甲状腺功能亢进外科治疗本科课件

甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要甲状腺的解剖生理概要掌掌握握甲甲状状腺腺解解剖剖的的重重要要性性n n甲甲状状腺腺疾疾病病是是临临床床常常见见病病n n很很多多甲甲状状腺腺疾疾病病需需要要手手术术治治疗疗n n甲甲状状腺腺具具有有重重要要的的生生理理功功能能n n甲甲状状腺腺手手术术具具有有一一定定的的手手术术风风险险和和较较高高的的并并发发症症发发生生率率,需需引引起起足足够够重重视视.掌握甲状腺解剖的重要性甲状腺疾病是临床常见病Theodor Kocher (1841-1917)瑞士伯尔尼大学外科教授,开展甲状腺外科发展的先驱。获得1909年诺贝尔医学生理学奖Theodor Kocher 甲状腺形态甲状腺形态呈呈呈呈H H H H形形形形 左右两叶左右两叶左右两叶左右两叶+峡部峡部峡部峡部+锥状叶（锥状叶（锥状叶（锥状叶（70%70%70%70%）甲状腺形态呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）甲甲状状腺腺位位置置n n甲状软骨下方，气管甲状软骨下方，气管甲状软骨下方，气管甲状软骨下方，气管两侧。两侧。两侧。两侧。n n上极平甲状软骨中点。上极平甲状软骨中点。上极平甲状软骨中点。上极平甲状软骨中点。n n下极平第六气管软骨。下极平第六气管软骨。下极平第六气管软骨。下极平第六气管软骨。n n正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约正常甲状腺重量约3030g g。n n甲状腺肿大指其体积甲状腺肿大指其体积甲状腺肿大指其体积甲状腺肿大指其体积超过正常超过正常超过正常超过正常1 1倍。倍。倍。倍。甲状腺位置甲状软骨下方，气管两侧。甲甲状状腺腺位位置置异异常常n n舌舌骨骨甲甲状状腺腺肿肿易易被被误误切切，造造成成严严重重后后果果n n胸胸骨骨后后甲甲状状腺腺肿肿因因较较早早出出现现压压迫迫症症状状，易易恶恶变变主主张张早早期期手手术术切切除除意义意义甲状腺位置异常舌骨甲状腺肿易被误切，造成严重后果意义甲甲状状腺腺的的被被膜膜n n外外层层被被膜膜：甲甲状状腺腺外外科科被被膜膜，属属气气管管前前筋筋膜膜。n n内内层层被被膜膜：甲甲状状腺腺固固有有被被膜膜，紧紧贴贴腺腺体体。甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜。甲状腺的手术层次甲状腺的手术层次n n两两层层被被膜膜之之间间具具有有疏疏松松的的结结缔缔组组织织，其其内内有有血血管管、神神经经、淋淋巴巴、甲甲状状旁旁腺腺。手手术术应应在在此此间间隙隙内内进进行行。意义甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、甲甲状状腺腺的的固固定定n n借外层被膜固定于气借外层被膜固定于气借外层被膜固定于气借外层被膜固定于气管和环状软骨上。管和环状软骨上。管和环状软骨上。管和环状软骨上。n n借左、右两叶上极内借左、右两叶上极内借左、右两叶上极内借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬侧的甲状腺悬韧带悬侧的甲状腺悬韧带悬侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上。吊于环状软骨上。吊于环状软骨上。吊于环状软骨上。n n病人吞咽时甲状腺随病人吞咽时甲状腺随病人吞咽时甲状腺随病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移咽部运动而上、下移咽部运动而上、下移咽部运动而上、下移动，临床上可鉴别颈动，临床上可鉴别颈动，临床上可鉴别颈动，临床上可鉴别颈部肿块是否与甲状腺部肿块是否与甲状腺部肿块是否与甲状腺部肿块是否与甲状腺有关。有关。有关。有关。甲状腺的固定借外层被膜固定于气管和环状软骨上。甲甲状状腺腺的的血血管管n n甲状腺的动脉：甲状腺的动脉：甲状腺的动脉：甲状腺的动脉：甲状腺上动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉甲状腺上动脉发自颈外发自颈外发自颈外发自颈外动脉。动脉。动脉。动脉。甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉甲状腺下动脉发自锁骨发自锁骨发自锁骨发自锁骨下动脉。下动脉。下动脉。下动脉。甲状腺动脉与气管、食管甲状腺动脉与气管、食管甲状腺动脉与气管、食管甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合动脉有广泛吻合动脉有广泛吻合动脉有广泛吻合n n甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉甲状腺上、中静脉汇入汇入汇入汇入颈内静脉。颈内静脉。颈内静脉。颈内静脉。甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉甲状腺下静脉汇入无名汇入无名汇入无名汇入无名静脉。静脉。静脉。静脉。甲状腺的血管甲状腺的动脉：意意义义n n甲甲亢亢时时甲甲状状腺腺血血流流明明显显增增加加，上上下下极极处处可可摸摸及及震震颤颤，闻闻及及血血管管杂杂音音甲甲亢亢的的重重要要体体征征。n n甲甲状状腺腺血血流流丰丰富富，手手术术时时应应确确切切止止血血。n n甲甲状状腺腺中中静静脉脉管管壁壁薄薄、管管径径粗粗，手手术术时时易易损损伤伤。意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂甲甲状状腺腺上上动动脉脉与与喉喉上上神神经经n n喉喉上上神神经经来来自自迷迷走走神神经经，分分内内支支、外外支支n n内内支支（感感觉觉支支）分分布布在在喉喉粘粘膜膜上上，手手术术损损伤伤会会出出现现饮饮水水呛呛咳咳。n n外外支支（运运动动支支）与与甲甲状状腺腺上上动动脉脉贴贴近近、同同行行，支支配配环环甲甲肌肌，使使声声带带紧紧张张，损损伤伤后后引引起起声声带带松松弛弛，音音调调降降低低。甲状腺上动脉与喉上神经喉上神经来自迷走神经，分内支、外支甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件预预防防喉喉上上神神经经损损伤伤紧贴甲状腺紧贴甲状腺上极结扎、上极结扎、切断甲状腺切断甲状腺上动、静脉。上动、静脉。预防喉上神经损伤紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲甲状状腺腺下下动动脉脉与与喉喉返返神神经经n n喉喉返返神神经经来来自自迷迷走走神神经经，左左侧侧钩钩绕绕主主动动脉脉弓弓，右右侧侧钩钩绕绕锁锁骨骨下下动动脉脉，上上行行于于甲甲状状腺腺背背面面的的气气管管食食管管沟沟内内。n n喉喉返返神神经经与与甲甲状状腺腺下下动动脉脉在在甲甲状状腺腺侧侧叶叶下下极极的的后后方方有有复复杂杂的的交交叉叉关关系系。n n喉喉返返神神经经支支配配除除环环甲甲肌肌以以外外的的所所有有喉喉肌肌，一一侧侧损损伤伤引引起起声声音音嘶嘶哑哑，双双侧侧损损伤伤可可引引起起失失音音或或严严重重的的呼呼吸吸困困难难。甲状腺下动脉与喉返神经喉返神经来自迷走神经，左侧钩绕主动脉弓预预防防喉喉返返神神经经损损伤伤n n如要结扎甲状腺下动如要结扎甲状腺下动如要结扎甲状腺下动如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体脉，要尽量离开腺体脉，要尽量离开腺体脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉背面，靠近颈总动脉背面，靠近颈总动脉背面，靠近颈总动脉结扎其主干。结扎其主干。结扎其主干。结扎其主干。n n预先解剖出喉返神经。预先解剖出喉返神经。预先解剖出喉返神经。预先解剖出喉返神经。预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠甲甲状状旁旁腺腺n n紧密附着在左右两叶紧密附着在左右两叶紧密附着在左右两叶紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。甲状腺背面的内侧。甲状腺背面的内侧。甲状腺背面的内侧。n n上下两对，共四个。上下两对，共四个。上下两对，共四个。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红外观呈黄、红或棕红外观呈黄、红或棕红外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆色，腺体扁平、卵圆色，腺体扁平、卵圆色，腺体扁平、卵圆形、质软。形、质软。形、质软。形、质软。n n分泌甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌甲状旁腺素分泌甲状旁腺素（PTHPTH），），），），调节体内调节体内调节体内调节体内钙的代谢并维持钙和钙的代谢并维持钙和钙的代谢并维持钙和钙的代谢并维持钙和磷的平衡。磷的平衡。磷的平衡。磷的平衡。n n甲状旁腺损伤可引起甲状旁腺损伤可引起甲状旁腺损伤可引起甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐低钙性抽搐低钙性抽搐低钙性抽搐甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。甲状腺功能亢进外科治疗本科课件预预防防甲甲状状旁旁腺腺损损伤伤n n切切除除甲甲状状腺腺时时，注注意意保保留留腺腺体体背背面面部部分分的的完完整整。n n切切下下甲甲状状腺腺标标本本时时要要立立即即检检查查其其背背面面甲甲状状旁旁腺腺有有无无误误切切，发发现现时时设设法法移移植植到到胸胸锁锁乳乳突突肌肌中中。预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。甲甲状状腺腺的的生生理理功功能能n n合成、贮存、分泌甲状腺素合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺的生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲甲状状腺腺素素的的合合成成n n甲甲状状腺腺腺腺泡泡聚聚碘碘n n碘碘的的活活化化（过过氧氧化化酶酶的的作作用用）n n酪酪氨氨酸酸碘碘化化与与甲甲状状腺腺素素的的合合成成甲状腺素的合成甲状腺腺泡聚碘 意意义义n n临临床床用用摄摄取取碘碘的的能能力力来来检检查查与与判判断断甲甲状状腺腺的的功功能能状状态态；n n甲甲状状腺腺过过氧氧化化酶酶在在甲甲状状腺腺激激素素的的合合成成中中起起关关键键作作用用,抑抑制制此此酶酶活活性性的的药药物物用用于于治治疗疗甲甲亢亢。如如：硫硫氧氧嘧嘧啶啶 意义临床用摄取碘的能力来检查与判断甲状腺甲甲状状腺腺素素的的主主要要作作用用n n增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。n n促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。n n促进人体的生长发育及组织分化。促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺素的主要作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。甲甲状状腺腺检检查查法法n n （一一一一）甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺功功功功能能能能检检检检查查查查法法法法n n （二二二二）形形形形态态态态学学学学检检检检查查查查法法法法n n 1 1 颈颈颈颈部部部部物物物物理理理理检检检检查查查查n n 2 2 超超超超声声声声波波波波检检检检查查查查n n 3 3 甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺同同同同位位位位素素素素扫扫扫扫描描描描n n 4 4 颈颈颈颈部部部部X X线线线线n n 5 5 C CT T甲状腺检查法甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲甲状状腺腺疾疾病病n n（一一）甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症n n（二二）结结节节性性甲甲状状腺腺肿肿n n（三三）甲甲状状腺腺肿肿瘤瘤n n（四四）甲甲状状腺腺炎炎症症甲状腺疾病（一）甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲甲状状腺腺功功能能亢亢进进症症n n（1）原原发发性性甲甲亢亢：Graves 病病，突突眼眼性性甲甲状状腺腺肿肿 or 毒毒性性甲甲状状腺腺肿肿n n（2）继继发发性性甲甲亢亢：Plummers 病病n n（3）高高功功能能腺腺瘤瘤甲状腺功能亢进症（1）原发性甲亢：Graves 病，突眼性临床表现临床表现n n（1 1）腺体本身）腺体本身）腺体本身）腺体本身n n（2 2）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统）植物神经系统n n（3 3）循环系统）循环系统）循环系统）循环系统n n（4 4）眼征）眼征）眼征）眼征n n（5 5）基础代谢）基础代谢）基础代谢）基础代谢n n（6 6）消化系统）消化系统）消化系统）消化系统n n（7 7）其它）其它）其它）其它 停经、阳痿、停经、阳痿、停经、阳痿、停经、阳痿、胫前区水肿胫前区水肿胫前区水肿胫前区水肿 临床表现（1）腺体本身诊断诊断n n（1）基基础础代代谢谢率率测测定定。n n（2）甲甲状状腺腺吸吸碘碘率率测测定定。n n（3）血血清清T3、T4含含量量测测定定。诊断（1）基础代谢率测定。（二）临床检查（二）临床检查 1.基础代谢率测定（基础代谢率测定（BMR）正常值正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：测定方法：基础代谢率测定仪器测定。公式计算：基础代谢率（脉率脉压）111（二）临床检查 1.基础代谢率测定（BMR）n基础代谢率用来计算人体在清醒而又极端安静的状态下的能量代谢率。我们一般是选择在早晨刚醒未起床活动时候进行检查计算。意见建议：基础代谢率是有固定的计算公式的：基础代谢率=（脉率+脉压）-111。正常值为10%之间。如在您早晨刚醒时测量血压为110/70mmHg，脉搏跳动为70次/分，脉压为110-70=40，根据这个公式计算基础代谢率=（70+40）-111=-1，即-1%，是属于正常的。基础代谢率用来计算人体在清醒而又极端安静的状态下的能量代谢率 2.甲状腺摄甲状腺摄I131率测定：率测定：正常值正常值：2h摄I131为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。2.甲状腺摄I131率测定：三三.外科治疗外科治疗 甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停药。三.外科治疗 甲亢的治疗，轻、中度甲亢通常采用 抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢。20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈率可达95以上，死亡率在1以下。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症的发生。施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。治愈（一）外科手术适应症（一）外科手术适应症 A A 经经经经药药药药物物物物系系系系统统统统治治治治疗疗疗疗半半半半年年年年以以以以上上上上无无无无效效效效者者者者。B B 药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗控控控控制制制制后后后后复复复复发发发发。C C 腺腺腺腺体体体体较较较较大大大大出出出出现现现现压压压压迫迫迫迫症症症症状状状状者者者者。D D 中中中中度度度度以以以以上上上上原原原原发发发发甲甲甲甲亢亢亢亢。E E 继继继继发发发发甲甲甲甲亢亢亢亢 F F 合合合合并并并并早早早早、中中中中期期期期妊妊妊妊娠娠娠娠（4 4-6 6个个个个月月月月）者者者者。GG 怀怀怀怀疑疑疑疑合合合合并并并并甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺癌癌癌癌者者者者。（一）外科手术适应症（二）（二）禁忌证禁忌证n青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。n 症状较轻者；n老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者；n 高度突眼者。（二）禁忌证青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。（三三）术术前前准准备备n n 复方碘剂（复方碘剂（复方碘剂（复方碘剂（lugollugol氏液）：抑氏液）：抑氏液）：抑氏液）：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球制蛋白水解酶，减少甲状腺球制蛋白水解酶，减少甲状腺球制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，减少甲状腺素的蛋白的分解，减少甲状腺素的蛋白的分解，减少甲状腺素的蛋白的分解，减少甲状腺素的释放。释放。释放。释放。n n 碘酊碘酊碘酊碘酊5 5g+g+碘化钾碘化钾碘化钾碘化钾1010g+g+蒸馏水蒸馏水蒸馏水蒸馏水100100mlml，每滴含碘每滴含碘每滴含碘每滴含碘6.56.5 mg mg，人体每日需碘人体每日需碘人体每日需碘人体每日需碘0.1-0.20.1-0.2mgmg。n n 服法：服法：服法：服法：增量法：增量法：增量法：增量法：3 3滴滴滴滴TidTid始，每始，每始，每始，每日增加日增加日增加日增加1 1滴，至滴，至滴，至滴，至1616滴。滴。滴。滴。恒量法：恒量法：恒量法：恒量法：1010滴滴滴滴TidTid。4-54-5滴滴滴滴TidTid。（三）术前准备（三）术前准备（三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。1.一般准备：一般准备：消除紧张情绪和顾虑消除紧张情绪和顾虑 镇静安定 心率快心率快 口服利血平或心得安 心力衰竭心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后（三）术前准备 是保证手术顺利进行和防止术后并发 2.术前检查术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 颈部颈部X线片线片了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。详查心脏情况详查心脏情况 心电图及心功测定。喉镜检查喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。查基础代谢率查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。血清钙、磷测定血清钙、磷测定 2.术前检查：除一般手术常规检查外，还应作 3.药物准备：药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。抗甲状腺药物与碘剂联合应用抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时停服，而改为口服碘剂。3.药物准备：术前必须用药物降低基础代谢率，尤其重要。复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由35滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次15滴时维持此剂量。在37天内施行手术。抗甲状腺药物虽使基础代谢率降低，但使甲状腺充血肿大，必须改用碘剂，使甲状腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，每次由3 碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，碘剂准备法碘剂准备法 开始即按上述方法服碘剂23W，甲亢症状基本控制，此时手术。适合甲亢症状较轻者。碘剂准备法 开始即按上述方法服碘剂23W，甲亢症状 心得安准备法心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安4060mg次，46h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。心得安准备法 用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用（四）手术原则及注意事项（四）手术原则及注意事项1.麻醉麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管插管全麻。忌用阿托品。2.切除范围切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。3.注意注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。（四）手术原则及注意事项1.麻醉 颈丛阻滞、针麻或气管（五）术后处理（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。吸引器、供氧等抢救物品。2.体位体位 麻醉消失后高斜坡位，以利麻醉消失后高斜坡位，以利呼吸和引流。呼吸和引流。3.观察观察 T、P、BP、R 脉快可用心得脉快可用心得安口服或静滴。安口服或静滴。4.术后继续服卢戈氏液，由每次术后继续服卢戈氏液，由每次15滴滴逐日减至逐日减至5滴次停止。滴次停止。（五）术后处理1.床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器（六）（六）术后并发症处理术后并发症处理1.呼吸困难和窒息呼吸困难和窒息最危险，常发生在术后48h以内。原因原因 n 切口内出血、压迫气管。n 喉头水肿 手术创伤或插管引起。n 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。（六）术后并发症处理1.呼吸困难和窒息最危险，常发生在术 处理处理 n 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等。立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。n 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松100200mg，减轻水肿。n 气管软化，术毕检查，如是有气管软化。缝合切口前作气管悬吊或气管切开。处理 2.喉上喉上N损伤损伤 n 内支损伤呛咳 n 外支损伤音调低费力 关键是术中预防 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。2.喉上N损伤 3.喉返喉返N损伤损伤 n 一侧声音嘶哑 n 双侧失音或严重呼吸困难。一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。3.喉返N损伤 4.手足抽搐手足抽搐 原因原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。表现表现 症状多在术后13日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者、喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。4.手足抽搐 预防预防 手术仔细操作 处理处理 n 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。n 使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。n 服双氢速固醇（AT10）最有效。n 同种移植。预防 手术仔细操作 5.甲状腺危象 原因原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现表现 多发生在术后1236h开始。39以上高热、大汗、脉快120次分、烦躁谚妄、昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。5.甲状腺危象 预防预防 充分作好手术前准备。处理处理 n 大剂量抗甲状腺药物口服；首次600mg、以后200mg、日3次。n 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI 510ml500mlG.S静滴。n 心得安 5mg100ml糖水静滴。预防 充分作好手术前准备。n 大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400mg静滴。n 大剂量G.S静滴。n 镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。大剂量肾上腺皮质激素应用。氢化可的松200400m手术时机手术时机：症状缓解、心率小于症状缓解、心率小于症状缓解、心率小于症状缓解、心率小于9090次、基础代次、基础代次、基础代次、基础代 谢率在谢率在谢率在谢率在2020以以以以下下下下 。手术切除范围：手术切除范围：（a a）双叶甲状腺大部切除术。双叶甲状腺大部切除术。双叶甲状腺大部切除术。双叶甲状腺大部切除术。（b b）一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切一叶甲状腺全切+对侧大部切除。对侧大部切除。对侧大部切除。对侧大部切除。切除要求：切除甲状腺组织的切除要求：切除甲状腺组织的切除要求：切除甲状腺组织的切除要求：切除甲状腺组织的79%-90%79%-90%。手术时机：甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺手术甲状腺手术甲状腺手术The neck is extended and a symmetrical,gently curved incision is made 1 to 2 cm above the clavicle.Subtotal ThyroidectomyThe neck is extended and a sym Upper and lower subplatysmal flaps are developed.The deep cervical fascia is divided in the midline and the strap muscles are retracted laterally,exposing the anterior surface of the thyroid lobe.Occasionally,in cases of large goiters,better exposure can be obtained by dividing the strap muscles transversely.Subtotal Thyroidectomy Upper and lower subplatysmal The thyroid lobe is retracted medially and is bluntly dissected from the surrounding fascia.The middle thyroid vein is encountered and is ligated close to the thyroid.Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is re The superior thyroid vessels are then individually ligated and divided at the level of the superior pole,rather than cephalad to it,in order to protect the external branch of the superior laryngeal nerve from damage.This nerve can be seen in many patients.Subtotal Thyroidectomy The superior thyroid ves The thyroid lobe is retracted medially again and,by careful blunt dissection,the recurrent laryngeal nerve,the inferior thyroid artery,and the parathyroid glands are identified.The inferior thyroid artery is not ligated laterally as a single trunk.Rather,each small branch is ligated and divided at a point distal to the parathyroid glands(see arrows in insert)in order to preserve their blood supply.The thyroid lobe can then be removed from its tracheal attachments if a lobectomy is to be performed.Another representation of removing the thyroid lobe without devascularizing the parathyroid glands.Subtotal Thyroidectomy The thyroid lobe is retr Closure of the wound is accomplished by loosely approximating the strap muscles in the midline.A small suction catheter is usually inserted through a stab wound.The dermis of the flaps is approximated with interrupted 5-0 sutures,and the epithelium is apposed by sterile skin tapes.Subtotal Thyroidectomy Closure of the wound is Haslted甲状腺切除术治疗甲状腺肿可能较任何其他手术更能代表外科医师技艺的优异成就。Haslte甲甲状状腺腺手手术术并并发发症症n n术术后后呼呼吸吸困困难难和和窒窒息息n n喉喉返返神神经经损损伤伤n n喉喉上上神神经经损损伤伤n n手手足足抽抽搐搐n n甲甲状状腺腺功功能能低低下下n n甲甲状状腺腺危危象象甲状腺手术并发症术后呼吸困难和窒息甲状腺功能亢进外科治疗本科课件 复习思考题：1.甲状腺功能亢进症的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.手术后常规处理？4.术后并发症的处理？复习思考题：结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿病病因因n n摄摄入入碘碘缺缺乏乏。n n甲甲状状腺腺激激素素需需要要量量增增加加。n n甲甲状状腺腺激激素素生生物物合合成成和和分分泌泌障障碍碍病因临临床床表表现现n n甲状腺增大并有结节样改变。甲状腺增大并有结节样改变。n n压迫症状：气道、食道、血管、神经。压迫症状：气道、食道、血管、神经。n n合并（继发）甲亢。合并（继发）甲亢。n n恶变：发生率恶变：发生率4-17%临床表现甲状腺增大并有结节样改变。手手术术适适应应症症n n巨大甲状腺肿影响外巨大甲状腺肿影响外巨大甲状腺肿影响外巨大甲状腺肿影响外观及生活观及生活观及生活观及生活n n出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、出现压迫症状：气管、食管、血管、神经食管、血管、神经食管、血管、神经食管、血管、神经n n继发甲亢：继发甲亢：继发甲亢：继发甲亢：PlummerPlummer病病病病n n可疑或肯定恶变可疑或肯定恶变可疑或肯定恶变可疑或肯定恶变 手术适应症巨大甲状腺肿影响外观及生活手术方式手术方式 （1 1）单纯结节摘除）单纯结节摘除）单纯结节摘除）单纯结节摘除（2 2）甲状腺大部切除）甲状腺大部切除）甲状腺大部切除）甲状腺大部切除（3 3）甲状腺全切除）甲状腺全切除）甲状腺全切除）甲状腺全切除术后治疗术后治疗 甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺素：防止复发或支持疗法。甲状腺素：防止复发或支持疗法。手术方式 甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺功能亢进外科治疗本科课件甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状。分乳头状和滤泡状。分乳头状和滤泡状。分乳头状和滤泡状。A A 青年女性好发：青年女性好发：青年女性好发：青年女性好发：4040岁以下。岁以下。岁以下。岁以下。B B 单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。单发结节，生长缓慢，囊内出血者生长快。C C 癌变率癌变率癌变率癌变率10%10%。D 20%D 20%为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。为高功能腺瘤，可并发甲亢症状。E E 治疗以手术为主。治疗以手术为主。治疗以手术为主。治疗以手术为主。甲状腺腺瘤分乳头状和滤泡状。甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的占全身恶性肿瘤的1%1%，女性好发。下列情况应怀疑癌，女性好发。下列情况应怀疑癌，女性好发。下列情况应怀疑癌，女性好发。下列情况应怀疑癌的可能：的可能：的可能：的可能：A A 非流行地区非流行地区非流行地区非流行地区1414岁以下儿童甲状腺结节。岁以下儿童甲状腺结节。岁以下儿童甲状腺结节。岁以下儿童甲状腺结节。B B 成年男性甲状腺单发结节。成年男性甲状腺单发结节。成年男性甲状腺单发结节。成年男性甲状腺单发结节。C C 既往有颈部既往有颈部既往有颈部既往有颈部X-Ray X-Ray 接触史，甲状腺出现结节接触史，甲状腺出现结节接触史，甲状腺出现结节接触史，甲状腺出现结节者。者。者。者。D D 同位素扫描为冷结节：同位素扫描为冷结节：同位素扫描为冷结节：同位素扫描为冷结节：10%10%为恶性。为恶性。为恶性。为恶性。甲状腺癌 甲甲状状腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤的的发发生生频频度度甲状腺恶性肿瘤的发生频度甲状腺恶性肿瘤的病理学特征甲状腺恶性肿瘤的病理学特征甲状腺恶性肿瘤的病理学特征甲甲状状腺腺癌癌治治疗疗 以手术治疗为主以手术治疗为主以手术治疗为主以手术治疗为主 （1 1）患侧全切）患侧全切）患侧全切）患侧全切+峡部切除峡部切除峡部切除峡部切除+对侧大部切除对侧大部切除对侧大部切除对侧大部切除 （2 2）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫）有淋巴结转移者行颈淋巴清扫 （3 3）未分化癌预后差，以非手术治疗为主：）未分化癌预后差，以非手术治疗为主：）未分化癌预后差，以非手术治疗为主：）未分化癌预后差，以非手术治疗为主：放、化疗放、化疗放、化疗放、化疗 （4 4）放射性）放射性）放射性）放射性131131碘治疗碘治疗碘治疗碘治疗 A A 对晚期不能切除者对晚期不能切除者对晚期不能切除者对晚期不能切除者 B B 高龄不宜手术者高龄不宜手术者高龄不宜手术者高龄不宜手术者 C C 远处转移：需行甲状腺全切远处转移：需行甲状腺全切远处转移：需行甲状腺全切远处转移：需行甲状腺全切甲状腺癌治疗 （5 5）药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗：以以以以甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺素素素素为为为为主主主主 A A 术术术术后后后后反反反反馈馈馈馈性性性性抑抑抑抑制制制制T TS SH H分分分分泌泌泌泌以以以以防防防防止止止止复复复复发发发发 B B 放放放放射射射射性性性性碘碘碘碘治治治治疗疗疗疗无无无无效效效效者者者者 （5）药物治疗：以甲状腺素为主甲甲状状腺腺炎炎症症n n亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎 n n慢慢性性淋淋巴巴性性甲甲状状腺腺炎炎（桥桥本本氏氏病病）甲状腺炎症亚急性甲状腺炎 亚亚急急性性甲甲状状腺腺炎炎n n病病病病因因因因：可可可可能能能能是是是是病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染。n n临临临临床床床床表表表表现现现现：上上上上呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感感感感染染染染后后后后，甲甲甲甲状状状状腺腺腺腺胀胀胀胀痛痛痛痛不不不不适适适适。n n治治治治疗疗疗疗：强强强强地地地地松松松松有有有有明明明明显显显显疗疗疗疗效效效效。（每每每每次次次次5 5毫毫毫毫克克克克，每每每每日日日日4 4次次次次，连连连连 用用用用二二二二周周周周，以以以以后后后后逐逐逐逐渐渐渐渐减减减减量量量量。）n n注注注注意意意意：不不不不使使使使用用用用抗抗抗抗生生生生素素素素。亚急性甲状腺炎病因：可能是病毒感染。慢慢性性淋淋巴巴性性甲甲状状腺腺炎炎n n病病因因：认认为为是是自自身身免免疫疫性性疾疾病病 n n临临床床表表现现：弥弥漫漫性性甲甲状状腺腺肿肿大大。n n治治疗疗：替替代代治治疗疗。慢性淋巴性甲状腺炎病因：认为是自身免疫性疾病 谢谢谢谢谢谢