肺部磨玻璃影结节的处理与策略课件

肺磨玻璃结节的内内 容容v定义v分类vCT表现与病理诊断的关系v临床处理策略2内 容定义2定定 义义v磨玻璃影（ground-glassopacity,GGO）：影像表现：影像表现：肺内淡薄的稍高密度影，不掩盖血管和支气管。非特异性征象，CT层厚对病灶显示影响明显，应作HRCT。病理基础：病理基础：肺泡壁增厚；肺泡腔塌陷；肺泡腔含气量减少，出现细胞、渗出液及组织碎片。v磨玻璃结节（ground-glassnodule,GGN）：以GGO为主要特点的肺部结节。3定 义磨玻璃影（ground-glass opacity,分分 类类v成分（是否含实性成分）：成分（是否含实性成分）：单纯性/完全性GGN（pureGGNs,pGGN）混合性/部分实性GGN（mixedorpart-solidGGNs,mGGN）分布：分布：局限性、弥漫性（严格意义上非“结节”）v时间：时间：一过性、持续性4分 类成分（是否含实性成分）：4（1）单纯性与混合性）单纯性与混合性GGNvpGGN：无实性成分5（1）单纯性与混合性GGNpGGN：无实性成分5vmGGN：灶性实性成分6mGGN：灶性实性成分6（2）弥漫性与局限性）弥漫性与局限性GGNv弥漫性弥漫性 主要见于：v肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等7（2）弥漫性与局限性GGN弥漫性788v局限性局限性GGN：单发多发9局限性GGN：9（3）一过性与持续性）一过性与持续性GGN一过性一过性GGN：vGGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。v一过性GGN主要见于：炎性疾病灶性出血灶性水肿FelixL,et al.Eur J Radiol2011;77:410-6.LeeSM,et al.Radiology2010;255:242-51.10（3）一过性与持续性GGN 一过性GGN：10v一过性GGN：11一过性GGN：11v持续性持续性GGN：主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌（2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类）12持续性GGN：12v持续性持续性GGN：局灶性肺纤维化9例局灶性肺纤维化：性质：8例（88.9%）为pGGN；大小：11.5mm（4.8mm25.5mm）；形状：55.6%（5例）圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘：55.6%（5例）光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。ParkCM,et al.Eur Radiol2007;17:2325-31.13持续性GGN：局灶性肺纤维化131414v持续性持续性GGN：肺腺癌vGGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性；回顾性分析中75%pGGN为恶性。GGN提示恶性的征象：直径8mm空泡征分叶征OdaS,et al.Eur Radiol2009;19:552-60.HenschkeCI,et al.Am J Roentgenol2002;178:1053-7.KimHY,et al.Radiology2007;245:267-75.15持续性GGN：肺腺癌Oda S,et al.Eur Ra1616GGNGGN的的的的CTCT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系17GGN的CT表现与病理诊断的关系17CT表现与病理诊断的关系表现与病理诊断的关系v研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有良好的相关性；v2011肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类：浸润前病变浸润前病变不典型腺瘤样增生（AAH）原位腺癌（AIS）微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（MIA）贴壁生长为主，直径3cm，浸润5mm浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主变异型浸润性腺癌变异型浸润性腺癌TravisWD,et al.J Thorac Oncol2011;6:244-85.18CT表现与病理诊断的关系研究显示，GGN的CT表现与组织病理不典型腺瘤样增生（AAH）vAAH的典型HRCT表现：vpGGN；直径一般直径一般5 mm（少数可达10mm20mm）；形态规则。形态规则。vAAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.ParkCM,et al.Korean J Radiol 2006;7:80-6.19不典型腺瘤样增生（AAH）AAH的典型HRCT表现：Myrn AAH：pGGN；10mm；但仍为pGGN，且形态规则。注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实性病灶。21 AAH的相对少见表现：直径10 mm；21原位腺癌（AIS）v原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上表现为：vpGGN，密度较，密度较AAH略高；略高；直径一般直径一般 5 mm；少部分AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。vAIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.TravisWD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.YangZG,et al.Am J Roentgenol2001;175:1399-1407.22原位腺癌（AIS）原位腺癌（AIS）多为非粘液性，HRCT上2323v原位癌相对少见表现：mGGN。24原位癌相对少见表现：mGGN。24微浸润性腺癌（MIA）v微浸润性腺癌（MIA）：直径3cm，浸润5mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：vpGGN或以磨玻璃影为主的或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变，实性成分位于病变中央，中央，5 mm；直径一般直径一般 10 mm。vMIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.TravisWD,et al.J Thorac Oncol 2011;6:244-85.25微浸润性腺癌（MIA）微浸润性腺癌（MIA）：直径3 cm2626v以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA）病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高（见下例）；v因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。27以上三种病变（不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性v以上三种病变存在于同一61岁女性患者：v均表现为pGGN；v直径、密度逐渐增大。pGGN,5mmpGGN,11mmpGGN,14/18mm28以上三种病变存在于同一61岁女性患者：pGGN,5 mmp浸润性腺癌：贴壁生长为主v贴壁生长为主的浸润性腺癌：贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5mm，HRCT表现为：部分实性（部分实性（mGGN）或实性结节，）或实性结节，很少为pGGN。v预后：结节中pGGO部分为贴壁生长的肿瘤细胞，实性部分为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.29浸润性腺癌：贴壁生长为主贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿3030v贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。31贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。31其它类型浸润性腺癌腺泡状为主乳头状为主微乳头状为主实性为主vHRCT表现：实性或以实性为主的结节实性或以实性为主的结节/肿块。肿块。v预后：较以贴壁生长为主的浸润性腺癌差。32其它类型浸润性腺癌腺泡状为主HRCT表现：32实性结节或肿块实性结节或肿块33实性结节或肿块33GGNGGN的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略的临床处理策略34GGN的临床处理策略34GGN的临床处理策略的临床处理策略v双肺多发性GGN的特点与处理v肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理vPET/CT对GGN的价值vGGN的随访原则与方案vGGN的外科手术治疗35GGN的临床处理策略双肺多发性GGN的特点与处理35双肺多发性GGNv多发性多发性GGN的特点：的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。v临床启示与处理：临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可达到治疗目的，无需过度化疗。36双肺多发性GGN多发性GGN的特点：36v多发性GGN的特点1：非浸润性病变。前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。37多发性GGN的特点1：非浸润性病变。37v多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据38多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移38v多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。ChungJH,et al.J Thorac Oncol2009;4:1490-5.39多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移Chung JH肺外肿瘤伴肺GGNv特点：特点：GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：67%（40例）为恶性，但无一例是肺外转移。v临床启示与处理：临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚不足以诊断肿瘤肺转移，应避免原发肿瘤过度化疗等。ParkCM,et al.Chest2008;133:1402-9.40肺外肿瘤伴肺GGN特点：Park CM,et al.Ch4141PET/CT对GGN的价值vPET/CT对对GGN的价值的价值低低。GGN（尤其是pGGN）惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN（尤其是pGGN）转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。vPET/CT主要用于主要用于实性或部分实性结节（实性或部分实性结节（mGGN，且实性部分且实性部分10 mm）的诊断和分期。的诊断和分期。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.SuzukiK,et al.Ann Thorac Surg2006;81:413-9.42PET/CT对GGN的价值PET/CT对GGN的价值低。MyvPET/CT对pGGN敏感性差。43PET/CT对pGGN敏感性差。43vPET/CT主要用于实性部分的诊断。44PET/CT主要用于实性部分的诊断。44GGN的随访原则与方案vPET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此规范的随访对GGN患者具有重要意义。v如何随访？如何随访？如何随访？如何随访？GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间（volumedoublingtime,VDT）GGN的形态与恶性程度的关系45GGN的随访原则与方案PET/CT对GGN，尤其是pGGN的 VDT：v肺腺癌的VDT与其组织病理类型明显相关，从浸润前病变到浸润性腺癌，VDT明显缩短：不典型腺瘤样增生AAH（988470）d原位癌AIS（567168）d浸润性腺癌（384212）dv结合不同肺腺癌相对特征的HRCT表现，不难推断：GGN（AAH/AIS）的生长速度明显慢于实性结节（浸润性），尤其是pGGN。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.TakashimaS,et al.Am J Roentgenol2003;180:1255-63.46 VDT：Myrna CB,et al.J TvGGN生长缓慢47GGN生长缓慢47 GGN形态与恶性程度的关系：形态与恶性程度的关系：vGGN恶性概率恶性概率高于高于实性结节实性结节如前所述，肺癌筛查中34%GGN为恶性（pGGN18%，mGGN63%），仅7%实性结节为恶性。vmGGN的恶性程度的恶性程度高于高于pGGNHRCT分别表现为pGGN和mGGN的I期肺癌，以基底膜浸润或VDT400d作为肺癌“侵袭”的判断标准，满足“侵袭”标准的比例（%）：pGGN67%、mGGN90%。MyrnaCB,et al.J Thorac Imaging 2012;27:240-6.HenschkeCI,et al.Clin Imaging2006;30:11-5.48 GGN形态与恶性程度的关系：Myrna CB,vGGN恶性能力增加的影像学改变：恶性能力增加的影像学改变：v直径增大出现新的实性成分49GGN恶性能力增加的影像学改变：49vpGGN直径增加50pGGN直径增加50vGGN出现新的实性部分51GGN出现新的实性部分51vGGN体积增大，同时出现新的实性部分52GGN体积增大，同时出现新的实性部分52GGN生物学特性小结：生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GGN需要长期、规范的随访53 GGN生物学特性小结：53 随访原则：随访原则：3Cv重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；v持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；v仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。54 随访原则：3C54GGNpGGNpGGN5mm不随访或1年/次HRCT5mm3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定1年/次HRCT直径或密度长大手术mGGNmGGN3月后复查HRCT消失或减小停止随访或1年/次HRCT稳定或长大手术55GGNpGGN 5 mm不随访或 1年/次HGGN的外科手术治疗v外科手术在外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作的治疗和诊断中具有重要作用，原因：用，原因：GGN（尤其是pGGN）发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。56GGN的外科手术治疗外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作vGGN的外科手术治疗的外科手术治疗v由于缺乏前瞻性随机对照研究（美国和日本的III期临床实验尚未结束），目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫LeeHY,et al.Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.KohnoT,et al.Ann Thorac Surg2010;89:S2114-7.YoshiokaM,et al.Ann Thorac Cardiovasc Surg2009;15:82-8.57GGN的外科手术治疗Lee HY,et al.Am J 小小 结结v肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更常见；vGGN较实性结节生长缓慢，但恶性程度更高；vGGN一般为非转移性病灶；vGGN的随访主要依靠HRCT，应长期进行，至少35年，一旦直径增加和/或出现新的实性病灶，即应积极手术切除，术后预后较好。58小 结肺内局限性、持续性GGN一般为肺纤维化或腺癌，后者更肺部磨玻璃影结节的处理与策略课件