肾性贫血的诊断和治疗培训ppt课件

贫血的定义贫血的定义肾性贫血的定义肾性贫血的定义肾性贫血的检查肾性贫血的检查肾性贫血的产生机制肾性贫血的产生机制肾性贫血的流行病学肾性贫血的流行病学肾性贫血的危害肾性贫血的危害肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗:EPO和铁剂的使用和铁剂的使用肾性贫血的诊断和治疗6/30/20241贫血的定义肾性贫血的诊断和治疗8/12/20231贫血定义贫血定义 WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（成人女性血红蛋白（HbHb）120g/L120g/L；成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（成人男性血红蛋白（HbHb）130g/L130g/L；应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对度和生理需求对度和生理需求对度和生理需求对HbHb的影响。的影响。的影响。的影响。肾性贫血的诊断和治疗6/30/20242贫血定义 WHO的贫血诊断标准：肾性贫血的诊断和治疗8/12肾性贫血肾性贫血肾性贫血是指慢性肾脏病（肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要）中主要因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。因促红细胞生成素产生不足而导致的贫血。肾性贫血的诊断和治疗6/30/20243肾性贫血肾性贫血是指慢性肾脏病（CKD）中主要因促红细胞生成肾性贫血检查肾性贫血检查所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查因，都应该定期检查Hb。女性女性Hb110g/L，男性，男性Hb120g/L时应实施贫血检查。时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。治疗前实施。肾性贫血的诊断和治疗6/30/20244肾性贫血检查所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病肾性贫血的诊断肾性贫血检查肾性贫血检查对于对于对于对于CKDCKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血患者，如未发现有其它贫血原因，且血患者，如未发现有其它贫血原因，且血患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐清肌酐清肌酐清肌酐176.8mol/L2mg/dl176.8mol/L2mg/dl），则贫血最可），则贫血最可），则贫血最可），则贫血最可能的原因是能的原因是能的原因是能的原因是EPOEPO缺乏。缺乏。缺乏。缺乏。但如后述贫血检查提示存在但如后述贫血检查提示存在但如后述贫血检查提示存在但如后述贫血检查提示存在EPOEPO缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见后：原因（见后：原因（见后：原因（见后：EPOEPO抵抗原因）。抵抗原因）。抵抗原因）。抵抗原因）。肾性贫血的诊断和治疗6/30/20245肾性贫血检查对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血肾性肾性贫血检查肾性贫血检查起始检查应包括下列项目：起始检查应包括下列项目：起始检查应包括下列项目：起始检查应包括下列项目：红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、红细胞计数、HbHb水平、水平、水平、水平、MCH/MCV/MCHCMCH/MCV/MCHC、白、白、白、白细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血细胞计数、血小板计数、网织红细胞绝对数、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSATTSAT）、网织红）、网织红）、网织红）、网织红细胞细胞细胞细胞HbHb量（量（量（量（CHrCHr）等。）等。）等。）等。有时需要做贫血的鉴别诊断有时需要做贫血的鉴别诊断有时需要做贫血的鉴别诊断有时需要做贫血的鉴别诊断影响贫血的因素分析影响贫血的因素分析影响贫血的因素分析影响贫血的因素分析治疗效果不佳的原因分析治疗效果不佳的原因分析治疗效果不佳的原因分析治疗效果不佳的原因分析肾性贫血的诊断和治疗6/30/20246肾性贫血检查起始检查应包括下列项目：肾性贫血的诊断和治疗8CKD贫血的发生机制贫血的发生机制肾性贫血的诊断和治疗6/30/20247CKD贫血的发生机制肾性贫血的诊断和治疗8/12/20237贫血是贫血是CKD常见的早期表现常见的早期表现并且随并且随CKD的进展发生率增加的进展发生率增加肾性贫血的诊断和治疗6/30/20248贫血是CKD常见的早期表现并且随CKD的进展发生率增加肾性CKD贫血的进展贫血的进展肾性贫血的诊断和治疗6/30/20249CKD贫血的进展肾性贫血的诊断和治疗8/12/20239人体各个器官均受到贫血的影响人体各个器官均受到贫血的影响肾性贫血的诊断和治疗6/30/202410人体各个器官均受到贫血的影响肾性贫血的诊断和治疗8/12/2Hb与死亡率与死亡率肾性贫血的诊断和治疗6/30/202411Hb与死亡率肾性贫血的诊断和治疗8/12/202311 肾性贫血的治疗肾性贫血的治疗 重组人促红细胞素的使用重组人促红细胞素的使用肾性贫血的诊断和治疗6/30/202412 肾性贫血的治疗肾性贫血的诊断和治疗8/12/202促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPOEPO）是一种糖蛋白激素，对）是一种糖蛋白激素，对）是一种糖蛋白激素，对）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，于哺乳动物红细胞生成至关重要。正常情况下，90%90%以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细以上促红细胞生成素由肾脏间质小管周围细胞产生，其余不到胞产生，其余不到胞产生，其余不到胞产生，其余不到10%10%由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。由肝脏等肾外器官产生。EPOEPO需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（需要与促红细胞生成素受体（EPOREPOR）结合）结合）结合）结合起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成起作用。慢性肾脏病时，肾脏产生促红细胞生成素的量减少而导致肾性贫血。素的量减少而导致肾性贫血。素的量减少而导致肾性贫血。素的量减少而导致肾性贫血。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202413促红细胞生成素（EPO）是一种糖蛋白激素，对于哺乳动物红细胞减少减少CKDCKD患者的左心室肥患者的左心室肥大等心血管合并症发生大等心血管合并症发生有效纠正有效纠正CKDCKD患者贫血患者贫血提高生活质量和机体提高生活质量和机体活动能力活动能力改善患者脑功能和认知能力改善患者脑功能和认知能力降低慢性肾脏病患者的降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率住院率和死亡率rHuEPOrHuEPO在在CKDCKD治疗中治疗中是不可缺少和替代的是不可缺少和替代的rHuEPO在在CKD患者治疗中的意义患者治疗中的意义肾性贫血的诊断和治疗6/30/202414减少CKD患者的左心室肥大等心血管合并症发生有效纠正CKD患rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb 110120g/L，建议Hb不超过130g/L。靶靶目目标标值值应应在在开开始始治治疗疗后后4 4个个月月内内达达到到，并并依依据据患患者者年年龄龄、种种族族、性性别别、生生理理需需求求以以及及是是否否合并其他疾病情况进行个体化调整。合并其他疾病情况进行个体化调整。对对血血液液透透析析患患者者，应应在在透透析析前前采采取取标标本本检检测测HbHb浓度。浓度。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202415rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值目标值为Hb 11012rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用时机时机 无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔隔隔隔2 2 2 2周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次周或者以上连续两次HbHbHbHb检测值均低于检测值均低于检测值均低于检测值均低于110g/L110g/L110g/L110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO治疗。治疗。治疗。治疗。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202416rHuEPO的临床应用时机 无论透析还是非透析的慢性静脉给药和皮下射同样有效。静脉给药和皮下射同样有效。静脉给药和皮下射同样有效。静脉给药和皮下射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节可以延长有效药物浓度在体内的维持时间节省治疗费用。省治疗费用。省治疗费用。省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用途径途径 肾性贫血的诊断和治疗6/30/202417静脉给药和皮下射同样有效。rHuEPO的临床应用途径 肾对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选皮下注射。皮下注射。皮下注射。皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，建议皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。对腹膜透析患者，建议皮下注射。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用途径途径肾性贫血的诊断和治疗6/30/202418对非透析的患者，推荐选择皮下注射。rHuEPO的临床应用皮下给药：皮下给药：皮下给药：皮下给药：100100100100120IU/Kg/W120IU/Kg/W120IU/Kg/W120IU/Kg/W；静脉给药：静脉给药：静脉给药：静脉给药：120 120 120 120 150IU/Kg/W150IU/Kg/W150IU/Kg/W150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于因，对于因，对于因，对于HbHbHbHb70g/L70g/L70g/L70g/L的患者，应适当增加初始剂量。的患者，应适当增加初始剂量。的患者，应适当增加初始剂量。的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。当减少初始剂量。当减少初始剂量。当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用应尽可能的从小剂量开始使用应尽可能的从小剂量开始使用应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用初始剂量初始剂量肾性贫血的诊断和治疗6/30/202419皮下给药：100120IU/Kg/W；rHuEPO的临床应rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测治疗期间应定期检测HbHbHbHb水平：水平：水平：水平：诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每诱导治疗阶段应每2 2 2 24 4 4 4周检测一次周检测一次周检测一次周检测一次HbHbHbHb水平；水平；水平；水平；维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每维持治疗阶段应每1 1 1 12 2 2 2月检测一次月检测一次月检测一次月检测一次HbHbHbHb水平。水平。水平。水平。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗6/30/202420rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：rHuEPO的临床应应根据患者应根据患者应根据患者应根据患者HbHbHbHb增长速率调整增长速率调整增长速率调整增长速率调整rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO剂量剂量剂量剂量：初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗HbHbHbHb增长速度应控制在每月增长速度应控制在每月增长速度应控制在每月增长速度应控制在每月1010101020g/L20g/L20g/L20g/L 范围内稳定提高，范围内稳定提高，范围内稳定提高，范围内稳定提高，4 4 4 4个月达到个月达到个月达到个月达到HbHbHbHb靶目标值。靶目标值。靶目标值。靶目标值。如每月如每月如每月如每月HbHbHbHb增长速度增长速度增长速度增长速度10g/L10g/L10g/L10g/L，除外其它贫血原，除外其它贫血原，除外其它贫血原，除外其它贫血原 因，应增加因，应增加因，应增加因，应增加rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO使用剂量使用剂量使用剂量使用剂量25%25%25%25%；如每月如每月如每月如每月HbHbHbHb增长速度增长速度增长速度增长速度20g/L20g/L20g/L20g/L，应减少，应减少，应减少，应减少rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO使使使使 用剂量用剂量用剂量用剂量25%25%25%25%50%50%50%50%，但不得停用。，但不得停用。，但不得停用。，但不得停用。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗6/30/202421应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：rHuEPO的临维持治疗阶段，维持治疗阶段，维持治疗阶段，维持治疗阶段，rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO的使用剂量约为诱的使用剂量约为诱的使用剂量约为诱的使用剂量约为诱导治疗期的导治疗期的导治疗期的导治疗期的2/32/32/32/3。若维持治疗期若维持治疗期若维持治疗期若维持治疗期HbHbHbHb浓度每月改变浓度每月改变浓度每月改变浓度每月改变10g/L10g/L10g/L10g/L，应，应，应，应酌情增加或减少酌情增加或减少酌情增加或减少酌情增加或减少rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO剂量剂量剂量剂量25%25%25%25%。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用剂量调整剂量调整肾性贫血的诊断和治疗6/30/202422维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱rHuEPO的临床 在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用患者贫血程度、合并高血压等并发症以及应用rHuEPOrHuEPOrHuEPOrHuEPO的规的规的规的规格，每周格，每周格，每周格，每周1 1 1 13 3 3 3次给药。次给药。次给药。次给药。进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依进入维持治疗期后，无论皮下注射还是静脉给药，均应依据患者据患者据患者据患者HbHbHbHb水平的维持以及不良反应情况，选择每周水平的维持以及不良反应情况，选择每周水平的维持以及不良反应情况，选择每周水平的维持以及不良反应情况，选择每周1 1 1 12 2 2 2次给药或每次给药或每次给药或每次给药或每1 1 1 12 2 2 2周给药周给药周给药周给药1 1 1 1次。次。次。次。rHuEPOrHuEPO的临床应用的临床应用给药频率给药频率肾性贫血的诊断和治疗6/30/202423 在诱导治疗阶段，无论皮下给药还是静脉给药，均应依据rHuEEPOEPO抵抗抵抗皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射rHuEPorHuEPorHuEPorHuEPo达到达到达到达到300IU300IU300IU300IU(kgwk)(kgwk)(kgwk)(kgwk)(总量总量总量总量20000IU20000IU20000IU20000IUwk)wk)wk)wk)或静脉注射或静脉注射或静脉注射或静脉注射rHuEPO500IUrHuEPO500IUrHuEPO500IUrHuEPO500IU(kgwk)(kgwk)(kgwk)(kgwk)(总量总量总量总量30000Iu30000Iu30000Iu30000Iu周周周周)治疗治疗治疗治疗4 4 4 4个月后，个月后，个月后，个月后，HbHbHbHb仍不能达到或维持靶目标值仍不能达到或维持靶目标值仍不能达到或维持靶目标值仍不能达到或维持靶目标值肾性贫血的诊断和治疗6/30/202424EPO抵抗肾性贫血的诊断和治疗8/12/202324EPOEPO抵抗的原因抵抗的原因最常见的原因：铁缺乏最常见的原因：铁缺乏最常见的原因：铁缺乏最常见的原因：铁缺乏其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能其他原因：炎症性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不亢进症、纤维性骨炎、铝中毒、营养不良、透析不充分、充分、充分、充分、ACEIACEIACEIACEIARBARBARBARB的使用、和免疫抑制剂等的使用、的使用、和免疫抑制剂等的使用、的使用、和免疫抑制剂等的使用、的使用、和免疫抑制剂等的使用、EPOEPOEPOEPO抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功抗体介导的纯红细再生障碍性贫血、溶血、脾功能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。能亢进、维生素缺乏、血红蛋白病、恶性肿瘤等等。当出现当出现当出现当出现EPOEPOEPOEPO抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病抵抗时统评估患者身体状况，分析潜在病因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。因，及时针对病因进行治疗调整。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202425EPO抵抗的原因最常见的原因：铁缺乏肾性贫血的诊断和治疗8EPO的不良反应的不良反应高血压及高血压脑病高血压及高血压脑病30%30%50%50%的患者在应用的患者在应用的患者在应用的患者在应用rhu-EPOrhu-EPO治疗过程中治疗过程中治疗过程中治疗过程中（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头（尤其是在治疗头3 3个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，个月血红蛋白上升期）可见，甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。甚至发生高血压危象。EPOEPO的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。的用药剂量与高血压的发生率呈正相关。机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液机制比较复杂，一般认为与血红蛋白升高及血液粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、粘度、血管张力增加有关；也与内皮素释放增多、一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性一氧化氮生成减少及血管对去甲肾上腺素敏感性增加有关。增加有关。增加有关。增加有关。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202426EPO的不良反应高血压及高血压脑病肾性贫血的诊断和治疗EPO的不良反应的不良反应血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞应用应用应用应用EPOEPOEPOEPO治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘治疗后，除由于红细胞增加导致血液粘度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小度增加外，血小板计数也有明显增加，同时血小板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改板的体积下降但成分保持不变，集聚功能得到改善。在善。在善。在善。在EPOEPOEPOEPO治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白治疗早期，总蛋白S S S S及游离蛋白及游离蛋白及游离蛋白及游离蛋白S S S S的活的活的活的活性明显降低。因此，在应用性明显降低。因此，在应用性明显降低。因此，在应用性明显降低。因此，在应用EPOEPOEPOEPO时有发生血栓形时有发生血栓形时有发生血栓形时有发生血栓形成和栓塞的倾向。成和栓塞的倾向。成和栓塞的倾向。成和栓塞的倾向。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。缺乏循证医学证据。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202427EPO的不良反应血栓形成或栓塞应用EPO治疗后，除由于EPO的不良反应的不良反应神经系统的不良反应神经系统的不良反应在应用在应用在应用在应用rhu-EPOrhu-EPOrhu-EPOrhu-EPO过程中：神经系统方面的不良过程中：神经系统方面的不良过程中：神经系统方面的不良过程中：神经系统方面的不良反应有头痛、暂时性肌痛。反应有头痛、暂时性肌痛。反应有头痛、暂时性肌痛。反应有头痛、暂时性肌痛。癫痫样发作，有文献报道发生率为癫痫样发作，有文献报道发生率为癫痫样发作，有文献报道发生率为癫痫样发作，有文献报道发生率为6%6%6%6%（25/45025/45025/45025/450），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。），但无足够循证医学证据支持。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202428EPO的不良反应神经系统的不良反应在应用rhu-EPO单纯性红细胞再生障碍性贫血单纯性红细胞再生障碍性贫血(PRCA)患者通常在治疗患者通常在治疗患者通常在治疗患者通常在治疗44周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化周后贫血突然恶化(Hb(Hb下降下降下降下降0.51.0g/dl/wk)0.51.0g/dl/wk)，且，且，且，且白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。白细胞和血小板正常。绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数绝对网织红细胞计数10000/ul100ng/ml100ng/ml、TSAT20%TSAT20%肾性贫血的诊断和治疗6/30/202432铁剂治疗目标ND-CKD、PD-CKD患者缺乏支持ND-铁剂治疗目标铁剂治疗目标HD-CKD患者患者肾性贫血的诊断和治疗6/30/202433铁剂治疗目标HD-CKD患者肾性贫血的诊断和治疗8/12铁剂治疗目标铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白如果血清铁蛋白如果血清铁蛋白如果血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml，尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗尚没有充分证据支持给予常规静脉铁剂治疗没有没有没有没有RCTRCT比较血清铁蛋白超过与低比较血清铁蛋白超过与低比较血清铁蛋白超过与低比较血清铁蛋白超过与低500ng/ml500ng/ml的的的的疗效和安全性疗效和安全性疗效和安全性疗效和安全性几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白几乎没有研究评价血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml时的时的时的时的铁剂疗效铁剂疗效铁剂疗效铁剂疗效没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标没有研究提供血清铁蛋白目标500ng/ml500ng/ml的安的安的安的安全性资料全性资料全性资料全性资料大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白大量资料表明，血清铁蛋白500ng/ml500ng/ml患者的患者的患者的患者的组织铁储备正常或者超过正常水平组织铁储备正常或者超过正常水平组织铁储备正常或者超过正常水平组织铁储备正常或者超过正常水平肾性贫血的诊断和治疗6/30/202434铁剂治疗目标:血清铁蛋白上限 如果血清铁蛋白500ng铁量缺少的计算铁量缺少的计算剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位剂量计算：根据以下的公式（血红蛋白单位g/lg/l或或或或mmol/lmmol/l）计算铁的总缺少量，对病人）计算铁的总缺少量，对病人）计算铁的总缺少量，对病人）计算铁的总缺少量，对病人进行个体化给药。进行个体化给药。进行个体化给药。进行个体化给药。总剂量（总剂量（总剂量（总剂量（mgmg铁）铁）铁）铁）=体重（体重（体重（体重（kgkg）(需达到的血需达到的血需达到的血需达到的血红蛋白量红蛋白量红蛋白量红蛋白量-实际血红蛋白量实际血红蛋白量实际血红蛋白量实际血红蛋白量)（g/Lg/L）0.24+0.24+体内储备铁量（体内储备铁量（体内储备铁量（体内储备铁量（mgmg）肾性贫血的诊断和治疗6/30/202435铁量缺少的计算肾性贫血的诊断和治疗8/12/202335铁剂达标方案铁剂达标方案方案一方案一方案一方案一：每次透析时使用：每次透析时使用：每次透析时使用：每次透析时使用100-200mg100-200mg，使治疗，使治疗，使治疗，使治疗的总量达到的总量达到的总量达到的总量达到1000mg1000mg，检测血清铁蛋白和转铁蛋，检测血清铁蛋白和转铁蛋，检测血清铁蛋白和转铁蛋，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程。白饱和度，必要时可重复一个疗程。白饱和度，必要时可重复一个疗程。白饱和度，必要时可重复一个疗程。方案二方案二方案二方案二：每两周使用一支，全年仅需：每两周使用一支，全年仅需：每两周使用一支，全年仅需：每两周使用一支，全年仅需2525支，支，支，支，1-31-3个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使个月检测一次血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，使透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。透析病人的铁的储备维持在一个合适的范围内。方案三方案三方案三方案三：可将总剂量：可将总剂量：可将总剂量：可将总剂量1000mg1000mg，分一次或二次注，分一次或二次注，分一次或二次注，分一次或二次注射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必射完成，检测血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度，必要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程要时可重复一个疗程肾性贫血的诊断和治疗6/30/202436铁剂达标方案方案一：每次透析时使用100-200mg，使治静脉铁剂量为静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法周铁剂治疗维持方法静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式静脉铁剂治疗模式阶段性补铁阶段性补铁阶段性补铁阶段性补铁 每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁每当铁代谢状况低于目标值时，给予静脉铁剂治疗剂治疗剂治疗剂治疗持续维持治疗持续维持治疗持续维持治疗持续维持治疗 小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状小剂量铁剂规律性持续治疗，维持铁代谢状况达标况达标况达标况达标两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当两种方式的铁剂累积剂量相当维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：维持稳定血清铁蛋白水平所需：肾性贫血的诊断和治疗6/30/202437静脉铁剂量为22-65mg/周铁剂治疗维持方法静脉铁剂治疗铁剂给药途径铁剂给药途径对于对于对于对于HD-CKDHD-CKD患者患者患者患者“最佳铁剂给药途径为静最佳铁剂给药途径为静最佳铁剂给药途径为静最佳铁剂给药途径为静脉脉脉脉”ND-CKD/PD-CKDND-CKD/PD-CKD患者患者患者患者“静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂静脉或者口服铁剂均可均可均可均可肾性贫血的诊断和治疗6/30/202438铁剂给药途径对于HD-CKD患者“最佳铁剂给药途径为静脉”肾PD-CKD：静脉铁剂：静脉铁剂VS.口服铁剂口服铁剂肾性贫血的诊断和治疗6/30/202439PD-CKD：静脉铁剂VS.口服铁剂肾性贫血的诊断和治疗8/Fe静脉注射静脉注射铁剂口服口服铁剂肌肉注射肌肉注射铁剂铁剂的种类右旋糖酐铁右旋糖酐铁蔗糖铁蔗糖铁葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁硫酸软骨素铁硫酸软骨素铁肾性贫血的诊断和治疗6/30/202440Fe静脉注射铁剂口服铁剂肌肉注射铁剂铁剂的种类右旋糖酐铁蔗糖蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可次是葡萄糖酸铁，静脉注射右旋糖酐铁可能出现致命的过敏反应，所以通常不被推能出现致命的过敏反应，所以通常不被推能出现致命的过敏反应，所以通常不被推能出现致命的过敏反应，所以通常不被推荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试荐，如果使用右旋糖酐铁必须进行过敏试验。验。验。验。EBPG2004B级证据蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较蔗糖铁与其他静脉铁剂的比较肾性贫血的诊断和治疗6/30/202441蔗糖铁通常被认为是最安全的静脉铁，其EBPG2004B级证静脉铁剂的不良事件概况静脉铁剂的不良事件概况各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件各种剂型的静脉铁剂均存在不良事件不良事件的发生原因仍不完全明确：不良事件的发生原因仍不完全明确：不良事件的发生原因仍不完全明确：不良事件的发生原因仍不完全明确：免疫反应；免疫反应；免疫反应；免疫反应；肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征肥大细胞介导的类似过敏反应的临床综合征 游离铁反应；游离铁反应；游离铁反应；游离铁反应；铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应铁剂释放具有生物活性的未结合铁，导致氧化应激或低血压。激或低血压。激或低血压。激或低血压。肾性贫血的诊断和治疗6/30/202442静脉铁剂的不良事件概况肾性贫血的诊断和治疗8/12/202谢谢 谢！谢！肾性贫血的诊断和治疗6/30/202443谢 谢！肾性贫血的诊断和治疗8/12/202343