肾疾病的生物化学示范课件

肾疾病的生物化学肾疾病的生物化学1（优选）肾疾病的生物化学（优选）肾疾病的生物化学（优选）肾疾病的生物化学2肾疾病的生物化学变化肾疾病的生物化学变化肾功能评估肾功能评估 常见肾疾病的生物化学诊断常见肾疾病的生物化学诊断 主要内容主要内容3肾疾病的生物化学变化肾功能评估 常见肾疾病的生物化学诊断 一、血浆蛋白质变化一、血浆蛋白质变化 各种肾小球疾病均可出现血浆蛋白各种肾小球疾病均可出现血浆蛋白质变化质变化 血浆血浆 Alb Alb35g/L35g/L、TPTP60g/L 60g/L 肾病综合征肾病综合征 可可AlbAlb10 g/L10 g/L、TP TP 40g/L 40g/L 机制肾小球滤过膜屏障损伤机制肾小球滤过膜屏障损伤 40,00040,000的的AlbAlb、TRFTRF、AAGAAG、IgGIgG等等滤出滤出 损伤轻时损伤轻时IgMIgM、AMGAMG、HpHp等不被滤过等不被滤过 代偿性合成增加，代偿性合成增加，22和和球蛋白区球蛋白区带显著增高带显著增高第一节第一节 肾疾病的生物化学变化肾疾病的生物化学变化 4一、血浆蛋白质变化第一节 肾疾病的生物化学变化 455二、尿液蛋白质变化二、尿液蛋白质变化蛋白尿蛋白尿 尿蛋白尿蛋白 150mg 150mg24h24h 尿蛋白肌酐比值尿蛋白肌酐比值200mg200mgg g 大量蛋白尿尿蛋白大量蛋白尿尿蛋白3.5g3.5g24h24h（一）肾小球性蛋白尿（一）肾小球性蛋白尿肾小球性蛋白尿在临床上最多见肾小球性蛋白尿在临床上最多见机制各种肾小球疾病致其机械屏障和机制各种肾小球疾病致其机械屏障和/或电荷屏障破坏或电荷屏障破坏 血浆蛋白质滤过增多，超过肾小管重吸收能力而现于终尿血浆蛋白质滤过增多，超过肾小管重吸收能力而现于终尿尿蛋白排泄量变化很大，从尿蛋白排泄量变化很大，从150mg/d150mg/d到到30g/d 30g/d 6二、尿液蛋白质变化蛋白尿 尿蛋白 150mg24h二、尿液蛋白质变化二、尿液蛋白质变化（一）肾小球性蛋白尿（一）肾小球性蛋白尿 尿尿Alb增多是敏感信号增多是敏感信号 微量清蛋白尿（微量清蛋白尿（mAlb）Alb 30300 mg/24h 30300mg Alb/g 肌酐肌酐选择性肾小球性蛋白尿选择性肾小球性蛋白尿 滤过膜屏障破坏较轻，血浆的中分子蛋白质滤过膜屏障破坏较轻，血浆的中分子蛋白质丢失为主丢失为主 尿蛋白以尿蛋白以Alb最多，约占最多，约占70%100 非选择性肾小球性蛋白尿非选择性肾小球性蛋白尿 滤过膜屏障功能丧失，血浆的大分子蛋白质滤过膜屏障功能丧失，血浆的大分子蛋白质如如IgM、AMG、Fg等也被滤过而出现于尿等也被滤过而出现于尿液液 7二、尿液蛋白质变化（一）肾小球性蛋白尿788判断肾小球滤过膜损伤程度的方法判断肾小球滤过膜损伤程度的方法 尿特定蛋白多项联检尿特定蛋白多项联检 Alb、TRF、IgG、IgM、AMG等等 尿蛋白电泳尿蛋白电泳 普通尿蛋白电泳普通尿蛋白电泳.urine pritein electrophoresis.UPE 可分离出可分离出Alb、1、2、1、2和和球蛋白区带球蛋白区带 能初步判断蛋白尿类型能初步判断蛋白尿类型 SDSPAGE 或或 SDSAGE 能将尿蛋白按分子量大小进行分离能将尿蛋白按分子量大小进行分离 能更好地判断蛋白尿类型能更好地判断蛋白尿类型 尿蛋白选择性指数尿蛋白选择性指数(selective proteinuria index，SPI)SPI=（尿（尿IgG/血血IgG）/（尿（尿TRF/血血TRF），临床少用），临床少用 9判断肾小球滤过膜损伤程度的方法 尿特定蛋白多项联检9图图115 尿普通蛋白电泳的典型图谱尿普通蛋白电泳的典型图谱注：肾小管性蛋白尿各区带蛋白量均很浅，扫描曲线已人工加粗。注：肾小管性蛋白尿各区带蛋白量均很浅，扫描曲线已人工加粗。10图115 尿普通蛋白电泳的典型图谱注：肾小管性蛋白尿各图图11-6 尿蛋白尿蛋白SDS-PAGESDS-PAGE1 1和和4 4为混合性蛋白尿，为混合性蛋白尿，2 2为肾小管性蛋白尿，为肾小管性蛋白尿，3 3为清蛋白尿，为清蛋白尿，5 5为非选择性肾小球性蛋白尿。为非选择性肾小球性蛋白尿。11图11-6 尿蛋白SDS-PAGE11（二）肾小管性蛋白尿（二）肾小管性蛋白尿临床上肾小管性蛋白尿远少于肾小球性蛋白尿临床上肾小管性蛋白尿远少于肾小球性蛋白尿 见于各种肾小管损伤见于各种肾小管损伤机制正常滤过的小分子蛋白质（机制正常滤过的小分子蛋白质（10 00010 00040 00040 000）被重吸收减少而从尿中排出增加被重吸收减少而从尿中排出增加小分子蛋白尿是早期肾小管损伤标志物小分子蛋白尿是早期肾小管损伤标志物该型蛋白尿总量较少，在该型蛋白尿总量较少，在150mg/d150mg/d1.5g/d1.5g/d Alb Alb一般在总量的一般在总量的3030以下以下 12（二）肾小管性蛋白尿临床上肾小管性蛋白尿远少于肾小球性蛋白尿（二）肾小管性蛋白尿（二）肾小管性蛋白尿2微球蛋白（微球蛋白（2microglobin，2mG）11 800 肾小球自由滤过，肾小球自由滤过，99.9%被近端肾小管重吸收被近端肾小管重吸收 尿含量尿含量0.1mg/L 在酸性尿中不稳定，易分解故使其检出率下降。在酸性尿中不稳定，易分解故使其检出率下降。1 微球蛋白（微球蛋白（1 microglobin，1mG）31,000 自由透过肾小球，绝大部分被肾小管重吸收自由透过肾小球，绝大部分被肾小管重吸收 尿含量尿含量5mg/L 1mG稳定，较容易检测稳定，较容易检测13（二）肾小管性蛋白尿13（二）肾小管性蛋白尿（二）肾小管性蛋白尿视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(retinolbinding protein，RBP)21,000 作用后迅速被肾小球滤过，几乎全部被近曲小管重吸收作用后迅速被肾小球滤过，几乎全部被近曲小管重吸收 尿含量尿含量0.1mg/L N乙酰乙酰D氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(NAG)140,000 在肾近曲小管上皮细胞中含量较高在肾近曲小管上皮细胞中含量较高 排出增多反映肾小管实质细胞损害排出增多反映肾小管实质细胞损害 此酶在尿中稳定此酶在尿中稳定 14（二）肾小管性蛋白尿视黄醇结合蛋白(retinolbindi（三）混合性蛋白尿（三）混合性蛋白尿肾小球病变病期延长可累及肾小管损伤，临床上常见肾小球病变病期延长可累及肾小管损伤，临床上常见 中分子蛋白质为主，小分子蛋白质，甚至大分子蛋白质中分子蛋白质为主，小分子蛋白质，甚至大分子蛋白质 肾小管病变长期未治愈，也可累及肾小球病变肾小管病变长期未治愈，也可累及肾小球病变 15（三）混合性蛋白尿肾小球病变病期延长可累及肾小管损伤，临床上肾小球疾病性蛋白尿血浆Alb30gL；尿钠排泄量和滤过钠排泄分数表现为血浆Cr绝对值增加26.低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻。80 ml/min 肾小球功能下降而由尿排出时被处理的血浆量。高凝状态，轻、中度贫血三、血浆非蛋白含氮化合物潴留或者尿量0.半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C的简称1mG稳定，较容易检测肾损害（肾结构或功能异常）3个月消化道出血或者Cr增加50%（达基线值1.血常规、尿常规、大便常规、血型；1 微球蛋白（1 microglobin，1mG）31,000对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验。尿蛋白常在13gd3钙、磷和镁平衡紊乱肾后性尿蛋白肾后性尿蛋白来自于肾后的泌尿道，通常由炎症、出血来自于肾后的泌尿道，通常由炎症、出血和肿瘤和肿瘤溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿血浆低分子量蛋白质异常增多而溢出血浆低分子量蛋白质异常增多而溢出 如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等红蛋白等16肾小球疾病性蛋白尿肾后性尿蛋白来自于肾后的泌尿道，通常由炎三、血浆非蛋白含氮化合物潴留三、血浆非蛋白含氮化合物潴留反映肾小球滤过功能反映肾小球滤过功能 1.肌酐肌酐（creatinine，Cr）从肾小球滤过，肾小管不重吸收，基本上没有分泌从肾小球滤过，肾小管不重吸收，基本上没有分泌 血浆血浆CrCr能特异地反映肾小球滤过功能能特异地反映肾小球滤过功能 测定方便，最常用的反映测定方便，最常用的反映GFRGFR指标指标 能很好地反映肾疾病的严重程度能很好地反映肾疾病的严重程度 敏感性不很高，敏感性不很高，GFRGFR下降一半时才出现血浆下降一半时才出现血浆CrCr增高增高 Cr 133 Cr 133450450、451451707707、707mol707molL L 曾分别表示氮质血症期、肾衰竭期、肾衰竭末期曾分别表示氮质血症期、肾衰竭期、肾衰竭末期17三、血浆非蛋白含氮化合物潴留反映肾小球滤过功能 171818 2.尿素（尿素（urea）血浆滤出的尿素，血浆滤出的尿素，50%被肾小管重吸收被肾小管重吸收 灵敏度较高肾小球滤过下降，尿素增高比肌酐更灵敏度较高肾小球滤过下降，尿素增高比肌酐更明显明显 特异性稍差许多原因使尿素合成明显增加特异性稍差许多原因使尿素合成明显增加 高蛋白饮食高蛋白饮食 消化道出血消化道出血 机体创伤机体创伤 感染等感染等三、血浆非蛋白含氮化合物潴留三、血浆非蛋白含氮化合物潴留19 2.尿素（urea）三、血浆非蛋白含氮化合物潴留19四、电解质和酸碱平衡紊乱四、电解质和酸碱平衡紊乱（一）电解质平衡紊乱（一）电解质平衡紊乱 1钠平衡紊乱钠平衡紊乱 肾功能衰竭时主要为低钠血症肾功能衰竭时主要为低钠血症 2钾平衡紊乱钾平衡紊乱 （1）高钾血症）高钾血症 急、慢性肾衰急、慢性肾衰 （2）低钾血症）低钾血症 急肾衰多尿期急肾衰多尿期 3钙、磷和镁平衡紊乱钙、磷和镁平衡紊乱 慢肾衰体内钙缺乏和磷过多慢肾衰体内钙缺乏和磷过多 高磷血症，血钙正常，晚期高磷血症，血钙正常，晚期低钙血症低钙血症 20四、电解质和酸碱平衡紊乱（一）电解质平衡紊乱20（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱肾功能衰竭肾功能衰竭 酸性代谢产物如磷酸、硫酸等因肾排泄障碍而潴留酸性代谢产物如磷酸、硫酸等因肾排泄障碍而潴留 正氯性正氯性高阴离子间隙高阴离子间隙性代谢性酸中毒性代谢性酸中毒 肾小管酸中毒肾小管酸中毒 高氯性正常阴离子间隙性代谢性酸中毒高氯性正常阴离子间隙性代谢性酸中毒 21（三）酸碱平衡紊乱肾功能衰竭21五、高脂血症五、高脂血症肾病综合征肾病综合征 高脂血症是主要临床表现高脂血症是主要临床表现 TC TC、LDLLDL显著或明显升高，有时显著或明显升高，有时VLDL VLDL 和和TGTG升高升高 慢性肾炎、肾衰慢性肾炎、肾衰 高脂血症也很常见高脂血症也很常见 轻轻.中度高中度高TGTG血症，高血症，高TCTC血症，或二者兼有血症，或二者兼有 机制高脂血症常与血清机制高脂血症常与血清AlbAlb浓度成反比浓度成反比 与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关与肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解减弱相关 22五、高脂血症肾病综合征22六、高凝状态和贫血六、高凝状态和贫血肾病综合征肾病综合征 高凝状态是其临床表现，可由此并发静脉血栓形成高凝状态是其临床表现，可由此并发静脉血栓形成 晚期慢肾衰晚期慢肾衰 有出血倾向，与血小板功能降低有关有出血倾向，与血小板功能降低有关 慢肾衰慢肾衰 大多数有轻、中度贫血，因红细胞生成素缺乏所致大多数有轻、中度贫血，因红细胞生成素缺乏所致23六、高凝状态和贫血肾病综合征23一、肾清除功能试验一、肾清除功能试验 肾清除是指血浆中的物质通过肾小肾清除是指血浆中的物质通过肾小球滤过球滤过 和和/或肾小管转运而排出体外的过或肾小管转运而排出体外的过程。程。（一）肾清除值（一）肾清除值 肾在单位时间内肾在单位时间内(min)将某物质将某物质(x)从血浆中全部清除并由尿排出时被从血浆中全部清除并由尿排出时被处理的血浆量处理的血浆量(ml)。Cx（UxV）/Px 单位单位min/ml 标准化标准化Cx（UxV）/Px（1.73/A）第二节第二节 肾功能评估肾功能评估24一、肾清除功能试验第二节 肾功能评估24（二）肾清除试验种类（二）肾清除试验种类物物 质质肾对物质的清除方式肾对物质的清除方式清除值作用清除值作用滤过滤过重吸收重吸收分泌分泌菊粉菊粉全部全部无无无无反映肾小球滤过功能反映肾小球滤过功能金标准金标准肌酐肌酐全部全部无无极少极少反映肾小球滤过功能反映肾小球滤过功能葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部无无反映肾小管重吸收功能反映肾小管重吸收功能NaNa+全部全部大部分大部分无无反映肾小管重吸收功能反映肾小管重吸收功能HCOHCO3 3-全部全部大部分大部分无无反映肾小管酸化尿液功能反映肾小管酸化尿液功能对氨基马尿酸对氨基马尿酸部分部分无无部分部分反映肾血流量和肾小管排泌功能反映肾血流量和肾小管排泌功能25（二）肾清除试验种类物 质肾对物质的清除方式清除值作用滤过2626二、肾小球滤过功能评估二、肾小球滤过功能评估肾小球滤过率肾小球滤过率 菊粉清除率金标准，但需注入外源性物质，少用菊粉清除率金标准，但需注入外源性物质，少用 内生肌酐清除值常用，好，较麻烦内生肌酐清除值常用，好，较麻烦 估算肾小球滤过率常用，准确度稍差估算肾小球滤过率常用，准确度稍差 血浆代谢终产物血浆代谢终产物 肌酐常用肌酐常用 尿素常用尿素常用血浆小分子蛋白质血浆小分子蛋白质 胱抑素胱抑素C好，逐渐多用好，逐渐多用常同时测定常同时测定27二、肾小球滤过功能评估肾小球滤过率常同时测定27（一）内生肌酐清除值（一）内生肌酐清除值（endogenous creatinine clearance，Ccr）肾脏在单位时间内将肌酐从血浆中全部清除肾脏在单位时间内将肌酐从血浆中全部清除 而由尿排出时被处理的血浆量。而由尿排出时被处理的血浆量。Ccr Ccr能灵敏反映肾小球滤过功能下降能灵敏反映肾小球滤过功能下降 当当GFRGFR下降下降50%50%时，血浆尿素和肌酐浓度才开始增高。时，血浆尿素和肌酐浓度才开始增高。80 ml/min 80 ml/min 肾小球功能下降肾小球功能下降 50 5080ml/min 80ml/min 肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 50 ml/min 50 ml/min 肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 25 ml/min 25 ml/min 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 10 ml/min 10 ml/min 肾衰竭末期肾衰竭末期 28（一）内生肌酐清除值（endogenous creatinFeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻。肾小球疾病性蛋白尿肾损害（肾结构或功能异常）3个月中分子蛋白质为主，小分子蛋白质，甚至大分子蛋白质而由尿排出时被处理的血浆量。慢肾衰体内钙缺乏和磷过多标准化Cx（UxV）/Px（1.低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻。D二聚体增加，尿FDP增加。GRF或eGFR15ml/min/1.对氨基马尿酸最大排泄率试验 肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能；评估远曲小管和集合管功能可采用尿液浓缩稀释试验。滤过膜屏障功能丧失，血浆的大分子蛋白质如IgM、AMG、Fg等也被滤过而出现于尿液3为清蛋白尿，5为非选择性肾小球性蛋白尿。血浆 Alb35g/L、TP60g/L尿蛋白以Alb最多，约占70%100小分子蛋白尿是早期肾小管损伤标志物氯化铵负荷(酸负荷)试验中度高TG血症，高TC血症，或二者兼有（二）估算肾小球滤过率（二）估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用血清肌酐浓度，结合患者年龄、性别、身高、体重、采用血清肌酐浓度，结合患者年龄、性别、身高、体重、种族等因素，可计算出种族等因素，可计算出eGFReGFR。MDRDMDRD简化方程简化方程GFRml/GFRml/（min1.73m2min1.73m2）=186 =186血肌酐（血肌酐（mol/Lmol/L）1.154 1.154年龄（岁）年龄（岁）0.2030.742 0.2030.742（女性）（女性）1.2331.233（中国）（中国）eGFReGFR评估评估GFRGFR的敏感性优于的敏感性优于CrCr，准确性接近，准确性接近CcrCcr 近年来认为其近年来认为其eGFReGFR并不十分准确并不十分准确 临床常规中仍以临床常规中仍以CcrCcr为准为准 29FeNa（%）=尿钠排出量/滤过钠总量（二）估算肾小球滤过率（三）血浆胱抑素（三）血浆胱抑素C C （Cystatin C，CysC）半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C C的简称的简称血浆血浆CysCCysC能反映肾小球滤过率能反映肾小球滤过率 分子量约分子量约13 00013 000，产生率及释放入血速率衡定，产生率及释放入血速率衡定可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收可自由透过肾小球滤过膜，在近曲小管全部重吸收血浆浓度不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等影响血浆浓度不受炎症、感染、肿瘤及肝功能等影响与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关与性别、饮食、体表面积、肌肉量无关反映反映GFRGFR敏感性高于敏感性高于CrCr，与，与GFRGFR呈良好的线性关系呈良好的线性关系 30（三）血浆胱抑素C （Cystatin C，CysC三、肾小管功能评估三、肾小管功能评估肾小管葡萄糖最高重吸收量测定肾小管葡萄糖最高重吸收量测定肾小管酚红排泄试验肾小管酚红排泄试验对氨基马尿酸最大排泄率试验对氨基马尿酸最大排泄率试验肾小管性蛋白尿和尿肾小管性蛋白尿和尿NAGNAG尿钠排泄量和滤过钠排泄分数尿钠排泄量和滤过钠排泄分数 尿液浓缩稀释试验尿液浓缩稀释试验 方法麻烦方法麻烦临床少用临床少用目前最常用目前最常用肾前性急肾衰肾前性急肾衰急性肾小管坏死急性肾小管坏死评估远曲小管和集合管功能评估远曲小管和集合管功能 鉴别鉴别31三、肾小管功能评估肾小管葡萄糖最高重吸收量测定方法麻烦目前最3232（一）尿钠排出量和滤过钠排泄分数（一）尿钠排出量和滤过钠排泄分数(FeNa)FeNa指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率指尿钠排出部分占肾小球滤过钠总量的比率 FeNa（%）=尿钠排出量尿钠排出量/滤过钠总量滤过钠总量 =(尿钠尿钠/血钠血钠)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)100 肾前性急肾衰尿钠浓度肾前性急肾衰尿钠浓度20mmol/L，FeNal 因肾小管对钠的重吸收相对增高因肾小管对钠的重吸收相对增高 急性肾小管坏死尿钠浓度急性肾小管坏死尿钠浓度40mmol/L，FeNa2 肾小管不能重吸收肾小管不能重吸收Na+，尿，尿Na+排出明显增多排出明显增多33（一）尿钠排出量和滤过钠排泄分数(FeNa)FeNa指尿钠排（二）尿液浓缩稀释试验（二）尿液浓缩稀释试验1.1.尿比重与尿渗量尿比重与尿渗量 （UosmUosm）尿比重尿比重.Uosm.Uosm:Posm.Uosm.Uosm:Posm下降，肾小管浓缩功能减退下降，肾小管浓缩功能减退 2.2.渗透清除率渗透清除率(Cosm)(Cosm)表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去表示单位时间内肾脏能将多少血浆中的渗透性溶质清除出去 Cosm=（UosmV）/Posm Cosm降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低。降低，说明远端肾小管清除渗透性溶质能力降低。3.3.自由水清除率自由水清除率（CH2O）指单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量指单位时间从血浆中清除到尿中不含溶质的水量 CH2O为负值，负值变小近于为负值，负值变小近于0 0表示肾浓缩和稀释尿液能力下降表示肾浓缩和稀释尿液能力下降34（二）尿液浓缩稀释试验34四、肾小管酸中毒的评估四、肾小管酸中毒的评估尿尿H+三种形式三种形式 极少量游离极少量游离H+主要主要 磷酸根、硫酸根等磷酸根、硫酸根等 NH4+H+总排泄量总排泄量(UH)为为 UHUTAUNH4+UHCO3 机体每排泄机体每排泄l mmol HCO3，必回收，必回收 l mmol H+因因TA测定方法繁琐，故测定方法繁琐，故UTA与与UH在临床上少在临床上少用用 可滴定酸度可滴定酸度(Titrable Acidity，TA)35四、肾小管酸中毒的评估尿H+三种形式可滴定酸度35四、肾小管酸中毒的评估四、肾小管酸中毒的评估1.尿尿pH 2.正常尿正常尿pH多为多为5.07.0，排酸障碍时尿，排酸障碍时尿pH多多5.5。3.2.HCO3重吸收重吸收(负荷负荷)试验试验 4.口服或静滴碳酸氢钠，增加肾小管重吸收口服或静滴碳酸氢钠，增加肾小管重吸收HCO3负负荷荷5.HCO3排泄分数排泄分数(尿尿HCO3/血血HCO3)/(尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐)100%6.近端肾小管重吸收约近端肾小管重吸收约85%HCO3，余由远端肾小管，余由远端肾小管重吸收重吸收7.8.近端肾小管酸中毒近端肾小管酸中毒HCO3排泄分数排泄分数15%9.远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒HCO3排泄分数排泄分数10%36四、肾小管酸中毒的评估尿pH 36四、肾小管酸中毒的评估四、肾小管酸中毒的评估 3.氯化铵负荷氯化铵负荷(酸负荷酸负荷)试验试验 服用酸性药物氯化铵，增加远端肾小管服用酸性药物氯化铵，增加远端肾小管H H+排泌量排泌量 则尿则尿pHpH值应下降值应下降若尿若尿pHpH5.55.5，提示为远端肾小管酸中毒，提示为远端肾小管酸中毒 常为常为I I型肾小管酸中毒。型肾小管酸中毒。对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验。对已有明显代谢性酸中毒者，不宜做此试验。37四、肾小管酸中毒的评估 3.氯化铵负荷(酸负荷)试验 第三节第三节 常见肾疾病的生物化学诊断常见肾疾病的生物化学诊断 一、急性肾小球肾炎一、急性肾小球肾炎1.1.尿形态：均有肾小球源性血尿，尿形态：均有肾小球源性血尿，3030肉眼血尿。肉眼血尿。2.2.蛋白质：蛋白尿蛋白质：蛋白尿1 13g/24 h3g/24 h，少数，少数3.5g/24 h3.5g/24 h 血浆血浆AlbAlb可轻度下降可轻度下降3.3.肾功能：可一过性受损，肾功能：可一过性受损，CcrCcr降低、血清肌酐降低、血清肌酐 和尿素轻度增高。和尿素轻度增高。4.4.其他：初期其他：初期C3C3及总补体下降；抗及总补体下降；抗“O”O”可升高。可升高。第三节 常见肾疾病的生物化学诊断 一、急性肾小球肾炎38二、慢性肾小球肾炎二、慢性肾小球肾炎凡尿检验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压凡尿检验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。实验室表现实验室表现 尿红细胞增多，可见管型尿红细胞增多，可见管型 尿蛋白常在尿蛋白常在1 13g3gd d Ccr Ccr、血清肌酐和尿素正常或轻度异常、血清肌酐和尿素正常或轻度异常 这种情况可持续数年，甚至数十年，之后进入尿毒症。这种情况可持续数年，甚至数十年，之后进入尿毒症。39二、慢性肾小球肾炎凡尿检验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿测定方便，最常用的反映GFR指标SDSPAGE 或 SDSAGE高蛋白饮食采用血清肌酐浓度，结合患者年龄、性别、身高、体重、种族等因素，可计算出eGFR。eGFR评估GFR的敏感性优于Cr，准确性接近CcrCcr、血清肌酐和尿素正常或轻度异常Ccr能较灵敏地反映GFR下降，并用于肾功能不全的分期。主要 磷酸根、硫酸根等Uosm:Posm下降，肾小管浓缩功能减退中分子蛋白质为主，小分子蛋白质，甚至大分子蛋白质能更好地判断蛋白尿类型表现为血浆Cr绝对值增加26.（三）血浆胱抑素C （Cystatin C，CysC）尿钠排泄量和滤过钠排泄分数机体每排泄l mmol HCO3，必回收 l mmol H+肾小球疾病性蛋白尿小分子蛋白尿是早期肾小管损伤标志物eGFR评估GFR，方便，准确性稍差。三、肾病综合征三、肾病综合征诊断标准诊断标准尿蛋白尿蛋白3.5gd；血浆血浆Alb30gL；水肿；水肿；血脂升高。其中血脂升高。其中两项为必需。两项为必需。1.尿蛋白定性尿蛋白定性3+，定量，定量3.5g/d，为肾小球性蛋白尿，为肾小球性蛋白尿 严重者为非选择性蛋白尿，有时为混合性蛋白尿严重者为非选择性蛋白尿，有时为混合性蛋白尿2.血清蛋白血清蛋白TP下降，下降，Alb30g/L，严重时，严重时10g/L 血浆蛋白电泳表现为肾病型图谱特征血浆蛋白电泳表现为肾病型图谱特征 血清血清IgG可明显下降，可明显下降，IgA、IgM和和IgE正常或升高正常或升高3.血脂血脂 TC和和LDL显著增高，显著增高，TG常明显增高，常明显增高，LP(a)可增可增高高4.凝血指标血浆凝血指标血浆Fg增高、增高、PT缩短缩短 D二聚体增加，尿二聚体增加，尿FDP增加。增加。40测定方便，最常用的反映GFR指标三、肾病综合征诊断标准尿蛋四、肾小管酸中毒四、肾小管酸中毒(renal tubular acidosis,RTA)（一）低血钾型远端肾小管酸中毒（一）低血钾型远端肾小管酸中毒I型型RTA，远端肾小管细胞，远端肾小管细胞H+泵衰竭，泌泵衰竭，泌H+入管腔减入管腔减少所致少所致 1.高血氯性代谢性酸中毒尿液高血氯性代谢性酸中毒尿液pH5.5，血，血pH下降，下降，血血HCO3下降，下降，AG正常。正常。2低钾血症肾小管腔内低钾血症肾小管腔内H+减少，减少，K+替代替代H+与与Na+交换。交换。3低钙血症和低磷血症酸中毒能抑制肾小管对钙重低钙血症和低磷血症酸中毒能抑制肾小管对钙重吸收，吸收，1，25（OH）2 VitD3生成减少，出现高尿钙、低生成减少，出现高尿钙、低血钙，血钙，进而继发甲状旁腺功能亢进而导致低血磷。进而继发甲状旁腺功能亢进而导致低血磷。41四、肾小管酸中毒(renal tubular acidos4242四、肾小管酸中毒四、肾小管酸中毒（二）近端肾小管酸中毒（二）近端肾小管酸中毒 型型RTA，主要为近端肾小管对，主要为近端肾小管对HCO3重吸收障碍所重吸收障碍所致。致。1.高血氯性代谢性酸中毒高血氯性代谢性酸中毒 AG正常，血正常，血HCO3和和pH下降，血清下降，血清Cl增高。增高。2.尿可滴定酸及尿可滴定酸及NH4+正常尿正常尿pH常在常在5.5以下，尿以下，尿HCO3增多，增多，HCO3负荷试验见负荷试验见HCO3排泄分数排泄分数15%。3.低钾血症常较明显，重碳酸盐尿引起失钾和失钠。低钾血症常较明显，重碳酸盐尿引起失钾和失钠。4.低钙血症及低磷血症远比远端低钙血症及低磷血症远比远端RTA轻。轻。43四、肾小管酸中毒（二）近端肾小管酸中毒43五、急性肾损伤五、急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）AKI概念已取代急性肾衰竭概念已取代急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)（一）（一）AKI定义定义由导致肾结构或功能变化的损伤引起的由导致肾结构或功能变化的损伤引起的 肾功能突然肾功能突然(48h(48h内内)下降下降表现为血浆表现为血浆CrCr绝对值增加绝对值增加26.4mol/L26.4mol/L 或者或者CrCr增加增加50%50%（达基线值（达基线值1.51.5倍）倍）或者尿量或者尿量0.5ml/(kg.h)0.5ml/(kg.h)持续超过持续超过6h44五、急性肾损伤（acute kidney injury，A（二）（二）AKI分级分级AKIN的的AKI分级诊断标准分级诊断标准分分 级级Cr或或GFR尿尿 量量AKI 1期期AKI 2期期AKI 3期期Cr升高至基线值的升高至基线值的1.5，或增加或增加26.4mol/LCr升高至基线值的升高至基线值的2倍倍Cr升高至基线值的升高至基线值的3倍倍或或Cr在在354mol/L基础上基础上急性增加急性增加44mol/L0.5ml/(kgh)时间时间6h0.5ml/(kgh)时间时间12h0.3ml/(kgh)时间时间24h 或无尿或无尿12hAKIN：急性肾脏损伤网络工作组：急性肾脏损伤网络工作组45（二）AKI分级AKIN的AKI分级诊断标准分 级Cr或GF（三）（三）AKI的实验室指标的实验室指标 AKI AKI住院者必需的检验指标如下住院者必需的检验指标如下 血常规、尿常规、大便常规和血型；血常规、尿常规、大便常规和血型；肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能；肝肾功能、电解质、血糖、血气分析、凝血功能；24h 24h尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；免疫指标免疫球蛋白、补体、免疫指标免疫球蛋白、补体、CRPCRP、ASOASO、RFRF、ESRESR、PTHPTH、ANAANA谱、谱、ANCAANCA、抗、抗GBMGBM抗体；抗体；感染性疾病筛查乙型、丙型、感染性疾病筛查乙型、丙型、HIVHIV、梅毒等。、梅毒等。46（三）AKI的实验室指标46六、慢性肾脏病六、慢性肾脏病 慢性肾脏病（慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）概念）概念 与慢性肾功能衰竭（与慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）不同）不同（一）（一）CKD的定义的定义 符合下述两条之一符合下述两条之一 1.肾损害（肾结构或功能异常）肾损害（肾结构或功能异常）3个月个月 病理异常病理异常 或或有肾损害指标（血或尿成分异常有肾损害指标（血或尿成分异常,或影像学检查异常）或影像学检查异常）2.GFR60 ml/（min1.73 m2）3个月个月 47六、慢性肾脏病 慢性肾脏病（chronic kidne（二）（二）CKD分期分期 1 13 3 期为期为CKDCKD早期早期 分期分期特征特征GRF ml/(min)1期期2期期3期期4期期5期期肾损害伴肾损害伴GRF正常或升高正常或升高肾损害伴肾损害伴GRF轻度降低轻度降低GRF中度降低中度降低GRF重度降低重度降低ESRD(肾衰竭肾衰竭)906089305915291548（二）CKD分期 13 期为CKD早期 分期特征G（三）终末期肾疾病诊断（三）终末期肾疾病诊断（end stage renal disease，ESRD）1诊断依据诊断依据 有或无慢性肾疾病史。有或无慢性肾疾病史。GRF或或eGFR15ml/min/1.73m2，每周总尿素清除指数每周总尿素清除指数2.0 （Kt/V，由患者于血液透析中在线检测得到），由患者于血液透析中在线检测得到）2临床必需做的实验室检查临床必需做的实验室检查 血常规、尿常规、大便常规、血型；血常规、尿常规、大便常规、血型；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、铁、PTH、凝血功能；、凝血功能；感染性疾病筛查乙型、丙型、感染性疾病筛查乙型、丙型、HIV、梅毒等。、梅毒等。49（三）终末期肾疾病诊断（end stage renal d小小 结结 肾疾病体内有许多生化变化肾疾病体内有许多生化变化血浆蛋白质血浆血浆蛋白质血浆AlbAlb明显下降等明显下降等尿蛋白持续超过尿蛋白持续超过150mg150mg24h24h 肾小球疾病性蛋白尿肾小球疾病性蛋白尿 肾小管性蛋白尿肾小管性蛋白尿 血浆肌酐和尿素增高血浆肌酐和尿素增高电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱高脂血症高脂血症高凝状态，轻、中度贫血高凝状态，轻、中度贫血50小 结 肾疾病体内有许多生化变化50小小 结结肾功能评估肾功能评估Ccr能较灵敏地反映能较灵敏地反映GFR下降，并用于肾功能不全的分下降，并用于肾功能不全的分期。期。eGFR评估评估GFR，方便，准确性稍差。，方便，准确性稍差。血浆胱抑素血浆胱抑素C反映反映GFR变化敏感性高于变化敏感性高于Cr。近端肾小管功能常直接测定肾小管性蛋白尿和尿近端肾小管功能常直接测定肾小管性蛋白尿和尿NAG 以及尿钠排泄量和滤过钠排泄分数。以及尿钠排泄量和滤过钠排泄分数。评估远曲小管和集合管功能可采用尿液浓缩稀释试验。评估远曲小管和集合管功能可采用尿液浓缩稀释试验。肾小管酸中毒评估尿肾小管酸中毒评估尿pH、HCO3重吸收和氯化铵负荷重吸收和氯化铵负荷试验。试验。51小 结肾功能评估51小小 结结肾疾病的生物化学诊断肾疾病的生物化学诊断急性肾炎血尿、蛋白尿、血清急性肾炎血尿、蛋白尿、血清C3及总补体下降、及总补体下降、抗抗“O”升高，一过性升高，一过性Ccr降低、血降低、血Cr和尿素轻和尿素轻度增高。度增高。慢性肾炎血尿、尿蛋白，血慢性肾炎血尿、尿蛋白，血Cr和尿素、和尿素、Ccr从正常从正常到尿毒症水平。到尿毒症水平。肾病综合征诊断标准尿蛋白肾病综合征诊断标准尿蛋白3.5gd、血清、血清Alb30gL、水肿和血脂升高。、水肿和血脂升高。52小 结肾疾病的生物化学诊断52