刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。导致胃癌发生。（二）胃粘膜上皮异型性增生慢性炎症粘膜上皮增生83（四）环境、饮食因素（四）环境、饮食因素 食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐食物、烟熏、盐腌、亚硝酸盐 生活习惯、地理因素生活习惯、地理因素病理病理（一）大体类型（一）大体类型 早期胃癌、进展期胃癌早期胃癌、进展期胃癌 早期胃癌仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大早期胃癌仅侵及粘膜或粘膜下层者，不论大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。小胃癌癌直径小胃癌癌直径0.61.0cm0.61.0cm 微小胃癌癌直径微小胃癌癌直径0.5cmN A DN （根）（根）切缘切缘1cm1cm内无癌细胞浸润内无癌细胞浸润 B D=N B D=N （根）（根）切缘切缘1cm1cm内有癌细胞浸润或无浸内有癌细胞浸润或无浸 润润 C C仅切除原发灶和部分转移灶仅切除原发灶和部分转移灶 （非根）有肿瘤残留（非根）有肿瘤残留 姑息原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采姑息原发灶未切，仅对穿孔、出血、梗阻，采用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。用胃肠吻合，短路手术造瘘，穿孔缝合。2、根治度（curability）分为A、100 3 3、胃切除手术方式、胃切除手术方式 （1 1）胃部分切除，姑息手术）胃部分切除，姑息手术 出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原出血，穿孔，严重不能耐受根治术者，仅行原发灶切除。发灶切除。（2 2）胃近端大部切除术）胃近端大部切除术（食道下（食道下34cm34cm）胃远端大部切除胃远端大部切除 全胃切除全胃切除 胃切除范围胃切除范围3/44/53/44/5 食道下端食道下端34cm34cm 12 12指肠指肠34cm34cm 大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜大小网膜连同横结肠系膜前叶胰腺被膜3、胃切除手术方式（1）胃部分切除，姑息手101 （3 3）胃癌扩大根治术）胃癌扩大根治术 胰体、尾、脾胰体、尾、脾+胃大部（或全胃）胃大部（或全胃）（4 4）联合脏器切除）联合脏器切除 联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。（5 5）胃镜下的胃粘膜切除（微创）胃镜下的胃粘膜切除（微创）腹腔镜下的胃楔形切除。腹腔镜下的胃楔形切除。（3）胃癌扩大根治术胰体、尾、脾+胃大部（102