胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件

胃十二指肠外胃十二指肠外科疾病科疾病胃十二指肠外科疾病1正常的胃(大体)正常的胃(大体)2胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件3胃分部胃分部4胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件5正常的胃幽门部(大体)正常的胃幽门部(大体)6胃的动脉胃的动脉7胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件8胃的淋巴引流胃的淋巴引流9胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件10胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件11胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件12胃的生理胃的生理胃的功能胃的功能:l近端胃近端胃(U+M):(U+M):接纳、储存、分泌胃酸接纳、储存、分泌胃酸l远端胃远端胃(L(L胃窦胃窦):):分泌碱性胃液，磨碎分泌碱性胃液，磨碎(2mm)(2mm)、搅拌、初步消化搅拌、初步消化胃的运动胃的运动:l近端胃近端胃(U+M):(U+M):紧张性收缩紧张性收缩(慢缩慢缩)l远端胃远端胃(L(L胃窦胃窦):):蠕动蠕动l胃排空胃排空:混合食物混合食物46h46h，受近端胃慢缩程度、远，受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。l神经调节神经调节:副交感和交感副交感和交感胃的生理胃的功能:13胃的分泌胃的分泌胃底、胃体腺胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺胃窦腺:粘液细胞、粘液细胞、G G细胞、细胞、D D细胞。细胞。壁细胞壁细胞HClHCl和抗贫血因子和抗贫血因子主细胞主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞粘液细胞碱性粘液碱性粘液G G细胞细胞胃泌素胃泌素/促胃液素促胃液素D D细胞细胞生长抑素生长抑素肥大细胞肥大细胞组胺组胺嗜银细胞及内分泌细胞嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色多肽、组胺、五羟色胺胺(5-HT)(5-HT)胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。14胃的分泌自然分泌自然分泌(消化间期分泌消化间期分泌):):基础胃液基础胃液刺激性分泌刺激性分泌(消化期分泌消化期分泌)头相、胃相、肠相头相、胃相、肠相头相头相:味、嗅、视觉刺激味、嗅、视觉刺激迷走兴奋迷走兴奋壁、主、粘液、壁、主、粘液、G G细胞细胞胃相胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃胃泌素介导泌素介导)促胃液素促胃液素肠相肠相:小肠膨胀、化学刺激小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素胃泌素、胆囊收缩素(CCK)(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pHpH2.52.5、高渗液、高渗液抑制胃酸分泌。抑制胃酸分泌。胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液15胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件16胃十二指肠溃疡的外胃十二指肠溃疡的外科治疗科治疗Gastroduodenal Gastroduodenal ulcerulcer胃十二指肠溃疡的外科治疗Gastroduodenalulc17概述概述胃胃 十十 二二 指指 肠肠 溃溃 疡疡(Gastroduodenal(Gastroduodenal ulcer)ulcer)统称消化性溃疡统称消化性溃疡(peptic ulcer)(peptic ulcer)多发男性青壮年多发男性青壮年多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯多发十二指肠球部，少数胃幽门、小弯十二指肠溃疡与胃溃疡之比为十二指肠溃疡与胃溃疡之比为3 34:14:1胃溃疡胃溃疡5%5%癌变癌变概述胃十二指肠溃疡(Gastroduodenalulce18病因、病理病因、病理病因:l胃酸“自家消化”。l无胃酸就无溃疡。l胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。l幽门螺杆菌(helicobacter pylori,HP)。l“溃疡素质”:多愁善感者、精神紧张、0型血。病理:l单发，胃十二指肠壁圆形、椭圆形缺损，l直径2cm，深达肌层。l并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。病因、病理病因:19临床表现临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。节律性、周期性上腹部疼痛。十二指肠溃疡十二指肠溃疡:l餐后餐后3-43-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼钝痛小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛，灼钝痛l抗酸药能止痛，进食后缓解抗酸药能止痛，进食后缓解l周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛周期性发作特点，好发秋冬。脐右上方压痛胃溃疡胃溃疡:l节律性不如胃溃疡节律性不如胃溃疡l餐后餐后1-2h1-2h疼痛，持续疼痛，持续1-2h1-2h，进食不缓解甚至加重，进食不缓解甚至加重l抗酸药疗效不明。易复发并发大出血、急性穿孔抗酸药疗效不明。易复发并发大出血、急性穿孔l脐剑正中或偏左压痛。脐剑正中或偏左压痛。l胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难临床表现节律性、周期性上腹部疼痛。20胃角部溃疡(H1期)胃角部溃疡(H1期)21胃角部溃疡(A1期)胃角部溃疡(A1期)22胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕胃窦部溃疡(S2期)经治疗后形成条索状瘢痕23外科治疗适应证外科治疗适应证内科治疗无效内科治疗无效急性穿孔急性穿孔急性大出血急性大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻胃溃疡恶变胃溃疡恶变l巨大溃疡巨大溃疡(2.5cm)2.5cm)l穿透性溃疡穿透性溃疡l复合溃疡复合溃疡l球后溃疡球后溃疡l曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。外科治疗适应证内科治疗无效24外科治疗溃疡病的理论根据和地位外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。切除溃疡本身。切除溃疡好发部位。切除溃疡好发部位。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除大部胃体，减少壁细胞、主细胞。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。切除胃窦部，消除胃泌素引起的胃酸分泌。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。缩短食物在胃内停留时间，减少胃粘膜刺激。胃胃迷迷走走切切断断，基基础础胃胃酸酸分分泌泌减减少少80809090，消消除除了了神神经性胃酸分泌。经性胃酸分泌。胃胃迷迷走走切切断断，游游离离酸酸完完全全消消失失，消消除除了了胃胃泌泌素素分分泌泌，从而减少体液性胃酸分泌。从而减少体液性胃酸分泌。外科治疗溃疡病的理论根据和地位切除溃疡本身。25外科治疗溃疡的手术方法外科治疗溃疡的手术方法胃空肠吻合术胃空肠吻合术l仅用于仅用于:瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；瘢痕性幽门梗阻、年老体弱；l迷切辅助；无胃大部切除的条件。迷切辅助；无胃大部切除的条件。外科治疗溃疡的手术方法胃空肠吻合术26胃大部切除术胃大部切除术切除范围切除范围:胃的远侧的胃的远侧的2/32/33/43/4。病灶本身可旷置。病灶本身可旷置。胃大部切除术切除范围:胃的远侧的2/33/4。27毕罗毕罗(Billroth)(Billroth)氏氏式式18811881年。年。多用于胃溃疡。多用于胃溃疡。毕罗(Billroth)氏式1881年。28Billroth I Billroth I 式胃大部切除术方法的变迁式胃大部切除术方法的变迁BillrothI式胃大部切除术方法的变迁29毕罗毕罗(Billroth)(Billroth)氏氏式式1885年。年。优点优点:l胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少。以切除较多。溃疡复发的机会较少。适用适用:l各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。各种胃十二指肠溃疡，特别是十二指肠溃疡。缺点缺点:l手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多。改变较多，引起并发症的可能性较多。毕罗(Billroth)氏式1885年。30MoynihanMoynihan31Billroth Billroth 式胃空肠吻合的不同方法式胃空肠吻合的不同方法胃胃-空肠空肠Roux-en-Y吻合吻合 Billroth式胃空肠吻合的不同方法胃-空肠Roux32胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件33胃大部切除术的共同原则：胃大部切除术的共同原则：胃切除范围胃切除范围:2/3:2/33/43/4，60%60%。溃疡可切除或旷置溃疡可切除或旷置(Bancroft-Plank)(Bancroft-Plank)吻合口大小吻合口大小:一般一般3-4cm3-4cm约二横指。约二横指。近近端端空空肠肠的的长长度度:原原则则上上近近端端空空肠肠越越短短越越好好。结肠前术式结肠前术式8 810cm10cm，结肠后术式，结肠后术式6 68cm8cm。吻吻合合口口与与横横结结肠肠的的关关系系:胃胃空空肠肠吻吻合合口口位位于于结结肠前或结肠后，可按术者习惯。肠前或结肠后，可按术者习惯。近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠与胃大小弯的关系:按术者习惯。按术者习惯。胃大部切除术的共同原则：胃切除范围:2/33/4，634胃迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术胃迷走神经切断术迷走神经干切断术35迷走神经干切断术迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5 56cm6cm。缺点缺点:管理肝、胆管理肝、胆、胰、肠的分支切断、胰、肠的分支切断，造成器官功能紊乱。，造成器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，胃张力及蠕动减退，胃内容物潴留。胃内容物潴留。顽顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎固性腹泻，可能和食物长期潴留，引起肠炎关关.迷走神经干切断术在食管裂孔水平，将左右迷走干分离并切除5636选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走分离出腹腔支后，加以切断。支后，加以切断。解决胃潴留，需加胃引流术解决胃潴留，需加胃引流术:幽门成形术。幽门成形术。胃窦胃窦部或半胃切除胃空肠吻合。部或半胃切除胃空肠吻合。胃空肠吻合。胃空肠吻合。选择性迷走神经切断术将胃左迷走分离出肝支后切断，胃右迷走37高选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为走神经，而保留胃窦部的迷走神经，也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。保留鸦爪支。切断术。保留鸦爪支。优优点点:消消除除了了神神经经性性胃胃酸酸分分泌泌。保保留留胃胃窦窦部部的的张张力力和和蠕蠕动动，不不需需附附加加引引流流术术。保保留留了了幽幽门门括括约约肌肌的的功功能能。保保留留了了胃胃的的正正常常容容积积。手手术术较胃大部切除术简单安全。较胃大部切除术简单安全。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。分离胃小弯，造成胃小弯缺血、坏死和穿孔。高选择性胃迷走神经切断术仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞38高高选选迷迷切切示示意意图图高选迷切示意图39溃疡外科治疗的并发症溃疡外科治疗的并发症术后胃出血术后胃出血十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂胃吻合口破裂或瘘胃吻合口破裂或瘘术后呕吐术后呕吐l残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟l术后梗阻术后梗阻晚期晚期:l倾倒综合症倾倒综合症:早期、晚期早期、晚期l碱性返流性胃炎、吻合口溃疡碱性返流性胃炎、吻合口溃疡l营养并发症、残胃癌营养并发症、残胃癌溃疡外科治疗的并发症术后胃出血401.1.术后胃出血术后胃出血术后术后2424小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致血不彻底等原因所致呕血、黑便、严重者出血性休克呕血、黑便、严重者出血性休克出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组出血也可是继发的，多因结扎或缝合过紧，组织坏死，结扎线脱落所致。织坏死，结扎线脱落所致。胃镜或血管造影明确诊断。胃镜或血管造影明确诊断。禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血禁食、止血、栓塞动脉、输血、再手术止血1.术后胃出血术后24小时，胃管抽出暗红或咖啡色胃液。412.2.十二指肠残端破裂十二指肠残端破裂毕罗毕罗式最严重的并发症，死亡率约式最严重的并发症，死亡率约1015。原因原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。阻，肠腔内压力增高而致残端破裂。表现表现:术后术后36天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激天。右上腹突发剧痛，明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。征。腹穿抽出胆汁样液体。预防预防:残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃残端缝合不满意者，可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。处理处理:手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引手术修补困难，应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏氧化锌软膏)。肠内外营。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。入段梗阻所致，可行输入、输出空肠侧侧吻合。2.十二指肠残端破裂毕罗式最严重的并发症，死亡率约1042十二指肠残端破裂内外引流十二指肠残端破裂内外引流1.1.十二指肠残端造口十二指肠残端造口2.2.腹腔双腔引流管负腹腔双腔引流管负压吸引压吸引3.3.鼻胃减压管放于十鼻胃减压管放于十二指肠内持续吸引二指肠内持续吸引4.4.鼻肠管放于空肠输鼻肠管放于空肠输出袢内供给营养出袢内供给营养5.5.空肠造口供给营养空肠造口供给营养十二指肠残端破裂内外引流1.十二指肠残端造口433.3.胃肠吻合口破裂或瘘胃肠吻合口破裂或瘘术后术后5 57 7天天由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水由于缝合张力过大、组织血供不足，局部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。肿或低蛋白血症等愈合不良所致。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。早期手术修补。术后胃肠减压，加强支持。晚期形成脓肿或瘘晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。引流胃肠减压支持。若经久不愈者，须再次胃切除术。若经久不愈者，须再次胃切除术。3.胃肠吻合口破裂或瘘术后57天444.4.残胃蠕动无力或胃排空延迟残胃蠕动无力或胃排空延迟原因原因:l胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能；l输出段麻痹，功能紊乱；输出段麻痹，功能紊乱；l与变态反应有关。与变态反应有关。表现表现:l术后术后7-107-10天，进流质数日改进半流质或不易消化天，进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和的食物后突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐食物和胆汁。胆汁。处理处理:l禁食、胃肠减压、肠外营养，禁食、胃肠减压、肠外营养，l胃动力药胃动力药:吗丁林、灭吐灵。吗丁林、灭吐灵。4.残胃蠕动无力或胃排空延迟原因:455.5.术后梗阻术后梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻表现表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。进食后上腹胀痛、呕吐食物，不含胆汁。原原因因:手手术术时时吻吻合合口口过过小小，吻吻合合口口胃胃肠肠壁壁内内翻翻过过多多，吻吻合合口口炎炎症症水水肿肿，毕毕后后输输出出段段逆逆行行套套叠叠堵堵塞吻合口所致。塞吻合口所致。X X线造影剂完全留在胃内。线造影剂完全留在胃内。处理处理:l先非手术治疗先非手术治疗:禁食，胃肠减压，输液。禁食，胃肠减压，输液。l经经2 2周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。周仍有腹胀、呕吐，应手术解除梗阻。5.术后梗阻吻合口梗阻46输入段梗阻输入段梗阻急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后，结肠前输入段对胃小弯。式术后，结肠前输入段对胃小弯。原因原因:肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，肠系膜牵拉过紧形成索带压迫输入段，或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间或输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻易发生肠绞窄。绞窄。表现表现:突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，突发上腹剧痛，频繁呕吐，不含胆汁，呕吐后症状不缓解。呕吐后症状不缓解。应紧急手术。应紧急手术。输入段梗阻急性完全性输入段梗阻:47急性完全性输入段梗阻急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。孔隙，形成内疝，属闭袢性肠梗阻。急性完全性输入段梗阻输入段过长，穿入输出段系膜与横结肠之间的48输入段梗阻输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:毕罗毕罗式术后式术后原因原因:或输入段太长扭曲，或输入段太短或输入段太长扭曲，或输入段太短在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。在吻合处形成锐角影响排空形成梗阻。表现表现:进食后进食后15-3015-30分钟，突发上腹胀痛分钟，突发上腹胀痛或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后或绞痛，喷射样呕吐大量胆汁，呕吐后症状消失，称为症状消失，称为“输入段综合征输入段综合征”。处理处理:禁食、胃肠减压、营养支持，数周禁食、胃肠减压、营养支持，数周或数月不缓解，可手术侧侧吻合或或数月不缓解，可手术侧侧吻合或胃空肠胃空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合吻合。输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻:49慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻50胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件52输出段梗阻输出段梗阻毕罗毕罗式术后式术后原因原因:输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿输出段粘连、大网膜水肿、炎性肿块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口块压迫或结肠后吻合，将横结肠系膜裂口固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。固定在小肠侧，引起缩窄或压迫导致梗阻。表现表现:呕吐食物和胆汁。呕吐食物和胆汁。确诊应钡餐，以示梗阻部位。确诊应钡餐，以示梗阻部位。非手术无效应手术。非手术无效应手术。输出段梗阻毕罗式术后53术后梗阻小结术后梗阻小结吻合口梗阻吻合口梗阻:lBillrothI BillrothI、式式l呕吐食物，不含胆汁呕吐食物，不含胆汁输入段梗阻输入段梗阻:lBillroth Billroth 式式l慢性不完全梗阻慢性不完全梗阻:呕吐物主要为胆汁、呕吐物主要为胆汁、l急性完全性梗阻急性完全性梗阻:呕吐物不含胆汁呕吐物不含胆汁输出段梗阻输出段梗阻:lBillrothBillroth式式l呕吐食物和胆汁呕吐食物和胆汁术后梗阻小结吻合口梗阻:546.6.倾倒综合征倾倒综合征早期倾倒综合症早期倾倒综合症:原原因因:高高渗渗食食物物或或液液体体快快速速进进入入肠肠腔腔，大大量量细细胞胞外外液液转转移移至至肠肠腔腔，循循环环血血量量聚聚然然减减少少；肠肠管管膨膨胀胀、蠕蠕动动亢亢进进、排排空空加加速速；高高渗渗刺刺激激肠肠道道分分泌泌肠肠源源性性血血管管活活性性物物质质:5-:5-HTHT、缓缓激激肽肽样样多多肽肽、血血管管活活性性肽肽、神神经经紧紧张张素素、血血管管活活性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。性肠肽等引起血管舒缩功能紊乱。表表现现:进进食食后后半半小小时时胃胃肠肠道道症症状状为为上上腹腹饱饱胀胀不不适适、恶恶心心呕呕吐吐、肠肠鸣鸣频频繁繁、绞绞痛痛继继而而腹腹泻泻。心心血血管管系系统统有有全全身身无无力力、头头昏昏、晕晕厥厥、心心悸悸、心心动动过过速速、出出汗汗、面面色色苍苍白白或或潮红，持续潮红，持续60609090分钟自行缓解。分钟自行缓解。防防治治:少少食食多多餐餐。避避免免过过甜甜、过过咸咸、过过浓浓流流质质，低低糖糖高高蛋蛋白白饮饮食食，限限制制饮饮水水。进进餐餐后后平平卧卧10-2010-20分分钟钟。饮饮食食调调节无效，用生长抑素。节无效，用生长抑素。1 1年后毕年后毕或或Roux-en-YRoux-en-Y。6.倾倒综合征早期倾倒综合症:55晚期倾倒综合症晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后术后半年左右，餐后2 24 4小时发作。小时发作。原原因因:胃胃排排空空过过快快，含含糖糖高高渗渗食食物物进进入入小小肠肠、快快速速吸吸收收、引引起起高高血血糖糖，刺刺激激胰胰腺腺产产生生大大量量胰胰岛岛素素，继继发反应低血糖，故又称低血糖综合症。发反应低血糖，故又称低血糖综合症。表表现现:心心慌慌、无无力力、眩眩晕晕、出出汗汗、手手颤颤、嗜嗜睡睡、饥饥饿感、皮肤苍白、脉细弱等。饿感、皮肤苍白、脉细弱等。预预防防:小小食食多多餐餐、食食物物中中添添加加果果胶胶延延续续碳碳水水化化合合物物吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。吸收、增加蛋白，减少糖类饮食。处处理理:发发作作后后进进食食糖糖类类可可缓缓解解。严严重重者者可可用用生生长长抑抑素奥曲肽素奥曲肽0.1mg0.1mg皮下注射皮下注射q8hq8h，改善症状。，改善症状。晚期倾倒综合症术后半年左右，餐后24小时发作。56迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症吞咽困难吞咽困难:lTVTV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。l术后术后1-41-4月自行缓解。月自行缓解。胃潴留胃潴留:lTVTV、SVSV术后术后3 34 4天，拔除胃管后，出现上腹饱胀天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。潴留、无排空。l治疗治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。l术后术后10-1410-14天消失。天消失。迷走神经切断术后并发症吞咽困难:58迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症吞咽困难吞咽困难:lTV后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期后食管下端运动失调或食管炎所致。术后早期进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。进固体食物胸骨后疼痛。吞钡食管下段狭窄。l术后术后1-4月自行缓解。月自行缓解。胃潴留胃潴留:lTV、SV术后术后34天，拔除胃管后，出现上腹饱天，拔除胃管后，出现上腹饱胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大胀不适，呕吐食物和胆汁。钡剂可见胃扩张、大量潴留、无排空。量潴留、无排空。l治疗治疗:持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，持续胃肠减压，温热高渗盐水一日多次洗胃，输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。输血、输液。新斯的明、胃动力吗丁啉。l术后术后10-14天消失。天消失。迷走神经切断术后并发症吞咽困难:59迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔胃小弯坏死穿孔:lHSV术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯术后。多因手术时分离胃小弯，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘胃壁缺血、坏死和穿孔。术中缝合胃小弯前后缘浆肌层可预防。浆肌层可预防。l临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。应立即手术修补。即手术修补。腹泻腹泻:lTV后后5-40%发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠发生，表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻。鸣、腹痛、腹泻。l抑制肠蠕动药洛哌丁胺抑制肠蠕动药洛哌丁胺(易蒙停易蒙停)有效，无效用考有效，无效用考来烯胺来烯胺(消胆胺消胆胺)。迷走神经切断术后并发症胃小弯坏死穿孔:60胃十二指肠溃疡的并发症胃十二指肠溃疡的并发症61一.胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔急性穿孔(acute perforation)(acute perforation)为常见急腹症。为常见急腹症。十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔的比例为15:115:1。胃小弯、球部前壁胃小弯、球部前壁溃疡病史溃疡病史化学性腹膜炎化学性腹膜炎细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎突发性、剧烈性、持续性、转移性突发性、剧烈性、持续性、转移性腹腹式式呼呼吸吸消消失失、板板状状腹腹、肝肝浊浊音音界界缩缩小小或或消消失失、80%80%膈下游离气体影膈下游离气体影与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别与急性胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎鉴别一.胃十二指肠溃疡急性穿孔急性穿孔(acuteperfor62胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件63病因病理病因病理活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。穿穿孔孔部部位位:幽幽门门附附近近的的胃胃或或十十二二指指肠肠前前壁壁(90%(90%十十二二指指肠肠溃溃疡疡在在球球部部前前壁壁；胃胃溃溃疡疡60%60%在在胃胃小小弯弯，40%40%在在胃胃窦窦)。后后壁壁溃溃疡疡侵侵蚀蚀浆浆膜膜层层前前与与邻邻近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。近器官粘连，形成慢性穿透性溃疡。溃溃疡疡急急性性穿穿孔孔后后，强强刺刺激激性性的的胃胃十十二二指指肠肠液液流流入入腹腹腔腔，刺刺激激腹腹膜膜引引起起化化学学性性腹腹膜膜炎炎。出出现现剧剧烈烈腹腹痛痛、腹腹腔腔渗渗液液。6 68 8小小时时后后，转转为为细细菌菌性性腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。腹膜炎，以大肠杆菌多见，可休克。病因病理活动期溃疡向深部侵蚀，穿破浆膜。64临床表现临床表现70-8070-80有有溃溃疡疡病病史史。穿穿孔孔前前常常有有暴暴饮饮暴暴食食、情情绪绪激激动或过度疲劳等诱因。动或过度疲劳等诱因。腹痛腹痛休克休克恶心、呕吐恶心、呕吐腹部触痛腹部触痛腹肌紧张腹肌紧张 腹腔游离气体腹腔游离气体X X线线:80:8090%90%病人膈下可见半月形的游离气体影。病人膈下可见半月形的游离气体影。其其他他:发发热热、脉脉快快、白白细细胞胞增增加加等等。腹腹膜膜大大量量渗渗出出，腹腔积液超过腹腔积液超过500500毫升时，移浊阳性。毫升时，移浊阳性。突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩突然剧烈腹痛呈刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引散至全腹部。因消化液沿升结肠旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。起右下腹部疼痛。刺激横膈可放散到肩部。主要是腹膜受刺激后引起的神经性休主要是腹膜受刺激后引起的神经性休克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻克，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹时，病人可再次出现中毒性休克。痹时，病人可再次出现中毒性休克。早期为反射性，并不剧烈，呕吐早期为反射性，并不剧烈，呕吐胃内容物，晚期为麻痹性胃内容物，晚期为麻痹性,呕吐加呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。重，同时有腹胀，便秘等症状。穿孔早期触痛可能局限于上腹部或穿孔早期触痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，偏右上腹，有时右下腹触痛也明显，很像急性阑尾炎。但不久触痛可布很像急性阑尾炎。但不久触痛可布及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。及整个腹部。腹壁的反跳痛阳性。腹肌明显紧张强直如腹肌明显紧张强直如“木板样木板样”，腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜腹肌强直在初期最明显，晚期腹膜炎形成后，强直程度反有所减轻。炎形成后，强直程度反有所减轻。腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的腹腔有游离气体是诊断溃疡穿孔的有力证据。约有有力证据。约有7575病人中发现肝病人中发现肝浊音区缩小或消失。浊音区缩小或消失。临床表现70-80有溃疡病史。穿孔前常有暴饮暴食、情绪激65气腹征气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下方为肝脏影。注意与左膈对比。气腹征右侧膈下游离气体，呈新月形透亮区，上方线条影为膈肌，下66诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断有有溃溃疡疡病病史史，突突感感上上腹腹剧剧烈烈而而持持续续疼疼痛痛，遍遍及及全全腹腹，同同时时轻轻度度休休克克，应应考考虑虑有有穿穿孔孔的的可可能能。检检查查发发现现腹腹壁壁压压痛痛，反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张张等等腹腹膜膜刺刺激激征征，肝肝浊浊音音区区缩缩小小或或消消失失，X线线证证实实腹腹腔腔内内有有游游离离气气体体，诊诊断断确确定定。腹腹穿穿抽抽出出脓液，诊断更肯定。脓液，诊断更肯定。需与下列疾病相鉴别需与下列疾病相鉴别:急性阑尾炎急性阑尾炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性胆囊炎急性胆囊炎溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下溃疡穿孔内容物沿右结肠旁沟流注右下腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎腹，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多一般症状没有溃疡穿孔严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。加重，常不伴有休克症状，也没有气腹。突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎突发上腹剧烈疼痛，伴呕吐，有腹膜炎症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。症状，但疼痛偏左上腹，向腰部放散。早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂早期腹膜刺激征不明显。病前多有高脂餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。餐史。检查无气腹征。血清淀粉酶升高。超声超声8585以上可发现胰腺肿大增厚。以上可发现胰腺肿大增厚。一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊多能触及肿大的胆囊，超声可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。肿大或胆囊内有结石。诊断和鉴别诊断有溃疡病史，突感上腹剧烈而持续疼痛，遍及全腹67治疗非手术非手术:适适用用于于空空腹腹穿穿孔孔，症症状状轻轻，腹腹膜膜炎炎较较局局限限；病病人人一一般般情情况况好好，无无严严重重感感染染及及休休克克者者；无无出出血血、幽幽梗梗、恶恶变变等等并并发发症症。禁禁食食，胃胃肠肠减减压压，抗抗生生素素，输输液液维维持水电平衡。非手术持水电平衡。非手术6-8小时无效应手术。小时无效应手术。手术手术:单单纯纯穿穿孔孔缝缝合合术术:穿穿孔孔时时间间在在8h以以上上，感感染染严严重重，不能耐受彻底手术。不能耐受彻底手术。胃胃大大部部切切除除术术:穿穿孔孔时时间间在在8h以以内内，腹腹腔腔污污染染较较轻轻，有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。有幽梗或出血史，一般情况好。可行胃大部切除术。十十二二指指肠肠溃溃疡疡穿穿孔孔:一一般般情情况况好好，可可迷迷切切加加胃胃窦窦切切除除，或或穿穿孔孔缝缝合合迷迷切切加加胃胃空空肠肠吻吻合合，或或缝缝合穿孔后作高选迷切。治疗非手术:68胃十二指肠外科疾病的诊断与治疗课件69病例思考患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院前4小时，因饮酒后突然发生上腹部刀割样疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部为甚。自述有多年胃病史，但进食或服药后可缓解，曾出现柏油样黑便数次，近日来经常有“心窝痛”。体检:急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脉搏细数。腹式呼吸减弱，腹肌强直如“木板样”，并有压痛和反跳痛，但以上腹部显著，肝浊音消失，移浊阳性，肠鸣音减弱，X线膈下有半月形游离气体。入院后进行手术，术中见腹腔内约有1000ml混有食物残渣的混浊脓液。术后第5天体温升高，呈弛张热型，持续4天，患者感觉下腹坠胀不适，里急后重，粪便带有粘液，并有尿频及排尿困难。问:术前诊断？什么术式？术后问题及处理？病例思考患者男性，50岁。因突然剧烈腹痛急诊入院。患者于入院70二二.胃十二指肠溃疡大出血胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支胰十二指肠上动脉胃十二指肠动脉与HP关系密切失血速度1ml/min大呕血或柏油样便急诊纤维胃镜明确诊断和治疗大多数可经非手术治疗止血包括溃疡在内的胃大部切除术、缝扎溃疡、结扎上下缘动脉二.胃十二指肠溃疡大出血胃左、右动脉分支71病因病理、临床表现病因病理、临床表现病因病理病因病理溃疡侵蚀基底血管。溃疡侵蚀基底血管。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。一般位于胃小弯或十二指肠球部后壁。临床表现临床表现多数患者在出血前有溃疡病史。多数患者在出血前有溃疡病史。柏柏油油样样便便与与呕呕血血:突突然然大大呕呕血血，多多为为胃胃溃溃疡疡出出血血，而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。而仅有柏油样便多为十二指肠溃疡出血。休克休克:失血失血800800毫升以上，可出现明显休克现象。毫升以上，可出现明显休克现象。贫血贫血:血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积均下降。其他症状其他症状:可同时伴有溃疡穿孔。可同时伴有溃疡穿孔。病因病理、临床表现病因病理72诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。便。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。胃镜及选择性动脉造影确定出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别道出血，胃癌出血相鉴别(表表)。诊断和鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便。73出血原因出血原因 临临 床床 症症 状状特特 殊殊 检检 查查出出 血血 特特 点点胃胃十十二二指指肠出血肠出血有有慢慢性性溃溃疡疡史史，近近期期可可有有加加重重；溃溃疡疡处处压压痛痛（）（）胃胃镜镜检检查查，可可发发现溃疡及出血灶现溃疡及出血灶多多有有黑黑便便为为主主，胃胃液液内内混混有有小小血血块块、呕呕鲜鲜血血者者少，多少量或中量出血少，多少量或中量出血门门静静脉脉高高压压、食食管管或或胃胃底底静静脉脉破破裂裂出出血血有有血血吸吸虫虫病病或或接接触触史史、慢慢性性肝肝炎炎史史；肝肝脾脾肿肿大大史史；腹腹壁壁静静脉脉怒怒张张；皮皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全全血血、尤尤其其是是血血小小板板及及白白细细胞胞计计数数减减少少，钡钡餐餐检检查查可可见见食食管管胃胃底底静脉曲张静脉曲张多多以以呕呕血血为为主主，往往往往量量大大，为为新新鲜鲜全全血血或或血血块块，便血多在呕血之后便血多在呕血之后胃癌出血胃癌出血在在胃胃病病史史，可可有有消消瘦瘦贫贫血血，胃胃痛痛多多为为胀胀痛痛，或或刺刺痛痛，少少数数上上腹腹部部可可触触及肿块及肿块钡钡餐餐检检查查或或胃胃镜镜检查可发现胃癌检查可发现胃癌呕呕血血多多为为黑黑褐褐或或黑黑红红胃胃液，多为小量出血液，多为小量出血胆道出血胆道出血可可有有胆胆道道感感染染、胆胆道道蝈蝈虫虫史史，寒寒战战发发热热：周周期期性性出出血血,出出血血时时可可伴伴胆胆绞绞痛痛，或或黄黄疸疸，接接着着出出现现冷冷汗汗、心心慌慌，以以后后出出现现黑黑便便为为主主，呕呕血血不不多多，或无或无肝肝脏脏常常有有肿肿大大，胆胆囊囊可可能能触触得得，右右上上腹腹常常有有压压痛痛；B B型型超超声声示示胆胆囊囊肿肿大大；出出血血期期十十二二指指肠肠镜镜检检查查可可能能有阳性发现有阳性发现多多为为黑黑便便为为主主，呕呕血血亦亦以以黑黑血血或或黑黑血血块块多多见见，多多能能自自止止，有有周周期期性性特特点点，一一个个周周期期约约10 10 2020天。天。出血原因临床症状特殊检查出血特点胃十二74治疗治疗非非手手术术治治疗疗:卧卧床床、吸吸氧氧、输输血血补补液液，晶晶胶胶比比3:1，失失血血20%应应输输右右旋旋糖糖酐酐，出出血血较较大大可可输输浓浓缩缩红红细细胞胞或或全全血血，保保持持血血细细胞胞比比容容大大于于30%。冷冷生生理理盐盐水水洗洗胃胃，H2拮拮抗抗剂剂、质质子子泵泵抑抑制制剂剂奥奥美美拉拉唑唑、生生长长抑抑素素奥奥曲曲肽肽。急诊胃镜止血。急诊胃镜止血。手手术术适适应应症症:急急性性大大出出血血，短短期期休休克克。在在68h内内输输血血8001000ml才才能能维维持持血血压压。不不久久前前曾曾发发生生类类似似的的大大出出血血者者。正正在在内内科科住住院院治治疗疗中中发发生生大大出出血血者者。年年龄龄在在60岁岁以以上上伴伴有有动动脉脉硬硬化化者者。大大出出血血合合并并穿穿孔孔或或幽幽门门梗梗阻。力争阻。力争48h内手术。内手术。手手术术治治疗疗:胃胃大大部部切切术术，有有困困难难应应旷旷置置。贯贯穿穿缝缝扎扎，贯贯穿穿结结扎扎溃溃疡疡底底部部出出血血动动脉脉及及其其主主干干。贯贯穿穿结结扎扎溃溃疡疡出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。出血后，再行迷走切断加胃窦切除或幽门成形术。治疗非手术治疗:卧床、吸氧、输血补液，晶胶比3:1，失血275男男,56,56岁岁,农农民民。主主诉诉:呕呕血血伴伴黑黑大大便便1414小小时时。现现病病史史:患患者者于于昨昨日日下下午午在在山山上上砍砍柴柴，6 6点点左左右右背背200200多多公公斤斤柴柴回回家家，晚晚上上8 8点点左左右右进进餐餐2 2个个玉玉米米馍馍，以以后后休休息息就就寝寝，大大约约在在半半夜夜2 2点点钟钟时时，患患者者突突然然感感到到腹腹部部隐隐痛痛，即即去去解解大大便便，到到今今日日早早晨晨共共解解大大便便4 4次次；呈呈黑黑大大便便,总总量量约约600ml600ml左左右右，今今日日早早晨晨病病人人呕呕吐吐2 2次次，呈呈黑黑色色血血水水，量量约约200ml200ml，患患者者感感到到头头晕晕，乏乏力力，口口干干，于于今今日日下下午午5 5点点急急诊诊收收入入我我院院。既既往往史史:患患者者有有3030年年反反复复上上腹腹隐隐痛痛史史,每每次次发发作作时时均均有有反反酸酸，嗳嗳气气等等症症状状，服服阿阿托托品品和和小小苏苏打打可可暂暂缓缓解解，未未做做过过胃胃肠肠钡钡餐餐透透视视和和胆胆囊囊造造影影检检查查，否否认认有有肝肝炎炎病病史史。检检查查:T36,P9O:T36,P9O次次/分分,R20,R20次次/分分，BP13.3/7.98kPaBP13.3/7.98kPa，急急性性病病容容，烦烦躁躁不不安安，精精神神萎萎糜糜，神神志志清清楚楚。检检查查合合作作，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，全全身身浅浅表表淋淋巴巴结结不不肿肿大大，头头颅颅、五五官官无无异异常常，嘴嘴唇唇干干燥燥。颈颈软软、气气管管居居中中，甲甲状状腺腺不不肿肿大大，颈颈静静脉脉不不怒怒张张，胸胸廓廓对对称称，胸胸壁壁静静脉脉不不怒怒张张，右右侧侧锁锁骨骨中中线线第第6 6肋肋间间隙隙叩叩浊浊，心心肺肺(一一)。腹腹平平坦坦，肝肝脾脾未未扪扪及及，全全腹腹软软，上上腹腹有有压压痛痛感感，但但无无反反跳跳痛痛和和肌肌紧紧张张，叩叩诊诊无无移移动动性性浊浊音音，肠肠鸣鸣正正常常。四四肢肢、脊脊柱柱正正常常，余余未未查查。化化验验:HB90g/L,WBC8.810:HB90g/L,WBC8.8109 9/L,/L,中中性性粒细胞粒细胞5800105800106 6/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞3000103000106 6/L/L。1.1.本病的诊断是什么本病的诊断是什么?请写出诊断依据。请写出诊断依据。2.2.拟定治疗方案。拟定治疗方案。男,56岁,农民。主诉:呕血伴黑大便14小时。现病史:患者于76三三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡。多见于十二指肠溃疡。病因病因:痉挛性梗阻痉挛性梗阻:幽门括约肌反射性痉挛。幽门括约肌反射性痉挛。炎症水肿性梗阻炎症水肿性梗阻:溃疡本身炎症水肿。溃疡本身炎症水肿。瘢痕性梗阻瘢痕性梗阻:溃疡愈后瘢痕挛缩。溃疡愈后瘢痕挛缩。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。前二种是暂时性，后者是永久性，必须手术。病理病理:梗梗阻阻初初期期，胃胃蠕蠕动动加加强强，胃胃壁壁肌肌肉肉代代偿偿肥肥厚厚。晚晚期期代代偿偿减减退退，胃胃蠕蠕动动减减弱弱，胃胃壁壁松松弛弛。而而扩扩张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。张。胃潴留而呕吐致低钾低氯性碱中毒。三.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻多见于十二指肠溃疡。77临床表现临床表现上上腹腹不不适适:进进食食后后不不适适、饱饱胀胀、收收缩缩痛痛、嗳嗳气气带酸臭味。带酸臭味。呕呕吐吐:下下午午或或晚晚上上吐吐，呕呕吐吐量量大大，呕呕吐吐物物含含宿宿食食，有有酸酸臭臭味味，不不含含胆胆汁汁。呕呕吐吐后后感感觉觉舒舒适适，病人常诱吐。病人常诱吐。胃胃蠕蠕动动波波:上上腹腹可可见见胃胃型型，蠕蠕动动波波起起自自左左肋肋弓弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。震水音震水音:用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。其他其他:尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。尿少、便秘、脱水、消瘦，恶液质。钡钡剂剂难难以以通通过过幽幽门门，钡钡剂剂下下沉沉出出现现气气、液液、钡钡三层。三层。临床表现上腹不适:进食后不适、饱胀、收缩痛、嗳气带酸臭味。78诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断长期溃疡病史和典型的呕吐，长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊。小时仍有钡剂确诊。需要与下列疾病相鉴别需要与下列疾病相鉴别:溃溃疡疡所所致致幽幽门门痉痉挛挛和和水水肿肿:有有溃溃疡疡疼疼痛痛症症状状，梗梗阻阻为为间间歇歇性性，呕呕吐吐虽虽剧剧烈烈，但但无无胃胃扩扩张张，呕呕吐吐物物不不含含宿宿食。内科治疗可减轻。食。内科治疗可减轻。胃胃癌癌所所致致幽幽门门梗梗阻阻:病病程程较较短短，胃胃扩扩张张较较轻轻，胃胃蠕蠕动动波波少少见见。晚晚期期上上腹腹可可触触及及包包块块。X线线钡钡餐餐可可见见胃胃窦窦部部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。充盈缺损，胃镜取活检能确诊。十十二二指指肠肠球球部部以以下下的的梗梗阻阻性性病病变变:十十二二指指肠肠肿肿瘤瘤、环环状状胰胰腺腺、十十二二指指淤淤滞滞症症均均可可引引起起十十二二指指肠肠梗梗阻阻，伴伴呕呕吐吐，胃胃扩扩张张和和潴潴留留，但但其其呕呕吐吐物物多多含含有有胆胆汁汁。X线线钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。钡餐或内窥可确定硬阻性质和部位。诊断和鉴别诊断长期溃疡病史和典型的呕吐，24小时仍有钡剂确诊79治治 疗疗可疑者行盐水负荷实验可疑者行盐水负荷实验:l空空腹腹下下胃胃管管，注注生生理理盐盐水水700ml700ml，3030分分钟钟后后回回吸吸超超过过350ml350ml提提示示幽幽梗梗。经经1 1周周减减压压、营营养养制制酸酸后后再再行行实验，如无改善应手术。实验，如无改善应手术。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。瘢痕性幽门梗阻是外科手术治疗的绝对适应症。手术的目的是解除梗阻。手术的目的是解除梗阻。常用方法常用方法:l胃空肠吻合术加迷走神经切断术。胃空肠吻合术加迷走神经切断术。l胃大部切除术最常用。胃大部切除术最常用。术术前前要要作作好好充充分分准准备备。术术前前3 3天天行行胃胃肠肠减减压压，每每天天用用温温盐盐水水洗洗胃胃，减减少少胃胃组组织织水水肿肿。输输血血、输输液液及及改改善善营营养，纠正水电解质紊乱。养，纠正水电解质紊乱。治疗可疑者行盐水负荷实验:80作业作业男男，3535岁岁，司司机机。主主诉诉:腹腹痛痛4 4小小时时。病病史史:4:4小小时时前前，患患者者上上腹腹部部突突然然发发生生刀刀割割样样剧剧痛痛，并并迅迅速速波波及及全全腹腹部部，伴伴恶恶心心，呕呕吐吐胃胃容容物物2 2次次，无无咖咖啡啡色色液液或或鲜鲜血血，在在当当地地诊诊所所就就诊诊，给给颠颠茄茄合合剂剂口口服服，腹腹痛痛不不缓缓解解，故故速速来来本本院院就就诊诊，近近年年来来反反复复发发生生剑剑突突下下饥饥饿饿性性疼疼痛痛，伴伴返返酸酸嗳嗳气气。检检查查:T38,P90:T38,P90次次/分分,BP13.3/9.31KPa,BP13.3/9.31KPa，发发育育正正常常，营营养养中中等等，神神清清，检检查查合合作作，表表情情痛痛苦苦，平平卧卧不不愿愿翻翻动动体体位位。头头颈颈无无异异常常，双双肺肺呼呼吸吸音音清清楚楚，心心率率9090次次/分分，腹腹式式呼呼吸吸弱弱，满满腹腹压压痛痛、反反跳跳痛痛、肌肌紧紧张，以右下腹为甚，张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。肝浊音界缩小，肠鸣音消失。1.1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.2.写出本病的诊断及诊断依据。写出本病的诊断及诊断依据。3.3.若需做手术，请写出术前准备要点。若需做手术，请写出术前准备要点。作业男，35岁，司机。主诉:腹痛4小时。病史:4小时前，患81胃胃 癌癌概述概述:源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。日本、北欧丹麦发病率高，日本、北欧丹麦发病率高，美国及马来西亚则较低。美国及马来西亚则较低。发病高峰为发病高峰为4040岁岁6060岁岁 ，男女，男女3:13:1。我我国国山山东东、浙浙江江、上上海海、福福建建等等为为高高发发区。区。胃癌概述:82胃溃疡胃溃疡(大体大体)为恶性肿瘤引起为恶性肿瘤引起胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起83病因学病因学胃良性慢性疾病胃良性慢性疾病:l溃疡溃疡5%5%、腺瘤息肉、腺瘤息肉10%10%、l萎缩性胃炎萎缩性胃炎10%10%、术后残胃、术后残胃胃粘膜上皮异型性增生胃粘膜上皮异型性增生l重度异型增生重度异型增生75-80%75-80%发展成胃癌发展成胃癌胃幽门螺杆菌胃幽门螺杆菌lHPHP感染是阴性者胃癌发生率的感染是阴性者胃癌发生率的3-63-6倍倍lHPHP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、lHPHP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变环境、饮食、遗传因素环境、饮食、遗传因素l烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A A型血、近亲型血、近亲病因学胃良性慢性疾病:84癌前期变化癌前期变化胃的癌前期状态胃的癌前期状态(precancerous conditions):(precancerous conditions):l慢慢性性萎萎缩缩性性胃胃炎炎、恶恶性性贫贫血血、胃胃息息肉肉、残残胃胃、良良性性胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症胃溃疡、巨大胃粘膜皱襞症(Menetrier(Menetrier病病)胃的癌前期病变胃的癌前期病变(precancerous lesions)(precancerous lesions)l异异形形增增生生与与间间变变:异异形形增增生生是是由由慢慢性性炎炎症症引引起起的的可可逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。逆的病理细胞增生，少数情况下可癌变。l胃间变胃间变(anaplasia)(anaplasia)癌变机会多。癌变机会多。l肠化生肠化生:小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。小肠型具有小肠粘膜的特征，分化较好。l大大肠肠型型与与大大肠肠粘粘膜膜相相似似，又又可可分分为为2 2个个亚亚型型:a:a型型，能能分分泌泌非非硫硫酸酸化化粘粘蛋蛋白白；bb型型能能分分泌泌硫硫酸酸化化粘粘蛋蛋白，与胃癌发生关系密切。白，与胃癌发生关系密切。癌前期变化胃的癌前期状态(precancerouscond85病理改变病理改变大体类型大体类型:早期、进展期早期、进展期组织类型组织类型:癌肿部位癌肿部位:l胃窦胃窦50%50%，其次贲门，胃体较少。，其次贲门，胃体较少。胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移:l直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移病理改变大体类型:早期、进展期861.1.早期胃癌早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。仅侵及粘膜及粘膜下层。局限在粘膜内为原位癌。局限在粘膜内为原位癌。隆起型隆起型(息肉型息肉型)平坦型平坦型(胃炎型胃炎型)凹陷型凹陷型(溃疡型溃疡型)直径在直径在6 610mm10mm者称小胃癌，者称小胃癌，直径直径5mm5mm称微小胃癌。称微小胃癌。1.早期胃癌仅侵及粘膜及粘膜下层。872.2.中晚期胃癌中晚期胃癌 我国分型我国分型:蕈伞型蕈伞型溃疡型溃疡型浸润型浸润型混合型混合型多发癌多发癌 中晚期胃癌中晚期胃癌2.中晚期胃癌我国分型:中晚期胃癌88进展期胃癌的进展期胃癌的Borrmann Borrmann 分型分型(国际国际)BorrmannBorrmann型型(结节型结节型)、BorrmannBorrmann型型(溃