甲状腺切除手术之麻醉课件

甲狀腺切除手術之麻醉甲狀腺切除手術之麻醉 第十一期麻醉學員第十一期麻醉學員 主講者：張美蓮主講者：張美蓮 96年年4月月23日日甲狀腺切除手術之麻醉 第1一、解剖位置二、生理三、評估與檢查 四、甲狀腺功能亢進 五、甲狀腺功能低下六、甲狀腺手術麻醉準備事項七、參考資料一、解剖位置2解 剖 位 置 甲狀腺（thyroid gland）位於頸部中央且跨過氣管，左右各一葉，兩葉內以甲狀腺峽部（Isthmus）連接似”H”型；此峽部位於第二及第三氣管環之上。在甲狀腺峽部上一公分以內，可以找到環狀軟骨或上氣管環。最高處有舌骨，可在頸部上方約舌床的水平摸到。甲狀腺重約30克，其血液供應豐富，每分鐘接受80120ml之血液。解 剖 位 置 3生 理n食用碘會被腸胃道所吸收，轉化成碘離子，再主動運輸進入甲狀腺中。在甲狀腺內，碘離子再被氧化成碘n終產物為二種激素三碘甲狀腺素（T3）和甲狀腺素（T4）n甲狀腺釋放T4多於T3，但T3的效價是T4的10倍。大部分的T3可在週邊由T4去碘化而成n甲狀腺荷爾蒙是細胞代謝活動的重要調節物質之一，可改變反應速度、總耗氧量和產熱量。生 理食用碘會被腸胃道所吸收，轉化成碘離子，再主動4血中甲狀腺素含量低或代謝率低TRH-促甲狀腺激素釋放激素（下視丘）TSH-甲狀腺刺激荷爾蒙（腦下垂體後葉）刺激甲狀腺之濾泡細胞甲狀腺素釋入血中血中甲狀腺素正常或代謝率正常血中甲狀腺素含量低或代謝率低TRH-促甲狀腺激素釋放激素5評 估 與 檢 查 n詢問病史和身體檢查、chest x-ray對排除因甲狀腺腫造成的氣道壓迫非常重要。如有嚴重氣管壓迫可選擇氣管內管較小size。目前測定血清TSH是甲狀腺功能初期篩檢最好的檢查，但此值可因飢餓、gluco-corticoids、stress、dopamine或發燒而降低，遇此情況，測定游離T4有助於診斷。評 估 與 檢 查 詢問病史和身體檢查、chest x-ra6甲 狀 腺 功 能 亢 進 n突眼性甲狀腺腫（Graves病）n毒性多結節性甲狀腺腫（toxic multinodular goiter）n甲狀腺炎（thyroiditis）n腦下腺分泌甲狀腺刺激激素腫瘤n功能性甲狀腺腺瘤或過量的甲狀腺激素補充劑。甲 狀 腺 功 能 亢 進 突眼性甲狀腺腫（Graves病）7臨 床 表 徵n體重減輕n不耐熱n肌肉無力n腹瀉n過度反射和神經過敏、凸眼或甲狀腺腫大n心血管方面有竇性心搏過速、心房纖維顫動、收縮期雜音，或缺血引起的鬱血性心衰竭（CHF）。臨 床 表 徵體重減輕8 內 科 治 療n使用抑制刺激素合成的藥物（如：PTU和MMI）n避免使用促進激素釋放出來的藥物（如：碘化鉀、碘化鈉）n使用可掩飾由腎上腺素過度作用引起的徵象的藥物（如propranolol）n-腎上腺素拮抗劑並不能影響甲狀腺功能，但有可減少周邊將甲狀腺素轉化成三碘甲狀腺素的作用n有放射性活性碘可破壞甲狀腺細胞，但可能會導致甲狀腺功能低下 內 科 治 療使用抑制刺激素合成的藥物（如：PT9麻 醉 時 的 考 量 術前 術前評估應包括正常甲狀腺功能評估，最好其靜止心搏每分鐘不要超過85下，術前給予充分鎮靜，benzodiazepines是最好的選擇；抗甲狀腺藥物及-腎上腺素拮抗劑應繼續給予直至手術當天早上麻 醉 時 的 考 量 術前10術中n注意心臟血管功能和體溫n特別保護病人的雙眼nketamine、pancuronium要避免nThiopental可選擇為誘導劑n甲狀腺機能亢進的病人通常都是低血容積血症，且易在誘導時發生低血壓反應，宜選用直接作用的藥物n進行喉鏡或手術刺激時，一定要達到足夠的麻醉深度n有較高的機率發生重症肌無力（myasthenia gravis）（發生率增加30倍）術中注意心臟血管功能和體溫11術後n甲狀腺風暴（thyroid storm）症狀：過高體溫，心搏過速，意識改變（如激動、瞻妄、昏迷和低血壓為特徵），其通常發生在術後624小時內；但也可能在術中以似惡性高熱的方式發生。然而與惡性高熱不同的是甲狀腺風暴並不會有肌肉僵硬，肌酸酵素升高或明顯的乳酸和呼吸性酸中毒；其治療包括補充水分，冷卻體溫，靜脈給予propranolol（0.5毫克增加，直至心跳每分鐘低於100下）術後甲狀腺風暴（thyroid storm）12手術併發症：喉返神經麻痺（recurrent laryngeal nerve palsy）聲帶功能評估 血腫的形成 無意切除副甲狀腺 氣胸（pneumothorax）手術併發症：13甲 狀 腺 功 能 低 下n自體免疫疾病（如橋本甲狀腺炎）n甲狀腺切除n放射線活性碘抗甲狀腺藥物n下視丘-腦下垂體系統障礙甲 狀 腺 功 能 低 下自體免疫疾病（如橋本甲狀腺炎）14臨床表徵 n體重增加n嗜睡n不耐冷n肌肉疲乏n便秘n反射反應降低臨床表徵 體重增加15黏液水腫昏迷（myxedema coma）源自嚴重的甲狀腺功能低下，且有智力障礙、換氣不足、體溫過低，低血鈉（源自於抗利尿激素分泌不當）和鬱血性心衰竭為徵象；其較常發生在老年人，且會因感染、手術或外傷而加劇。黏液水腫昏迷是一威脅生命的疾病，但已可以成功的以靜脈注入甲狀腺激素加以治療；治療時必須以心電圖加以監測，以防心肌缺血或心律不整出現。黏液水腫昏迷（myxedema coma）源自嚴重的甲狀腺功16麻 醉 時 的 考 量 術前n最理想的狀態是保持甲狀腺素正常，但輕度至中度的甲狀腺功能低下似乎也不是絕對的手術禁忌n甲狀腺機能低下的病人通常不需要太多的術前鎮靜劑，因鎮靜劑對CNS及呼吸系統有明顯的抑制麻 醉 時 的 考 量 術前17術中n建議使用ketamine當做麻醉誘導劑n心臟輸出量的減少會加速吸入性麻醉劑誘導的速度，但甲狀腺功能低下卻不會明顯的減少最小肺泡濃度n其他可能發生的問題，包括：低血糖、貧血、低血鈉症，及由於舌頭巨大造成的插管困難，以及因基礎代謝率過低引起的體溫過低。術中建議使用ketamine當做麻醉誘導劑18術後n由於體溫過低、呼吸抑制，減緩藥物的生物轉換率，使得全身麻醉後的恢復會延遲n直到清醒及體溫接近正常才可拔管n非鴉片類藥物如ketorolac是術後止痛的好選擇。術後由於體溫過低、呼吸抑制，減緩藥物的生物轉換率，使得全身麻19甲狀腺手術麻醉準備事項 nEndo之準備nEndo之固定n術式是平躺，頭部後仰應注意勿懸空n血壓量腳甲狀腺手術麻醉準備事項 Endo之準備20參考資料周昱甫、楊士賢、莊昆隆、賴大維、張尚宏、周宗慶(2003)內分泌疾病病人的麻醉臨床麻醉學，719734蔡連貴（2001）頭頸部手術之麻醉MGH臨床麻醉手冊423436參考資料周昱甫、楊士賢、莊昆隆、賴大維、張尚宏、周宗21