肾性骨病的诊断与防治课件

肾性骨病的诊断与防治KDIGO指南解读肾性骨病的诊断与防治KDIGO指南解读1KDOQI 和 KDIGO 是由 NKF共同指导下两个指南2003年,KDOQI(Kidney Disease:Outcomes Quality Improvement guidelines)关于 CKD-MBD的指南发表2009年,KDIGO(Kidney Disease:Improving Global Outcomes，全球提高肾脏病预后组织)CKD-MBD（慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱）指南发表指南发展史指南发展史KDOQI 和 KDIGO 是由 NKF共同指导下两个指南指2指南发展史指南发展史1995:工作组开始书写 DOQI(Dialysis outcomes quality initiatives)指南，用于提高和标化ESRD病人的治疗1997:发表首个指南,内容包括血液透析充分性,腹膜透析充分性,血管通路和贫血2000:KDOQI(Kidney disease outcomes quality initiatives)发表CKD病人的营养治疗指南2007:KDOQI 发表糖尿病指南,至此,对CKD病人共发表13个指南2003:KDOQI2003:KDOQI发表发表CKD-MBD CKD-MBD 指南指南.KDIGOKDIGO组织旨在提高组织旨在提高全球全球CKDCKD病人治疗病人治疗2009:KDIGO发表表CKD-MBD指指南南指南发展史1995:工作组开始书写 DOQI(Dialy3肾性骨病的诊断与防治课件4升高升高FGF-23PTH血磷血磷降低降低:活性维生素活性维生素D D血钙血钙冠状动脉钙化冠状动脉钙化主动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积异常钙质沉积骨组织学异常骨组织学异常矿化矿化转换转换容量容量骨密度减低骨密度减低Moe S,et al.Kidney Int.2006;69:1945-1953慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱(CKD-(CKD-MBD)MBD)冠状动脉钙化骨组织学异常Moe S,et al.Kidn5KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的诊断、评估、预防和治疗3.1 CKD-MBD 的诊断：生化指标异常3.2 CKD-MBD 的诊断：骨3.3 CKD-MBD 的诊断：血管钙化4.1 CKD-MBD 的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标4.2 CKD-MBD 中PTH 水平异常的治疗4.3 使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病5 肾移植相关性骨病的评价和治疗KDIGO临床实践指南慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-6CKD-MBDCKD-MBD的概念的概念CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。血管或其他软组织的钙化。CKD-MBD的概念CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的7肾性骨病的概念肾性骨病的概念肾性骨病是特指CKD患者的骨形态学改变是CKD-MBD中的骨骼病变，通过骨活检和骨组织学分析诊断肾性骨病的概念肾性骨病8肾性骨病（肾性骨营养不良）肾性骨病（肾性骨营养不良）高转运骨病低转运骨病：包括铝相关骨病混合性骨病透析相关淀粉样变肾性骨病（肾性骨营养不良）高转运骨病9肾性骨病的分类肾性骨病的分类活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治肾性骨病的分类活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软10Classification of ROD Turnover High Normal LowMineralization Normal AbnormalVolume High Normal LowSlide courtesy of Susan OttClassification of ROD T M VTur11高转运骨病高转运骨病纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃大量骨样组织形成，大量骨样组织形成，并矿化成骨组织并矿化成骨组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大骨吸收增加，形成大量囊腔量囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎高转运骨病纤维性骨炎成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化12低转运骨病低转运骨病无动力型骨病无动力型骨病新生类骨质缺乏新生类骨质缺乏见于：甲状旁腺功能减退见于：甲状旁腺功能减退 铝蓄积铝蓄积 低转运骨病无动力型骨病新生类骨质缺乏13肾性骨病的发病机制肾性骨病的发病机制继发性甲旁亢发病机制低钙血症及钙敏感受体下调：低钙（高磷、VD缺乏、胃肠吸收）促进PTH释放及合成，抑制PTH降解，促进甲状旁腺组织增生高磷：刺激PTH合成，参与甲状旁腺组织增生维生素D缺乏：降低对PTH合成分泌的抑制，降低对甲状旁腺细胞增生的抑制，降低钙吸收及骨钙释放FGF-23合成增多PTH清除减少及PTH抵抗甲状旁腺自主性增生：弥漫结节腺瘤-腺癌肾性骨病的发病机制继发性甲旁亢发病机制14NormalSecretory CellsEarly NodularityDiffuse HyperplasiaNodularAdapted from Rodriguez M,et al.Am J Physiol Renal Physiol.2005;288:F253-F265.Decreased VDR and CaSR甲状旁腺在甲状旁腺在CKD进程中的变化进程中的变化NormalSecretory CellsEarly Nod15肾性骨病的发病机制肾性骨病的发病机制低转化骨病的发病机制无动力性骨病（ABD）：PTH绝对（骨骼PTH抵抗）或相对低下 糖尿病、VD或钙磷结合剂应用不当、高钙透析骨软化症：铝沉积于骨及甲状旁腺，抑制成骨细胞功能，阻碍羟基磷灰石结晶的生长，抑制PTH分泌肾性骨病的发病机制低转化骨病的发病机制16肾性骨病的临床表现肾性骨病的临床表现肌肉骨骼症状 骨痛、骨折；肌病；关节炎；自发性肌腱断裂；骨骼畸形皮肤瘙痒转移性钙化见于软组织及正常钙化组织，钙化防御、关节钙化、心血管钙化钙化防御 外周组织缺血坏死、皮肤溃疡、血管钙化透析相关淀粉样变:腕管综合征、肩痛肾性骨病的临床表现肌肉骨骼症状17肾性骨病的诊断肾性骨病的诊断肾性骨病的诊断18肾性骨病的诊断肾性骨病的诊断血中指标：磷；钙；PTH；维生素D；骨特异性碱性磷酸酶（BAP）血铝检测及去铁敏试验影像学：骨及甲旁腺骨活检 双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析 铝的组织化学染色肾性骨病的诊断血中指标：磷；钙；PTH；维生素D；骨特异性碱19诊断金标准诊断金标准诊断CKD相关性骨病的金标准：双四环素标记的髂嵴活检骨组织形态学测定分析（证据）单剂量口服四环素法：四环素1g Qd1天，期间间隔6-9天，再口服四环素1g Qd 2天,1-2天后做骨活检 -进行骨矿化率及形成率的测定慢肾脏病骨代谢及其疾病K-DOQI指南 2诊断金标准诊断CKD相关性骨病的金标准：双四环素标记的髂嵴活20骨质稀少骨质稀少21 骨吸收 骨吸收22放射学检查放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。骨软化：假性骨折2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病放射学检查纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现23骨活检纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率220m2/mm2.d非动力性骨病：类骨质正常或降低，骨形成率降低。混合性骨病：纤维性骨炎和骨软化同时存在。骨活检纤维性骨炎：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增24KDIGOKDIGO指南指南-生化指标异常生化指标异常对于成人患者，推荐从CKD3 期开始监测血清钙、磷、PTH 及碱性磷酸酶活性的水平（1C）。对于儿童患者，建议从CKD2 期开始以上监测（2D）CKD3-5期监测间隔时间：建议检测维生素D;，建议分别对血清钙、磷测定结果进行独立分析，以共同指导临床实践。不建议使用钙-磷乘积（CaP）(2D)CKD3期：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；根据PTH 基线水平和CKD 进展情况决定PTH 的检查间隔时间。CKD4期：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12个月检查PTH 水平。CKD5期及5D期：每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6个月检查PTH水平。CKD4-5D期：每隔12个月检查碱性磷酸酶活性；如PTH 水平升高，则可增大检测频率KDIGO指南-生化指标异常对于成人患者，推荐从CKD3 期251,25(OH)2D3的变化eGFR(mL/min/1.73 m2)152535455565758595105100200300400010203040iPTH(pg/mL)1,25(OH)2D3Calcitriol(pg/mL)Stage 37.4 millionStage 25.7 millionStage 4300,000CKD Stage 15.6 million 2570targettargetMartinez et al.NDT 1996;11:22-28.N=1501,25(OH)2D3的变化eGFR(mL/min/1.726检测频率检测频率-2个指南比较个指南比较检测频率-2个指南比较27KDIGOKDIGO指南指南-骨骨对于CKD3-5D期患者，进行骨活检的合理指征包括：病因不明的骨折、持续性骨痛、病因不明的高钙血症、病因不明的低磷血症、可能的铝中毒以及使用双膦酸盐治疗CKD-MBD之前。对于出现提示CKD-MBD证据的CKD3-5D期患者，不建议进行常规BMD检查。因为与在普通人群中的情况不同，BMD不能预测CKD3-5D期患者发生骨折的风险，也不能预测肾性骨营养不良的类型（2B）。对于CKD3-5D期患者，建议使用血清PTH 和骨特异性碱性磷酸酶来评价骨病严重程度，因为上述指标的显著升高或降低可以预测潜在发生的骨转化（2B）。KDIGO指南-骨对于CKD3-5D期患者，进行骨活检的合理28骨特异性硷性磷酸酶（骨特异性硷性磷酸酶（ALPALP）KDIGO骨特异性硷性磷酸酶（ALP）可用于评价骨骼病变CKD 3期患者应检测一次ALP，CKD5期患者应每年检测一次 ALP没有给出靶目标范围检测方法和标本采集较 PTH方便KDOQI没有提到 ALP骨特异性硷性磷酸酶（ALP）KDIGO29KDIGOKDIGO指南指南-血管钙化血管钙化对于CKD3-5D期患者，建议使用侧位腹部X光片检测是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，二者可以合理地替代以CT为基础的影像学技术（2C）。当CKD3-5D期患者合并存在血管/瓣膜钙化时，建议将其心血管疾病风险列为最高级别（2A），可据此指导CKD-MBD 患者的管理。KDIGO指南-血管钙化对于CKD3-5D期患者，建议使用侧30血管钙化的机制血管钙化的机制骨代谢异常骨代谢异常基质沉积基质沉积尿毒症毒素尿毒症毒素血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞成骨样细胞成骨样细胞血管钙化血管钙化骨丧失了对钙磷缓冲的能力骨丧失了对钙磷缓冲的能力 GRFGRF下降下降血管钙化的机制高磷血症骨代谢异常基质沉积尿毒症毒素血管平滑肌31冠状动脉钙化与血透时间冠状动脉钙化与血透时间Goodman WG et al.N Engl J Med.2000;343:1478.1.00.90.80.70.60.5Proportion with calcification04812162024Duration of dialysis(yrs)冠状动脉钙化与血透时间Goodman WG et al.N32血管钙化与死亡率血管钙化与死亡率钙化积分:0钙化积分:1钙化积分:2钙化积分:3钙化积分:4Probability of SurvivalDuration of Follow-up(months)020406080Blacher J et al.Hypertension.2001;38:938.1.000.750.000.250.50Comparison between curves was highly significant(x2=42.66,P 0.0001)血管钙化与死亡率钙化积分:0钙化积分:1钙化积分:2钙33动静脉内瘘动静脉内瘘(AVF)CTMSCT动静脉内瘘(AVF)CTMSCT34DSA平片平片 DSA平片 35X-X-线平片椎旁动脉钙化积分线平片椎旁动脉钙化积分 Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240)Raggi et al.Kidney International 2007X-线平片椎旁动脉钙化积分 Abdominal Aorta 36指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512(Siemens,Erlangen,Germany)or Vivid 7(General Electric,Milwaukee,WI)equipment.Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification methodRaggi et al.Kidney International 2007指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升Bi-dimensional37肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗38CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表达，促PTH分泌增加高血磷抑制肾脏1-a羟化酶活性，拮抗1，25（OH）2D3对PTH的抑制作用高血磷可使钙磷乘积增高，软组织钙化危险增加CRF高血磷的危害高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生，PTH基因表39不同类型的磷结合剂的比较不同类型的磷结合剂的比较Cannata-Andia JB.Nephrol Dial Trans.2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ.J Nephrol.2005;18;221-228.Goodman WG.Neph Dial Trans.2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.不同类型的磷结合剂的比较Cannata-Andia JB.40肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗血磷靶目标血磷靶目标KDOQI:CKD 5期的血液透析或腹膜透析患者，血磷目标应为 3.5-5.5mg/dL(1.13 to 1.78 mmol/L)KDIGO:CKD3-5期患者,血磷应维持在正常范围,CKD5期的透析患者，应尽量将血磷维持在正常范围内，正常范围如下2.5-4.5mg/dL(0.81-1.45 mmol/L)KDIGO KDIGO 血磷靶目标比血磷靶目标比KDOQIKDOQI更严格，但有较强的循证更严格，但有较强的循证医学证据支持医学证据支持换算系数：换算系数：0.3229肾性骨病的治疗血磷靶目标KDOQI:CKD 5期的血液透41KDIGO 血磷目标的证据血磷目标的证据Observational dataBlock,et al.J Am Soc Neprho 2004,15:2208.KDIGO target rangeN=40538KDIGO 血磷目标的证据Observational dat42肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗血钙靶目标血钙靶目标KDOQI:纠正血钙应维持在正常范围（8.49.5mg/dL or 2.10 2.37 mmol/L)KDIGO:CKD 3-5期患者,血钙应维持在正常范围(8.5 10 or 10.5mg/dL or 2.10 2.50 or 2.63 mmol/L)KDIGO KDIGO 将血钙正常范围上限提高至将血钙正常范围上限提高至 2.50mmol/L 2.50mmol/L，使更多患者达到新靶目标，循，使更多患者达到新靶目标，循证医学的证据证明该靶目标是安全的证医学的证据证明该靶目标是安全的换算系数：换算系数：0.25（离子钙）；（离子钙）；0.2495（总钙）（总钙）肾性骨病的治疗血钙靶目标KDOQI:纠正血钙应维持在正常43KDIGO血钙目标的证据血钙目标的证据RR remains relatively even between 8.5-10mg/dLJ Am Soc Nephrol，2004，15:22082218.N=40538KDIGO血钙目标的证据RR remains relativ44肾性骨病的治疗肾性骨病的治疗血血PTHPTH靶目标靶目标KDOQI:根据不同CKD分期，设置不同的靶目标，CKD3期:iPTH 70pg/mL，CKD4期:iPTH 110pg/mL，CKD5期：iPTH 100 300pg/mL；超过各CKD分期的靶目标，应给予相应治疗KDIGO:CKD 5CKD 5期期,iPTH,iPTH应维持在正常上限的应维持在正常上限的 2-9 2-9 倍倍100-600pg/mL100-600pg/mL（根据不同的检测方法）；iPTH过低或过高，应及时给予相应的治疗 肾性骨病的治疗血PTH靶目标KDOQI:根据不同CKD分45活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减46维生素维生素D D应用应用KDOQI若iPTH超过靶目标，应检测血 25(OH)D 若血25(OH)D 30ng/ml，应给予维生素D2 50,000IU每周或每月治疗KDIGO 所有CKD患者均应检测血25(OH)D 对于25(OH)D 不足或缺乏的患者应予维生素D2或D3治疗，治疗原则同一般人群 新指南对于25(OH)D 紊乱患者提出更高的要求（包括检测和治疗两个方面）维生素D应用KDOQI47KDIGO-PTHKDIGO-PTH治疗目标治疗目标对于CKD3-5期且未接受透析的患者，适当的PTH 水平目前不明。然而，对于全段PTH（iPTH）水平超出检测的正常值上限的患者，建议首先评价是否存在高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏（2C）。可合理使用以下方法对上述异常进行处理：减少饮食中磷的摄入、服用磷结合剂、补钙和/或天然维生素D（证据未分级）对于CKD3-5期且未接受透析的患者，如果PTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限，则建议使用骨化三醇或维生素D 类似物进行治疗（2C）。KDIGO-PTH治疗目标对于CKD3-5期且未接受透析的患48KDIGO-PTHKDIGO-PTH治疗目标治疗目标对于对于PTH PTH 水平升高或正在上升的水平升高或正在上升的CKD 5D CKD 5D 期患者，为了降低期患者，为了降低PTH PTH 水平，建议使用骨化三醇或维生素水平，建议使用骨化三醇或维生素D D 类似物或拟钙剂，亦类似物或拟钙剂，亦可将拟钙剂与骨化三醇或维生素可将拟钙剂与骨化三醇或维生素D D 联合使用（联合使用（2B2B）。）。在出现高钙血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D 制剂减量或停用（1B）。在出现高磷血症的患者中，推荐骨化三醇或其他维生素D 制剂减量或停用（2D）。在出现低钙血症的患者中，推荐根据病情严重程度、同时使用的其他药物以及临床症状和体征对拟钙剂进行减量或停用（2D）。在iPTH 水平低于正常值上限的2倍时，建议骨化三醇、维生素D 类似物和/或拟钙剂减量或停用（2C）。在出现严重甲状旁腺功能亢进（HPT）的CKD3-5D期患者中，如果临床/药物治疗失败，建议进行甲状旁腺切除术（2B）。KDIGO-PTH治疗目标对于PTH 水平升高或正在上升的C49维生素D的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定维生素D的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功50使用使用1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3的指征的指征甲旁亢 iPTH(pg/ml)正常值上限的倍数 治疗选择极轻度 1200 10倍 药物治疗往往无效使用1,25(OH)2D3的指征甲旁亢 iPTH(pg511,25(OH)2D3使用的方法1.常规口服疗法：0.25-0.5 g/d2.口服冲击疗法：2-4 g/次，2-3次/w3.静脉注射疗法：轻-中度 0.5-1.0 g/dialysis 中-重度 2-4 g/dialysis1,25(OH)2D3使用的方法1.常规口服疗法：0.25521,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3冲击治疗的注意事项冲击治疗的注意事项高钙血症 处理：低钙透析液 (2.5-3.0 mEg/L)高磷血症 处理：使用磷结合剂1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项高钙血症 53甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒有下列任何一项者1.iPTH 600-800pg/ml2.内科治疗抵抗（VD、磷结合剂）3.高钙、高磷、高AKP、高钙磷乘积4.进行性骨骼、难治性瘙痒、关节疼痛、骨折或畸形5.异位钙化（骨、关节、软组织、血管）6.甲状旁腺肿大甲状旁腺手术切除的指征有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒54铝相关骨病的治疗预防：铝制剂、透析用水铝检测去铁敏治疗：5-15mg/kg,7-10天一次，结合高通膜，血液灌流、血液滤过 血铝200ug/l时进行；铝相关骨病的治疗预防：铝制剂、透析用水铝检测55 KDIGO 和 KDOQI指南的区别对CKD-MBD患者进行个体化治疗应根据各项指标的动态变化而不是单一指标进行治疗强调重视对CKD3-5期（非透析）患者的预防和治疗，减少CKD-MBD的发生在CKD-MBD的诊断方面，骨活检并不作为常规推荐，但是骨代谢指标的检测和检测血管钙化的腹部侧位片应在临床被广泛应用KDIGO CKD-MBD指南和既往KDOQI骨代谢疾病指南存在一定的差异，需要更多临床试验证实其可行性 KDIGO 和 KDOQI指南的区别对CKD-MBD患者进56小结小结临床工作中应根据病人的具体情况进行个体化的处理。指南中的指导意见仅供临床工作者参考，不是考核医疗质量的指标，更不能用作对不同诊断、治疗意见的的判断依据。在临床工作中要结合我国具体的医疗条件及患者情况，参照该指南进行使用。小结临床工作中应根据病人的具体情况进行个体化的处理。指南中的57谢谢谢谢！谢58KDIGO指南使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素治疗骨病病对于对于CKD 1-2 CKD 1-2 期患者，如果出现骨质疏松和期患者，如果出现骨质疏松和/或骨折危险（根据世界卫或骨折危险（根据世界卫生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（生组织标准），推荐按照普通人群的治疗方案进行管理（1A1A）。）。对于对于CKD3 CKD3 期患者，如果期患者，如果PTH PTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和水平在正常范围且出现骨质疏松和/或骨或骨折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进折危险（根据世界卫生组织标准），建议按照普通人群的治疗方案进行管理（行管理（2B2B）。）。对于对于CKD 3 CKD 3 期患者，如果出现期患者，如果出现CKD-MBD CKD-MBD 的生化检查异常以及低的生化检查异常以及低BMD BMD 和和/或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及或脆性骨折，则建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及CKD CKD 的进的进展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检（展情况来选择治疗方案，同时考虑进行骨活检（2D2D）。）。对于对于CKD 4-5D CKD 4-5D 期患者，如出现了期患者，如出现了CKD-MBD CKD-MBD 特异性的生化指标异常、低特异性的生化指标异常、低BMD BMD 和和/或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检或脆性骨折，则建议在使用抗骨吸收药物治疗前进行骨活检（2C2C）。）。对于对于CKD2-5D CKD2-5D 期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者，如果需要期且具有身高发育缺陷的儿童和未成年患者，如果需要增加身高，推荐在进行营养不良和增加身高，推荐在进行营养不良和CKD-MBD CKD-MBD 生化指标异常的评估后使生化指标异常的评估后使用重组人生长激素进行治疗（用重组人生长激素进行治疗（1A1A）。）。KDIGO指南使用双膦酸盐、其他治疗骨质疏松药物以及生长激素59KDIGO指南肾移植相关性骨病的评价和治疗肾移植相关性骨病的评价和治疗在肾移植术后初期内，推荐至少每周测定血清钙、磷水平，直至二者达到稳定（1B）。在肾移植术后初期过后，监测血清钙、磷以及PTH 水平的频率取决于以上生化指标的异常程度以及CKD 的进展速度（证据未分级）。合理的检测间隔包括：CKD 1-3T 期患者：每隔6-12 个月检查血清钙、磷水平；在第一次检测PTH 之后根据PTH基线水平和CKD 进展情况决定PTH 的检查间隔。CKD 4T 期患者：每隔3-6 个月检查血清钙、磷水平；每隔6-12 个月检查PTH 水平。CKD 5T 期患者：每隔1-3 个月检查血清钙、磷水平；每隔3-6 个月检查PTH 水平。CKD 3-5T 期患者：每隔12 个月检查碱性磷酸酶活性；如存在PTH 水平升高，则检测频率可更高（见3.2）KDIGO指南肾移植相关性骨病的评价和治疗60KDIGO指南在接受肾移植后的在接受肾移植后的3 3 个月内，对于预测肾小球滤过率超过个月内，对于预测肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m230ml/min/1.73m2、的患者，如果服用激素或具有与普通人群相、的患者，如果服用激素或具有与普通人群相似的发生骨质疏松的风险，则应检测其似的发生骨质疏松的风险，则应检测其BMDBMD（2D2D）。）。对于接受肾移植术后对于接受肾移植术后12 12 个月内、预测肾小球滤过率超过个月内、预测肾小球滤过率超过30ml/min/1.73m230ml/min/1.73m2、且、且BMDBMD过低的患者，建议使用维生素过低的患者，建议使用维生素D D、骨化、骨化三醇三醇/阿法骨化醇或双膦酸盐进行治疗（阿法骨化醇或双膦酸盐进行治疗（2D2D）。）。选择治疗药物时应该考虑是否存在选择治疗药物时应该考虑是否存在CKD-MBDCKD-MBD，可以通过钙、磷、，可以通过钙、磷、PTHPTH、碱性磷酸酶和、碱性磷酸酶和25(OH)D 25(OH)D 水平的异常加以判断（水平的异常加以判断（2C2C）。）。可以考虑进行骨活检对治疗加以指导，特别是在使用双膦酸盐可以考虑进行骨活检对治疗加以指导，特别是在使用双膦酸盐进行治疗之前，因为这一治疗中无动力性骨病的发病率较高进行治疗之前，因为这一治疗中无动力性骨病的发病率较高。目前尚无足够的数据对肾移植术后目前尚无足够的数据对肾移植术后12 12 个月后的治疗进行指导。个月后的治疗进行指导。对于对于CKD 4-5T CKD 4-5T 期患者，不建议进行常规期患者，不建议进行常规BMD BMD 检测。因为与普通检测。因为与普通人群中情况不同，人群中情况不同，BMDBMD不能预测不能预测CKD 3-5D CKD 3-5D 期患者发生骨折的风期患者发生骨折的风险，也不能预测肾移植相关性骨病的类型（险，也不能预测肾移植相关性骨病的类型（2B2B）。）。KDIGO指南在接受肾移植后的3 个月内，对于预测肾小球滤过61护理查房护理查房62目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意63基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的64“以病人为中心，以病人为中心，以护理程序为框以护理程序为框架架”的护理查房的护理查房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 “以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问65护理查房目的护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方66护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。671 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料68护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 护理查房方法 案例启发式护理教学查房 69查房的分类查房的分类查房的分类查房的分类组织形组织形组织形组织形式分类式分类式分类式分类 性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类性质和作用分类内容分类内容分类内容分类内容分类 查房的分类组织形70按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 按性质和 护理教学查房 护理业务71 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的72护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房护士长总值班查房护士长总值班查房护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护理行政查房 73护理业务查房护理业务查房是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。护理业务查房74制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准75查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护76制定查房计划制定查房计划制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。制定查房计划77物品准备物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌78查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生79查房人员站位查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；80查房时限查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在281查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及82病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 83评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任84评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解85查房总结查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段86英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查87中文护理教学查房中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas88中文护理教学查房中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为89中文护理教学查房中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。90举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列91按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查92健康教育查房健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在93护理技术查房护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，94护理技术查房护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本95举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增96科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房 全院查房 按组织形式分类 97科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。98查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学99 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不谢谢！谢谢！Thank You!www.themegallery.co101三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例三级护理查房及内科护理 查房示例102 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房 三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房103三三级护理理查房房-临床床 业务 查房房.是以临床罕见病例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房.104三三级护理理查房房-教学教学 查房房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房.105三三级护理理查房房-常常规 评价性价性 查房房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房三级护理查房.106 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士107 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，108 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房.1、新收危重患者 109 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 查房.5、疑难或护理效果不佳的患者110 三级查房的组织三级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周 三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护111三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 三级查房的组织 查房前.物品准备：112 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的113 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房.查：三级查房的组织114 查房查房 程序程序