肾脏病与药物治疗ppt课件

肾脏病与药物治疗郑丹侠肾脏病与药物治疗肾脏病与药物治疗郑丹侠肾脏病与药物治疗1肾小球疾病的分型按临床表现分型按功能改变分型按病变的解剖部位分型按发病机理分型按病因分型肾脏病与药物治疗肾小球疾病的分型按临床表现分型肾脏病与药物治疗2肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征肾脏病与药物治疗肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎肾脏病与药物治疗3肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 起病较急，一般有血尿，可有前驱感染史，预后良好起病较急，一般有血尿，可有前驱感染史，预后良好急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现起病急，病情重，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害较重的肾功能损害 肾炎或肾病综合征肾炎或肾病综合征 肾功能损害呈进行性加重肾功能损害呈进行性加重慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 起病缓慢，病情迁延起病缓慢，病情迁延 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿中的一种可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿中的一种隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 单纯性蛋白尿或血尿单纯性蛋白尿或血尿肾脏病与药物治疗肾小球疾病的临床分型急性肾小球肾炎肾脏病与药物治疗4肾病综合征肾脏病与药物治疗肾病综合征肾脏病与药物治疗5肾病综合征定义一组临床症候群大量蛋白尿：大量蛋白尿：3.53.5g/dg/d低白蛋白血症：低白蛋白血症：303h5强的松龙3h5甲基强的松龙3h4地塞米松5h0.75剂型半效期*抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙甲泼尼龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg肾脏病与药物治疗糖皮质激素药物半衰期等效剂量氢化可的松1.5h20强的松332糖皮质激素的治疗原则早期、足量、长疗程早期、足量、长疗程早期早期-诊断明确即用药诊断明确即用药足量足量-强的松：强的松：1 1mg/Kgmg/Kg体重体重 8-128-12周周 尿蛋白阴转后，再用尿蛋白阴转后，再用2 2周周 甲基强的松龙：甲基强的松龙：500-1000500-1000mg/mg/次。天，连用次。天，连用3 3天天长疗程长疗程-1-2-1-2年年 如何减量：每如何减量：每2-42-4周减周减10-20%10-20%，可以先快后慢，可以先快后慢 维持剂量：维持剂量：5-155-15mg/mg/天，维持半年天，维持半年肾脏病与药物治疗糖皮质激素的治疗原则早期、足量、长疗程肾脏病与药物治疗33激素治疗反应激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周16周？）肾脏病与药物治疗激素治疗反应激素敏感型 用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型34糖皮质激素治疗的疗效分析与病理类型密切相关感染其它并发症患者的依从性难治性肾病综合征？肾脏病与药物治疗糖皮质激素治疗的疗效分析与病理类型密切相关肾脏病与药物治疗35糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面：糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面：撤药综合症撤药综合症撤药综合症撤药综合症长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应长期大剂量使用糖皮质激素产生的不良反应肾脏病与药物治疗糖皮质激素的不良反应主要包括两个方面：撤药综合症肾脏病与药物36撤药综合症长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中，长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中，会产生发热、肌痛、关节痛、全身不适或病情反跳等会产生发热、肌痛、关节痛、全身不适或病情反跳等症状症状这主要由于是长期外源性糖皮质激素治疗反馈性抑这主要由于是长期外源性糖皮质激素治疗反馈性抑制了促肾上腺皮质激素（制了促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic adrenocorticotropic hormone,ACTHhormone,ACTH）的分泌，从而可引起肾上腺皮质萎缩的分泌，从而可引起肾上腺皮质萎缩和机能不全和机能不全肾脏病与药物治疗撤药综合症长期大量使用糖皮质激素治疗后骤然停药的过程中，会产37一般强的松给药小于一般强的松给药小于5 5mg/dmg/d，即使用数年，撤药也是即使用数年，撤药也是安全的安全的但当强的松给药大于但当强的松给药大于6060mg/dmg/d时，即使用时，即使用710710天，也天，也可能出现撤药综合征可能出现撤药综合征糖皮质激素的停药应采取逐渐减药至停药的方法或糖皮质激素的停药应采取逐渐减药至停药的方法或在停药过程中给以一定量的在停药过程中给以一定量的ACTHACTH治疗治疗肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药时间长短肾上腺皮质功能恢复的时间与剂量、用药时间长短和个体差异等有关和个体差异等有关肾脏病与药物治疗一般强的松给药小于5mg/d，即使用数年，撤药也是安全的肾脏38糖皮质激素的副作用向心性肥胖痤疮高血压血糖增高（糖尿病患者需警惕）引起精神与行为的异常引起精神与行为的异常无菌性股骨头坏死肾脏病与药物治疗糖皮质激素的副作用向心性肥胖肾脏病与药物治疗39长期大剂量使用糖皮质激素的不良反应及防治肾脏病与药物治疗长期大剂量使用糖皮质激素的不良反应及防治肾脏病与药物治疗40糖皮质激素所致的骨损害糖皮质激素所致的骨损害长期应用糖皮质激素的患者会导致骨质长期应用糖皮质激素的患者会导致骨质疏松，因此需定期进行脊椎骨的放射检疏松，因此需定期进行脊椎骨的放射检查，一旦发现有骨质疏松的迹象，应停查，一旦发现有骨质疏松的迹象，应停药药放射性检查的异常往往表示骨的病变已放射性检查的异常往往表示骨的病变已相当严重，所以近年来主张在长期用药相当严重，所以近年来主张在长期用药以前和用药中反复检查患者的骨密度，以前和用药中反复检查患者的骨密度，一旦发现异常，即可早期给予处理。一旦发现异常，即可早期给予处理。肾脏病与药物治疗糖皮质激素所致的骨损害长期应用糖皮质激素的患者会导致骨质疏松41长期大量应用激素并发股骨头坏死，在我国已常见。股骨头坏死一旦发生，如果未经治疗，至少股骨头坏死一旦发生，如果未经治疗，至少80%80%的患者将遵循的患者将遵循“坏死坏死-塌陷塌陷-髋关节骨性关髋关节骨性关节炎节炎”的发展规律，在伴随髋关节疼痛的同时，的发展规律，在伴随髋关节疼痛的同时，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧失，逐渐导致关节活动及行走功能部分或完全丧失，患者因而失去生活能力，危害将十分严重，呼患者因而失去生活能力，危害将十分严重，呼吁医务工作者引起足够的重视。吁医务工作者引起足够的重视。肾脏病与药物治疗长期大量应用激素并发股骨头坏死，在我国已常见。股骨头坏死一旦42激素性股骨头坏死病的一般规律激素的应用与股骨头坏死发病在时间上有明显的滞后性。激素的应用与股骨头坏死发病在时间上有明显的滞后性。由于激素使用以内科为主，而患者有骨科疾患到外科诊治，由于激素使用以内科为主，而患者有骨科疾患到外科诊治，不易联想激素原因。不易联想激素原因。股骨头坏死的发生与激素的种类、用药方式和给药途径的股骨头坏死的发生与激素的种类、用药方式和给药途径的关系：关系：中长效类（地塞米松、强的松、强的松龙）严重于短效中长效类（地塞米松、强的松、强的松龙）严重于短效类（氢化可的松、可的松）类（氢化可的松、可的松）静脉给药严重于口服给药静脉给药严重于口服给药 短程大剂量冲击疗法严重于小剂量的长期应用短程大剂量冲击疗法严重于小剂量的长期应用 肾脏病与药物治疗激素性股骨头坏死病的一般规律激素的应用与股骨头坏死发病在时间43骨损害与激素剂量LandmanLandman等人等人19871987年研究认为摄入强的松剂量超过年研究认为摄入强的松剂量超过2 2mg/kgmg/kg以上时，发生骨坏死的危险性增加，以上时，发生骨坏死的危险性增加，JonesJones认为成人使用强的松危险阈值为认为成人使用强的松危险阈值为20002000mgmg短期内摄入激素剂量，以强的松为例，大于短期内摄入激素剂量，以强的松为例，大于20002000mgmg以上时发生股骨头无菌性坏死的危险明显以上时发生股骨头无菌性坏死的危险明显增加增加认为激素性股骨头坏死，最疑应为认为激素性股骨头坏死，最疑应为2 2weekweek，强的松强的松剂量为剂量为20002000mgmg，多数应在多数应在1 1monthmonth以上，剂量超过以上，剂量超过40004000mgmg肾脏病与药物治疗骨损害与激素剂量Landman等人1987年研究认为摄入强的44其它免疫抑制药物肾脏病与药物治疗其它免疫抑制药物肾脏病与药物治疗45环磷酰胺(CTX):CTX属烷化剂中的氮芥类，是目前应用中较强的免疫抑制剂之一，它通过干扰细胞周期而起作用，对增殖周期中各期细胞均有杀灭能力，但主要阻断G2期细胞肾脏病与药物治疗环磷酰胺(CTX):CTX属烷化剂中的氮芥类，是目前应用中46环磷酰胺 CTX能作用于细胞内的DNA或rRNA,影响B淋巴细胞分泌抗体,从而减轻肾小球基底膜损害。还可提高皮质激素疗效,减少皮质激素用量,降低皮质激素副作用,因此和强的松合用效果更好。肾脏病与药物治疗环磷酰胺 CTX能作用于细胞内的DNA或rRNA,影响B47环磷酰胺静脉冲击疗法静脉冲击疗法 0.5-10.5-1g/g/次，次，1 1次次/月月 总量：通常总量：通常6-86-8g g，必要时必要时12-1412-14g g口服给药口服给药副作用：副作用：近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，近期：急性出血性膀胱炎，胃肠道反应，骨髓抑制，肝损害，脱发肝损害，脱发 远期：？远期：？肾脏病与药物治疗环磷酰胺静脉冲击疗法肾脏病与药物治疗48是从多孢木霉菌的代谢产物中提取，相对分子量为1202，是一种含11个氨基酸的环化多肽。主要机制是通过干扰淋巴细胞的活性，阻断参与排斥的体液和细胞效应，选择性抑制细胞周期中G0或G1期T淋巴细胞的早期阶段，对成熟和增生中的T细胞没有抑制作用。CsA肾脏病与药物治疗是从多孢木霉菌的代谢产物中提取，相对分子量为1202，是一种49主要用于器官移植，也用于自身免疫性疾病及肾脏疾病。环孢素A肾脏病与药物治疗主要用于器官移植，环孢素A肾脏病与药物治疗50二线药物用于难治性肾病综合征用法5mg/kgd，分2次口服血浓度谷值100-200ng/ml2-3个月后缓慢减量共服半年左右副作用肾毒性肝毒性高血压高尿酸多毛牙龈增生环孢素A（CsA）肾脏病与药物治疗二线药物副作用环孢素A（CsA）肾脏病与药物治疗51FK506(Tacrolimus,普乐可复)FK506 联合激素治疗可使相当经标准激素和CsA 治疗无效的特发FSGS 患者维持缓解。Tacrolimus 用于激素低抗的膜性肾病有一定疗效。肾脏病与药物治疗FK506(Tacrolimus,普乐可复)FK506 52FK506 治疗型LN 的疗效FK506 迅速、稳定地降低尿蛋白的作用并非单纯由于GFR 下降,而是通过抑制免疫炎症反应、减轻肾小球损伤达到降低尿蛋白的效应。研究发现,FK506治疗的患者血清白蛋白升高非常迅速,可能与FK506的肝营养作用相关。肾脏病与药物治疗FK506 治疗型LN 的疗效FK506 迅速、稳定地降低53普乐可复（FK506）FK506治疗最常见的副作用是SCr的可逆性升高,治疗初期近半数患者SCr较治疗前升高超过25%Van Hooff 报道血糖升高及糖尿病是应用FK506 过程中较为常见且严重的不良反应,应引起高度重视。肾脏病与药物治疗普乐可复（FK506）FK506治疗最常见的副作用是SCr54雷帕霉素（rapamycin,sirolimus）RAPA是1975年由加拿大Ayerst研究所从放线菌培养液中分离出来的大环内酯类抗生素，主要在肝代谢，是一种强有力的高效低毒免疫抑制剂。肾脏病与药物治疗雷帕霉素（rapamycin,sirolimus）RAP55霉酚酸酯（MMF）免疫抑制剂，二线用药 选择性抑制T、B淋巴细胞 近年来治疗NS初步经验 对于激素依赖型、激素抵抗型有效对于激素依赖型、激素抵抗型有效 可使激素顺利撤下可使激素顺利撤下 副作用可耐受副作用可耐受 价格昂贵价格昂贵肾脏病与药物治疗霉酚酸酯（MMF）免疫抑制剂，二线用药肾脏病与药物治疗57来氟米特（LEF）免疫抑制剂，二线用药抑制嘧啶合成，抑制NF-kB的激活临床结果 多数在多数在1212周内减少尿蛋白，周内减少尿蛋白，与与MMFMMF相比疗效无显著性差异相比疗效无显著性差异 不良反应轻微，病人耐受性好近年来治疗不良反应轻微，病人耐受性好近年来治疗NSNS初步经验初步经验肾脏病与药物治疗来氟米特（LEF）免疫抑制剂，二线用药肾脏病与药物治疗58肾病综合征定义定义病因：原发，继发病因：原发，继发原发性肾病综合征的病理原发性肾病综合征的病理诊断诊断治疗治疗 一般治疗一般治疗 免疫抑制治疗免疫抑制治疗 激素激素 细胞毒药物等细胞毒药物等肾脏病与药物治疗肾病综合征定义肾脏病与药物治疗59