疼痛与手术反射神经解剖学课件

疼痛与手疼痛与手术反射神反射神经解剖学解剖学疼痛与手术反射神经解剖学疼痛与手术反射神经解剖学疼痛与手术反1第一节第一节第一节第一节 疼痛的神经解剖学疼痛的神经解剖学疼痛的神经解剖学疼痛的神经解剖学一、疼痛的基础理论一、疼痛的基础理论一、疼痛的基础理论一、疼痛的基础理论（一）有关概念（一）有关概念疼痛：最为常见的生活疼痛：最为常见的生活(生理）和临床（病理）现象生理）和临床（病理）现象.是一种不愉快的感觉，它通过不是一种不愉快的感觉，它通过不同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，情感变化，这是一个十分复杂的过同的作用机制导致机体活动不便，健康恶化，情感变化，这是一个十分复杂的过程。疼痛也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。程。疼痛也是患者寻求医疗帮助最常见的症状和疾病。IASP(1994):疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。验。第一节 疼痛的神经解剖学（一）有关概念2 疼痛特性：疼痛特性：难以名状：与其它感觉混杂在一起，多种感觉的复合（性难以名状：与其它感觉混杂在一起，多种感觉的复合（性 质、强度、程度）质、强度、程度）与自主神经活动、运动反应、心理、情绪密切相关与自主神经活动、运动反应、心理、情绪密切相关感受、传导、调控的实质就是神经系统的活动感受、传导、调控的实质就是神经系统的活动神经生物学知识是从事疼痛研究的基础神经生物学知识是从事疼痛研究的基础 2.伤害性感受和疼痛感觉的区别伤害性感受和疼痛感觉的区别含义：含义：伤害性感受伤害性感受 nociception-CNS对信息的加工和反应对信息的加工和反应 疼痛疼痛 pain-主观感觉主观感觉+情感体验情感体验感知部位：前者发生在各级水平感知部位：前者发生在各级水平 后者感知、情感在皮层后者感知、情感在皮层联系：痛是伤害性感受的主要成分，二者密不可分联系：痛是伤害性感受的主要成分，二者密不可分 疼痛特性：3（二）疼痛生物学意义（二）疼痛生物学意义（二）疼痛生物学意义（二）疼痛生物学意义疼痛是机体对周围环境保护性反应疼痛是机体对周围环境保护性反应疼痛避免危险、做出防御性保护反射疼痛避免危险、做出防御性保护反射 (无痛儿无痛儿 因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡因缺乏疼痛警报系统，多因外伤夭亡)剧烈疼痛引发休克剧烈疼痛引发休克 慢慢性性疼疼痛痛“恶恶性性循循环环”,常常可可使使病病人人痛痛不不欲欲生生,是是致致病病、致致残残、致致死死的的原原因因 (患患者者看看医医生生,医医生生诊断疾病诊断疾病)Sternbach论论述述:急急慢慢性性疼疼痛痛的的差差异异时时指指出出，对对急急性性疼疼痛痛来来说说，疼疼痛痛只只是是疾疾病病的的一一种种症症状状；而而在在慢慢性性疼疼痛痛，其其疼疼痛痛本本身身就就是是疾疾病病。急急性性疼疼痛痛具具有有生生物物学学价价值值，它它是是一一种种信信号号，使使得得机机体体避避免免遭遭受损伤和有害刺激；而慢性疼痛对患者没有任何价值。受损伤和有害刺激；而慢性疼痛对患者没有任何价值。（二）疼痛生物学意义4（三）疼痛的主要病理（三）疼痛的主要病理（三）疼痛的主要病理（三）疼痛的主要病理l神经损伤：神经损伤：病理性冲动传向病理性冲动传向 神经中枢，引起脊髓、神经中枢，引起脊髓、l 丘脑、大脑皮层处于过度丘脑、大脑皮层处于过度 兴奋状态。如反射性交感神兴奋状态。如反射性交感神l 经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。经萎缩症、灼性神经痛、带状庖疹后遗痛、幻肢痛等。l组织损伤：组织损伤：缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，缺血、炎症等组织损伤致使细胞受损，l 释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、释放致痛物质。如钾离子、氢离子、组织按、5-羟色胺羟色胺 l 缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。缓激肽等，作用于游离神经末梢而产生痛觉信号。l理化刺激：理化刺激：酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一酸碱、冷热、电流等，对人体可成为一l 种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易种伤害性刺激，经感觉神经传入中枢引起痛觉。也容易l 形成疼痛恶性循环造成顽固性疼痛。形成疼痛恶性循环造成顽固性疼痛。l末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水末梢神经的机械刺激：局部张力的增高及组织炎症水 肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼肿，可使末梢神经因压迫刺激而产生疼痛。痛。（三）疼痛的主要病理神经损伤：病理性冲动传向 神经中枢，5（四）疼痛的伴随症状（四）疼痛的伴随症状（四）疼痛的伴随症状（四）疼痛的伴随症状l生理性症状生理性症状 l 1.严重疼痛严重疼痛 恶心、呕吐、心慌、头昏、恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢逆冷、冷汗、四肢逆冷、冷汗、l 血压下降甚至休克。血压下降甚至休克。l 2.慢性疼痛慢性疼痛 失眠、便秘、食欲不振。失眠、便秘、食欲不振。l 3.顽固性疼痛顽固性疼痛 肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。l心理变化心理变化l 顽固性及恶性疼痛伴忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。顽固性及恶性疼痛伴忧郁恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。l行为异常行为异常l 1.多见于慢性疼痛的患者。多见于慢性疼痛的患者。l 2.不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。l 3.不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。不断抚摸疼痛部位，甚或以暴力锤打。l 4.坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物,自杀意念。自杀意念。（四）疼痛的伴随症状生理性症状 6（五）疼痛与神经递质（五）疼痛与神经递质（五）疼痛与神经递质（五）疼痛与神经递质 去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与发挥镇痛效应。去甲肾上腺素：脑内拮抗吗啡镇痛；脊髓内参与发挥镇痛效应。多巴胺：具有抗镇痛作用。多巴胺：具有抗镇痛作用。5-HT：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系内：外周围致痛剂，脑内具有镇痛作用。提高中枢神经系内5-HT能系统功能，可增强吗啡能系统功能，可增强吗啡镇痛效应镇痛效应组织胺：脑血管内含量增高致头痛，为致痛物质。组织胺：脑血管内含量增高致头痛，为致痛物质。前列腺素：可增强组胺、前列腺素：可增强组胺、5-HT、缓激肽等致痛物质的作用，引、缓激肽等致痛物质的作用，引 起痛觉过敏，称之为疼痛放大起痛觉过敏，称之为疼痛放大器，有重要的临床意义。器，有重要的临床意义。阿片肽及阿片肽及P物质。物质。（五）疼痛与神经递质 7（六）疼痛的分类（六）疼痛的分类1.1.按病情和体验：按病情和体验：短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引起，持续时间短暂。，持续时间短暂。急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续急性疼痛：急剧发病，持续时间短，也可呈持续 状态。常有较明显的损伤存在。状态。常有较明显的损伤存在。慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不慢性疼痛：发病缓慢或由急性疼痛转化而来，持续时间长，亦可呈间断发作。很多慢性疼痛查不 出出明显的损伤。明显的损伤。2.按原因：按原因：神经性疼痛：神经系统任何部位病损。烧灼样、剧烈弥散持久痛、痛觉过敏、异样疼痛等。神经性疼痛：神经系统任何部位病损。烧灼样、剧烈弥散持久痛、痛觉过敏、异样疼痛等。心因性疼痛：属精神性，可伴焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意心因性疼痛：属精神性，可伴焦虑、忧郁、恐惧等，值得注意（六）疼痛的分类短暂性疼痛：一过性疼痛发作，由轻微损伤刺激引8 3.3.按涉及神经部位：按涉及神经部位：周围神经痛周围神经痛 体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛体神经痛：以快痛为主，多为阵发性锐痛，疼痛及压痛 位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。位置较固定。表浅而界限清晰的局部痛或放散痛。交感神经性疼痛：交感神经性疼痛：慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样慢性钝痛为主，持续性难忍的烧灼样 疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对疼痛或压迫性痛。位置深在不固定。精神、情绪状态对 疼痛影响较大。如疼痛影响较大。如CRPSCRPS、内脏痛、周围血管性疼痛。、内脏痛、周围血管性疼痛。中枢神经痛中枢神经痛 脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变所致 痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要痛觉传导路受损引起的疼痛。临床典型为丘脑痛，主要 因脑血管疾病损害丘脑所致。因脑血管疾病损害丘脑所致。3.按涉及神经部位：9（六）疼痛的分类（六）疼痛的分类4.按发生部位：按发生部位：(1)躯体痛躯体痛 somatic pain 浅浅表表痛痛：伤伤害害性性刺刺激激皮皮肤肤粘粘膜膜痛痛。特特点点为为定定位位明明确确、呈呈局局限限性性，多多为为针针刺刺刀刀割割样样锐锐痛痛，产产生生肌肌肉活动。肉活动。深深部部痛痛：韧韧带带、肌肌腱腱、关关节节、筋筋膜膜、胸胸腹腹膜膜、内内脏脏等等部部位位疼疼痛痛。多多为为定定位位不不精精确确钝钝痛痛，疼疼痛痛可可放散或出现感觉过敏区。放散或出现感觉过敏区。(2)内脏痛内脏痛 visceral pain 是指伤害性刺激激活内脏器官痛感受器而产生的疼痛。是指伤害性刺激激活内脏器官痛感受器而产生的疼痛。（六）疼痛的分类4.按发生部位：10内脏痛具有以下几个特点：内脏痛具有以下几个特点：直接对内脏器官的切割、切断和烧灼都不引起内直接对内脏器官的切割、切断和烧灼都不引起内 脏痛，但如内脏组织缺血、炎症、平滑肌痉挛及脏痛，但如内脏组织缺血、炎症、平滑肌痉挛及 牵拉血管、韧带及系膜等使内脏神经末梢受到弥散性刺激时，则可产生剧烈疼痛。牵拉血管、韧带及系膜等使内脏神经末梢受到弥散性刺激时，则可产生剧烈疼痛。感觉模糊，定位不明确；感觉模糊，定位不明确；感觉的产生伴随运动和（或）自主性运动反射；感觉的产生伴随运动和（或）自主性运动反射；持续性内脏痛可以产生特定部位皮肤及深部组织的牵涉痛或痛觉过敏持续性内脏痛可以产生特定部位皮肤及深部组织的牵涉痛或痛觉过敏内脏痛具有以下几个特点：11（3 3）牵涉痛）牵涉痛 Referred pain Referred pain定义：当深部组织或内脏器官疼痛时，常在邻近或远离该脏器的体表区产生疼痛或感觉过敏。牵涉定义：当深部组织或内脏器官疼痛时，常在邻近或远离该脏器的体表区产生疼痛或感觉过敏。牵涉区称为区称为 Head zone Head zone。牵痛涉发生的机理牵痛涉发生的机理会聚易化学说会聚易化学说 convergence-facilitation theory convergence-facilitation theory 病变器官和皮肤的感觉由相同的后根传入至背角的相同区，当内脏器官病变的大量冲动进入病变器官和皮肤的感觉由相同的后根传入至背角的相同区，当内脏器官病变的大量冲动进入背角背角 ，形成局部兴奋灶，致使该处刺激阈值大为降低（易化），使来自皮肤的正常冲动由于，形成局部兴奋灶，致使该处刺激阈值大为降低（易化），使来自皮肤的正常冲动由于易化作用而产生痛觉或痛觉过敏。易化作用而产生痛觉或痛觉过敏。（3）牵涉痛 Referred pain12会聚投射学说会聚投射学说 convergence-projection theory 来自内脏和皮肤的冲动会聚投射在传导通路某处的共同神经元，该部平常主要接受皮肤的来自内脏和皮肤的冲动会聚投射在传导通路某处的共同神经元，该部平常主要接受皮肤的痛觉，但当内脏受到强烈刺激时，冲动经此上传时，大脑根据以往的经验常误解为是来自皮肤痛觉，但当内脏受到强烈刺激时，冲动经此上传时，大脑根据以往的经验常误解为是来自皮肤的痛觉。的痛觉。轴突分支学说轴突分支学说 axon-branches theory 传入神经的轴突有一分支连于内脏，另一分支连于皮肤，将两个部位的信息传递到相同的传入神经的轴突有一分支连于内脏，另一分支连于皮肤，将两个部位的信息传递到相同的脊髓节段。脊髓节段。会聚投射学说 convergence-projection13交感反射：（伊文思蓝渗漏实验）交感反射：（伊文思蓝渗漏实验）1997年，年，Wesslmann在用芥子油注入子宫角致炎的动物模型上，预先向大鼠静脉注入伊文思蓝在用芥子油注入子宫角致炎的动物模型上，预先向大鼠静脉注入伊文思蓝（Evans blue）,发现在大鼠特定体表区皮肤出现伊文思蓝染料的渗漏斑。发现在大鼠特定体表区皮肤出现伊文思蓝染料的渗漏斑。Wesslmann认为这认为这是由于内脏的持续伤害性刺激引起传入神经的超兴奋，激活相关的交感神经反射并引起是由于内脏的持续伤害性刺激引起传入神经的超兴奋，激活相关的交感神经反射并引起Head区或深部组织血管内容物渗漏的结果，区或深部组织血管内容物渗漏的结果，据此提出据此提出:“交感反射学说交感反射学说”牵涉痛原理的实验证明牵涉痛原理的实验证明 1.神经追踪法神经追踪法 2.电生理法电生理法 3.其它其它总之，各学说不能完全阐明牵涉痛发生的机；不同内脏器官的牵涉痛也可能遵循不同的机制。总之，各学说不能完全阐明牵涉痛发生的机；不同内脏器官的牵涉痛也可能遵循不同的机制。交感反射：（伊文思蓝渗漏实验）14牵涉痛发生机理示意图牵涉痛发生机理示意图易化学说易化学说会聚学说会聚学说轴突分支学说轴突分支学说牵涉痛发生机理示意图易化学说会聚学说轴突分支学说15主要病变器官的牵涉痛部位主要病变器官的牵涉痛部位主要病变器官的牵涉痛部位16二、痛觉外周传递的神经结构二、痛觉外周传递的神经结构二、痛觉外周传递的神经结构二、痛觉外周传递的神经结构l感受器感受器-传入（传入（神经元）纤维神经元）纤维-中枢（脊髓中枢（脊髓-脑干脑干-间脑间脑-皮层）皮层）-感知感知 。l -（反应：传出神经元（反应：传出神经元-效应器）效应器）(一一)痛感受器痛感受器1.1.概念：感受痛刺激的装置（其实质初级感觉神经元的外周部分，即游离神经末梢），遍布全身。概念：感受痛刺激的装置（其实质初级感觉神经元的外周部分，即游离神经末梢），遍布全身。二、痛觉外周传递的神经结构感受器-传入（神经元）纤维172.痛感受器分类：表层痛感受器:分布在皮肤及粘膜的游离神经末梢。平均密度100200个/cm2。深层痛感受器:分布于肌膜、关节囊、韧带、肌腱、肌肉、脉管壁等处，密度低于表层。内脏痛感受器:内脏感觉神经的游离裸露末梢。分布于被膜、腔壁、组织间，密度较低。3.能激活伤害性感受器的物质（1）直接从受损的细胞溢出(k+,Ha,Ach,5-HT,ATP),外加可致痛.（2）在受损细胞释放的酶的作用下,在某些局部合成,再通过血浆白蛋白或白细胞游走带到损伤区(BK，PG，Leukotrienes.)（3）由伤害性感受器本身释放的物质(如sp)2.痛感受器分类：18（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元1 1躯体痛传入的第一级神经元躯体痛传入的第一级神经元（1 1）躯干和四肢）躯干和四肢 位位置置：3131对对脊脊神神经经节节内内，属属于于假假单单极极神神经经元元。周周围围突突，伸伸向向外外周周组组织织，终终于于所所分分布布区区域域的的末末梢梢痛痛觉觉感感受受器器；中中枢枢突突，经经背背根根外外侧侧部部进进入入脊脊髓髓，终终止止于于脊脊髓髓的的背背角角，完完成成躯躯干干和和四四肢肢痛痛觉觉信信息息的的第一级传递第一级传递（2 2）头面部）头面部 胞胞体体主主要要位位于于三三叉叉神神经经半半月月节节内内。另另外外在在舌舌咽咽N N上上神神经经节节、迷迷走走N N上上神神经经节节、面面神神经经的的膝膝神神经经节节也也有有痛痛觉觉的的第第一一级级传传入入神神经经元元的的胞胞体体存存在在。这这些些神神经经元元的的周周围围突突，伸伸向向外外周周组组织织，终终于于所所分分布布区区域域的的末末梢梢痛痛觉觉感感受受器器；它它们们的的中中枢枢突突，共共同同组组成成三三叉叉神神经经脊脊髓髓束束，终终止止于于三三叉叉神神经经脊脊束束核核。完完成头面等部痛觉信息的第一级传递。成头面等部痛觉信息的第一级传递。（二）痛觉传入的第一级神经元1躯体痛传入的第一级神经元19（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元（二）痛觉传入的第一级神经元2 2内脏痛传入的第一级神经元内脏痛传入的第一级神经元 有有关关内内脏脏痛痛觉觉的的传传入入是是一一个个终终悬悬而而未未决决的的问问题题。长长期期以以来来，伴伴随随交交感感神神经经的的内内脏脏传传入入一一直直被被认认为为与与痛痛觉觉的的传传入入有有关关，而而伴伴随随副副交交感感神神经经的的内内脏脏传传入入则则被被认认为为与与内内脏脏除除痛痛以以外外的的其其它它感感觉觉的的调调节节有有关关。但但近近年年来来的的研研究究表表明明大大部部分分脏脏器器接接受受来来自自交交感感和和副副交交感感传传入入的的双双重重支支配配。但但接接受受不不同同内内脏脏器器官官痛痛的的第第一一级级传传入入神神经经元元胞胞体体究究竟竟位位于于何何处处，尚尚无无确确切切的的定定论论，一一般般认认为为内内脏脏感感觉觉神神经经元元的的胞胞体体也也位位于于脊脊神神经经节节或或脑脑神神经经节节内内，其其中中枢枢突突随随相相应应的的脊脊神神经经或或脑脑神神经经进进入入脊脊髓髓或或脑脑干干。周周围突则随脊神经、脑神经、交感神经或副交感神经的分支分布于各脏器。围突则随脊神经、脑神经、交感神经或副交感神经的分支分布于各脏器。（二）痛觉传入的第一级神经元2内脏痛传入的第一级神经元20（三）痛觉传入的初级纤维（三）痛觉传入的初级纤维 1。解剖基础：脑、脊神经感觉神经元的突起 2。分类：根据特点可份两类四种（有不同分法）：A.有髓（粗，占1/3）C.无髓(细，占2/3)（三）痛觉传入的初级纤维 1。解剖基础：脑、脊神经感觉21 初级传入纤维的分类及其功能初级传入纤维的分类及其功能 纤维纤维 直径直径 传导传导 支配支配 伤害性伤害性 类别类别 (m)(m)速度速度 器官器官 信息信息 (m/s)(m/s)A 1220 70120 A 1220 70120 肌梭、腱器官肌梭、腱器官？A 612 2570 A 612 2570 皮肤皮肤 病理痛病理痛 A 25 1025 A 25 1025 皮肤、肌肉、皮肤、肌肉、生理痛生理痛 关节、内脏关节、内脏 病理痛病理痛 C 0.33 0.52 C 0.33 0.52 皮肤、肌肉、皮肤、肌肉、生理痛生理痛 关节、内脏关节、内脏 病理痛病理痛 初级传入纤维的分类及其功能 纤维 22（三）痛觉传入初级纤维（三）痛觉传入初级纤维3。伤害性信息终止部位（在脊髓的投射）：A:IIIV A:I、V、X C：IIo IIi（非伤害低阈值机械）（三）痛觉传入初级纤维3。伤害性信息终止部位（在脊髓的投射）23伤害性传入纤维在脊髓的终止部位伤害性传入纤维在脊髓的终止部位C纤维纤维A纤维纤维伤害性传入纤维在脊髓的终止部位C纤维A纤维24（三）痛觉传入初级纤维（三）痛觉传入初级纤维4.传入末梢释放的可介导伤害性信息的主要物质传入末梢释放的可介导伤害性信息的主要物质在感觉神经元中已发现十几种神经活性物质在感觉神经元中已发现十几种神经活性物质目前认为符合伤害性信息信使条件的目前认为符合伤害性信息信使条件的:(1)SP:刺激刺激(K+,强电流强电流,辣椒素辣椒素)-(Cf)释放释放;受体拮抗剂受体拮抗剂-影响其信号传递影响其信号传递;SP基因敲除基因敲除-痛行为改变痛行为改变.(2)兴奋性氨基酸兴奋性氨基酸(NMDA:谷谷,天天)（三）痛觉传入初级纤维4.传入末梢释放的可介导伤害性信息的主25三、痛觉传入的路径三、痛觉传入的路径（一）躯体痛的传入路径三、痛觉传入的路径（一）躯体痛的传入路径26躯干四躯干四躯干四躯干四躯干四躯干四肢痛觉肢痛觉肢痛觉肢痛觉肢痛觉肢痛觉传导路传导路传导路传导路传导路传导路图图图图图图脊髓丘脑前束脊髓丘脑前束内侧丘系内侧丘系内囊内囊脊髓丘脑侧束脊髓丘脑侧束内侧丘系内侧丘系白质前连合白质前连合脊髓脊髓延髓延髓脑桥脑桥中脑中脑腹后外侧核腹后外侧核1.1.脊髓脊髓丘脑束丘脑束形成定位明确形成定位明确感觉清晰的痛感觉清晰的痛觉觉.躯干四肢痛觉传导路图脊髓丘脑前束内侧丘系内囊脊髓丘脑侧束内侧27头面头面头面头面部浅部浅部浅部浅感觉感觉感觉感觉传导传导传导传导通路通路通路通路三叉神经节三叉神经节三叉神经脊束核三叉神经脊束核三叉神经脊束三叉神经脊束腹后内侧核腹后内侧核豆状核豆状核内囊内囊三叉神经脑桥核三叉神经脑桥核三叉丘系三叉丘系内侧丘系内侧丘系延髓延髓脑桥脑桥颈髓颈髓2.2.2.2.三叉丘三叉丘三叉丘三叉丘系系系系头面部浅感觉传导通路三叉神经节三叉神经脊束核三叉神经脊束腹后283.3.3.3.脊颈丘脑束脊颈丘脑束脊颈丘脑束脊颈丘脑束 脊神经节(1)中枢突 背角(2)脊颈束 外侧颈核(C1-2)(3)内侧丘系 丘脑腹后外侧核 大脑皮质感觉区.双侧切除脊颈束,动物痛觉可消失.猫的脊颈束特发达.3.脊颈丘脑束 脊神经节(1)中枢突 294.4.其它躯体痛传入径路其它躯体痛传入径路1.脊髓中脑束：可能与内源性下行镇痛系统有关.2.脊髓网状束：可能与情绪变化,呼吸/心血管和内分泌活动有关.4.其它躯体痛传入径路1.脊髓中脑束：可能与内源性下行镇痛系30(二二)内脏痛的传入径路内脏痛的传入径路迄今看法不尽一致,在内脏神经项下一并讲述(二)内脏痛的传入径路迄今看法不尽一致,在内脏神经项下一并31四四.痛信号的调制痛信号的调制（一）外周致痛因子和调制因子（二）背根节细胞对痛觉的调制（三）脊髓背角细胞对痛觉的调制四.痛信号的调制（一）外周致痛因子和调制因子321.1.参与调制的关键部位参与调制的关键部位胶质区胶质区Cf(Cf(痛痛)：主要终止于：主要终止于IIII层层CfCf与胶质区中间、投射神经元和脑干下行纤维形成局部神经网络，并存在广泛的突触联系。与胶质区中间、投射神经元和脑干下行纤维形成局部神经网络，并存在广泛的突触联系。闸门学说闸门学说(60)(60)：突触前抑制、前馈抑制和对上行投射纤维的突触后抑制，减少或阻碍伤害性信息：突触前抑制、前馈抑制和对上行投射纤维的突触后抑制，减少或阻碍伤害性信息向中枢的传递，缓解疼痛向中枢的传递，缓解疼痛信息传入的第一站，此处压抑最经济信息传入的第一站，此处压抑最经济2.2.胶质区参与调制的主要递质胶质区参与调制的主要递质GABAGABA：背角胶质区细胞含大量：背角胶质区细胞含大量GABAGABA，已发现突触前抑制的形态证据。，已发现突触前抑制的形态证据。阿片肽类物质：胶质区含有大量脑啡肽和强啡肽中间神经元及阿片受体，并与阿片肽类物质：胶质区含有大量脑啡肽和强啡肽中间神经元及阿片受体，并与CfCf分布高峰重叠，与分布高峰重叠，与脊丘束神经元树突有大量轴树突触脊丘束神经元树突有大量轴树突触(前前/后抑制机制均有后抑制机制均有)。1.参与调制的关键部位胶质区33(二二)脑干水平的调制脑干水平的调制1.1.参与调制的主要结构参与调制的主要结构l60两个重大发现l吗啡-3V周和PAG，弱电-PAG.l30年来的公认成果l 脑干内源性下行调控系统的证实：PAG 延髓头端腹内侧核群（MG等）脑桥背外侧网状结构(LC,KF)背角,产生抑制性调节.lSee结构模式图(二)脑干水平的调制1.参与调制的主要结构60两个重大发34脑干下行抑制系统结构模式图脑干下行抑制系统结构模式图PAGLC脊髓背角脊髓背角NMR网状结构网状结构脑干下行抑制系统结构模式图PAGLC脊髓背角NMR网状结构352.2.参与调制的主要递质参与调制的主要递质l5-HT:产生于PAG，与脊丘束神经元既有单突触联系，也有通过背角脑啡肽能神经元介导的多突触联系，以突触前抑制的方式直接抑制痛信息的上行传递 lNA：产生于LC，5-HT的镇痛效应有赖于NA系统的完整性l其它：SP、VIP、ENK、GABA、SOM、NPY等.l下行易化系统：2.参与调制的主要递质5-HT:产生于PAG，与脊丘束神经元36(三三)丘脑是最主要的痛觉整合中枢丘脑是最主要的痛觉整合中枢l形态学已经证实，传递痛觉的三叉丘系形态学已经证实，传递痛觉的三叉丘系/脊髓丘系终止于丘脑特定核团脊髓丘系终止于丘脑特定核团.l丘脑外侧核群司痛觉分辨功能：能将外周刺激的部位、范围、强度、时程等属性编码向丘脑外侧核群司痛觉分辨功能：能将外周刺激的部位、范围、强度、时程等属性编码向皮层传递皮层传递.l丘脑板内核群可能主司痛觉情绪反应：与网状结构、皮层、边缘系统有广泛的联系丘脑板内核群可能主司痛觉情绪反应：与网状结构、皮层、边缘系统有广泛的联系.(三)丘脑是最主要的痛觉整合中枢形态学已经证实，传递痛觉的三37(四四)皮层是痛觉整合皮层是痛觉整合,感知的最高级中枢感知的最高级中枢l丘脑发出的投射终止于皮层不同区域丘脑发出的投射终止于皮层不同区域l中央后回和旁叶后部是公认的体感区中央后回和旁叶后部是公认的体感区l刺激皮层有痛感刺激皮层有痛感l中央后回损伤可减轻疼痛中央后回损伤可减轻疼痛l癫痫先兆有时伴痛癫痫先兆有时伴痛l皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状皮层损伤能产生类似丘脑痛的症状l对整合和感知机制的认识仍一知半解对整合和感知机制的认识仍一知半解(四)皮层是痛觉整合,感知的最高级中枢丘脑发出的投射终止于皮38Thank you for attentionThank you for attentionThank you for attention39谢谢观赏！2020/11/540谢谢观赏！2020/11/540