生物化学诊断试验的性能评价培训课件

新生物化学诊断试验的性能评价新生物化学诊断试验的性能评价（优选）新生物化学诊断试验的性能评价2（优选）新生物化学诊断试验的性能评价2临床诊断试验临床诊断试验(clinical diagnostic test)(clinical diagnostic test)：临床上：临床上用于确定或排除疾病的方法或项目，又称临床诊断性试用于确定或排除疾病的方法或项目，又称临床诊断性试验，简称诊断试验。验，简称诊断试验。临床生物化学诊断试验：临床生物化学实验室中用于临床生物化学诊断试验：临床生物化学实验室中用于疾病诊断、筛查和监测的方法或项目。疾病诊断、筛查和监测的方法或项目。诊诊 断断 试试 验验3临床诊断试验(clinical diagnostic 诊断学评价诊断学评价（诊断试验的诊断性能评价）：方法或项（诊断试验的诊断性能评价）：方法或项目与疾病之间的关系，评价该方法或项目对某种疾病的诊目与疾病之间的关系，评价该方法或项目对某种疾病的诊断价值。断价值。方法学评价方法学评价（技术性能的方法学评价）：方法与项目（技术性能的方法学评价）：方法与项目之间的关系，评价该方法对某项目测定的准确度和精密度。之间的关系，评价该方法对某项目测定的准确度和精密度。诊断学评价与方法学评价的区别诊断学评价与方法学评价的区别4诊断学评价（诊断试验的诊断性能评价）：方法或项目与疾病目录目录 参考范围参考范围1临界值与医学决定水平临界值与医学决定水平2诊断试验的指标与评价诊断试验的指标与评价3受试者工作特征曲线受试者工作特征曲线4小结与展望小结与展望5返回总目录返回总目录5目录 参考范围1临界值与医学决定水平2诊断试验的指标与评图图3-1 3-1 参考范围的建立流程参考范围的建立流程第一节参考范围第一节参考范围 一、参考范围的建立一、参考范围的建立6图3-1 参考范围的建立流程第一节参考范围 一v1参考个体按预定标准选择的正常个体。纳入标准：地参考个体按预定标准选择的正常个体。纳入标准：地区、民族、性别、年龄段等；排除标准：不能有血压不正区、民族、性别、年龄段等；排除标准：不能有血压不正常、器质性疾病、乙肝阳性，不能有近期的急性感染、输常、器质性疾病、乙肝阳性，不能有近期的急性感染、输血或手术、用药、妊娠或哺乳等。血或手术、用药、妊娠或哺乳等。v2参考总体所有参考个体的集合。参考总体所有参考个体的集合。原始概念原始概念 71参考个体按预定标准选择的正常个体。纳入标准：地区、民族v3参考抽样组参考总体的抽样，又称参考样本。参考抽样组参考总体的抽样，又称参考样本。v4参考值每一个参考个体的检测值。参考值每一个参考个体的检测值。v5参考值范围各个参考值剔除离群值并补充数据后的集参考值范围各个参考值剔除离群值并补充数据后的集合范围。合范围。原始概念原始概念 83参考抽样组参考总体的抽样，又称参考样本。原始概念 v6参考值区间包含参考值区间包含95的参考总体的参考值范围。的参考总体的参考值范围。双侧正态（均数法）：双侧正态（均数法）：1.96s，即（，即（1.96s）（）（1.96s）；双侧偏态（百分位数法）：）；双侧偏态（百分位数法）：2.5位数（位数（P2.5）的参考限的参考限97.5位数（位数（P97.5）的参考限。）的参考限。单侧正态：单侧正态：1.65s以下或以下或 1.65s以上；单侧偏态：以上；单侧偏态：P5的参考限以下或的参考限以下或P95的参考限以上。的参考限以上。原始概念原始概念 96参考值区间包含95的参考总体的参考值范围。原始概念 v1.样本数一般为样本数一般为100例以上，若为偏态分布（非正态分布）例以上，若为偏态分布（非正态分布）则应在则应在120例以上。特殊情况时也至少在例以上。特殊情况时也至少在30例以上。例以上。v2.离群值的判断与处理离群值的判断与处理 为离群值，必须剔为离群值，必须剔除，再补足数据。除，再补足数据。建立参考范围的注意事项建立参考范围的注意事项 101.样本数一般为100例以上，若为偏态分布（非正态分布）则v3.双侧与双侧与单侧单侧 双侧双侧：项：项目偏高、偏低均属异常；目偏高、偏低均属异常；单侧：项目只偏低或只偏高属异常。单侧：项目只偏低或只偏高属异常。百分位数法：偏态分布、正态分布，但常用于偏态分布。百分位数法：偏态分布、正态分布，但常用于偏态分布。均数法：正态分布。均数法：正态分布。建立参考范围的注意事项建立参考范围的注意事项 113.双侧与单侧建立参考范围的注意事项 11v4.国内所称呼的参考范围（国内所称呼的参考范围（reference interval）95的正的正常人某指标所在范围。等于国际所称呼的参考值区间。常人某指标所在范围。等于国际所称呼的参考值区间。v5.国内所称呼的参考值含义同参考范围，但不提倡使用，国内所称呼的参考值含义同参考范围，但不提倡使用，因为参考范围不是一个具体的值而是一个范围。因为参考范围不是一个具体的值而是一个范围。建立参考范围的注意事项建立参考范围的注意事项 124.国内所称呼的参考范围（reference intervav6.参考范围并非恒定同一指标，除有个体差异以外，参考范围并非恒定同一指标，除有个体差异以外，在不同实验室（仪器、试剂、测量程序）或者不同测量在不同实验室（仪器、试剂、测量程序）或者不同测量方法（原理）方法（原理），或者同一测量方法但是不同生产厂家，或者同一测量方法但是不同生产厂家（批号），等等，都会不同，故不能机械地搬用。（批号），等等，都会不同，故不能机械地搬用。建立参考范围的注意事项建立参考范围的注意事项 136.参考范围并非恒定同一指标，除有个体差异以外，在不同实验监督机制是实现物业管理各项工作开展的必要外在约束条件，防止或纠正工作中出现的偏差。保证管理机构及其工作人员依法办事。5.2.1 根据企业统计整体设计所确定的生产与质量统计的任务和目的来选择统计方法;第五条 实施竞争上岗，应按照下列程序和方法进行:基础设施包括服务的硬件和软件。做好整个基础设施规划的目的是让顾客感到满足。例如，商场应该给开车来购物的顾客设计停车位等。常见的基础设施建设规划及方法如表31所示。21.2 本条款所述的“不可抗力”系指那些双方在签订合同时所不能预见的、不能避免并且不能克服的客观情况，但不包括双方的违约或疏忽。不可抗力事件包括但不限于：战争、严重火灾、洪水、台风、地震以及双方约定的其他事件等。培养组织气质6.5不同压力等级的管线应进行标识、区分。表31 基础设施规划和建设方法(三)热爱共青团工作，有较强的责任心和奉献精神，有愿望在团的岗位上进一步锻炼成长。2.适用性8.1.2 各类报表要有序收集整理、并留有底根，保证可追溯性，其收集、归档按公司相关制度执行。服务的过程是顾客与服务人员之间产生互动的过程，如果缺少服务人员的参与，服务将难以展开。因此，加强对服务人才的培训，是提高企业整体服务水平，促使顾客满意的必要环节。不能称为不能称为“正常值正常值”、“正常值范围正常值范围”、“正常范正常范围围”等，主要原因在于：等，主要原因在于：不正常的人被纳入不正常的人被纳入“正常正常”。是正常的人被判为是正常的人被判为“不正常不正常”。二、参考范围概念的正确使用二、参考范围概念的正确使用返回章目录返回章目录14监督机制是实现物业管理各项工作开展的必要外在约束条件，防止或 临界值（临界值（cut off value）:指划分诊断试验结果正常指划分诊断试验结果正常与异常的界值，又称阈值、分界值、鉴别值、指定值、与异常的界值，又称阈值、分界值、鉴别值、指定值、诊断界值、截断点等。诊断界值、截断点等。一、临界值一、临界值 第二节临界值与医学决定水平第二节临界值与医学决定水平 15 临界值（cut off value）:DL：医学决定水平，：医学决定水平，D：临界值，：临界值，TN：真阴性，：真阴性，TP：真阳性，真阳性，FN：假阴性，：假阴性，FP：假阳性：假阳性 图图3-2 正常人和病人分布曲线正常人和病人分布曲线 临界值的选择临界值的选择16DL：医学决定水平，D：临界值，TN：真阴性，TP：真阳 图图3-2B 临界值临界值的选择：当的选择：当D 向右移向右移动，假阳性减少，假动，假阳性减少，假阴性增加，灵敏度降阴性增加，灵敏度降低，特异度增加；反低，特异度增加；反之，变化相反。之，变化相反。图图3-2 正常人和病人分布曲线正常人和病人分布曲线 临界值的选择临界值的选择17 图3-2B 临界值的选择：当D 向右移动，假阳性减 应当注意的是，在少数情况下正常人的测定值分应当注意的是，在少数情况下正常人的测定值分布高于病人的测定值分布时，如缺铁性贫血患者的血布高于病人的测定值分布时，如缺铁性贫血患者的血清铁蛋白含量明显低于正常人，此时的临界值制定偏清铁蛋白含量明显低于正常人，此时的临界值制定偏高或偏低后的指标变化情况正好与图高或偏低后的指标变化情况正好与图3-2B相反。相反。临界值的选择临界值的选择18 应当注意的是，在少数情况下正常人的测定值分布高于病 另外，还有一种低值某一类疾病病人、正常人、高另外，还有一种低值某一类疾病病人、正常人、高值另一类疾病病人三条交叉分布曲线形式，有值另一类疾病病人三条交叉分布曲线形式，有2个临界个临界值，应分开后按上述方式讨论。值，应分开后按上述方式讨论。临界值的选择临界值的选择19 另外，还有一种低值某一类疾病病人、正常人、高值另一类医学决定水平（医学决定水平（medical decision level，MDL，DL）：临床上按照不同病情给予不同处理的指标阈值。）：临床上按照不同病情给予不同处理的指标阈值。DL（或用（或用Xc表示）可以用来排除或确定某一临床情况表示）可以用来排除或确定某一临床情况或预告将会出现某一生理变化现象。或预告将会出现某一生理变化现象。二、医学决定水平二、医学决定水平 20医学决定水平（medical decision levA、正常人参考范围、正常人参考范围B、无关疾病患者的参考范围、无关疾病患者的参考范围 C、有关疾病患者分型、分期的测定值、有关疾病患者分型、分期的测定值D、文献资料及医生意见、文献资料及医生意见 医学决定水平的制定依据医学决定水平的制定依据 21A、正常人参考范围医学决定水平的制定依据 21不同指标的不同指标的DL数量、数值不同数量、数值不同:A低、高低、高B低、低、高低、低、高C低、高、高低、高、高不同实验室的水平值也略有不同。不同实验室的水平值也略有不同。医学决定水平的水平值模式医学决定水平的水平值模式22不同指标的DL数量、数值不同:医学决定水平的水平值模式2血清指标（单位）参考范围*XC*XC*XC*K+（mmol/L）3.75.33.05.87.5Na+（mmol/L）138146115135150Cl-（mmol/L）9810990112总Ca（mmol/L）2.252.651.752.753.38Urea（mmol/L）2.99.321018Cr（mol/L）6213350140530UA（mmol/L）0.150.410.120.470.63TC（mmol/L）3.906.502.46.5010.4TG（mmol/L）0.221.980.222.04.4Glu（mmol/L）3.305.232.486.610.0Bill（mol/L）1.720.52540350Alb（g/L）3550203552TP（g/L）6080456080ALP（U/L）成人40150 儿童5035050135400ALT（U/L）5302060300AST（U/L）8302060300CK（U/L）10120602001500LDH（U/L）100320200450800AMY（U/L）11033090225370GGT（U/L）5301545150表表3-1 临床生物化学检验指标的医学决定水平（临床生物化学检验指标的医学决定水平（Xc）*参考参考范围、范围、Xc：不同实不同实验室的验室的范围、范围、水平值水平值略有不略有不同同 23血清指标（单位）参考范围*XC*XC*XC“低、高低、高”模式模式血清氯有二个血清氯有二个DL：90mmol/L、112mmol/L。90mmol/L以下时，应加做其他检查以确诊或排除：以下时，应加做其他检查以确诊或排除：如严重呕吐、腹泻等胃肠道丢失。如严重呕吐、腹泻等胃肠道丢失。长期限制氯化钠的摄长期限制氯化钠的摄入。入。代谢性碱中毒。代谢性碱中毒。艾迪生病。艾迪生病。112mmol/L以上时，应加做其他检查以确诊或排除：以上时，应加做其他检查以确诊或排除：高氯血症性代谢性酸中毒。高氯血症性代谢性酸中毒。氯化物摄入过多。氯化物摄入过多。高钠高钠血症：失水大于失盐，氯化物相对浓度增高。血症：失水大于失盐，氯化物相对浓度增高。医学决定水平的临床应用举例医学决定水平的临床应用举例 24“低、高”模式医学决定水平的临床应用举例 24“低、低、高低、低、高”模式模式血清清蛋白（血清清蛋白（Alb）有三个）有三个DL：20g/L、35g/L、52g/L。20g/L表示肝病患者的预后严重；表示肝病患者的预后严重；35g/L为检查低清蛋白血症的界值；为检查低清蛋白血症的界值；52g/L则稍高于参考范围上限，可排除许多假阳性。则稍高于参考范围上限，可排除许多假阳性。医学决定水平的临床应用举例医学决定水平的临床应用举例 25“低、低、高”模式医学决定水平的临床应用举例 22.3监督检查容器的操作和维修维护情况。5、处理好大厦使用初期的误报警问题（17）竞争性磋商响应人的类似业绩证明材料5、表现突出，能起到一定的先进模范作用(获得企业级以上表彰者优先推荐)。(9)承包方应自备检修维护必须的机动车辆及移动的起重设备，以上设备业主不予提供。4奉茶时的引导礼仪由此可见，单一的产品不能满足所有顾客的消费需求。因此，企业必须实现产品的多元化，使之符合各个消费阶层的需求。产品本身具备差异性，并实现行销细分化，才能使顾客满意。3电话服务礼仪几年前，王先生作为培训师到深圳一家酒店为他们的员工进行服务技能培训。王先生与员工经过一段时间的接触后，他将这些女员工带到十字路口，让员工对着过路行人喊话：“您好，我们是酒店，欢迎光临”、“您好，请问您需要什么服务吗？”等等，现场气氛十分热烈。采取民主推荐与组织考察相结合的方法，确定各级优秀青年人才，每年推荐一次，具体程序是:建立贴心服务质量标准2、材料工具应凭清单报管理处审批后放行，必须是阻燃型，个别必须采用木质材料的要刷防火漆。这家医院的每部电梯里都有相应的指示地图，这种服务让病人对医院的满意度大为提高。“低、高、高低、高、高”模式模式血清总钙有三个血清总钙有三个DL：1.75mmol/L、2.75mmol/L、3.38mmol/L。1.75mmol/L以下时，应加做其他检查以明确病人发生以下时，应加做其他检查以明确病人发生低血钙抽搐的可能性，并采取预防措施；低血钙抽搐的可能性，并采取预防措施；2.75mmol/L作为观察副甲状腺（甲状旁腺）功能是否作为观察副甲状腺（甲状旁腺）功能是否亢进的血清钙低限值，等于或高于该值时，应加做其他检亢进的血清钙低限值，等于或高于该值时，应加做其他检查以确诊或排除原发性副甲亢的诊断；查以确诊或排除原发性副甲亢的诊断；3.38mmol/L以上则考虑为高血钙昏迷，应及时做出诊以上则考虑为高血钙昏迷，应及时做出诊断，不得延误。断，不得延误。医学决定水平的临床应用举例医学决定水平的临床应用举例 返回章目录返回章目录262.3监督检查容器的操作和维修维护情况。“低金标准金标准（gold standard）：当前为临床医学界公认的：当前为临床医学界公认的诊断某种疾病最可靠的诊断方法，可通过活检、尸检、外诊断某种疾病最可靠的诊断方法，可通过活检、尸检、外科手术、随访等所作出的决定性诊断，又称确诊试验。科手术、随访等所作出的决定性诊断，又称确诊试验。第三节诊断试验的指标与评价第三节诊断试验的指标与评价 金标准金标准有一些疾病目前尚无金标准，由专业学术委员会或世有一些疾病目前尚无金标准，由专业学术委员会或世界卫生组织界卫生组织（WHO）制定的诊断标准可作为参考标准。制定的诊断标准可作为参考标准。参考标准参考标准27金标准（gold standard）：当前为临床医学 确立金标准后，再与诊断试验同步盲法测量研究确立金标准后，再与诊断试验同步盲法测量研究对象，据金标准将研究对象划分为对象，据金标准将研究对象划分为“有某病有某病”、“无无某病某病”，据诊断试验的临界值将其划分为，据诊断试验的临界值将其划分为“阳性阳性”、“阴性阴性”结果，然后整理出相应的四格表计算准确性、结果，然后整理出相应的四格表计算准确性、有效性等评价指标。有效性等评价指标。研究程序研究程序28 确立金标准后，再与诊断试验同步盲法测量研究对象，据金标诊断断试验结果果金金标准准诊断断有某病（病例有某病（病例组）无某病（无某病（对照照组）阳性阳性TP （a）FP （b）阴性阴性FN （c）TN （d）诊断试验的四格表诊断试验的四格表 29诊断试验结果金标准诊断有某病（病例组）无某病（对照组）阳性真阳性（真阳性（true positive，TP）：金标准确诊为有某）：金标准确诊为有某病且诊断试验检出为阳性的例数。病且诊断试验检出为阳性的例数。假阳性（假阳性（false positive，FP）：金标准确诊为无某）：金标准确诊为无某病且诊断试验检出为阳性的例数。病且诊断试验检出为阳性的例数。真阴性（真阴性（true negative，TN）：金标准确诊为无某）：金标准确诊为无某病且诊断试验检出为阴性的例数。病且诊断试验检出为阴性的例数。假阴性（假阴性（false negative，FN）：金标准确诊为有某）：金标准确诊为有某病且诊断试验检出为阴性的例数。病且诊断试验检出为阴性的例数。诊断试验的四种结果诊断试验的四种结果 30真阳性（true positive，TP）：金标准确诊为1.准确性评价指标又称为真实性评价指标，包括准确性评价指标又称为真实性评价指标，包括如灵敏度、特异度和准确度等。如灵敏度、特异度和准确度等。2.有效性评价指标包括预测值、流行率和似然比有效性评价指标包括预测值、流行率和似然比等。等。3.可靠性评价指标指重复进行试验得到相同结果可靠性评价指标指重复进行试验得到相同结果的稳定程度，包括变异系数、符合率等。的稳定程度，包括变异系数、符合率等。一、诊断试验的指标一、诊断试验的指标311.准确性评价指标又称为真实性评价指标，包括如灵敏度、特诊断断试验结果果金金标准准诊断断总计指指标有某病有某病（病例（病例组）无某病无某病（对照照组）阳性阳性TP（a）FP（b）TP+FP (a+b)阳性预测值阳性预测值(PV)=阴性阴性FN（c）TN（d）FN+TN (c+d)阴性预测值阴性预测值(PV)=总计TP+FN (a+c)FP+TN (b+d)TP+FP+FN+TN(a+b+c+d)准确度准确度（Ac）指指标灵敏度灵敏度(Se)特异度特异度(Sp)流行率（流行率（P）=漏漏诊率假率假阴性率阴性率1灵敏度灵敏度误诊率假率假阳性率阳性率1 特异度特异度表表3-2 诊断试验结果与常见评价指标诊断试验结果与常见评价指标 32诊断试验结果金标准诊断总计指标有某病无某病阳性TP（a）1.灵敏度与漏诊率灵敏度与漏诊率 2.特异度与误诊率特异度与误诊率 3.准确度准确度 诊断试验的准确性评价指标诊断试验的准确性评价指标331.灵敏度与漏诊率 诊断试验的准确性评价指标334正确指数正确指数 又称尤登指数（又称尤登指数（youden index，YI）SeSp115Kappa指数指数 又称为总一致性指数，公式为：又称为总一致性指数，公式为：尤登指数与尤登指数与Kappa指数在指数在01之间变动，其值愈大，诊断之间变动，其值愈大，诊断试验与金标准的一致性愈好。一般在试验与金标准的一致性愈好。一般在0.75以上时被认为具有高以上时被认为具有高度的一致性。度的一致性。诊断试验的准确性评价指标诊断试验的准确性评价指标344正确指数 又称尤登指数（youden index，Y1.预测值预测值2.流行率流行率3.似然比似然比诊断试验的有效性评价指标诊断试验的有效性评价指标351.预测值诊断试验的有效性评价指标35一一项项诊诊断断试试验验能能够够确确定定或或排排除除某某疾疾病病存存在在与与否否的的诊诊断断概概率率，称称为为预预测测值值（predictive value，PV），又又称称预预告告值值，也也称称为为试试验验后后诊诊断断为为患患某某病病的的可可能能性性即即验验后后概概率率（post test probability）。包包括括阳阳性性预预测测值值（positive predictive value，+PV）和和阴阴性性预预测测值值（negative predictive value，PV）。预测值预测值36一项诊断试验能够确定或排除某疾病存在与否的诊断概率，称为预流行率（流行率（prevalence，P），又称患病率，也称为试验前），又称患病率，也称为试验前诊断为患某病的可能性即验前概率诊断为患某病的可能性即验前概率(pretest probability)。Bayes公式：预测值与流行率、灵敏度及特异度的关系公式：预测值与流行率、灵敏度及特异度的关系式：式：PV=PV 流行率流行率37流行率（prevalence，P），又称患病率，也称为试验 可见，流行率对阳性预告值（可见，流行率对阳性预告值（+PV）的影响最大。）的影响最大。临床上临床上很好的试验，在流行率偏低时用作普查效果并不理想。很好的试验，在流行率偏低时用作普查效果并不理想。流行率（流行率（%）PV（%）灵敏度灵敏度95灵敏度灵敏度99特异度特异度95特异度特异度990.11.99.01.016.150.02.027.966.95.050.083.950.095.099.0表表3-3 流行率、灵敏度和特异度对某疾病流行率、灵敏度和特异度对某疾病PV的影响的影响 流行率流行率38 可见，流行率对阳性预告值（+PV）的影响最大。临床上很服务人员和顾客之间是一种互动沟通。“镜子原理”说明了顾客与服务人员之间的互动关系：你对镜子笑，镜中人就会笑；你对镜子哭，镜中人就会哭；你伸手打人，他也伸手打人。因此，当顾客出现不礼貌的言行时，服务人员必须忍耐，否则双方争执不下，只会加重恶化事态。如果表现得非常理性、礼让有加，顾客就会平心静气，事态也会发生转变。装修管理也是构筑物管理的一个主要内容，其中涉及到结构、通道、墙纸天花材料及有关设施的衔接，因此是一个综合性也是经常性的工作。5、“中标候选人”系指由评标委员会对入围投标人综合评审后，评选出的对招标文件做出实质性响应、综合竞争实力强、报价合理且有能力为招标人提供设备和服务，遵守投标文件和询标时的承诺，赢得或潜在赢得供货合同的投标人。1功能性的满足（3）卖方提供的服务；2文明的结账服务礼仪10、确定成交候选人3.5组织维修人员搞好设备的保养工作。（9）投标货物不是自已制造的，未提供实际制造厂授权书的；在工作过程中，服务人员不可避免的要到处走动，因此，走路姿势也是需要加以注意的一个方面。走路的时候，服务人员要抬头挺胸，不要驼背。尤其需要注意的是，服务人员一定要穿大小合适的鞋。1、构筑物维护23.2 履约保证金应不超过合同总价的百分之十（10%），具体在本标书第二章“前附表”中规定。诊断试验检测的患某病者中阳性率、阴性率分别与未患诊断试验检测的患某病者中阳性率、阴性率分别与未患某病者中之比称为似然比某病者中之比称为似然比(likelihood ratio，LR)。似然比包括阳性似然比似然比包括阳性似然比(positive likelihood ratio，LR或或LR()和阴性似然比和阴性似然比(negative lidelihood ratio，LR或或LR()。似然比性质稳定，不因流行率的改变而改变。似然比性质稳定，不因流行率的改变而改变。似然比似然比39服务人员和顾客之间是一种互动沟通。“镜子原理”说明了顾客与服LR 真阳性率愈高，则真阳性率愈高，则LR愈大。愈大。LR 真阴性率愈高，则真阴性率愈高，则LR愈小。愈小。似然比似然比40似然比40似然比可直接判断一个诊断试验的好坏：似然比可直接判断一个诊断试验的好坏：LR2.05.0，认为该试验不太好；超过，认为该试验不太好；超过10.0，可认可认为是好的试验为是好的试验。LR0.50.2，认为该试验不太好，而小于，认为该试验不太好，而小于0.1，可认，可认为是好的试验。为是好的试验。似然比似然比41似然比可直接判断一个诊断试验的好坏：似然比41 Bayes公式：预测值与流行率及似然比的关系式：公式：预测值与流行率及似然比的关系式：似然比似然比42 Bayes公式：预测值与流行率及似然比的关系式：似然比4可靠性（可靠性（reliability），又称重复性（），又称重复性（repeatability）、精）、精密度（密度（precision）v1.变异系数或标准差变异系数或标准差v2.符合率两名操作者同时对比检测，列四格表计算。符符合率两名操作者同时对比检测，列四格表计算。符合率愈高，试验的可靠性愈好合率愈高，试验的可靠性愈好 符合率符合率 诊断试验的可靠性评价指标诊断试验的可靠性评价指标43可靠性（reliability），又称重复性（repeat描述诊断试验描述诊断试验可靠性符合率与诊断试验准确性评价指可靠性符合率与诊断试验准确性评价指标总符合率的含义不同，前者是两名操作者相互比较，而标总符合率的含义不同，前者是两名操作者相互比较，而后者以金标准为依据。后者以金标准为依据。可靠性指标符合率的含义可靠性指标符合率的含义44描述诊断试验可靠性符合率与诊断试验准确性评价指标总符合率的1.受试者的生物学变异受试者的生物学变异2.操作者的测量变异操作者的测量变异 包括操作者的变异和试验方法差异包括操作者的变异和试验方法差异 诊断试验可靠性的影响因素诊断试验可靠性的影响因素451.受试者的生物学变异诊断试验可靠性的影响因素45血压：测量结果可因时间、地点及受试者的情绪血压：测量结果可因时间、地点及受试者的情绪等而异，此为受试者的生物学变异。等而异，此为受试者的生物学变异。受试者的生物学变异受试者的生物学变异46血压：测量结果可因时间、地点及受试者的情绪等而异，此为受1.操作者操作者的变异的变异操作者对测定结果判断的不一致所致操作者对测定结果判断的不一致所致的差异，包括同一操作者内的变异（如不同时间、条件时）的差异，包括同一操作者内的变异（如不同时间、条件时）和不同操作者之间的变异。和不同操作者之间的变异。2.试验试验方法方法差异差异仪器、试剂以及测定条件等因素所引仪器、试剂以及测定条件等因素所引起的变异。起的变异。因此，提高诊断试验可靠性的方法是加强诊断试验的因此，提高诊断试验可靠性的方法是加强诊断试验的标准化，如对操作者严格训练等。标准化，如对操作者严格训练等。操作者的测量变异操作者的测量变异471.操作者的变异操作者对测定结果判断的不一致所致的差异，准确性与可靠性不是必定相关，二者之间准确性与可靠性不是必定相关，二者之间的关系有的关系有4种情况：种情况：准确性与重复性都好准确性与重复性都好准确性好但重复性差准确性好但重复性差准确性差但重复性好准确性差但重复性好准确性与重复性都差准确性与重复性都差 诊断试验可靠性与准确性的关系诊断试验可靠性与准确性的关系48准确性与可靠性不是必定相关，二者之间的关系有4种情况：诊1.金标准应有可靠性金标准应有可靠性2.研究对象应有代表性与可比性研究对象应有代表性与可比性3.样本含量应足够样本含量应足够4.诊断指标与方法应标准、具体、可靠诊断指标与方法应标准、具体、可靠5.金标准与诊断试验应同步盲法测量金标准与诊断试验应同步盲法测量6.临界值的选择应合理临界值的选择应合理7.诊断试验应具有临床实用性诊断试验应具有临床实用性 二、诊断试验的评价二、诊断试验的评价491.金标准应有可靠性二、诊断试验的评价491.诊断标准是不是金标准。金标准一般都是由专业学术委诊断标准是不是金标准。金标准一般都是由专业学术委员会或员会或WHO制定，包括若干条款。但在一些疾病没有金标制定，包括若干条款。但在一些疾病没有金标准时其所制定的诊断标准可作为参考标准。准时其所制定的诊断标准可作为参考标准。2.实际诊断时金标准的测试结果是不是可靠。在使用金标实际诊断时金标准的测试结果是不是可靠。在使用金标准时必须按其条款进行，确保测试结果的可靠性，避免产生准时必须按其条款进行，确保测试结果的可靠性，避免产生偏倚。偏倚。金标准应有可靠性金标准应有可靠性501.诊断标准是不是金标准。金标准一般都是由专业学术委员会或W 受试者分为病例组和对照组。均应按照按性别、年龄、受试者分为病例组和对照组。均应按照按性别、年龄、身高、生理期、职业、地域等分层抽样，并且：身高、生理期、职业、地域等分层抽样，并且：v1.病例组应包括各型病例，如典型和不典型病例，轻、中、病例组应包括各型病例，如典型和不典型病例，轻、中、重型病例，早、中、晚期病例，有、无并发症病例，经过治重型病例，早、中、晚期病例，有、无并发症病例，经过治疗与未经过治疗的病例。病例组的来源：包括一般人群、特疗与未经过治疗的病例。病例组的来源：包括一般人群、特殊人群、普通门诊或专科门诊。殊人群、普通门诊或专科门诊。v2.对照组包括健康人和有其他疾病的患者，特别是要有容对照组包括健康人和有其他疾病的患者，特别是要有容易被混淆而需要鉴别的其他疾病病例。易被混淆而需要鉴别的其他疾病病例。研究对象应有代表性与可比性研究对象应有代表性与可比性51 受试者分为病例组和对照组。均应按照按性别、年龄、身高、样本含量样本含量n的计算公式：的计算公式：其中，总体率的估计值其中，总体率的估计值P为灵敏度或特异度。当为灵敏度或特异度。当P为灵敏为灵敏度时，度时，n为病例组例数；当为病例组例数；当P为特异度时，为特异度时，n为对照组例数。为对照组例数。为允许误差（样本率总体率），常取总体率可信区间间距为允许误差（样本率总体率），常取总体率可信区间间距的一半；的一半；为第一类错误（应该接受但被拒绝因而误诊或为第一类错误（应该接受但被拒绝因而误诊或“弃弃真真”）的概率，是对应可信度为）的概率，是对应可信度为1的正态离差（正态分布的正态离差（正态分布的面积），查的面积），查u值表，有单侧与双侧之分，一般值表，有单侧与双侧之分，一般取值取值0.05，单，单侧侧 1.64，双侧，双侧 1.96。样本含量应足够样本含量应足够 52样本含量应足够 52例例3.1测定血清肌酸激酶（测定血清肌酸激酶（CK）的阳性结果）的阳性结果（200U/L）诊断急性心肌梗死（）诊断急性心肌梗死（AMI），据初步试验资料，），据初步试验资料，其灵敏度为其灵敏度为 0.9，特异度为，特异度为0.85，设定，设定为为0.05，为为0.08，试估，试估计所需样本含量。计所需样本含量。已知已知P1=0.9，P2=0.85，双侧，双侧1.96，0.08，按样本，按样本含量计算公式：含量计算公式：因此，该诊断试验需要因此，该诊断试验需要AMI病人病人54例，无例，无AMI的对照组的对照组77例。例。样本含量举例样本含量举例 53例3.1测定血清肌酸激酶（CK）的阳性结果（200U/v1.三类诊断指标要标准、具体三类诊断指标要标准、具体主观指标：如研究对象主观指标：如研究对象的主诉；的主诉；半主观指标（或半客观指标）：如观察者看到的半主观指标（或半客观指标）：如观察者看到的体征；体征；客观指标：如用仪器测量的数据。客观指标：如用仪器测量的数据。v2.诊断方法应标准、可靠如方法与材料的详细描述，受诊断方法应标准、可靠如方法与材料的详细描述，受试者是否需要限制饮食、禁用某药、试验前后的注意事项、试者是否需要限制饮食、禁用某药、试验前后的注意事项、有无副反应等，都要有具体的标准。有无副反应等，都要有具体的标准。同一操作者、其他医疗单位在相同条件下进行重复试验同一操作者、其他医疗单位在相同条件下进行重复试验时结果都应相同，使诊断试验具有可靠性。时结果都应相同，使诊断试验具有可靠性。诊断指标与方法应标准、具体、可靠诊断指标与方法应标准、具体、可靠 541.三类诊断指标要标准、具体主观指标：如研究对象的主诉；金标准与待评价诊断方法进行同步盲法测量比较。金标准与待评价诊断方法进行同步盲法测量比较。盲法：盲法：试验操作者不知道谁有某病，谁无某病；试验操作者不知道谁有某病，谁无某病；医生也不知道谁的结果阳性，谁的结果阴性。医生也不知道谁的结果阳性，谁的结果阴性。同步：同时间、同地区、同人群。同步：同时间、同地区、同人群。金标准与诊断试验应同步盲法测量金标准与诊断试验应同步盲法测量 55金标准与待评价诊断方法进行同步盲法测量比较。金标准与诊断试 按受试者工作特征曲按受试者工作特征曲线（线（ROC曲线，后述）曲线，后述）的构建程序，的构建程序，一般先取多个临界值，计算评价指标如灵敏度或特异度等，一般先取多个临界值，计算评价指标如灵敏度或特异度等，再进行比较，选取假阴性和假阳性最少时的值确定为合理的再进行比较，选取假阴性和假阳性最少时的值确定为合理的临界值。临界值。临界值的选择应合理临界值的选择应合理 56 按受试者工作特征曲线（ROC曲线，后述）的构建程序，一实用性：该试验需用何种仪器、试剂，是否安全、方实用性：该试验需用何种仪器、试剂，是否安全、方便、费用低廉，病人能否接受，对病人有无损害、有无毒便、费用低廉，病人能否接受，对病人有无损害、有无毒副作用等。副作用等。诊断试验应具有临床实用性诊断试验应具有临床实用性 57实用性：该试验需用何种仪器、试剂，是否安全、方便、费用低廉1.选择高患病率的人群来提高阳性预告值选择高患病率的人群来提高阳性预告值 Bayes公式：当诊断方法的敏感度与特异度不变时，公式：当诊断方法的敏感度与特异度不变时，阳性预告值随患病率（阳性预告值随患病率（患病率、患病率、验前概率）的升高而变验前概率）的升高而变大。大。2.利用联合试验来提高诊断灵敏度或特异度利用联合试验来提高诊断灵敏度或特异度 联合试验：平行试验可提高诊断灵敏度联合试验：平行试验可提高诊断灵敏度，但降低，但降低了特异度了特异度；系列试验可提高诊断特异度；系列试验可提高诊断特异度，但降低了灵，但降低了灵敏度敏度。三、提高临床诊断效率的方法三、提高临床诊断效率的方法 581.选择高患病率的人群来提高阳性预告值 三、提高临床诊断效率表表3-4平行试验与系列试验的区别平行试验与系列试验的区别 诊断断试验试验A试验B平行平行试验系列系列试验模式模式1模式模式2模式模式3模式模式4返回章目录返回章目录59表3-4平行试验与系列试验的区别 诊断试验试验A试验B平行第四节受试者工作特征曲线第四节受试者工作特征曲线一、受试者工作特征曲线的基本概念一、受试者工作特征曲线的基本概念 以灵敏度为纵坐标、以灵敏度为纵坐标、（1特异度）特异度）为横坐标，将相对应为横坐标，将相对应的各临界值连接起来的折线图，称为受试者工作特征曲线的各临界值连接起来的折线图，称为受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC曲线曲线)，简称受，简称受试者工作曲线。试者工作曲线。ROC曲线最早用于描述雷达信号和噪声之间的关系，以曲线最早用于描述雷达信号和噪声之间的关系，以评价雷达性能，又称为接收者操作特性曲线，或称为相对工评价雷达性能，又称为接收者操作特性曲线，或称为相对工作特征曲线、相对工作曲线（作特征曲线、相对工作曲线（relative operating characteristic curve）。）。60第四节受试者工作特征曲线一、受试者工作特征曲线的基本概念ROC曲线曲线 61ROC曲线 61方法方法临界界值结果果指指标与与应用用传统的的诊断断试验1个个阳性和阴性阳性和阴性灵敏度、特异度、灵敏度、特异度、预测值、流、流行率等行率等ROC曲曲线多个多个5个有序分个有序分类：正常、：正常、大致正常、可疑、大致大致正常、可疑、大致异常和异常异常和异常或多个分段或多个分段计量量结果果含各含各临界界值点的真阳性率、点的真阳性率、假阳性率的假阳性率的1条曲条曲线，最靠近，最靠近曲曲线左上角的点其假阳性和假左上角的点其假阳性和假阴性最小，阴性最小，选择为合适合适临界界值；能比能比较两种以上两种以上诊断断试验的的效果：曲效果：曲线下面下面积（AUC）越）越大越好。大越好。传统的诊断试验与传统的诊断试验与ROC曲线方法比较曲线方法比较 62方法临界值结果指标与应用传统的诊断试验1个阳性和阴性灵敏度、二、受试者工作特征曲线的构建与曲线下二、受试者工作特征曲线的构建与曲线下 面积的计算面积的计算 根据金标准诊断结果将诊断试验数据分段、设定各临界根据金标准诊断结果将诊断试验数据分段、设定各临界值、划分四格表，再计算各临界值下的真阳性率、假阳性率，值、划分四格表，再计算各临界值下的真阳性率、假阳性率，最后绘制最后绘制ROC曲线，计算曲线下面积（曲线，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。）。63 二、受试者工作特征曲线的构建与曲线下根据金标准诊断结 例例3.2果糖胺（果糖胺（FTA）诊断糖尿病（）诊断糖尿病（DM）。收集无糖）。收集无糖尿病血清尿病血清55例、有糖尿病血清例、有糖尿病血清74例，测定例，测定FTA含量。现选取含量。现选取4个截断点（个截断点（1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L将将FTA检测值分成检测值分成5个部分：个部分：正常（正常（1.30）、）、大致正常大致正常1.30，1.50）、）、可疑可疑1.50，1.70）、）、大致异常大致异常1.70，1.90）和）和异常异常（1.90），评估患糖尿病的可能性（表），评估患糖尿病的可能性（表3-5）。试做）。试做ROC曲曲线，计算线，计算AUC与标准误（与标准误（SE）。）。ROC曲线举例曲线举例 64 例3.2果糖胺（FTA）诊断糖尿病（DM）。收集无糖表表3-5129例中老年人果糖胺检测结果例中老年人果糖胺检测结果 FTA结果果合合计有糖尿病（人）有糖尿病（人）1211164474无糖尿病（人）无糖尿病（人）27189105565表3-5129例中老年人果糖胺检测结果 FTA结果诊断试验结果：诊断试验结果：连续性资料（定量试验资料）；连续性资料（定量试验资料）；有序分类资料（定性试验资料）。有序分类资料（定性试验资料）。本例本例FTA检测值为连续性资料，为简化计算，转化成检测值为连续性资料，为简化计算，转化成了了5种有序分类资料的形式。取种有序分类资料的形式。取4个临界值个临界值1.30、1.50、1.70、1.90mmol/L，整理出相应的四格表及计算评价指标（表，整理出相应的四格表及计算评价指标（表3-6）。）。整理资料成为四格表整理资料成为四格表66诊断试验结果：连续性资料（定量试验资料）；有序分类资料表表3-6果糖胺在果糖胺在4个临界值时的分类评价指标个临界值时的分类评价指标 FTA结果（果（mmol/L）1.301.50 1.701.90 糖尿病糖尿病无糖无糖尿病尿病糖尿糖尿病病无糖无糖尿病尿病糖尿糖尿病病无糖无糖尿病尿病糖尿糖尿病病无糖无糖尿病尿病阳性阳性73287110601440阴性阴性12734514543055灵敏度灵敏度TP/(TP+FN)特异度特异度TN/(FP+TN)1特异度特异度0.98650.49090.5091(71/74)=0.9595(45/55)=0.81820.18180.81080.98180.01820.59461067表3-6果糖胺在4个临界值时的分类评价指标 FTA结果（m 以真阳性率（灵敏以真阳性率（灵敏度）为纵坐标、假阳性度）为纵坐标、假阳性率（率（1特异度）为横坐特异度）为横坐标，将相对应的各临界标，将相对应的各临界值（截断点）连接起来值（截断点）连接起来得到得到ROC曲线（图曲线（图3-3）。）。为计算为计算AUC及便于观察，及便于观察，将图中的原点、右上角将图中的原点、右上角与相邻临界值点相连接。与相邻临界值点相连接。ROC曲线的绘制曲线的绘制 68 以真阳性率（灵敏度）为纵坐标、假阳性率（1特异度）表表3-7 计算计算ROC曲线下面积与标准误的中间结果曲线下面积与标准误的中间结果 金金标准准 诊断断试验分分类合合计1.病例病例组（xa）1211164474（=na）2.对照照组（xn）271891055（=nn）3.病例病例组较大（大（ya）7371*604404.对照照组较大（大（yn）027*4554555.xn ya+xn xa/21984.51296589.552039226.14586393318387032725.3330280609.37.24326462702747525.33133100210541.3*717412，余类推，余类推*275501918，余类推，余类推69表3-7 计算ROC曲线下面积与标准误的中间结果 诊断试AUC与标准误（与标准误（SE）的计算）的计算70AUC与标准误（SE）的计算70AUC的判断的判断 判断标准：判断标准：AUC在在0.9以上时有较高准确性。以上时有较高准确性。本例本例AUC 95的置信区间为：的置信区间为：AUC 1.96SE0.96361.960.01470.9348，0.9924该区间大于该区间大于0.9，表明果糖胺对糖尿病的诊断价，表明果糖胺对糖尿病的诊断价值较高。值较高。71AUC的判断 判断标准：AUC在0.9以上时有较高准确500名收入冠心病监护室的病人，在入院当天抽血作名收入冠心病监护室的病人，在入院当天抽血作CK检检查，查，CK结果分布见下表。医生在不知道结果分布见下表。医生在不知道CK结果的情况下，根结果的情况下，根据心电图结果和临床报告，确诊据心电图结果和临床报告，确诊300名病人患心肌梗死，其它名病人患心肌梗死，其它200名无心肌梗死。名无心肌梗死。CK活性活性（U/L）10179180359360539540719720899900有心梗（人）有心梗（人）419851005735无心梗（人）无心梗（人）1443415520CK结果分布表结果分布表 ROC曲线举例曲线举例 72500名收入冠心病监护室的病人，在入院当天抽血作CK检查，试问：试问：从定性上观察，从定性上观察，CK活性与心肌梗死有何关系？活性与心肌梗死有何关系？从表中可以选定从表中可以选定6个阈值：个阈值：10U/L、180U/L、360U/L、540U/L、720U/L、900U/L，试列表计算前，试列表计算前4个阈值的诊断敏个阈值的诊断敏感度、特异度及试验后诊断的可能性（感度、特异度及试验后诊断的可能性（PV、PV）；）；采用哪个阈值时诊断效果最好？采用哪个阈值时诊断效果最好？ROC曲线举例曲线举例 73试问：ROC曲线举例 73CK越大，患心肌梗死的概率就越大。越大，患心肌梗死的概率就越大。各个阈值下的计算结果见下表：各个阈值下的计算结果见下表：各各阈值阈值下的下的敏感度、特异度及预测值敏感度、特异度及预测值的的计算计算结果结果 诊断断试验结果果各各CK阈值水平（水平（U/L）10180 360 540 720 有病有病无病无病有病有病无病无病有病有病无病无病有病有病无病无病有病有病无病无病阳性阳性300200296562772219271352阴性阴性00414423178108193165198敏感性敏感性%特异度特异度%+PV%PV%100060(296/300)=98.7(144/200)=72(296/352)=84.1(144/148)=97.392.38992.688.66496.596.564.1459998.554.6 360U/L时，时，诊断敏感度、特异度都很高，诊断效果最好。诊断敏感度、特异度都很高，诊断效果最好。ROC曲线举例曲线举例 74CK越大，患心肌梗死的概率就越大。各阈值下的敏感度、特异度 三、受试者工作特征曲线的应用三、受试者工作特征曲线的应用 1.ROC曲线的优点与应用曲线的优点与应用2.ROC曲线的缺点曲线的缺点75 三、受试者工作特征曲线的应用 1.ROC曲线的优点与应 ROC曲线将灵敏度与特异度以图示方法结合在一起，可曲线将灵敏度与特异度以图示方法结合在一起，可准确反映某诊断试验二者的关系，是试验准确性的综合代表。准确反映某诊断试验二者的关系，是试验准确性的综合代表。该方法简洁、直观，可用肉眼直接作出准确性判断。该方法简洁、直观，可用肉眼直接作出准确性判断。与阳性预测值不同的是与阳性预测值不同的是ROC曲线评价方法与群体患病率无曲线评价方法与群体患病率无关，但实际工作中取有某病与无某病的数目相近则更好。关，但实际工作中取有某病与无某病的数目相近则更好。ROC曲线的优点曲线的优点 76 ROC曲线将灵敏度与特异度以图示方法结合在一起，可 选择合适的临界值：最靠近选择合适的临界值：最靠近ROC曲线左上角的临界曲线左上角的临界值时，其假阳性和假阴性的总数最少。值时，其假阳性和假阴性的总数最少。比较两种或两种以上的诊断试验对同种疾病诊断的比较两种或两种以上的诊断试验对同种疾病诊断的可靠性：可靠性：ROC曲线下面积（曲线下面积（AUC）越大，说明该诊断试验）越大，说明该诊断试验性能越好。性能越好。ROC曲线的应用曲线的应用 77 选择合适的临界值：最靠近ROC曲线左上角的临界值时当样品数较少时，图形呈锯齿状，即使样品数目大，当样品数较少时，图形呈锯齿状，即使样品数目大，也可能崎岖不平。也可能崎岖不平。ROC曲线的缺点曲线的缺点返回章目录返回章目录78当样品数较少时，图形呈锯齿状，即使样品数目大，也可能崎岖1.评价诊断试验的研究路线：确立金标准评价诊断试验的研究路线：确立金标准金标准与诊断试金标准与诊断试验同步盲法测量研究对象验同步盲法测量研究对象据金标准将研究对象划分为据金标准将研究对象划分为“有某有某病病”、“无某病无某病”据诊断试验的临界值将其划分为据诊断试验的临界值将其划分为“阳性阳性”、“阴性阴性”结果结果四格表四格表计算准确性、有效性等评价指标。计算准确性、有效性等评价指标。2.参考范围引用含义指参考范围引用含义指95的正常人某指标所在范围。不的正常人某指标所在范围。不提倡用含义与参考范围相同的概念参考值。提倡用含义与参考范围相同的概念参考值。正常人与病人的测定值分布相交叉且病人结果普遍偏高时，正常人与病人的测定值分布相交叉且病人结果普遍偏高时，参考范围可涵盖临界值与低值参考范围可涵盖临界值与低值DL。【小结小结】791.评价诊断试验的研究路线：确立金标准金标准与诊断试验同步【小结小结】3.ROC曲线比传统的诊断试验好。曲线比传统的诊断试验好。4.从金标准、研究对象、样本含量、诊断指标与方法、从金标准、研究对象、样本含量、诊断指标与方法、盲法测量、临界值、实用性等盲法测量、临界值、实用性等7个方面评价诊断试验。个方面评价诊断试验。5.选择高患病率的人群、采用联合试验（平行试验、选择高患病率的人群、采用联合试验（平行试验、系列试验）可以提高临床诊断效率。系列试验）可以提高临床诊断效率。6.诊断学评价与方法学评价含义不同。诊断学评价与方法学评价含义不同。【小结小结】80【小结】3.ROC曲线比传统的诊断试验好。【小结】80