肾小管间质病变课件

肾小管间质病变肾小管间质病变肾小管间质病变肾小管间质病变病因及发病机制1病因及发病机制 能引起的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药最常见。药物（半抗原）与机体组织蛋白（载体）结合，诱发机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应），导致肾小管-间质炎症。由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病变病病因及发病机制2病理 光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失。病理3临床表现 全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多，有时还可见关节痛或淋巴结肿大。由非甾类抗炎药引起全身过敏表现常不明显。尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿（可伴白细胞管型，早期还可发现嗜酸性粒细胞尿）、血尿及蛋白尿。蛋白尿多为轻度。非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，却可出现大量蛋白尿（3.5）,乃至肾病综合征。临床表现4肾功能损害肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常因肾小管功能损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。压尿。肾功能损害5诊断 典型病例有：近期用药史；药物过敏表现；尿检异常；肾小管及小球功能损害。一般认为上述条件中前两条，再加上后两条中任何一条，即可临床诊断本病。但是，非典型病例（尤其是由非甾类抗炎药致病者）常无第二条，必须依靠肾穿刺病理检查确诊。诊断6治疗 停用致敏药物 去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素（如泼尼松每日3040，病情好转后逐渐减量，共服23个月），能加快疾病缓解。很少需要并用细胞毒药物。透析治疗 急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。治疗7慢性间质性肾炎 慢性间质性肾炎()，又称慢性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病慢性间质性肾炎 慢性间质性肾炎(8病因及发病机制 病因多种多样，常见病因有：中药（如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等，现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药）；西药（如镇痛药、环孢素等）；重金属（如铅、镉、砷等）；放射线；其他（如巴尔干肾病）。通过不同机制发病，毒性反应可能为更常见因素，毒物刺激肾小管上皮细胞和（或）肾间质成纤维细胞释放炎症介质及促纤维化物质致成。病因及发病机制9病理 肾脏常萎缩。光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩乃至消失，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。免疫荧光检查阴性。电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维素。病理10临床表现 本病多缓慢隐袭进展，先出现肾小管功能损害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重及低渗透压尿；近端肾小管重吸收功能障碍出现肾性糖尿，乃至综合征；远端或近端肾小管酸化功能障碍，均可出现肾小管酸中毒。而后，肾小球功能也受损，早期肌酐清除率下降，随之血清肌酐逐渐升高，直至进入尿毒症。患者尿常规变化轻微，仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。随肾功能转坏，患者肾脏缩小（两肾缩小程度可不一致），出现肾性贫血及高血压。临床表现11诊断 据临床表现可高度疑诊，但是确诊仍常需病理检查。诊断12治疗 对早期病例，应积极去除致病因子。如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗，以延缓肾损害进展；若已进入尿毒症则应进行肾脏替代治疗，予透析或肾移植。对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也应相应处理。治疗13肾小管酸中毒 因远端肾小管管腔与管周液间氢离子（）梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（3）重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（）。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，则称为不完全性。依据病变部位及发病机制，至少能将区分为近端肾小管()，低血钾型及高血钾型远端肾小管()。肾小管酸中毒 因远端肾小管管腔与管14低血钾型远端肾小管酸中毒 此型最常见，又称为经典型远端或I型。低血钾型远端肾小管酸中毒 此型最常见，又称为经典型15病因及发病机制 此型系由远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高梯度。致此障碍的主要机制有：肾小管上皮细胞泵衰竭，主动泌入管腔减少（分泌缺陷型）；肾小管上皮细胞通透性异常，泌入腔内的又被动扩散至管周液（梯度缺陷型）。此型儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷引起，而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导致，尤常见于慢性间质性肾炎。病因及发病机制16临床表现 高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌入管腔障碍或管腔中扩散返回管周，故患者尿中可滴定酸及铵离子（4）减少，尿液不能酸化至5.5，远端诊断即成立。如出现低血钙、低血磷、骨病、肾结石或肾钙化，则更支持诊断。对不完全性远端患者，可进行氯化铵负荷试验（有肝病者可用氯化钙代替），若获阳性结果（尿不能降至5.5以下）则本病成立。诊断19治疗 病因明确的继发性远端应设法去除病因。针对应予下列对症治疗：纠正酸中毒 应补充碱剂，常用枸橼酸合剂（枸橼酸100g，橼酸钠100g，加水至1000），此合剂除补碱外，尚能减少肾结石及钙化形成。亦可服用碳酸氢钠。补充钾盐 常口服枸橼酸钾。防治肾结石、肾钙化及骨病 服枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化的患者，可小心应用钙剂及骨化三醇【1,25（）2D3】治疗。治疗20近端肾小管酸中毒 此型也较常见，又称型。近端肾小管酸中毒 此型也较常见，又称型。21病因及发病机制 此型系由近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为3重吸收障碍。致此障碍的主要机制有：肾小管上皮细胞管腔侧交换障碍（近端肾小管对3重吸收要依靠此交换）；肾小管上皮细胞 3 基底侧协同转运（从胞内转运入血）障碍。此型也可由先天遗传性肾小管功能缺陷及各种后天获得性肾小管-间质疾病引起，儿童以前者为主，成人以后者为主。近端虽可单独存在，但是更常为复合型近端肾小管功能缺陷（综合征）的一个组成。病因及发病机制22临床表现 与远端比较，它有如下特点：虽均为正常的高血氯性代谢性酸中毒，但是化验尿可滴定酸及 4正常，3增多。而且，由于尿液仍能在远端肾小管酸化，故尿常在5.5以下。低钾血症较明显，但是，低钙血症及低磷血症远比远端轻，极少出现肾结石及肾钙化。临床表现23诊断 出现正常的高血氯性代谢性酸中毒、低钾血症，化验尿中3增多，近端诊断即成立。对疑诊病例可做碳酸氢盐重吸收试验，患者口服或静脉滴注碳酸氢钠后，3排泄分数 15%即可诊断。诊断24治疗 能进行病因治疗者应予治疗。纠正酸中毒及补充钾盐与治疗远端相似，但是碳酸氢钠用量要大（612）。重症病例尚可配合服用小剂量氢氯噻嗪，减少细胞外液体容量，以增强近端肾小管3重吸收。治疗25高血钾型远端肾小管酸中毒 此型较少见，又称型高血钾型远端肾小管酸中毒 此型较少见，又称型26病因及发病机制 本病发病机制尚未完全清楚。醛固酮分泌减少（部分患者可能与肾实质病变致肾素合成障碍有关）或远端肾小管对醛固酮反应减弱，可能起重要致病作用，肾小管 重吸收及、排泌均受损，而导致酸中毒及高钾血症。本型虽可见于先天遗传性肾小管功能缺陷，但是主要由后天获得性疾病导致，包括肾上腺皮质疾病和（或）肾小管-间质疾病。病因及发病机制27临床表现 本型多见于某些轻、中度肾功能不全的肾脏患者（以糖尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。临床上本病以正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症为主要特征，其酸中毒及高血钾严重度与肾功能不全严重度不成比例。由于远端肾小管泌障碍，故尿4减少，尿5.5。临床表现28诊断 轻、中度肾功能不全患者出现正常的高血氯性代谢性酸中毒及高钾血症，化验尿4减少，诊断即可成立。血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对醛固酮反应减弱时。诊断29治疗 除病因治疗外，针对此型应予如下措施：纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于降低高血钾。降低高血钾：应进低钾饮食，口服离子交换树脂，并口服利尿剂呋塞米（）。出现严重高血钾（6.5）时应及时进行透析治疗。肾上腺盐皮质激素治疗：可口服氟氢可的松（），低醛固酮血症患者每日服0.1，而肾小管抗醛固酮患者应每日服0.30.5。治疗30综合征 范可尼综合征()是近端肾小管复合性功能缺陷疾病。综合征 范可尼综合征()是近端肾小管复合性功能缺陷31病因 儿童病例多为遗传性疾病，而成人病例多为后天获得性疾病，后者常继发于慢性间质性肾炎、干燥综合征、移植肾、重金属（汞、铅、镉等）肾损害等。病因32临床表现 由于近端肾小管对多种物质重吸收障碍，临床可出现肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿、尿酸盐尿及碳酸氢盐尿等，并相应出现低磷血症、低尿酸血症及近端肾小管酸中毒，并可因此引起骨病（骨痛、骨质疏松及骨畸形）。临床表现33诊断 具备上述典型表现即可诊断，其中肾性糖尿、全氨基酸尿、磷酸盐尿为基本诊断条件。治疗 除病因治疗外，近端肾小管酸中毒应予对症治疗，严重低磷血症可补充中性磷酸盐及骨化三醇。诊断34谢谢大家！结结 语语谢谢大家！结 语35