肾上腺皮质激素药物课件

第第3434章章 肾上腺皮质激素类药物肾上腺皮质激素类药物第34章 肾上腺皮质激素类药物1概述概述u 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素u（adrenocortical hormones):adrenocortical hormones):是肾上腺皮质所分泌的激素的是肾上腺皮质所分泌的激素的总称，在化学结构上均属甾体类总称，在化学结构上均属甾体类（类固醇）化合物（类固醇）化合物概述 肾上腺皮质激素2球状带束状带网状带球状带束状带网状带4球状带球状带 15束状带束状带78网状带网状带7盐皮质激素盐皮质激素：醛固酮；影响：醛固酮；影响水盐代谢，受水盐代谢，受RAASRAAS调节调节糖皮质激素：糖皮质激素：氢化可的松；氢化可的松；影响糖脂及其他代谢；受影响糖脂及其他代谢；受ACTH调节调节性性 激激 素素肾上腺皮质分泌的激素肾上腺皮质分泌的激素内内外外盐皮质激素：醛固酮；影响水盐代谢，受RAAS调节糖皮质激素：5化学结构及构效关系化学结构及构效关系6肾上腺皮质激素基本结构（肾上腺皮质激素基本结构（基本结构为甾核）肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团肾上腺皮质激素维持生理功能必需基团uC3的酮基u C4-5的双键u C20的羰基肾上腺皮质激素基本结构（基本结构为甾核）肾上腺皮质激素维持生7盐皮质激素化学结构盐皮质激素化学结构C17上无上无-OH，C11上无上无O或有或有O与与C18相联相联盐皮质激素化学结构C17上无-OH，C11上无O或有O与C18糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH；C1-2的为双键抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱糖皮质激素化学结构C17上有-OH，C11上有=O或-OH9C C9 9引入引入-F-F，C C1616引入引入-CH-CH3 3或或-OH-OH则抗炎作用更强、则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱水盐代谢作用更弱C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐10活性基团：活性基团：C3C3酮基、酮基、C4C45 5双键、双键、C20C20羰基羰基第一节第一节 糖皮质激素糖皮质激素 (glucocorticoid GC)A AB BC COOH20 20 c c o o21 CH2OHR345171118活性基团：C3酮基、C45双键、C20羰基第一节 糖皮质11下丘脑下丘脑腺垂体腺垂体肾上腺皮质肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短短反反馈馈长长反反馈馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素下丘脑腺垂体肾上腺皮质糖皮质激素分泌的调节CRHACTH短长12激素分泌的节律性uCircadian rhythmu12 am 血浓度最低，8-10 am 最高u应激状态下氢化可的松的分泌量达正常的10 倍u因此给药时应在8-10 am激素分泌的节律性Circadian rhythm13肾上腺皮质激素药物课件14一、体内过程一、体内过程 1.1.吸收：吸收：P.OP.O、注射均有效、注射均有效 2.2.分布：分布：90%90%与血浆蛋白结合与血浆蛋白结合 3.3.代谢：肝代谢：肝 80%80%与皮质激素运载蛋白（与皮质激素运载蛋白（CBGCBG）结合）结合10%10%与白蛋白结合与白蛋白结合4.4.排泄：肾排泄：肾肝脏内还原代谢（肝脏内还原代谢（A环环C4-5双键）；双键）；肝功不良时该代谢作肝功不良时该代谢作用减慢。用减慢。一、体内过程80%与皮质激素运载蛋白（CBG）结合4.排泄：15问题：肝功能不全时应使用何种激素？问题：肝功能不全时应使用何种激素？可的松可的松泼尼松泼尼松在肝脏转化为在肝脏转化为（C C环环C11C11）氢化可的松氢化可的松 泼尼松龙泼尼松龙生物效应生物效应可的松在肝脏转化为 氢化可的松生物效应16肾上腺皮质激素药物课件17生理剂量生理剂量：影响正常物质代谢，维持机：影响正常物质代谢，维持机 体自身稳定体自身稳定超生理剂量超生理剂量：影响正常物质代谢外，抗：影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用炎、免疫抑制和抗休克等药理作用肾上腺皮质激素药物课件181.1.糖代谢糖代谢：肝糖元肝糖元、肌糖原、肌糖原 血糖血糖促进糖元异生促进糖元异生使葡萄糖分解减慢使葡萄糖分解减慢 减少机体对葡萄糖的利用减少机体对葡萄糖的利用 加重、诱发糖尿病加重、诱发糖尿病2.2.蛋白质代谢蛋白质代谢：促进分解，抑制合成促进分解，抑制合成皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、皮肤菲薄、肌肉萎缩、骨质疏松、成长缓慢、淋巴组织萎缩、伤口愈合慢伤口愈合慢3.3.脂肪代谢脂肪代谢：使脂肪重新分布使脂肪重新分布向心性肥胖向心性肥胖生理效应生理效应1.糖代谢：肝糖元、肌糖原 血糖生理效应19脂肪重新分布，脂肪重新分布，形成向心性肥形成向心性肥胖胖脂肪重新分布，形成向心性肥胖204.水盐代谢水盐代谢：弱：弱(1)保钠排钾保钠排钾高血压、水肿高血压、水肿(2)排钙增加、肠钙吸收减少排钙增加、肠钙吸收减少骨质疏松骨质疏松5.应激反应应激反应*各种刺激各种刺激ACTH和和GC 各种生理效应各种生理效应4.水盐代谢：弱211.1.抗炎作用：强大抗炎作用：强大 特点：特点：1.1.抑制各种原因引起的炎症反应抑制各种原因引起的炎症反应 2.2.对炎症反应的各个阶段均有抑制作用对炎症反应的各个阶段均有抑制作用 3.3.抗炎作用的双重性抗炎作用的双重性 注意：注意：降低机体的防御功能，可致感染扩散、降低机体的防御功能，可致感染扩散、阻碍创口愈合阻碍创口愈合【药理作用及作用机制】【药理作用及作用机制】1.抗炎作用：强大【药理作用及作用机制】22抗炎机理：抗炎机理：抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生与释放。与释放。(1)(1)抑制炎症介质产生与释放抑制炎症介质产生与释放 (2)(2)抑制炎症胞产生相关细胞因子抑制炎症胞产生相关细胞因子 (3)(3)抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走抑制白细胞和巨噬细胞的渗出和游走 (4)(4)降低炎症的血管反应降低炎症的血管反应 抗炎机理：抑制炎症介质及调节多种细胞因子的产生232.2.免疫抑制和抗过敏作用免疫抑制和抗过敏作用u免疫抑制作用机制免疫抑制作用机制u抗原呈递抗原呈递:抑制巨噬细胞对抗原吞噬处理抑制巨噬细胞对抗原吞噬处理u淋巴细胞淋巴细胞:加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体加速敏感动物淋巴细胞的破坏和解体血中淋巴球血中淋巴球 人淋巴细胞移行至组织人淋巴细胞移行至组织血中淋巴球血中淋巴球；u小剂量小剂量:主要抑制细胞免疫，主要抑制细胞免疫，从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植从而抑制迟发性过敏反应和异体器官移植 的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；的排斥反应，也减轻一些自身免疫性疾病的症状；u大剂量大剂量:则干扰体液免疫则干扰体液免疫u抗过敏作用机制抗过敏作用机制 抑制抗原抑制抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-5-羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等羟色胺、过敏性慢反应物质、缓激肽等2.免疫抑制和抗过敏作用免疫抑制作用机制243.3.抗毒作用抗毒作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力提高机体对细菌内毒素的耐受力（1 1）稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放）稳定溶酶体膜而减少内源性致热源的释放（2 2）抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。）抑制下丘脑体温调节中枢的反应性。4.4.抗休克抗休克：抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合抗炎、免疫抑制、抗毒作用的综合结果，也与以下因素有关：结果，也与以下因素有关：（1 1）加强心肌收缩力，心输出量）加强心肌收缩力，心输出量；（2 2）扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善）扩张痉挛血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性，改善微循环；微循环；（3 3）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子）稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成。）的形成。3.抗毒作用：提高机体对细菌内毒素的耐受力255.5.血液、造血系统血液、造血系统：刺激骨髓造血机能刺激骨髓造血机能 *增高增高：红细胞、血红蛋白、中性粒细胞红细胞、血红蛋白、中性粒细胞(功能低下）功能低下）*降低降低：淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。淋巴细胞、单核细胞、嗜酸和嗜碱白细胞。6.6.中枢神经中枢神经：兴奋性提高，兴奋性提高，可诱发精神失常。可诱发精神失常。*精神病、癫痫患者慎用精神病、癫痫患者慎用7.7.其他作用其他作用：骨骼：骨质脱钙，骨骼：骨质脱钙，*大剂量引起大剂量引起骨质疏松，发生骨折骨质疏松，发生骨折。增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化。增加胃酸与胃蛋白酶分泌，提高食欲，促进消化。*大剂量诱发或加重溃疡。大剂量诱发或加重溃疡。5.血液、造血系统：刺激骨髓造血机能26 1.1.替代疗法：替代疗法：垂垂体体功功能能减减退退、肾肾上上腺腺次次全全术术后后、肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全(艾艾迪迪生生病病)。艾迪生病艾迪生病【临床应用】【临床应用】艾迪生病【临床应用】27【临床应用】【临床应用】2.2.严重感染严重感染 A.严重急性感染 有效的抗菌药物+皮质激素、大剂量短期治疗病毒性感染不用，无抗病毒作用，用后感染易扩散；B.防止某些炎症后遗症，避免粘连影响功能，早期应用小剂量【临床应用】283.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病临床应用临床应用A.自身免疫性疾病自身免疫性疾病 自身免疫性疾病：风湿热、风自身免疫性疾病：风湿热、风湿性或类风湿性关节炎，系统性湿性或类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，自身免疫性贫血，肾红斑狼疮，自身免疫性贫血，肾病综合征。病综合征。只缓解症状。只缓解症状。不单用，采用综合隔日疗法，不单用，采用综合隔日疗法，从小剂量开始从小剂量开始 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病临床应用A.自身293.3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病B.B.过敏性疾病过敏性疾病u主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，主要用肾上腺素受体激动药和抗组胺药，GCsGCs辅助治疗辅助治疗C.C.器官移植排斥反应器官移植排斥反应u与与环胞素环胞素等免疫抑制剂合用等免疫抑制剂合用临床应用临床应用3.自身免疫性疾病、器官移植排斥及过敏性疾病临床应用304.4.抗休克治疗抗休克治疗u感染中毒性休克感染中毒性休克 首选首选 在有效的抗菌药物治在有效的抗菌药物治疗前提下，及早、短时间突击使用疗前提下，及早、短时间突击使用大剂量大剂量u过敏性休克过敏性休克 与首选药肾上腺素合用与首选药肾上腺素合用u低血容量性休克低血容量性休克 补液补电解质，合用超大补液补电解质，合用超大剂量剂量临床应用临床应用4.抗休克治疗临床应用315.5.血液病血液病u急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞急性淋巴细胞性白血病，再障、粒细胞减少症、血小板减少症等减少症、血小板减少症等6.6.局部应用局部应用u一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性一般性皮肤病，湿疹、牛皮癣、接触性皮炎等皮炎等u宜用宜用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松临床应用临床应用5.血液病临床应用321.1.大剂量冲击疗法大剂量冲击疗法 u用于严重中毒性休克及各种休克用于严重中毒性休克及各种休克u氢化可的松静滴，首剂氢化可的松静滴，首剂200-300mg200-300mg，疗程，疗程3-5d3-5d2.2.一般剂量长期疗法一般剂量长期疗法 u结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘结缔组织病、肾病综合征和顽固性支气管哮喘u中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维中效泼尼松口服，显效后逐渐减量直至最小维u持量，疗程持量，疗程6 61212个月个月用法与疗程用法与疗程隔日疗法隔日疗法：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，：根据肾上腺皮质激素分泌的昼夜节律性，将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。将一日或两日的总药量在隔日早晨一次给予。1.大剂量冲击疗法 用法与疗程隔日疗法：根据肾上腺皮质激素33用法与疗程用法与疗程 3.3.小剂量替代疗法小剂量替代疗法 垂垂体体前前叶叶功功能能减减退退、肾肾上上腺腺皮皮质质次次全全切切除除术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全术后及原发性、继发性肾上腺皮质功能不全 一般维持量，一般维持量，可的松可的松10-20mg/d10-20mg/d4.4.局部应用局部应用：用于皮肤病眼病，可用氢化考：用于皮肤病眼病，可用氢化考的松及泼尼松龙等的松及泼尼松龙等用法与疗程 3.小剂量替代疗法 34【不良反应】【不良反应】1.1.长期大剂量应用引起的不良反应长期大剂量应用引起的不良反应（1 1）类肾上腺皮质功能亢进综合征）类肾上腺皮质功能亢进综合征 脂类代谢和水盐代谢紊乱所致脂类代谢和水盐代谢紊乱所致（2 2）消化系统并发症）消化系统并发症 刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜刺激胃酸、胃蛋白酶分泌，减弱胃粘膜 的保护作用的保护作用（3 3）诱发或加重感染）诱发或加重感染 免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药免疫抑制作用，结核病患者并用抗结核药【不良反应】1.长期大剂量应用引起的不良反应35（4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化水钠潴留，高血脂引起高血压和动脉粥样硬化（5 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓、抑制生长发育等制生长发育等 促促Pr Pr 分解，抑合成，增加钙磷排泄分解，抑合成，增加钙磷排泄（6 6）精神失常）精神失常 【不良反应】【不良反应】（4）心血管系统并发症 【不良反应】362.2.停药反应停药反应（1 1）医源性肾上腺皮质功能不全）医源性肾上腺皮质功能不全 病因、表现、机制、预防病因、表现、机制、预防不良反应不良反应（2 2）反跳现象）反跳现象 机制：长期大机制：长期大剂量使用剂量使用GSGS反反馈性地抑制垂馈性地抑制垂体肾上腺皮体肾上腺皮质轴致肾上腺质轴致肾上腺皮质萎缩所致。皮质萎缩所致。对激素依赖对激素依赖病情未完全控制病情未完全控制原病复发或恶化原病复发或恶化 停药停药减量过快减量过快表现：恶心、呕表现：恶心、呕吐、乏力、低血吐、乏力、低血压、休克压、休克防治：缓慢停药，防治：缓慢停药，连续应用连续应用ACTH7ACTH7天天2.停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全 不良反应（2）37轻度轻度：皮肤变薄皮肤变薄肌肉萎缩肌肉萎缩痤疮痤疮浮肿浮肿低血钾低血钾高血压高血压精神症状精神症状重度重度：易于感染易于感染骨质疏松骨质疏松糖尿病糖尿病消化性溃疡消化性溃疡动脉粥样硬动脉粥样硬化化停药反应停药反应糖皮质激素不良反应糖皮质激素不良反应轻度：重度：糖皮质激素不良反应38禁忌证禁忌证u病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠精神病和癫痫，活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能吻合术、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质机能亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。亢进症、严重高血压、糖尿病孕妇等。u病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量禁忌证病毒感染（麻疹、水痘、真菌感染）、严重精神病和癫痫，活39盐皮质激素盐皮质激素(Mineralocorticoids)(Mineralocorticoids)醛固酮醛固酮(aldosterone)(aldosterone)：影响水盐代谢，受肾素影响水盐代谢，受肾素-血管紧张素血管紧张素(Renine-Angiotensin)(Renine-Angiotensin)调节调节盐皮质激素(Mineralocorticoids)40p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写41谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 42