肾病内科不宁腿综合征查房课件

肾病内科一病区肾病内科一病区 不宁腿综合征护理查房不宁腿综合征护理查房 肾病内科一病区不宁腿综合征护理查房病例介绍病例介绍患者，女，64岁，因血肌酐高6年，腿部不适2年，头昏半年入院，患者自诉近半年感头晕，伴黑矇，伴明显的全身瘙痒、双下肢不适，起床活动后能缓解。入院诊断为：慢性肾炎、CKD5期、肾病高血压；右前臂动静脉内瘘术后；不宁腿综合征不宁腿综合征；抑郁症。治疗：硝苯地平、美托洛尔降压；力素护心、桂哌齐特改善循环，普拉克索治疗不宁腿，黛力新治疗抑郁；保甲维辅助治疗，左卡尼汀对症治疗。病例介绍患者，女，64岁，因血肌酐高6年，腿部不适2年，头昏主讲内容主讲内容1、概述2、流行病学3、病因4、发病机制5、临床表现6、相关检查7、诊断标准8、治疗9、护理措施主讲内容1、概述u1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细描述后并于1945正式称之为不宁腿综合征（不安腿综合征）；也称为Ekbom综合征u不宁腿综合征(Restless legs Syndrome，RLS)在临床上并不少见u对健康虽然没有直接威胁，但病情重的病人十分痛苦，而轻的病人又经常延误诊断概概 述述1945年由瑞典神经病学家Ekbon首先对8例病人进行了详细不安腿综合征，不安腿综合征，不安腿综合征，不安腿综合征，EkbomEkbom综合症综合症综合症综合症不安腿综合征，Ekbom综合症u老年好发老年好发u女性女性 男性男性u不同人种的患病率：不同人种的患病率：西方人种高发西方人种高发u阳性家族史：阳性家族史：6565，常染色体显性遗传。，常染色体显性遗传。4040岁前起病：常有家族史岁前起病：常有家族史 5050岁后起病：家族史少，常伴周围神经病岁后起病：家族史少，常伴周围神经病uRLSRLS患者一级亲属患患者一级亲属患RLSRLS的风险增加的风险增加3.33.3倍倍 流行病学特点流行病学特点老年好发流行病学特点病因和发病机制病因和发病机制 uRLS可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作用的复杂疾病。uRLS分为遗传性、特发性和症状性。u症状性RLS1.可能与铁缺乏有关:如见于缺铁性贫血、妊娠期和尿毒症尿毒症。2.多发性神经病、类风湿性关节炎、脊髓病变、甲状腺功能亢进或减退症、帕金森病、2型糖尿病和多发性硬化等合并RLS常见，其间是否存在病理生理联系尚不清。3.抗精神病药物抗精神病药物（酚噻嗪、锂剂、三环类）、多巴胺受体阻滞剂、咖啡因等也可引起RLS。病因和发病机制 RLS可能是潜在的遗传因素和（或）环境因素作q铁代谢异常铁代谢异常 q多巴胺功能异常多巴胺功能异常根据对治疗的反应，推测根据对治疗的反应，推测RLS机制：机制：病因和发病机制病因和发病机制铁代谢异常 根据对治疗的反应，推测RLS机制：病因和发病机制发病机制发病机制q铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2D2受体的辅助因受体的辅助因子子q该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢，该酶控制酪氨酸代谢特别是线粒体中的氧化代谢，从而影响多巴胺的合成从而影响多巴胺的合成q铁铁摄取障碍可使脑黑质摄取障碍可使脑黑质多巴胺能神经元受损多巴胺能神经元受损，从而，从而影响多巴胺系统功能影响多巴胺系统功能q缺铁时缺铁时RLSRLS症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻症状明显加重，口服铁剂症状明显减轻q孕妇孕妇RLSRLS发病率增加可能与缺铁有关发病率增加可能与缺铁有关缺铁引起缺铁引起RLSRLS的可能机制的可能机制影响影响多巴胺能神经元多巴胺能神经元的代谢的代谢发病机制铁是酪氨酸羟化酶的辅酶和多巴胺D2受体的辅助因子缺铁发病机制发病机制q中枢多巴胺能系统功能障碍中枢多巴胺能系统功能障碍 多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状多巴胺受体阻断剂胃复安会加重症状 多巴胺多巴胺D D2 2和和D D3 3受体激动剂疗效好受体激动剂疗效好q病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能病理：人脑纹状体以外区域多巴胺能D D2 2D D3 3神经元逐渐缺失神经元逐渐缺失中枢多巴胺能系统障碍中枢多巴胺能系统障碍证据证据发病机制中枢多巴胺能系统障碍证据发病机制发病机制q周围神经异常：感觉和运动神经传导速度异常 多无神经体征和周围神经紊乱 电镜没有发现神经末梢结构异常q血管因素 腿部代谢产物堆积，运动促进血液循环，症状减轻 血管扩张剂可以减轻症状 引起引起RLSRLS的其他可能机制的其他可能机制发病机制周围神经异常：引起RLS的其他可能机制下下 肢肢异常感觉和强迫动作异常感觉和强迫动作睡眠障碍睡眠障碍睡眠中周期性腿动睡眠中周期性腿动临床表现临床表现下 肢异常感觉和强迫动作睡眠障碍睡眠中周期性腿动临床表现临床表现临床表现u部位部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍受的、痛苦的异常感觉，以腓肠肌最常见，大腿、足部或上肢偶尔也可以出现，通常为对称性。u异常感觉：异常感觉：下肢深部或骨头内撕裂、蠕动、刺痛、烧灼、瘙痒感。持续数秒或1分钟，反复发生。患者往往形容“没有一个舒适的地方可以放好双腿”。有一种急迫的强烈要运动的感觉。u强迫性动作强迫性动作：患者被迫踢腿、活动关节或者按摩腿部，并导致过度活动。休息时出现症状，活动可以部分或者完全缓解症状。一夜数次发生，具有典型的昼夜规律，多出现在晚上和上半夜，发作高峰在午夜与凌晨3点之间。失眠是其必然的结果，对患者精神状态、认知功能及生活质量产生不良影响。临床表现部位：发生于下肢的一种自发的、难以忍受的、痛苦的异常临床表现临床表现u睡眠中周期性肢动睡眠中周期性肢动(PLM)(PLM)：大多数患者伴发，发生在快速动眼相睡眠期的单侧或双侧下肢周期性反复出现刻板样不自主运动，形式多样。典型为大趾节律性背伸及踝部背曲，偶有髋膝屈曲，类似巴彬斯基征，可将患者惊醒。周期性肢动指数增高可支持RLS。u本病呈慢性病程本病呈慢性病程，可长达数十年，病程中波动明显，多为良性过程。特发性RLS随年龄增长病情可加重或出现缓解后复发。临床表现睡眠中周期性肢动(PLM)：大多数患者伴发，发生在快相关检查u神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围神经病变等u此病无特异性实验室检查，可明确继发性RLS病因。血常规、血清铁、血清铁蛋白、叶酸、维生素B12可了解是否存在缺铁性贫血或巨幼红细胞性贫血；肌酐肌酐可了解是否存在肾功衰竭u多导睡眠图：多导睡眠图：可记录反映睡眠中下肢异常运动的肌电位变化，并可能出现睡眠潜伏期延长、夜间觉醒次数增多和睡眠率下降等特征u暗示性制动试验暗示性制动试验：要求患者清醒睁眼在倾斜45度的床上双腿伸直。RLS患者1h内双侧胫前肌浅表肌电图可记录到醒时周期性肢体运动，同时使用100mm水平直观模拟标尺评价腿部不适感。相关检查神经系统检查无异常，偶可发现糖尿病性或尿毒症性周围神国际不宁腿综合征工作组诊断标准（2003）1、RLS的基本诊断标准 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）3、相关的临床特点诊断标准国际不宁腿综合征工作组诊断标准（2003）诊断标准1 1、RLSRLS的基本诊断标准的基本诊断标准 （1）活动双腿的强烈愿望，通常伴有腿部不适感或不愉快感引起（有时存在强烈的活动欲望而不伴不适感，有时除双腿也可累及上肢及身体其他部位）（2）在休息或不活动如卧位或直位时有强烈活动欲或不适感出现或加重 （3）活动如行走或伸展，至少在活动继续时可部分或完全缓解强烈的活动欲或不适感 （4）强烈的活动欲或不适感在晚上或夜间较白天加重，或仅发生在晚上或夜间（当症状非常严重时夜间加重可不被察觉，但以前必须出现过）。诊断标准1、RLS的基本诊断标准诊断标准2 2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）（1）家族史：RLS患者一级亲属患病率是正常人群的35倍。（2）多巴胺能治疗有效：应用与帕金森病治疗剂量相比极小量的左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗RLS，几乎所有患者在早期有效。（3）周期性肢动：至少85%的RLS患者出现睡眠中周期性肢动，但周期性肢动也经常见于其他疾病和老年人。诊断标准2、支持性临床特点（协助诊断疑似病例）诊断标准3 3、相关的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。诊断标准3、相关的临床特点诊断标准3 3、相关的临床特点、相关的临床特点（1）自然临床过程：本病的临床过程变化较大。发病年龄50岁，起病常较隐匿。50岁后起病，症状常较突然且严重。一些患者病程为间断性，可自发缓解。（2）睡眠障碍：RLS睡眠障碍发病率较高，制定治疗方案时需特殊考虑，常为就诊主要原因。（3）医学评价/体格检查通常正常，对诊断无帮助，除非RLS合并其他疾病或继发性RLS。应特别检查铁的情况，因为铁储备减少（血清铁蛋白50ug/L）是可处理的重要潜在危险因素。还应检查是否存在周围神经病和神经根病，这些疾病可能与RLS有关，尽管还不确定，可能需要不同治疗。临床疑似病例行多导睡眠图和暗示性制动试验。诊断标准严重程度分级3、相关的临床特点诊断标准严重程度分级缓解缓解RLSRLS症状是成功治疗症状是成功治疗RLSRLS的关键！的关键！RLSSleepdisturbance睡眠障碍睡眠障碍Sensorysymptoms感觉症状感觉症状Daytimesymptoms日间症状日间症状Mood&depression情绪障碍和抑郁情绪障碍和抑郁临床治疗缓解RLS症状是成功治疗RLS的关键！RLSSleepdi一般治疗一般治疗 改善睡眠卫生习惯，建立规则的睡眠模式，避免接触影响睡眠的因素如酒精和咖啡，适度运动，松弛疗法，按摩，生物电反馈等。原发性原发性RLSRLS药物治疗：药物治疗：n多巴胺能药物n多巴胺受体激动剂继发性继发性RLSRLS病因治疗病因治疗 如血清铁蛋白50.2g/L或铁饱和度16%可诊断铁缺乏，给予硫酸亚铁和维生素c口服，直到血清铁蛋白升至50.2g/L或铁饱和度20%时停止补铁。补充VB12和叶酸治疗巨幼细胞性贫血。治疗甲状腺功能异常等。临床治疗一般治疗临床治疗治疗率治疗率专家认为，确诊为专家认为，确诊为RLS的病人对治疗的接受度非常高的病人对治疗的接受度非常高q 由RLS引起的睡眠障碍会严重影响到病人的日常生活，病人主观意愿表现为迫切需要接受治疗q 目前用于治疗RLS的药物效果好，对症状有明显改善，患者能明显感受治疗益处，q 治疗RLS所需的药物剂量低，病人的花费不高，不会产生经济压力，治疗治疗专家认为目前治疗RLS主要是控制症状控制症状，提高病人的生活提高病人的生活质量。量。p 药物是最主要的控制症状方式物是最主要的控制症状方式，当然需要排除禁忌症(如妊娠)p 在治疗的过程中，医生不会根据患者的特征、疾病的医生不会根据患者的特征、疾病的严重程度、重程度、发作作频率率等等进行分行分类，而是直接选择药物。p 目前RLS的治疗尚不成熟，没有规范的治疗模式p 目前可用于治疗RLS的药物非常有限，选择余地小p 对原原发性和性和继发性的性的RLS在症状治在症状治疗模式上没有差模式上没有差别。23我有一个病人，得了这个病，晚上不能睡觉，弄到后面都离婚了，他自己也很着急要治临床治疗治疗率专家认为，确诊为RLS的病人对治疗的接受度非常高治疗专原发性原发性RLSRLS分级治疗分级治疗 RLS是一种常见的可治疗可治疗的慢性感觉运动障碍性疾病，并非所有的患者均需要药物治疗，因此评价症状并量化其严重程度其严重程度非常重要。n轻度患者可根据需要在特殊场合用药（如航空旅行、观赏歌剧等）n中至重度患者需要规律用药。治疗方案个体化，根据患者的主要症状、严重性和耐受性而不同。n经验提示严重的RLS一旦用药即需终生治疗，对严重的难治性患者可考虑联合用药临床治疗本患者采用本患者采用药物药物原发性RLS分级治疗临床治疗本患者采用药物p目前用于控制RLS症状的药物 心得总结：专家指出多巴胺受体激动剂最为有效多巴胺受体激动剂最为有效，森福罗优于泰舒达。专家都提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加提及到左旋多巴使用一段时间后会导致症状加重重，都很关注患者长期治疗效果。专家们倾向于单药治疗单药治疗。对于症状控制不好的患者，往往先增加剂量增加剂量，仍无效时不同类别的药物交替处方不同类别的药物交替处方。25临床治疗目前用于控制RLS症状的药物 心得总结：25临床治疗p非麦角类多巴胺非麦角类多巴胺D2/D3D2/D3受体激动剂受体激动剂 对D2受体有高度的特异性和完全的内在活性 对D3受体的亲和力大于对D2或D4受体的亲和力p吸收迅速：吸收迅速：Tmax 2hTmax 2hp生物利用度：生物利用度：90%90%p半衰期：半衰期：8-12h8-12h普拉克索药理学特点普拉克索药理学特点普拉克索药理学特点p治疗中度至极重度RLS患者安全安全/有效有效p无论在夜间或是日间均能获得全面改善全面改善：-RLS症状的严重程度 -睡眠质量（主客观的评价指标）-日间症状 -疾病相关的情绪障碍 -生活质量p快速起效快速起效：以最低的剂量在用药1周时即可有效p使用方便使用方便：Qn 口服,伴或不伴食物均可，睡前2h服用p耐受性好耐受性好普拉克索治疗普拉克索治疗RLSRLS疗效和安全性疗效和安全性普拉克索治疗RLS疗效和安全性普拉克索普拉克索片说明书片说明书普拉克索片说明书护理措施护理措施u心理护理心理护理 保持良好心态，抑郁和焦虑情绪会加重不安腿的症状，所以患者应该凡事持乐观态度，学会心胸豁达、忍让包容，在处理日常琐事时要拿得起、放得下，能“糊涂”时，就不必太较真u饮食护理饮食护理 除多巴胺神经系统功能障碍外，缺铁性贫血、妊娠、吸烟、高脂饮食等均可导致RLS。对于维持性血液透析伴 RLS 的患者，应以优质高蛋白饮食为主，注意补充铁剂、叶酸和维生素 B12；糖尿病患者进食糖尿病饮食；戒烟酒，禁咖啡、浓茶等。合理调整饮食结构，保持均衡饮食和营养，避免 RLS诱因护理措施心理护理护理措施护理措施u透析护理透析护理 RLS 患者透析期间，观察其病情变化、尿量情况，及时反馈，便于医生调整透析次数或透析剂量。体内大分子毒素的蓄积可能是导致维持性血液透析患者出现 RLS 的主要原因。目前研究显示，血液灌流联合血液透析能明显改善血液透析患者的 RLS 症状，但血液灌流费用较高，而且治疗周期较长，容易加重患者的心理负担。护理沟通时，要让患者了解 RLS 的原因和危害，以及治疗的必要性和长期性，得到患者的理解和支持。护理措施透析护理 护理措施护理措施u健康宣教健康宣教调整睡眠方式，因为不宁腿的症状主要发生在晚上和夜间睡眠时，所以，在晚上患者可有意延迟上床睡眠时间，直到困意十足，眼皮睁不开时再上床睡觉。可以在晚间睡觉前进行适当锻炼，特别是腿部锻炼巧妙安排生活和工作，因为不宁腿综合征的症状也可以出现在白天静止时，所以，患者应对自己所处的环境多加留意，采取相应的保护措施注意温度变化，大多数不宁腿患者觉得天气变凉和气候潮湿会加重不安腿的症状。所以晚间睡眠时应保持温暖的环境。腿部有发凉畏寒感的患者，睡前可洗个温水浴或泡脚。反之，也有的患者在夏季气温较高时，不安腿的症状较重，如果患者存在腿部烧灼、发热感，上床前可以进行一次凉水浴，或用凉水泡脚避免接触刺激性物质，尼古丁、咖啡因等物质具有兴奋神经系统的功能，可加重不安腿的症状护理措施健康宣教谢 谢大家！护理理记录书写要求写要求 护理记录书写要求 2019年年9月月1日起日起卫生部生部颁布的布的医医疗事故事故处理条例理条例明确明确规定患者有定患者有权复复印或复制其印或复制其门诊病病历、住院志、体温、住院志、体温单、医嘱医嘱单、医学影像、医学影像检查资料、病理料、病理报告、告、检查同意同意书、手、手术同意同意书、手、手术及麻醉及麻醉记录单及及护理理记录。以上病。以上病历资料作料作为客客观性病性病历资料提供料提供给患者。患者。2019年9月1日起卫生部颁布的一患者一患者护理理记录书写原写原则1.符合病符合病历书写的基本写的基本规范范护 理理 记 录 是是 护 士士 针 对 患患 者者 所所 进 行行 的的 一一 系系 列列 护 理理 活活 动 的的 真真 实反反映映。因因此此护理理记录书写写应当当遵遵循循客客观、真真实、准准确确、及及时、完整的原、完整的原则。护理理记录使用使用蓝色水笔色水笔书写，不能写，不能遗失、涂改或失、涂改或伪造。造。文文字字工工整整、字字迹迹清清楚楚、描描述述准准确确、语句句通通顺、标点点正正确确。各各眉眉栏项目目、页数数逐逐项填填写写齐全全。在在书写写过程程中中如如出出现错字字时，应在在错字字上上用用蓝色色水水笔笔画画双双线（=），不不可可采采用用刮刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。一患者护理记录书写原则护理理记录书写要求使用中文和医学写要求使用中文和医学术语，通用的外文，通用的外文缩写或无正式写或无正式中文中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理理记录应由注册由注册护士士书写并写并签全名。如全名。如护生、生、进修修护士士书写后，写后，必必须由由带老老师或或值班注册班注册护士士审阅、修改后、修改后签名。上名。上级护士有士有审查修改下修改下级护士士书写写护理理记录的的责任，若修改内容，任，若修改内容，应在原文下方采在原文下方采用用红色水笔色水笔记录，并在需修改的文字上画双，并在需修改的文字上画双线，保持原，保持原记录清晰可清晰可辨。修改后辨。修改后应注明修改日期及注明修改日期及签字。字。因因抢救危重患者未能及救危重患者未能及时记录时，值班人班人员应在在抢救后救后6小小时内据内据实补机机记，并注明，并注明抢救完成救完成时间及及补记时间。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式例例:顶格写年月、日、格写年月、日、时间。年份只写一次，。年份只写一次，变换年份年份时要将要将年月日写全。如：首次写年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾另起一行并在行末尾签全名。全名。例:2.护理理记录应采采用用护理理程程序序方方法法，顺时间进程程准准确确、客客观记 录，连贯有序，体有序，体现护理理记录的的连续性性护理理记录应通通过对患患者者的的观察察、交交谈、测量量及及查阅病病历资料料等等评估估方方 法法，准准确确地地描描述述所所获得得的的病病史史、症症状状、体体征征、检查结果果等等反反映映病病情情变化化的的客客观资料料并并做做好好记录。避避免免使使用用含含糊糊不不清清或或难以以衡衡量量的的主主观判判断断用用词，如如：患患者者血血压偏偏高高、生生命命体体征征平平稳、一一夜夜睡睡眠眠尚尚可可等等均均为不不规范范用用语，如需描述如需描述应记录具体数具体数值。护理理记录应在在收收集集资料料的的基基础上上客客观反反映映患患者者现存存、潜潜在在高高危危及及合合作作性性护理理问题，与与疾疾病病相相关关的的阴阴性性或或阳阳性性体体征征，检查结果果等等有有针对性性地地制制定定并并实施施护理理措措施施，及及时评价价效效果果，准准确确记录。切切忌忌将将计划划性性、尚尚未未实施施的的护理理措措施施及及未未执行行的的医医嘱嘱写写在在护理理记录中中，非非执行行人人员不不能能代代为记录。护理理记录应反反映映护理理人人员对患患者者的的连续性性整整体体的的病病情情观察察及及效效果果评价价。当当发现病情病情变化化时应及及时记录。2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录入院至出院入院至出院连续性性从入院收集从入院收集资料开始至出院料开始至出院实施指施指导必必须保持保持记录的完整，使之了解病情的完整，使之了解病情发展和展和转归。各班交接的各班交接的连续性性护理理记录内容的内容的连续性性 入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持3.护理理记录中，关中，关键性内容必性内容必须与医与医疗记录相一致。相一致。诊疗过程程时间（住院、手（住院、手术、分娩、分娩、抢救、死亡等救、死亡等时间）及）及药物治物治疗性性内容（内容（药名、名、剂量、用法、量、用法、给药时间、用、用药后反后反应等）等）应与医与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及根据医嘱、病情及护理常理常规的内容准确的内容准确记录，要求，要求护理理记录应当与体温当与体温单、医嘱、医嘱单等相关内容保持一致。等相关内容保持一致。护理理记录描述的内容与医描述的内容与医疗记录相关，如医相关，如医疗病病历诊断断为左心衰竭，左心衰竭，护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相予相应治治疗及及护理理措施等内容。措施等内容。病病历是由医是由医护人人员共同完成的病共同完成的病历资料，因此保持各种料，因此保持各种诊疗记录在在患者治患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情、病情变化、病程化、病程记录、治、治疗措施等必措施等必须同步。使病同步。使病历作作为一份完整一份完整资料，准确反映患者从料，准确反映患者从入院到出院入院到出院过程中医程中医护人人员所所进行的行的诊治治护理一致性。理一致性。3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。4.对护理理记录护士士应根据根据专科特点，准确地科特点，准确地评估、估、动态观察其症状、体征等病情察其症状、体征等病情变化，予以客化，予以客观描述并做好描述并做好记录。5.如患者在住院如患者在住院过程中程中发生突生突发事件，事件，应及及时、准确、真准确、真实、客、客观记录。4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状二、一般护理记录书写要求1.护理理记录可采取可采取阶段性的小段性的小结形式形式一一级护理中理中对病情不病情不稳定患者，每班定患者，每班应有病情小有病情小结，对病情病情较稳定的定的患者，每周至少患者，每周至少记录3次，并次，并视病情病情变化随化随时进行病情行病情记录。二二级护理中理中对病情病情稳定患者，每周至少有病情定患者，每周至少有病情记录1-2次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。三三级护理的患者每周至少有病情小理的患者每周至少有病情小结记录1次，若有病情次，若有病情变化化应及及时记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式2.对于病重、病危于病重、病危抢救及大手救及大手术等需要建立危重患者等需要建立危重患者护理理记录单的患者，的患者，则不再使用一般患者不再使用一般患者护理理记录单，但两种，但两种记录单应紧密密衔接，避免接，避免遗漏或脱漏或脱节。3.新入院患者新入院患者护理理记录应在患者入院后在患者入院后24h内完成。内完成。记录内内容包括：患者主容包括：患者主诉；简要病史；入院要病史；入院时间；诊断；入院方断；入院方式；入院式；入院时体温、脉搏、呼吸、血体温、脉搏、呼吸、血压、病情，、病情，护理理级别；饮食；入院食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的的护理措施及理措施及执行医嘱等情况。并要求三班行医嘱等情况。并要求三班连续性。性。2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的4.手手术患者患者护理理记录，有以下几种。，有以下几种。术前前记录:一般在一般在术前前1日日记录。记录内容：患者内容：患者拟定手定手术名称、麻醉方法、名称、麻醉方法、术前准前准备、患者心理、患者心理状状态、症状控制情况、采取、症状控制情况、采取护理措施及理措施及术中和中和术后需注意的后需注意的问题，需特殊交代的需特殊交代的问题。（开出手。（开出手术医嘱后，三班医嘱后，三班观察并察并记录）术后后记录:患者返回病房患者返回病房处置后置后应立即立即记录。记录内容：患者手内容：患者手术时间、麻醉方法、手、麻醉方法、手术名称、返回病房名称、返回病房时间、护理理级别、意、意识状状态、体位、生命体征、各种引流管情况、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口口出血情况、治出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手理措施、效果等。（手术后班班交接后班班交接记录，并根据病情并根据病情变化随化随时记录）4.手术患者护理记录，有以下几种。5.转入或入或转出出记录：患者：患者转入或入或转出科室出科室时，应根据患者根据患者病情及病情及转科原因做好病情小科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求。（按患者入院基本要求记录，如，如转入入时间、方式等）、方式等）6.出院出院记录：一般于出院前：一般于出院前12天天对即将出院患者即将出院患者进行出行出院指院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院情况、出院时间、出院指、出院指导（如（如饮食、用食、用药、管道、管道护理、理、活活动、休息）等。、休息）等。5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者用危重患者护理理记录单，内容包括患者姓名、科室、住，内容包括患者姓名、科室、住院病院病历号（或病案号）、床号、号（或病案号）、床号、页码、记录日期、日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需、需监测的各的各项生理指生理指标、护理措施、效果及理措施、效果及护士士签名等，名等，记录时间应当具体到当具体到分分钟。重症。重症监护病房可根据其病房可根据其监护的特殊需要的特殊需要设重症重症监护记录单。2.对危重患者危重患者应当根据病情当根据病情变化随化随时记录，如病情，如病情稳定，每定，每班可以班可以记录12次。次。三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括3.患者一旦患者一旦发生病情生病情变化，化，护士士应准确准确记录病情病情变化、化、抢救、救、用用药、各、各项医医疗护理技理技术操作及特殊操作及特殊检查等等时间，并根据，并根据相关相关专科的科的护理特点，理特点，详细描述其生命体征、意描述其生命体征、意识状状态、瞳孔瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各各种种仪器器监测指指标以及以及检查结果、皮肤、管道、果、皮肤、管道、护理措施及理措施及效果等。因故不能及效果等。因故不能及时记录时，应在在抢救后救后6h内据内据实补记。4.死亡患者死亡患者应重点重点记录抢救救时间、抢救救经过及死亡及死亡时间。3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药5.准确准确记录出入量，入量包括每餐所出入量，入量包括每餐所进食物、食物、饮水量、水量、输液量等，液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.危重患者危重患者护理理记录应有小有小结。小。小结内容包括患者生命体征、意内容包括患者生命体征、意识、特殊用特殊用药并根据并根据专科特点科特点记录病情病情变化、化、护理措施、效果、理措施、效果、总结记录出入量等。小出入量等。小结记录时间：7am7pm用用蓝色水笔画横色水笔画横线总结12h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用蓝色水笔色水笔简明扼要地明扼要地记录12h病情病情变化；化；7pm7am用用红色水笔在其下画横色水笔在其下画横线总结24h出入量，在横出入量，在横线下病情下病情记录栏内用内用红色水笔色水笔总结当班病情当班病情变化。化。5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，四、客四、客观性、主性、主观性性资料料 1.客客观性性病病历资料料：通通过护士士对患患者者的的观察察、交交谈、测量量（实验室室检查结果果、测量量生生命命体体征征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客客观资料料是是指指记录患患者者的的症症状状、体体征征、病病史史、辅助助检查结果、医嘱等客果、医嘱等客观情况的情况的资料。料。护理理记录中中必必须记录护士士亲自自观察察到到的的和和患患者者实际发生生的的事事情情，患患者者实际得得到到的的治治疗、护理理及及护理理效效果果需需详实记录在在护理理记录中中。要要求求护理理记录既既简明明易易懂懂，又又能能表表达达护理理过程程，使使护理理记录更切更切实际。四、客观性、主观性资料2.主主观性病性病历资料：医料：医护人人员在在治治疗或或护理理过程中程中进行行观察分析、察分析、判断推理得出的判断推理得出的结论。即反。即反应医医护人人员对患者及患者及诊治治护理等情况理等情况的主的主观认识。2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、护理理问题客客观资料料 主主观资料料尿潴留尿潴留患者主患者主诉排尿困排尿困难并并频繁的小量繁的小量排尿，排尿，查体膀胱膨体膀胱膨胀叩叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主患者主诉已三日未解大便，腹部已三日未解大便，腹部稍有稍有胀痛感痛感 因活因活动量少量少肠蠕蠕动减慢减慢而引起排便困而引起排便困难失眠失眠患者主患者主诉难以入睡，每晚入眠以入睡，每晚入眠3-4小小时失眠与失眠与环境改境改变有关有关 出血出血患者心率患者心率130次分次分钟，左腹腔引，左腹腔引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 患者返回病房患者返回病房患者主患者主诉心情好心情好 与化与化疗引起的骨髓抑制引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中中顺利、一般情况好、利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状患者心理状态良好良好 例：例：护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并 要要求求护士士在在记录中中没没有有做做过的的事事情情不不要要写写，做做过的的事事项也也不不要要漏漏记，不不能能由由别人人代代写写记录，护理理记录要要求求护士士做做什什么么写写什什么么，不不要要将将计划划性性内容、尚未内容、尚未实施的措施写在施的措施写在记录中中。例：甲状腺癌根治例：甲状腺癌根治术后伴喉后伴喉头水水肿1床旁床旁备气管切开包一个，密切气管切开包一个，密切观察呼吸察呼吸变化化 2嘱患者安静少嘱患者安静少说话保持声保持声带休息状休息状态 3定定时更更换舒舒适适体体位位，保保持持舒舒适适状状态（抬抬高高床床头45）4按需按需给予吸氧（持予吸氧（持续氧气吸入氧气吸入3L分）分）5如果患者不能自主咳痰需如果患者不能自主咳痰需给予吸痰予吸痰 要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也条例条例规定定“在特殊情况下，在特殊情况下，为了争取了争取时间采取口采取口头医嘱，医嘱，护士士应复复诵一遍医生确一遍医生确认无无误，护士可士可执行并行并认真真记录”。由于危重患。由于危重患者者抢救成功率救成功率难以保以保证极易极易发生医生医疗纠纷，因此因此记录患者的病情患者的病情变化及化及抢救救过程是判定程是判定责任的重要依据。任的重要依据。条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复条例中条例中规定定“在在发生医生医疗事故争事故争议时，医患双方共同在医患双方共同在场情况下，情况下，对病病历予以予以封存，保封存，保证原始病原始病历记录的真的真实性性”。所以要求及所以要求及时补记防止患者家属在其防止患者家属在其抢救中救中对抢救程序、技救程序、技术、用、用药等措施提等措施提出异出异议。条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，五、五、护理理记录的的陈述要以存在述要以存在问题(现存问题、高危问题、合作性问题）采采取取护理理措措施施及及评价价效效果果形形式式记录，记录中中也也应真真实反反应阴阴性性体体征征，为举证资料作以支持。料作以支持。五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存现存存问题：病人主病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，感，测体温体温38.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml肌注，肌注，给温水擦浴，温水擦浴，协助助饮水水300ml。30分分钟后后测体温体温37.8，安静入睡。，安静入睡。高危高危问题：内引流内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更，更换伤口敷料；病人消瘦，活口敷料；病人消瘦，活动困困难，协助病助病人活人活动变换体位，体位，观察骶尾部皮肤无察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。，皮肤完好。帮助整理床帮助整理床单位。位。合作性合作性问题：病人于病人于3PM排出柏油排出柏油样大便一次大便一次约200ml，主，主诉心慌，心慌，P120次次/分、分、R24次次/分、分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血予立止血1ku，急合血，急合血600ml，安慰病人嘱卧床休息，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及及严密密观察大便察大便颜色。色。现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医 疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。刘华刘华2-15 11AM 患者胸片、心电图回报正常。血糖值为患者胸片、心电图回报正常。血糖值为9.6mmol/L，遵医嘱每日测血糖，遵医嘱每日测血糖4次次口服优降糖口服优降糖2.5mg每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，4PM测测血糖值血糖值7.8 mmol/L。刘华刘华2-21 10AM 术前记录 患者准备明日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备已做，青霉素皮试（+）,利君呱舒皮试（），已向患者做好手术前配合教育，患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在5.96.3 mmol/L之间，遵医嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，10PM开始禁食水，明晨置营养管、尿管。刘华2-22 1pm 术后记录 患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除术，于12N返回病房。详细记录见危重患者护理单。刘华第1 页例：例：一般患者一般患者护理理记录姓名姓名 王娜王娜 性性别 女女 年年龄 40 科科别 外科外科 床号床号15 病案号病案号 28632 2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼例例 转出出记录：患者今日：患者今日术后第四天，在后第四天，在护士士陪同下于陪同下于10AM由重症由重症监护室室转入普通病房。入普通病房。伤口无渗液、腹稍口无渗液、腹稍胀未排气。保留未排气。保留营养管，引流少养管，引流少量胆汁量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均液体，保留左右腹腔引流管，均为少量少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmolL之之间，遵医嘱，遵医嘱继续给予予0.9%盐水水500ml胰胰岛素素36u静脉慢滴静脉慢滴维持。持。例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A例例出出院院记录：患患者者住住院院25天天，伤口口期期愈愈合合。患患者者现已已能能进软食食，进食食后后无无腹腹胀不不适适主主诉。已已恢恢复复生生活活自自理理能能力力。准准备明明日日上上午午出出院院，已已做出院指做出院指导。例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软例：例：手手术后后记录:患者于今日患者于今日8AM在静脉麻醉在静脉麻醉下行全胃切除下行全胃切除+脾切除脾切除术，于，于12N手手术完完毕返回返回病房。平卧位未清醒，病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入予氧气吸入4L分分钟。接心接心电监护示波示波窦率，体温率，体温36.2、脉搏、脉搏88次次分分钟、呼吸、呼吸20次分次分钟、血、血压13080mmHg、血氧血氧饱合度合度97%。伤口无渗出，保留口无渗出，保留营养管、左养管、左右双右双侧腹腔引流管及尿管并腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房接引流袋。回病房静脉静脉输液通液通畅65滴分滴分钟。患者有糖尿病史遵医。患者有糖尿病史遵医嘱嘱4小小时测量血糖一次量血糖一次观察血糖察血糖变化。化。例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切练习题1.护理理记录书写的原写的原则2.病病历书写的基本写的基本规范范3.护理理记录的分的分类及基本要求及基本要求练习题1.护理记录书写的原则肾病内科不宁腿综合征查房课件