肾实质高血压现状对策课件

肾实质高血压现状对策周晓玲肾实质高血压现状对策周晓玲肾实质高血压现状对策周晓玲肾实质高2内内 容容肾实质性高血压的定义肾实质性高血压的定义1肾脏病与高血压的现状肾脏病与高血压的现状2肾实质性高血压的发病机制肾实质性高血压的发病机制3肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的诊断4肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗522内容肾实质性高血压的定义1肾脏病与高血压的现状2肾实质肾性高血压的定义肾性高血压的定义肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导致的高血压。病因所导致的高血压。是最常见的继发性高血压，约占所有高血是最常见的继发性高血压，约占所有高血压病人的压病人的10%10%。按解剖分为按解剖分为肾实质性高血压肾实质性高血压和肾血管性高和肾血管性高血压血压 。3肾性高血压的定义肾性高血压是指肾实质或肾血管病变作为病因所导概念：概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性由各种肾实质性疾病，如急慢性 肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾肾炎，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾 病引起的高血压统称为肾实质性高血压。病引起的高血压统称为肾实质性高血压。特点：特点：不同肾实质疾病高血压的发生率不同不同肾实质疾病高血压的发生率不同肾功能损害越重，高血压发生率越高肾功能损害越重，高血压发生率越高可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢可以随原发病的好转或治愈，血压可以恢复正常复正常肾实质性高血压定义肾实质性高血压定义4概念：由各种肾实质性疾病，如急慢性肾实质性高血压定义4引起高血压的常见肾实质性疾病引起高血压的常见肾实质性疾病单侧肾脏疾病单侧肾脏疾病 IgA IgA肾病（肾病（40%40%50%50%）反流性肾病（反流性肾病（20%20%50%50%）微小病变肾病（微小病变肾病（20%20%30%30%）慢性肾盂肾炎（慢性肾盂肾炎（10%10%30%30%）继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病肾盂积水（肾盂积水（10%10%20%20%）糖尿病肾病（糖尿病肾病（70%70%75%75%）双侧肾脏疾病双侧肾脏疾病 狼疮性肾炎狼疮性肾炎原发性肾小球疾病原发性肾小球疾病慢性间质性肾炎（慢性间质性肾炎（50%50%）毛细血管内增生性肾炎（毛细血管内增生性肾炎（80%80%）成人型多囊肾（成人型多囊肾（60%60%75%75%）新月体肾炎（新月体肾炎（60%60%70%70%）溶血性尿毒症综合征（溶血性尿毒症综合征（70%70%）局灶节段肾小球硬化（局灶节段肾小球硬化（75%75%80%80%）硬皮病肾损害（常见）（硬皮病肾损害（常见）（20%20%50%50%）膜增生性肾炎（膜增生性肾炎（60%60%80%80%）终末期肾脏病终末期肾脏病 膜性肾病（膜性肾病（40%40%60%60%）慢性肾衰竭（慢性肾衰竭（80%80%90%90%）系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（30%30%45%45%）肾移植后（第一年约肾移植后（第一年约505060%60%）5引起高血压的常见肾实质性疾病单侧肾脏疾病IgA肾病（40CKDCKD的定义的定义NKFKDOQIGUIDELINES1.肾损害害3个月，个月，肾损害指害指肾脏结构或功能异常，伴构或功能异常，伴/不伴不伴GFR降低，表降低，表现为下列之一：下列之一：-病理异常；病理异常；-或有或有肾损害的指害的指标，包括血或尿成分的异常，包括血或尿成分的异常，-或影像学或影像学检查异常。异常。2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无个月，有或无肾损害害6CKD的定义NKFKDOQIGUIDELINES1.肾CKDCKD的分期的分期7CKD的分期7美国美国中国中国总体总体CKD(%人口人口)2630万万(13.1%)1亿亿1950万万(10.8%)CKD患病率患病率(%人口人口)123(a&b)455D1.783.247.690.35-0.185.70%3.40%1.60%0.10%0.03%低估或高估低估或高估3a(eGFR:45-60)很可能被高估很可能被高估高骨骼肌容量可导致滤过率的过高估计高骨骼肌容量可导致滤过率的过高估计3a(eGFR:45-60)很可能被高估很可能被高估真正的持续性微量白蛋白尿发生率可能不真正的持续性微量白蛋白尿发生率可能不高高ESRD发病率发病率362.4/百万人口百万人口(2008)，其增长趋势有所，其增长趋势有所下下降降(11)加速发展为指数级增长加速发展为指数级增长ESRD年死亡率年死亡率204.9/1000患者患者-年年(11)不详不详社会经济学差异社会经济学差异服务差的地区发病率高服务差的地区发病率高农村地区发病率高农村地区发病率高年龄年龄/性别差异性别差异随年龄增加与在女性人群中发病率增加随年龄增加与在女性人群中发病率增加(可能被高估可能被高估)随年龄增加与在女性人群中发病率增加随年龄增加与在女性人群中发病率增加(可能被高估可能被高估)种族种族/人种差异人种差异CKD与与ESRD在非裔美国人与其他少数族在非裔美国人与其他少数族裔中的发生率比其他高出裔中的发生率比其他高出2-4倍倍大部分不详大部分不详,不同种族不同种族/人种的荟萃人种的荟萃CKD问题：问题：沉睡的东方巨龙沉睡的东方巨龙Kovesdy&Kalantar-Zadeh.Lancet 2012 March 38美国中国总体CKD(%人口)2630万(13.1宁夏宁夏CKDCKD流行病学结果流行病学结果白蛋白尿的患病率为白蛋白尿的患病率为1.108血尿的患病率为血尿的患病率为6.345肾功能下降的患病率为肾功能下降的患病率为1.449该人群该人群CKD的患病率为的患病率为8.367(95CI为为7.3679.367)。9宁夏CKD流行病学结果白蛋白尿的患病率为1.1089终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重l近年来，终末期肾脏病（近年来，终末期肾脏病（ESRDESRD）的）的发病率呈上升发病率呈上升趋势，其治疗费用高且趋势，其治疗费用高且远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担远期预后不佳，成为社会和家庭的沉重负担l血液透析血液透析（HDHD）是）是ESRDESRD患者最主要的替代治疗方式患者最主要的替代治疗方式l我国维持性血液透析患者己超过我国维持性血液透析患者己超过2020万例万例曾巧,等.中国血液净化.2014,13(9):673-675兰雷,等.中国血液净化.2012,11(5):280-28310终末期肾病发病率呈上升趋势，负担沉重近年来，终末期肾脏病（E高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素5075的慢性肾病患者同时患有高血压的慢性肾病患者同时患有高血压K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.DamageHypertensionProteinuriaOtherGFRHypertensionProteinuriaOtherKidneyFailure11高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.Ame1212我国我国CKDCKD患者不同阶段合并高血压比例患者不同阶段合并高血压比例ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.13我国CKD患者不同阶段合并高血压比例ZhengY,et CKDCKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制14CKD患者高血压的可能发病机制14容量依赖性：容量依赖性：占肾实质性高血压的占肾实质性高血压的90%90%。肾小球滤过率减低肾小球滤过率减低 ,致水、钠滤过减少致水、钠滤过减少 肾小管功能损害肾小管功能损害 ,对水、钠的转运调节失衡对水、钠的转运调节失衡 肾缺血、肾素分泌增多肾缺血、肾素分泌增多 ,通过肾素通过肾素-血管紧张素作用血管紧张素作用 ,促进醛促进醛固酮分泌增多固酮分泌增多 ,导致远端肾小管重吸收水、钠增加导致远端肾小管重吸收水、钠增加肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少肾实质受累、肾髓质分泌前列腺素减少 ,致水、钠排泄障碍致水、钠排泄障碍其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于其他钠利尿激素如心钠素、内源性类洋地黄等物质减少。由于水、钠潴留水、钠潴留 ,导致血容量和细胞外液量扩张导致血容量和细胞外液量扩张 ,心搏出量增多心搏出量增多 ,产生高血压。产生高血压。肾实质性高血压发病机制肾实质性高血压发病机制15容量依赖性：占肾实质性高血压的90%。肾实质性高血压发病机制 CKDCKD患者高血压的可能发病机制患者高血压的可能发病机制肾素依赖性：肾素依赖性：肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小肾脏病变引起的肾缺血可刺激肾小球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素球的球旁细胞分泌大量肾素，通过肾素-血管紧张血管紧张素素-醛固酮系统醛固酮系统(RAS)(RAS)使血管收缩、水钠潴留，血使血管收缩、水钠潴留，血压升高压升高16CKD患者高血压的可能发病机制肾素依赖性：肾脏病变引起的肾没有单独的诊断标准；没有单独的诊断标准；肾肾实实质质性性高高血血压压的的诊诊断断标标准准仍仍是是原原发发性性高高血血压压的的标标准准，参参考考很很多多，如如JNC-8JNC-8，欧欧洲洲与与中中国国的的高高血血压压防防治治指指南南等等等等，根根据据高高血血压压诊诊断断标标准准确确定定其是否存在高血压病；其是否存在高血压病；根根据据相相关关病病史史与与检检查查确确定定是是否否存存在在肾肾脏脏疾疾病病，然然后后再再需需要要鉴鉴别别高高血血压压导导致致的的肾肾损损害害还还是是肾肾病病引起的高血压；引起的高血压；并注意排除其他继发性高血压。并注意排除其他继发性高血压。肾实质性高血压的诊断肾实质性高血压的诊断17没有单独的诊断标准；肾实质性高血压的诊断17血压水平分类和定义血压水平分类和定义 注：注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。2010中国高血压防治指南18血压水平分类和定义注：当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以 高血压肾损害：高血压肾损害：高高血血压压病病史史常常长长于于肾肾脏脏病病史史，出出现现蛋蛋白白尿尿前前一一般般有有5 5年以上的持续性高血压；年以上的持续性高血压；持持续续性性蛋蛋白白尿尿(24(24小小时时定定量量常常小小于于2g)2g)，镜镜检检时时有有形形成分少；成分少；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；视网膜、脑血管、心脏的平行损害；尿尿肾肾功功能能检检查查，提提示示肾肾小小管管损损害害大大于于或或先先于于肾肾小小球球损害。损害。肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；肾活检符合高血压引起的良性小动脉硬化；鉴别诊断鉴别诊断19高血压肾损害：鉴别诊断19 肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗20肾实质性高血压的治疗20我国我国CKDCKD患者的高血患者的高血压发生率高生率高,控制率低控制率低ZhengY,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.CKD患者高血患者高血压患病率达患病率达67.3%67.3%CKD患者控制血患者控制血压140/90mmHg或或140/90mmHg控制不佳控制理想25%43%37%22间断透析患者血压控制情况英国Brighton地方研究202323血压越高，肾病进展风险越高血压越高，肾病进展风险越高Ravera M,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Apr;17(4 Suppl 2):S98-103.Ravera M,et al.J Am Soc Nephrol.2006 Apr;17(4 Suppl 2):S98-103.110-119110-11912-12912-129130-139130-139140-159140-15916016010108 86 64 42 20 0蛋白尿蛋白尿1g/d1g/d蛋白尿蛋白尿 1g/d1g/d检索检索MEDLINEMEDLINE数据库中数据库中19771977年年-1999-1999年的研究，对年的研究，对2261022610例例CKDCKD患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性患者评估血压、蛋白尿排泄与慢性肾病进展的关系，平均随访时间肾病进展的关系，平均随访时间2.22.2年年血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄血压越高，肾病进展风险越高，尤其是蛋白尿排泄1g/d1g/d的的CKDCKD患者患者ESRDESRD*或或DSCDSC*相对风险相对风险*ESRDESRD：终末期肾病：终末期肾病*DSCDSC：血肌酐浓度加倍：血肌酐浓度加倍2323血压越高，肾病进展风险越高RaveraM,etal.MDRDMDRD：强化降压延缓肾病进展：强化降压延缓肾病进展强化降压组与常规降压组的肾小球滤过率下降速度不同平均2.2年的随访期间，强化降压组可延缓肾小球滤过率（GFR）下降10年随访结果显示，与常规血压组相比，强化降压组的终末期肾病减少32%强化降压强化降压(125/75 mmHg)(125/75 mmHg)(125/75 mmHg)(125/75 mmHg)常规降压常规降压(140/90 mmHg)(140/90 mmHg)(140/90 mmHg)(140/90 mmHg)肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降(ml/min)(ml/min)(ml/min)(ml/min)Klahr S,et.Al,N Engl J Med 1994;330:887-84Klahr S,et.Al,N Engl J Med 1994;330:887-84血压血压随访时间（月）随访时间（月）24MDRD：强化降压延缓肾病进展强化降压组与常规BMJ.2013 Oct 3;347:f5680.BMJ.2013 Oct 3;347:f5680.血压降低可使血压降低可使CKDCKD患者心血管事件发生风险降低患者心血管事件发生风险降低收缩压每降低收缩压每降低5mmHg5mmHg心血管事件发生风险降低心血管事件发生风险降低共纳入共纳入2626个研究的个研究的152290152290例参与者，其中例参与者，其中3029530295为慢性肾病患者，为慢性肾病患者，meta-meta-回归分析结果显示，回归分析结果显示，eGFR60eGFR60和和eGFR60eGFR60的收缩压每降低的收缩压每降低5mmHg5mmHg心血管事件发生风险分别降低心血管事件发生风险分别降低12.1%12.1%和和14.2%14.2%心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡心血管事件包括：卒中、心肌梗死、心力衰竭、心血管死亡不同收缩压降低值不同收缩压降低值 mmHgmmHg对数转换风险比对数转换风险比25BMJ.2013Oct3;347:f5680.血压降CKDCKD与高血压互为因果与高血压互为因果BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at BP control is fundamental to the care of patients with CKD and is relevant at all stages of CKD regardless of the underlying causeall stages of CKD regardless of the underlying causeall stages of CKD regardless of the underlying causeall stages of CKD regardless of the underlying cause1 1 1 1.血压控制是血压控制是CKDCKDCKDCKD患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，患者临床治疗的基础；无论潜在病因是什么，对各期对各期CKDCKDCKDCKD患者，控制血压都具有重要意义患者，控制血压都具有重要意义高血压CKDCKD加速加速 加重加重引起引起 恶恶化化互为因果，恶性循环互为因果，恶性循环2 2 2 21,Kidney inter.,Suppl.2012;2:337414.2,Middleton JP,et al.Kidney Int.2010 May;77(9):753-5.1,Kidney inter.,Suppl.2012;2:337414.2,Middleton JP,et al.Kidney Int.2010 May;77(9):753-5.自主神经失调自主神经失调钠潴留钠潴留肾硬化肾硬化内皮功能障碍内皮功能障碍失去动脉顺应性失去动脉顺应性高尿酸血症高尿酸血症26CKD与高血压互为因果BPcontrolisfunda肾实质性高血压的治疗肾实质性高血压的治疗4严格控制血压严格控制血压目标血压：目标血压：130/80 mmHg130/80 mmHg如果蛋白尿如果蛋白尿1g/1g/天天：目标血压则更低目标血压则更低4保护肾脏，延缓肾病进展保护肾脏，延缓肾病进展4降低心血管疾病危险降低心血管疾病危险WHO/ISHGuidelinesforManagementofHypetension(1999)K/DOQI慢性慢性肾病高血病高血压和降和降压药物指南物指南27肾实质性高血压的治疗严格控制血压WHO/ISHGuidel指南对于指南对于CKDCKD患者的血压管理是如何建议的？患者的血压管理是如何建议的？28指南对于CKD患者的血压管理是如何建议的？28CKD患者的血压目标值:140/90mmHg伴或不伴糖尿病的CKD患者的血压目标值140/90mmHg2013CHEP无蛋白尿的CKD患者血压目标值:140/90mmHg有蛋白尿的CKD患者血压目标值:130/90mmHg2013ESH/ESC指南指南对血血压控制目控制目标值的建的建议JNC8指南指南JamesPA,etal.JAMA.2013Dec18.2014ASH/ISH高危(糖尿病、CKD等)患者的血压目标值:140/90mmHg-各国高血各国高血压指南指南29CKD患者的血压目标值:140/90mmHg伴或不伴糖尿病降压目标：降压目标：一般高血压患者，应将血压（收缩压一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至舒张压）降至140/90mmHg140/90mmHg以下；以下；6565岁与以上的老年人的收缩压应控制在岁与以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至伴有肾脏疾病、糖尿病，一般可以将血压降至130/80mmHg130/80mmHg以下。以下。高血压患者的降压治疗的血压目标高血压患者的降压治疗的血压目标（20102010年中国高血压指南）年中国高血压指南）30降压目标：高血压患者的降压治疗的血压目标（2010年中国高随着指南变迁，对随着指南变迁，对CKDCKD的管理的管理由局限的终末期扩大到了由局限的终末期扩大到了CKDCKD的全程的全程1997年DOQI(透析生存质量指导工作组)重点关注终末期肾病的管理1999年NKF(美国肾脏病基金会)关注更早期慢性肾脏疾病2002年KDOQI(肾脏病生存质量工作组)早期干预与全程干预肾脏病Dfor“dialysis”waschangedtoDfor“disease”指南的范围扩大到包括全程的肾脏疾病31随着指南变迁，对CKD的管理由局限的终末期扩大到了CKD的指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议K/DOQI2005guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血压140/90mmHg透析后血压130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2006updateofhemodialysisadequacyguidelines没有推荐血液透析患者血压控制目标值K/DOQI2007clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血压目标值130/80mmHg(B)没有推荐血液透析患者血压控制目标值-K/DOQI-K/DOQI32指南对血压控制目标值的建议K/DOQI2005guide透析高血压患者的降压目标值透析高血压患者的降压目标值2011KDOQI透析充分性指南推荐：透析前：14090mmHg透析后：13080mmHg证据等级：CPerit Dial Int.2011 Mar-Apr;31(2):218-39.-2011K/DOQI33透析高血压患者的降压目标值2011KDOQI透析充分性指南推指南对血压控制目标值的建议指南对血压控制目标值的建议-2012KDIGO34指南对血压控制目标值的建议2012KDIGO34中国肾性高血压治疗的专家共识中国肾性高血压治疗的专家共识1.1.长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高血压中应用的专家建议（血压中应用的专家建议（20062006年）年）2.2.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识（的专家共识（20022002年）年）3.3.ARBARB类药物在肾脏疾病中的应用类药物在肾脏疾病中的应用 （20102010年）年）4.4.受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的应用共识（应用共识（2010 2010年）年）35中国肾性高血压治疗的专家共识长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性 CKDCKD患者降压药物的选择患者降压药物的选择降低血压降低血压减慢肾脏病进展减慢肾脏病进展降低降低CVDCVD的危险性的危险性 -不论不论CKDCKD的病因为何，在实施药物治疗的指南的病因为何，在实施药物治疗的指南 时都应将其视为时都应将其视为CVDCVD的的“最高危人群最高危人群”首选药物应该是那些除降压作用外，还有首选药物应该是那些除降压作用外，还有 减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物减慢肾脏病进展和心血管病危险的药物36CKD患者降压药物的选择降低血压36慢性肾脏病与高血压互为因果，恶性循环慢性肾脏病与高血压互为因果，恶性循环积极治疗基础肾脏病积极治疗基础肾脏病高效平稳降压高效平稳降压减少尿蛋白，降低减少尿蛋白，降低CVDCVD并发症并发症应根据病人的具体情况给予个体化的治疗应根据病人的具体情况给予个体化的治疗结结 语语37慢性肾脏病与高血压互为因果，恶性循环结语37THANKS38THANKS38人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。39人有了知识，就会具备各种分析能力，39谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏