生命体征评估与护理课件

生命体征生命体征评估与估与护理理生命体征评估与护理生命体征评估与护理生命体征评估与护理什么是1什么是生命体征什么是生命体征 (vital signs)？体温体温 (temperature)脉搏脉搏 (pulse)血血压压 (blood pressure)呼吸呼吸 (respiration)2什么是生命体征(vital signs)？体温(temp第一第一节节 体温的体温的评评估和估和护护理理一、正常体温及生理一、正常体温及生理变变化化二、异常体温二、异常体温评评估和估和护护理理三、体温的三、体温的测测量量3第一节 体温的评估和护理一、正常体温及生理变化3体温的形成体温的形成体温是由三大体温是由三大营营养物养物质质 糖糖 脂肪脂肪 蛋白蛋白质质氧化分解而氧化分解而产产生生4体温的形成体温是由三大营养物质氧化分解而产生4产热产热与散与散热热 散热过程 物理方式散物理方式散热热散散热热部位：部位：皮肤：散皮肤：散热热量量70%70%呼吸：呼吸：29%29%排泄（尿、排泄（尿、粪粪）：）：1%1%产热过产热过程程 化学方式化学方式产热产热产热产热部位：部位：肝肝脏脏 骨骼肌骨骼肌体液因素和神体液因素和神经经因素参与因素参与产热产热调节调节5产热与散热 散热过程 产热过程 5 散散热热方式方式辐辐射射传导传导对对流流蒸蒸发发人体人体处处于气温于气温较较低低环环境中主要的散境中主要的散热热方式方式散散热热量同皮肤与量同皮肤与环环境温差、有效境温差、有效辐辐射面射面积积有关有关散散热热量与物体接触面量与物体接触面积积、温差和、温差和导热导热性有关性有关散散热热量与气体或液体流量与气体或液体流动动速度、温差大小有关速度、温差大小有关温水、酒精拭浴温水、酒精拭浴外界温度等于或高于人体皮肤温度外界温度等于或高于人体皮肤温度时时的主要散的主要散热热方式方式6 散热方式人体处于气温较低环境中主要的散热方式散热量同皮肤77体温体温调节调节体温体温调节调节自主性自主性(生理性生理性)体温体温调节调节 行行为为性体温性体温调节调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节8体温调节体温调节行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温的生理体温的生理变变化化成人正常体温成人正常体温部位部位平均温度平均温度正常范正常范围围口温口温37.036.337.297.399.0肛温肛温37.536.537.797.799.9腋温腋温36.536.037.096.898.6换换算公式：算公式：9/532 (32)5/99体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0体温体温过过高高体温体温过过低低二、异常体温二、异常体温评评估及估及护护理理10体温过高二、异常体温评估及护理10体温体温过过高高(hyperthermia，发热发热)任何原因引起任何原因引起产热过产热过多、散多、散热热减少、体温减少、体温调节调节障碍、致障碍、致热热原作用于体温原作用于体温调节调节中枢使中枢使调调定点上移而引起的体温升高，超定点上移而引起的体温升高，超过过正常范正常范围围，称体温，称体温过过高。高。原因原因感染性感染性 非感染性非感染性11体温过高(hyperthermia，发热)发热发热程度的判断程度的判断低低热热37.537.537.937.9（99.599.5100.2100.2）中等中等热热38.038.038.938.9（100.4100.4102.0102.0）高高热热39.039.040.940.9（102.2102.2105.6105.6）超高超高热热41.041.0以上以上（105.8105.8以上）以上）（以口腔温度（以口腔温度为为例）例）12发热程度的判断低热37.537.9（99.5100.2发热过发热过程及症状程及症状体温上升期体温上升期高高热热持持续续期期退退热热期期体温体温过过高高皮肤皮肤苍苍白白畏寒畏寒寒寒战战皮肤干燥皮肤干燥颜颜面潮面潮红红、皮肤灼、皮肤灼热热、口唇干燥、呼吸脉搏快口唇干燥、呼吸脉搏快头头痛、痛、头晕头晕、尿量减少、尿量减少13发热过程及症状体温上升期体温过高皮肤苍白颜面潮红、皮肤灼热、常常见热见热型型体温体温过过高高稽留稽留热热(continued fever)弛弛张热张热(remittent fever)间间歇歇热热(intermittent fever)不不规则热规则热(irregular fever)14常见热型体温过高14 体温体温过过高的高的护护理理降低体温：物理降温和降低体温：物理降温和药药物降温。降温后物降温。降温后3030分分 钟测钟测体温，并做好体温，并做好记录记录和交班。和交班。加加强强病情病情观观察：生命体征；伴随症状；原因察：生命体征；伴随症状；原因 及及诱诱因；治因；治疗疗效果；出入量、体重。效果；出入量、体重。补补充充营营养和水份：流养和水份：流质质或半流或半流质质（高（高热热量、量、高蛋白、高高蛋白、高维维生素、易消化）；多生素、易消化）；多饮饮 水（水（3000 ml/3000 ml/日）。日）。体温体温过过高高15 体温过高的护理降低体温：物理降温和药物降温。体温体温过过高的高的护护理理促促进进患者舒适患者舒适 休息：高休息：高热热者者绝对绝对卧床休息；低卧床休息；低热热者适当休息。者适当休息。口腔口腔护护理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。皮肤皮肤护护理：及理：及时时更更换换衣服、床衣服、床单单，防止，防止压疮压疮等。等。心理心理护护理理体温上升期：了解心理反体温上升期：了解心理反应应，给给予精神安慰。予精神安慰。高高热热持持续续期：解除身心不适，期：解除身心不适，满满足合理要求。足合理要求。退退热热期：清期：清洁卫洁卫生，生，补补充充营营养。养。体温体温过过高高16 体温过高的护理促进患者舒适体温过高16体温体温过过低低(hypothermia)体温低于正常范体温低于正常范围围称称为为体温体温过过低低 体温低于体温低于3535称称为为体温不升体温不升 原因原因散散热过多多产热减少减少体温体温调节中枢受中枢受损17体温过低(hypothermia)体温低于正常范围称为临临床分床分级级 临临床表床表现现轻轻度：度：32323535中度：中度：30303232重度：重度：3030 瞳孔散大，瞳孔散大，对对光反射消失光反射消失致死温度：致死温度：23232525发发抖、血抖、血压压降低、心跳呼吸减慢、皮肤降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍苍白冰冷、躁白冰冷、躁动动不安、嗜睡、意不安、嗜睡、意识识障碍、障碍、甚至出甚至出现现昏迷。昏迷。体温体温过过低低18临床分级 临床表现轻度：3235发体温体温过过低的低的护护理理环环境温度境温度 22222424保暖措施保暖措施 提高机体体温提高机体体温加加强强监测监测 生命体征生命体征 病因治病因治疗疗 积积极宣教极宣教19体温过低的护理环境温度 222419三、体温的三、体温的测测量量 水水银银体温体温计计20三、体温的测量 水银体温计20摄摄氏体温氏体温计计和和华华氏体温氏体温计计21摄氏体温计和华氏体温计212222电电子体温子体温计计23电子体温计23电电子体温子体温计计24电子体温计24可弃式的体温可弃式的体温计计25可弃式的体温计25可弃式的体温可弃式的体温计计26可弃式的体温计26体温体温计计的消毒的消毒目的目的 防止交叉感染防止交叉感染时间时间 体温体温计测计测量体温后量体温后 方法方法 水水银银体温体温计计消毒法消毒法 电电子体温子体温计计消毒法消毒法27体温计的消毒目的27体温体温计计的的检查检查目的目的 保保证证体温体温计计的准确性的准确性时间时间 使用新体温使用新体温计计前，定期消毒体温前，定期消毒体温计计后后方法方法 体温体温计计甩在甩在3535以下以下,同一同一时间时间放入已放入已测测好的好的4040以下水中以下水中,3,3分分钟钟后后检视检视，若，若误误差差0.20.2或玻璃管有裂或玻璃管有裂缝缝,不能使用。不能使用。28体温计的检查目的28体温体温测测量的方法量的方法 目的目的判断体温有无异常判断体温有无异常动态监测动态监测体温体温变变化，分析化，分析热热型及伴随症状型及伴随症状协协助助诊诊断断,为预为预防、治防、治疗疗、康复、康复、护护理提供依据理提供依据29体温测量的方法 目的29体温体温测测量的方法量的方法用物准用物准备备体温表体温表 记录记录本本笔笔30体温测量的方法用物准备30腋腋 温温31腋 温31肛肛 温温32肛 温32注意事注意事项项1.1.测测量体温前量体温前检查检查 检查检查体温体温计计是否完好，水是否完好，水银银柱是否在柱是否在3535以下。以下。2.2.不宜不宜测测口温口温 婴婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术术、张张口呼吸者禁忌口温口呼吸者禁忌口温测测量。量。3.3.不宜不宜测测腋温腋温 腋下有腋下有创伤创伤、手、手术术、炎症、出汗、炎症、出汗较较多者，肩关多者，肩关节节受受伤伤或消瘦者禁忌腋温或消瘦者禁忌腋温测测量。量。4.4.不宜不宜测测肛温肛温 直直肠肠或肛或肛门门手手术术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测测量。量。5.5.特殊病人特殊病人专专人守人守护护 如如婴婴幼儿、危重患者、躁幼儿、危重患者、躁动动患者，防止意外。患者，防止意外。33注意事项1.测量体温前检查 检查体温计是否完好，水银柱注意事注意事项项6.6.不慎咬破体温不慎咬破体温计计 首先首先应应立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许许，可服用粗，可服用粗纤维纤维食物，加速汞的排出。食物，加速汞的排出。7.7.避免影响避免影响测测量的因素量的因素 如运如运动动、进进食、冷食、冷热饮热饮、冷、冷热热敷、洗澡、坐浴、灌敷、洗澡、坐浴、灌肠肠等，若有上述情况等，若有上述情况应应休息休息3030分分钟钟后再后再测测量。量。8.8.新入院患者体温的新入院患者体温的测测量量 每日每日测测量体温量体温4 4次，次，连测连测3 3天，天，3 3天后体温仍正常改天后体温仍正常改为为每天每天测测2 2次。次。9.9.手手术术患者体温的患者体温的测测量量 术术前前1 1天天8pm8pm测测量体温，量体温，术术后每天后每天测测4 4次，次，连续测连续测3 3天，体温恢复正常改天，体温恢复正常改为为每天每天测测量量2 2次。次。34注意事项6.不慎咬破体温计 首先应立即清除玻璃碎屑，再口服健康教育健康教育向患者及家属解向患者及家属解释释体温体温监测监测的重要性的重要性,学会正确学会正确测测量体温的方法，以保量体温的方法，以保证测证测量量结结果果的准确性。的准确性。介介绍绍体温的正常体温的正常值值及及测测量量过过程中的注意事程中的注意事项项教会教会对对体温的体温的动态观动态观察，提供体温察，提供体温过过高、体温高、体温过过低的低的护护理指理指导导，增，增强强自我自我护护理能力。理能力。35健康教育35总结总结体温的散体温的散热热方式方式成人正常体温成人正常体温值值以及影响因素以及影响因素体温体温过过高的高的发热过发热过程以及表程以及表现现高高热热病人的病人的护护理理测测量体温的注意事量体温的注意事项项36总结体温的散热方式361、病人不慎咬破体温、病人不慎咬破体温计时计时，应应立即立即A.清除口腔内玻璃碎屑清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶口服蛋清水或牛奶C.请请医生医生处处理理D.食含食含纤维纤维丰富的食物丰富的食物E.立即立即饮饮水水 （A）习题习题习题习题371、病人不慎咬破体温计时，应立即习题372、高、高热热病人退病人退热热期提示出期提示出现现循循环环衰竭的症状是：衰竭的症状是：A.皮肤皮肤苍苍白、寒白、寒战战 B.脉搏脉搏细细速，四肢湿冷，出汗速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力大量出汗，疲乏无力 D.脉搏增快，面部潮脉搏增快，面部潮红红E.血血压压升高，皮肤潮升高，皮肤潮红红 （B）382、高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：383、患者、患者张张某，某，58岁岁，诊诊断断为为菌痢菌痢，护护士士测测量口温量口温时时得知其得知其5分分钟钟前前饮过热饮过热水，水，为为此此应该应该 A.嘱其冷开水漱口后再嘱其冷开水漱口后再测测 B.暂暂停停测测一次一次 C.参照上次参照上次测测量量值记录值记录D.该测该测直直肠肠温度温度 E.告知患者告知患者30分分钟钟后再后再测测口腔温度口腔温度 （E）393、患者张某，58岁，诊断为菌痢，护士测量口温时得知其540下课了40谢谢观赏谢谢观赏谢谢观赏41