肾功能心功能检查培训ppt课件

肾功能心功能功能心功能检查肾功能心功能检查1常见肾脏功能实验室检查肾功能心功能检查2常见肾脏功能实验室检查肾功能心功能检查2一、概 述肾脏功能：肾脏功能：产生尿液，排泄体内产生尿液，排泄体内代谢产物代谢产物 内分泌内分泌-肾素、肾素、EPOEPO、羟化羟化VitDVitD等等肾脏功能特点：肾脏功能特点：强大的储备力强大的储备力 个体差异个体差异肾功能心功能检查3一、概 述肾脏功能：肾功能心功能检查3肾病常用实验室检查尿液检查尿液检查肾活检病理检查肾活检病理检查肾功能检查肾功能检查 (1)肾小球滤过功能肾小球滤过功能 (2)肾小管功能肾小管功能肾功能心功能检查4肾病常用实验室检查肾功能心功能检查4肾功能心功能检查5肾功能心功能检查5肾单位结构示意图肾单位结构示意图肾单位是肾脏结构和功肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合能的基本单位，与集合管共同完成泌尿功能管共同完成泌尿功能每侧肾脏约每侧肾脏约100万个肾万个肾单位单位肾单位组成：肾单位组成：肾小体肾小体（肾小球和肾小囊）和（肾小球和肾小囊）和肾小管肾小管（近曲小管、髓（近曲小管、髓袢细段、远曲小管）袢细段、远曲小管）肾单位汇集于集合管，肾单位汇集于集合管，再汇入乳头管，开口于再汇入乳头管，开口于肾盂肾盂肾功能心功能检查6肾单位结构示意图肾单位是肾脏结构和功能的基本单位，与集合管共肾小球滤过膜示意图肾小球滤过膜示意图滤过膜的三层结构：内层为滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞层、中毛细血管的内皮细胞层、中间为非细胞性的基膜、外层间为非细胞性的基膜、外层是肾小囊上皮细胞是肾小囊上皮细胞两个滤过屏障：两个滤过屏障：孔径屏障孔径屏障（物质分子量（物质分子量1.5万自由通过，万自由通过，7万不能万不能滤过；滤过；电荷屏障电荷屏障（膜表面有带负点（膜表面有带负点的唾液酸，带负电荷物质不的唾液酸，带负电荷物质不易通过易通过滤过屏障中起主要作用的是滤过屏障中起主要作用的是孔径屏障孔径屏障滤过面积和通透性由其结构滤过面积和通透性由其结构决定，受肾小球系膜的调节决定，受肾小球系膜的调节肾功能心功能检查7肾小球滤过膜示意图滤过膜的三层结构：内层为毛细血管的内皮细胞滤过屏障模式图和电镜像滤过屏障模式图和电镜像肾功能心功能检查8滤过屏障模式图和电镜像肾功能心功能检查8肾功能心功能检查9肾功能心功能检查9二、肾小球功能检测肾小球滤过率肾小球滤过率（glomerular glomerular filtration rate,GFRfiltration rate,GFR）单位时间内单位时间内(分钟分钟)经肾小球滤出经肾小球滤出的血浆液体量的血浆液体量评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数120-160ml/min 120-160ml/min 或或 125 125 ml/min.1.73mml/min.1.73m2 2肾功能心功能检查10二、肾小球功能检测肾小球滤过率（glomerular fil 肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance）双肾于单位时间内双肾于单位时间内(min)(min)内，能将多少毫升血浆中内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除所含的某物质全部加以清除(Cx)(Cx)（ml/min ml/min 或或L/24hL/24h）清除率清除率=GFRGFR Cx Cx Ux V/Px Ux V/Px某物质每分钟在尿中排出的总量某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血浆中的浓度某物质在血浆中的浓度肾功能心功能检查11 肾血浆清除率（clearance）某物质每分钟在尿中排出的反映反映GFRGFR的理想物质应满足：的理想物质应满足：能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋白结合）白结合）不被肾小管重吸收或排泌不被肾小管重吸收或排泌生成量衡定，为终末代谢物生成量衡定，为终末代谢物 肾功能心功能检查12反映GFR的理想物质应满足：肾功能心功能检查12各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管肾小管排泌排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFRGFR的理想试剂的理想试剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFRGFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸、对氨马尿酸、碘锐特碘锐特20%20%不不80%80%（肾小管周（肾小管周围的毛细血管）围的毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂肾功能心功能检查13各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球肾小管肾小管评价菊粉全部不不肾小球滤过功能试验肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（endogenous creatinine endogenous creatinine clearance,Ccr)clearance,Ccr)血尿素血尿素(Urea)(Urea)、血肌酐、血肌酐(Creatinine,Cr)(Creatinine,Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)C(Cystatin C)血尿酸血尿酸(Uric acid,UA)(Uric acid,UA)肾功能心功能检查14肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（endogenous cr原理原理:外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾肾单单位位时时间间内内把把若若干干毫毫升升血血浆浆中中的的内内在在肌肌酐酐全全部部清清除除出去，称为出去，称为内生肌酐清除率内生肌酐清除率CcrCcr1.1.内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)Ccr)肾功能心功能检查15原理:1.内生肌酐清除率（Ccr)肾功能心功能检查15标本留取方法：标本留取方法：低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动 3 3 天天收收集集24h24h或或4h4h尿尿（甲甲苯苯防防腐腐），测测定定尿尿肌肌酐酐浓浓度度（UcrUcr）和尿量）和尿量(V)(V)同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测血肌酐（ScrScr）肾功能心功能检查16标本留取方法：肾功能心功能检查16计计 算算Ccr(ml/min)=Ccr(ml/min)=矫正矫正CcrCcr=Ccr=Ccr标准体表面积标准体表面积(1.73(1.73m m2 2)/)/受试者体表面积受试者体表面积(A)(A)尿肌酐浓度尿肌酐浓度(umol/L)(umol/L)每分钟尿量每分钟尿量(ml/min)(ml/min)血浆肌酐浓度血浆肌酐浓度(umol/L)(umol/L)肾功能心功能检查17计 算Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度(umol/L)CockcroftCockcroft公式公式 -不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者男性：男性：Ccr(ml/min)=140-年龄年龄(岁岁)体重体重(kg)72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄年龄(岁岁)体重体重(kg)72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄年龄(岁岁)体重体重(kg)72血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)女性：女性：Ccr(ml/min)=140-年龄年龄(岁岁)体重体重(kg)85血肌酐浓度血肌酐浓度(mg/dl)肾功能心功能检查18Cockcroft公式 参考区间：参考区间：80-120 ml/min（成人）（成人）临床意义：临床意义：判断肾小球损害的敏感指标判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度（评估肾功能损害程度（4 4个期）个期）指导临床治疗指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药（饮食控制、利尿剂选择、药物用量）物用量）肾功能心功能检查19参考区间：80-120 ml/min（成人）肾功能心功能检查2 2 血肌酐（血肌酐（CrCr）和血尿素氮（）和血尿素氮（BUNBUN）原原理理：CrCr同同前前；UreaUrea为为蛋蛋白白质质代代谢谢终终产产物物，可可全全部部从从肾小球滤过，肾小球滤过，30-40%30-40%被肾小管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值：血血CrCr：44-133 umol/L44-133 umol/L（男性）（男性）7070106 umol/L106 umol/L（女性）（女性）血血UreaUrea：1.78-7.14mmol/L(1.78-7.14mmol/L(相当于相当于BUN 3.56BUN 3.5614.28mmol/L14.28mmol/L）肾功能心功能检查202 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）原理：Cr同前；Ure肾功能心功能检查21肾功能心功能检查21临床意义临床意义:器质性肾功能损害器质性肾功能损害 BUN BUN不能作为早期肾功能指标不能作为早期肾功能指标鉴别肾前性和肾实质性损害鉴别肾前性和肾实质性损害 BUN BUN、CrCr同时测更有意义同时测更有意义 BUN BUN、CrCr正常或正常或：肾前性因素：肾前性因素 BUN BUN、Cr Cr：肾小球：肾小球其他其他 BUNBUN作为肾衰竭透析充分性指标作为肾衰竭透析充分性指标肾功能心功能检查22临床意义:肾功能心功能检查223 3 血血2-2-微球蛋白微球蛋白(2-MG)(2-MG)有核细胞产生，有核细胞产生，11.8kD11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收分解几乎全部被重吸收分解参考范围：成人血清参考范围：成人血清1 12mg/L2mg/L在评估肾小球滤过功能上，血在评估肾小球滤过功能上，血2-MG2-MG升高比血肌升高比血肌酐更灵敏酐更灵敏肾功能心功能检查233 血2-微球蛋白(2-MG)有核细胞产生，11.8kD原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅微量排出。排出。参考区间：参考区间：0.60.62.5mg/L2.5mg/L 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C C（胱抑素（胱抑素C C）测定）测定（Cystatin CCystatin C，cys Ccys C）肾功能心功能检查24原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每日分泌量较恒定，能自由临床意义临床意义 与与UreaUrea、CrCr一样，血一样，血Cys CCys C升高，提示升高，提示GFRGFR降低降低优点优点:分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干扰；有取代传统检查，成为有取代传统检查，成为首选常规指标首选常规指标的趋势。的趋势。肾功能心功能检查25临床意义肾功能心功能检查25是指常规性或定量难以检出的一些尿蛋白。临床意义：(1)有助于肾小球病变的早期诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。尿微量清蛋白尿微量清蛋白肾功能心功能检查26尿微量清蛋白肾功能心功能检查26尿酸(uric acid,UA)嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球，90%经肾小管重吸收禁食嘌呤食物3天血清UA（酶法）男性：150416umol/L 女性：89357umol/L同时测尿UA血尿酸测定血尿酸测定肾功能心功能检查27尿酸(uric acid,UA)血尿酸测定肾功能心功能检查UA见于见于肾脏疾病肾脏疾病痛风痛风其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等UA见于见于近端肾小管损伤，重吸收近端肾小管损伤，重吸收，大量从尿丢失，大量从尿丢失严重的肝脏损伤严重的肝脏损伤肾功能心功能检查28UA见于肾功能心功能检查281.1.近端小管功能测定近端小管功能测定 (1)(1)尿尿2-2-微球蛋白测定微球蛋白测定 (2)1-(2)1-微球蛋白测定微球蛋白测定2.2.远端小管功能测定远端小管功能测定 (1)(1)昼夜尿比密试验昼夜尿比密试验 (2)3h (2)3h尿比密试验尿比密试验 (3)(3)尿渗量测定尿渗量测定三、肾小管功能检测肾功能心功能检查291.近端小管功能测定三、肾小管功能检测肾功能心功能检查29(1)(1)尿尿2-2-微球蛋白微球蛋白(2-MG)(2-MG)原理：原理：有核细胞产生，有核细胞产生，11.8kD11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏临床意义：临床意义：尿尿2-MG2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损 只有血只有血2-MG2-MG5mg/L5mg/L时，尿时，尿2-MG2-MG升高才反映肾小管损伤升高才反映肾小管损伤肾功能心功能检查30(1)尿2-微球蛋白(2-MG)原理：肾功能心功能检查3hepatocytehepatocyte，lymphocytelymphocyte产生产生游离型，自由通过肾小球，游离型，自由通过肾小球，9999肾小管重吸收，分解。肾小管重吸收，分解。临床意义：临床意义：1 1）尿尿1 1MGMG：近端肾小管损害：近端肾小管损害（逐渐取代（逐渐取代2 2M M，首选指标），首选指标）2 2）血血1 1MGMG：评估：评估GFRGFR，比血，比血CrCr敏感敏感3 3）血）血1 1MGMG：严重肝实质性损害：严重肝实质性损害(2)(2)1 1微球蛋白检测微球蛋白检测(1 1microglobulinmicroglobulin,1 1MG)MG)肾功能心功能检查31hepatocyte，lymphocyte产生(2)1微球N-N-乙酰乙酰-D-D-氨基葡萄糖苷酶氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG)原理：原理：NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速释迅速释出出血或尿血或尿NAG 各种原因导致的肾小管坏死各种原因导致的肾小管坏死 肾移植后排斥反应的早期诊断（肾移植后排斥反应的早期诊断（13d）糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等肾功能心功能检查32N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-D是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程、指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白(RBP)肾功能心功能检查33是存在于血液中的一种低分子量蛋白，可经肾小球滤过，在近曲小管（1)1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）昼夜尿比密试验（莫氏实验）原理：原理：远远端端肾肾小小管管对对原原尿尿有有稀稀释释功功能能，集集合合管管有有浓浓缩缩功功能能，夜夜尿尿较昼尿量少，比密高较昼尿量少，比密高方法：方法：准准备备工工作作；晨晨8 8时时至至晚晚8 8时时，每每2h2h收收集集一一次次，共共6 6次次；晚晚8 8时时至次日晨至次日晨8 8时，收集到一起；测定尿量、比密时，收集到一起；测定尿量、比密2.2.远端小管功能测定远端小管功能测定肾功能心功能检查34（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）2.远端小管功能测定肾功能心参考值：参考值：见教材见教材临床意义：临床意义：夜尿量夜尿量，SGSG正常：正常：浓缩功能受功能受损早期早期夜尿量夜尿量，SGSG无无1 1次次1.0181.018：稀：稀释浓缩功能功能严重受重受损SGSG固定在固定在1.0101.0101.0121.012：只有：只有滤过，无，无浓缩功能功能 尿量尿量，SG SG（1.0801.080）：）：GFR GFR 尿量尿量，SG SG（1.0061.006）：尿崩症）：尿崩症干干扰因素：因素：尿中的蛋白、糖，温度，蒸尿中的蛋白、糖，温度，蒸发、出汗等、出汗等肾功能心功能检查35参考值：见教材肾功能心功能检查35（2)3h2)3h尿比密试验尿比密试验方法：方法：晨晨8 8时时至至次次日日晨晨8 8时时，每每3h3h收收集集1 1次次尿尿液液，共共8 8次次；测定尿量和比密测定尿量和比密临床意义：临床意义：与昼夜尿比密相似与昼夜尿比密相似肾功能心功能检查36（2)3h尿比密试验肾功能心功能检查36（2)2)尿渗量测定尿渗量测定渗渗量量：代代表表溶溶液液中中一一种种或或多多种种溶溶质质的的总总数数量量，与与微微粒的种类及性质无关粒的种类及性质无关尿尿渗渗量量(urine(urine osmolosmol，Uosm)Uosm)：系系指指尿尿内内全全部部溶溶质质的微粒总数的微粒总数尿比重和尿渗量的异同尿比重和尿渗量的异同渗量渗量(Osm/kgH2O)=(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度测得溶液冰点下降度()/1.86()/1.86肾功能心功能检查37（2)尿渗量测定肾功能心功能检查37方法：方法：禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量临床意义：临床意义：(1)(1)反映稀释反映稀释-浓缩功能浓缩功能Uosm Uosm Uosm/Posm Uosm/Posm：浓缩功能受损：浓缩功能受损Uosm/Posm1Uosm/Posm1：浓缩功能：浓缩功能完全丧失完全丧失Uosm/Posm1Uosm/Posm11的比值反转。的比值反转。其他其他LDLD升高的因素：升高的因素：非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、心衰、溶栓（导致溶血）溶栓（导致溶血）肾功能心功能检查49AMI患者血中LD：肾功能心功能检查49评价：评价：不能满足不能满足AMIAMI早期诊断需要。血中升高出现时间较早期诊断需要。血中升高出现时间较迟，同工酶谱检测周期迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)(turn-around time)较长。较长。特异性低。分布广泛，红细胞特异性低。分布广泛，红细胞LDLD同工酶谱与心肌相同工酶谱与心肌相似似 ，溶血亦可表现为，溶血亦可表现为LDLD1 1/LD/LD2 211比值反转。比值反转。LDLD活性活性诊断诊断AMIAMI的特异性仅的特异性仅53%53%，LDLD1 1/LD/LD2 2反转特异性亦仅反转特异性亦仅85%85%90%90%。不适宜用作再灌注标志。不适宜用作再灌注标志。不提倡以不提倡以LDLD及其同工酶作为心肌损伤标志。及其同工酶作为心肌损伤标志。（标本采集时如有溶血，（标本采集时如有溶血，LD)肾功能心功能检查50评价：（标本采集时如有溶血，LD)肾功能心功能检查50CKCK催化催化ATPATP和肌酸生成和肌酸生成ADPADP和磷酸肌酸的可逆反应。和磷酸肌酸的可逆反应。CKCK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。中几无。胞浆中胞浆中CKCK分子量约分子量约86 kD86 kD，是由脑型，是由脑型(brain,B)(brain,B)和和肌型肌型(muscle,M)(muscle,M)两种亚单位组成的二聚体，形成两种亚单位组成的二聚体，形成3 3种种同工酶同工酶:CK-BB(CK1):CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)CK-MB(CK2)和和CK-MM(CK3)CK-MM(CK3)。肌酸激酶肌酸激酶(creatine kinase,CK)及其同工酶及其同工酶肾功能心功能检查51CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要 CKCK同工酶、同工酶、CK-MtCK-Mt、巨、巨CKCK和同工酶亚型电泳和同工酶亚型电泳区带示意图区带示意图肾功能心功能检查52 CK同工酶、CK-Mt、巨CK和同工酶亚型电泳区带示意图肾心肌中心肌中CKCK含量仅次于骨骼肌和脑，但含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MBCK-MB的相对含的相对含量为所有组织中最高量为所有组织中最高 。因此，作为心肌损伤标志。因此，作为心肌损伤标志包括总包括总CKCK及及CK-MBCK-MB测定。测定。红细胞中无红细胞中无CK及及CK-MB，不受溶血干扰，不受溶血干扰肾功能心功能检查53心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有 AMI AMI患者血中患者血中CK-MBCK-MB：升高时间：升高时间：3 38h8h 达到高峰时间：达到高峰时间：9 930h30h 恢复至正常时间：恢复至正常时间：484872h72h CK-MBCK-MB是是AMIAMI早期早期诊断的断的较特异性指特异性指标肾功能心功能检查54 AMI患者血中CK-MB：肾功能心功能检查54心肌炎、心绞痛：心肌炎、心绞痛：CKCK、CK-MBCK-MB也可也可，但不超过上限，但不超过上限2 2倍倍骨骼性疾病、神经系统疾病：骨骼性疾病、神经系统疾病：CK,CK,但但CK-MBCK-MB不不 M CK-MMM CK-MM（骨骼肌和心肌）（骨骼肌和心肌）CK-MB CK-MB（心肌细胞胞浆）（心肌细胞胞浆）B CK-BB B CK-BB（脑、前列腺等）（脑、前列腺等）肾功能心功能检查55心肌炎、心绞痛：肾功能心功能检查55CKCK作为作为AMIAMI标志物的优点：标志物的优点：1.快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死，是当今应用最广的心肌损伤标志物是当今应用最广的心肌损伤标志物2.其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可大致判断梗死范围大致判断梗死范围3.能测定心肌再梗死能测定心肌再梗死4.能用于判断再灌注成功率（不能早期判断）能用于判断再灌注成功率（不能早期判断）肾功能心功能检查56CK作为AMI标志物的优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性CKCK作为作为AMIAMI标志物的缺失：标志物的缺失：1.特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴别别2.在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作6h以前和以前和36h以后敏感度较以后敏感度较低，只有低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期诊断可用于急性心肌梗死早期诊断3.对心肌微小损伤不敏感对心肌微小损伤不敏感肾功能心功能检查57CK作为AMI标志物的缺失：特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病 进展 （了解)CK-MBCK-MB蛋白质量（蛋白质量（CK-MB mass)CK-MB mass)美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐直接检测直接检测CK-MBCK-MB分子的浓度分子的浓度不受酶活性的影响不受酶活性的影响敏感性和特异性都大大高于敏感性和特异性都大大高于CK-MBCK-MB活性活性肾功能心功能检查58 进展 CK-MB massCK-MB mass临床意义：临床意义：（1 1）较早发现）较早发现AMI AMI（2 2）判断是否有再梗死）判断是否有再梗死 （3 3）判断再灌注是否成功）判断再灌注是否成功缺点：缺点：（1 1）需排出骨骼肌损伤）需排出骨骼肌损伤 （2 2）诊断窗较短，不能诊断）诊断窗较短，不能诊断AMIAMI后期后期肾功能心功能检查59CK-MB mass临床意义：（1）较早发现AMI（2心肌肌钙蛋白T和I亚单位心肌肌钙蛋白(cardiac troponin,cTn)为心肌细肌丝上结合Ca2+、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。cTn由3种亚单位蛋白组成：Ca2+结合亚单位C(calcium-binding component,cTnC)，cTn抑制亚单位I(inhibitory component,cTnI)与细肌丝原肌球蛋白联结的cTn亚单位T(tropomyosin-binding component,cTnT)。肾功能心功能检查60心肌肌钙蛋白T和I亚单位心肌肌钙蛋白(cardiac tro(肌钙蛋白肌钙蛋白复合体复合体)Troponin T(cTnT)Troponin C(cTnC)(肌纤蛋白肌纤蛋白)(cTnI)(原肌凝蛋白原肌凝蛋白)肌钙蛋白复合物组成示意图肌钙蛋白复合物组成示意图肾功能心功能检查61(肌钙蛋白复合体)Troponin TTroponin cTncTn在在AMIAMI发生后：发生后：3 36h 6h 升高升高 10 1024h 24h 达高峰达高峰 10 1015d 15d 恢复正常水平恢复正常水平肾功能心功能检查62cTn在AMI发生后：肾功能心功能检查62AMIAMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图后常用心肌标志物血浆动态变化示意图肾功能心功能检查63AMI后常用心肌标志物血浆动态变化示意图肾功能心功能检查63心肌肌钙蛋白的优点：心肌肌钙蛋白的优点：1.由于心肌中由于心肌中cTn的含量远多于的含量远多于CK，因而敏感度高于，因而敏感度高于CK，不仅能检测出，不仅能检测出AMI病人，而且能检测微小损伤，如不病人，而且能检测微小损伤，如不稳定心绞痛、心肌炎稳定心绞痛、心肌炎2.检测特异性高于检测特异性高于CK3.有较长的窗口期，有较长的窗口期，cTnT长达长达7d，cTnI长达长达10d，有利于，有利于诊断迟到的诊断迟到的AMI和不稳定性心绞痛和不稳定性心绞痛4.双峰（冲洗小峰）的出现，易于判断再灌注成功与否双峰（冲洗小峰）的出现，易于判断再灌注成功与否5.cTn血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于血中浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于判断病情轻重。胸痛发作判断病情轻重。胸痛发作6h后，血中后，血中cTn浓度正常可排浓度正常可排除除AMI肾功能心功能检查64心肌肌钙蛋白的优点：由于心肌中cTn的含量远多于CK，因而敏心肌肌钙蛋白的缺点：心肌肌钙蛋白的缺点：1.在损伤发生在损伤发生6h内，敏感度较低，对确定是否早内，敏感度较低，对确定是否早期使用溶栓疗法价值较小期使用溶栓疗法价值较小2.由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较由于窗口期长，诊断近期发生的再梗死效果较差差肾功能心功能检查65心肌肌钙蛋白的缺点：在损伤发生6h内，敏感度较低，对确定是否肌红蛋白肌红蛋白(myoglobin,Mb)(myoglobin,Mb)MbMb为存在于横纹肌为存在于横纹肌(骨骼肌和心肌骨骼肌和心肌)胞浆中的一种氧胞浆中的一种氧转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的转运蛋白，约占横纹肌细胞中蛋白的2%2%因因MbMb心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子量较心肌中含量较丰富，存在于胞浆中，分子量较小，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中小，故心肌损伤早期即可大量漏出至血中Mb:17.8kD;CK-MB:84kD;LD:134kDMb:17.8kD;CK-MB:84kD;LD:134kD肾功能心功能检查66肌红蛋白(myoglobin,Mb)Mb为存在于横纹肌肾功能心功能检查培训ppt课件67肾功能心功能检查68肾功能心功能检查68肾功能心功能检查69肾功能心功能检查69Mb的优点：的优点：1.在急性心肌梗死发作在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有内诊断敏感性很高，有利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗利于早期诊断，是至今出现最早的急性心肌梗死标志物死标志物2.能用于判断再灌注是否成功能用于判断再灌注是否成功3.能用于判断再梗死能用于判断再梗死4.在胸痛发作在胸痛发作212h内，肌红蛋白阴性可排除心内，肌红蛋白阴性可排除心肌梗死诊断肌梗死诊断肾功能心功能检查70Mb的优点：在急性心肌梗死发作12h内诊断敏感性很高，有利于Mb的缺点：的缺点：1.特异性差，但如结合特异性差，但如结合CAIII，可提高，可提高Mb诊断急性诊断急性心肌梗死的特异性心肌梗死的特异性2.窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在窗口期太短，回降到正常范围太快，峰值在12h，急性心肌梗死发作后，急性心肌梗死发作后16h后测定易见假阴性后测定易见假阴性肾功能心功能检查71Mb的缺点：特异性差，但如结合CAIII，可提高Mb诊断急性研究中的心肌损伤标志物研究中的心肌损伤标志物 心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特异的早期损伤标志物。期损伤标志物。脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白(heart fatty acid binding(heart fatty acid binding protein,FABP)protein,FABP)FABPFABP分子量仅分子量仅141415 kD15 kD，存在于胞浆，在细胞内，存在于胞浆，在细胞内脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。脂肪代谢中起转运游离脂肪酸作用。心肌中心肌中FABPFABP含量丰富含量丰富(0.46mg/g(0.46mg/g 湿心肌湿心肌)，是骨骼，是骨骼肌、肝、肾等含量的肌、肝、肾等含量的l0l0倍以上。倍以上。肾功能心功能检查72研究中的心肌损伤标志物 心肌损伤标志研究的焦点是寻找敏感、特AMIAMI发生后发生后0.50.51.5h1.5h即可检测到血中即可检测到血中FABPFABP显著升高，显著升高，8h8h左右达峰值，可超过参考范围上限左右达峰值，可超过参考范围上限l0l0倍以上，约倍以上，约20h20h恢复正常。恢复正常。FABPFABP为敏感的早期心肌损伤标志。在为敏感的早期心肌损伤标志。在AMIAMI发生后发生后l l3h3h，敏感性，敏感性(91%)(91%)略优于略优于MbMb。肾功能心功能检查73AMI发生后0.51.5h即可检测到血中FABP显著升高，为提髙为提髙FABPFABP诊断特异性，可同时测定诊断特异性，可同时测定MbMb和和FABPFABP，计算，计算Mb/FABPMb/FABP比值。比值。由于心肌中由于心肌中FABPFABP远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比远比骨骼肌丰富，若来源于心肌，比值趋近于值趋近于4.5(10)4.5(10)，而来源于骨骼肌则比值远远髙，而来源于骨骼肌则比值远远髙于于1010，趋近于，趋近于4747。肾功能心功能检查74为提髙FABP诊断特异性，可同时测定Mb和FABP，计算Mb心肌损伤标志物选用原则心肌损伤标志物选用原则AMIAMI后最好选后最好选2 2种标志物种标志物早期早期AMI(AMI(发生发生6h6h内）：内）：MbMb、CK-MB massCK-MB mass确诊（确诊（6h6h后后):cTnT):cTnT、cTnIcTnI（二选一）（二选一）肾功能心功能检查75心肌损伤标志物选用原则AMI后最好选2种标志物肾功能心功能检心衰标志物心衰标志物（heart failure marker)heart failure marker)肾功能心功能检查76心衰标志物（heart failure marker)肾功诊断诊断HFHF的血浆标志物的血浆标志物B B型尿钠肽型尿钠肽/脑钠肽脑钠肽(brain natriuretic(brain natriuretic peptide,BNP)peptide,BNP)氨基末端脑钠肽原氨基末端脑钠肽原(N-terminal fragment of(N-terminal fragment of proBNP,NT-proBNP)proBNP,NT-proBNP)肾功能心功能检查77诊断HF的血浆标志物B型尿钠肽/脑钠肽(brain natrn 分类分类ANP(ANP(心房钠尿肽）心房钠尿肽）active BNP active BNPBNP(BNP(心室钠尿肽）水解心室钠尿肽）水解CNP(CNP(血管钠尿肽）血管钠尿肽）NT-proBNP NT-proBNPBNPBNP是心、脑分泌的一种是心、脑分泌的一种32aa32aa的多肽激素，心室张力增加，的多肽激素，心室张力增加，心脏负荷可促进其分泌心脏负荷可促进其分泌肾功能心功能检查78 分类ANP(心房钠尿肽）actiBNPBNP是一个较可靠的是一个较可靠的CHFCHF诊断指标，其升高程度和诊断指标，其升高程度和CHFCHF严重严重程度一致。程度一致。BNPBNP有很高的阴性预测价值，有很高的阴性预测价值，BNPBNP正常可排除心衰的存在正常可排除心衰的存在在呼吸困难病人，在呼吸困难病人，BNPBNP是一个将来发生是一个将来发生CHFCHF的较强的预示因的较强的预示因子，能有效鉴别慢性阻塞性呼吸困难和心源性呼吸困难子，能有效鉴别慢性阻塞性呼吸困难和心源性呼吸困难肾功能心功能检查79BNP是一个较可靠的CHF诊断指标，其升高程度和CHF严重程【referencr rangereferencr range】血血BNP1.5-9pmol/LBNP1.5-9pmol/LNT-pro-BNP125ng/LNT-pro-BNP125ng/L肾功能心功能检查80【referencr range】血BNP1.5-9pmol临床意义临床意义用于心衰的诊断和分级：心衰病人有无症状者其用于心衰的诊断和分级：心衰病人有无症状者其血血BNPBNP均均，灵敏度及阴性预测值都很高，灵敏度及阴性预测值都很高呼吸困难的鉴别：心源性或肺源性呼吸困难的鉴别：心源性或肺源性心梗后心功能检测及预后判断心梗后心功能检测及预后判断左心室肥厚、心肌病等的判定左心室肥厚、心肌病等的判定心衰治疗、心脏手术病人等检测心衰治疗、心脏手术病人等检测肾功能心功能检查81临床意义用于心衰的诊断和分级：心衰病人有无症状者其血BNP均思考题u各种心肌损伤标志物的临床意义？各种心肌损伤标志物的临床意义？u各种心肌损伤标志物的优缺点？各种心肌损伤标志物的优缺点？肾功能心功能检查82思考题各种心肌损伤标志物的临床意义？肾功能心功能检查82