肺部感染性疾病诊治进展课件

肺部感染性疾病诊治进展肺部感染性疾病诊治进展肺部感染性疾病诊治进展肺部感染性疾病诊1n肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症nWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位肺炎概述肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺2 病因和发病机制病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体 宿主因素 病因和发病机制 是否发生肺炎决定于两个因素：3分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶n以肺泡腔病变为主n常见致病菌为肺炎链球菌nX线显示节段性片状密度增高影分 类（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneum4大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大体病理标本大叶性肺炎5右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片右中叶肺炎正侧位片6右中叶肺炎右中叶肺炎CT片肺窗片肺窗右中叶肺炎7右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗右中叶肺炎82、小叶性肺炎（lobular pneumonia）n即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等nX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）即支气管9支气管肺炎支气管肺炎大体病理标本大体病理标本支气管肺炎10肺部感染性疾病诊治进展课件113、间质性肺炎（interstitial pneumonia）n以肺间质为主的炎症n多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿nX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影3、间质性肺炎（interstitial pneumonia12 间质性肺炎间质性肺炎病理切片病理切片 间质性肺炎13间质性肺炎间质性肺炎X片片间质性肺炎X片14间质性肺炎间质性肺炎CT片肺窗片肺窗间质性肺炎15（二）病因分类 n1、细菌性肺炎n2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）n3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）n4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）n5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）n6、物理、化学及过敏性肺炎（二）病因分类 1、细菌性肺炎161、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的80%80%（1 1）常见致病菌）常见致病菌 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 厌氧杆菌厌氧杆菌1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80%17（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（2）病原菌分布规律的变化近20年来病原菌的分布规律正在发生18（三）患病环境分类 按发生环境可分为：按发生环境可分为：1 1、社区获得性肺炎（、社区获得性肺炎（community community accquired pneumoniaaccquired pneumonia，CAP CAP）2 2、医院获得性肺炎（、医院获得性肺炎（hospital hospital accquired pneumoniaaccquired pneumonia，HAP HAP）（三）患病环境分类 按发生环境可分为：191、社区获得性肺炎（CAP）nCAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎n肺炎球菌（40%）n革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌1、社区获得性肺炎（CAP）CAP是指在医院外罹患的感染性肺202、医院获得性肺炎（HAP）nHAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎n占全部院内感染的第3位n革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等n肺炎球菌（30%）n金黄色葡萄球菌（10%）n免疫受损宿主（ICH）2、医院获得性肺炎（HAP）HAP是指患者入院时不存在，也21n发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀n肺实变及胸水体征n革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶临床表现临床表现发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘22（一）确定肺炎诊断 n首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来n其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：n 1、肺结核n 2、肺癌n 3、急性肺脓肿n 4、肺血栓栓塞症n 5、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染23（二）评估严重程度 n1、病史n2、体征n3、实验室和影像学异常n4、重症肺炎的诊断标准（二）评估严重程度 1、病史24（三）确定病原体 n1、痰n2、经纤维支气管镜或人工气道吸引n3、防污染样本毛刷n4、支气管肺泡灌洗n5、经皮细针抽吸n6、血和胸腔积液培养（三）确定病原体 1、痰25治 疗n抗感染治疗是最主要的环节n重症肺炎首选广谱强力抗菌药物n4872小时后应对病情进行评价n并根据培养结果选择针对性抗生素治 疗抗感染治疗是最主要的环节26预 防n加强体育锻炼，增强体质n减少危险因素n注射流感或肺炎疫苗预 防加强体育锻炼，增强体质27肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）细菌性肺炎细菌性肺炎28病因和发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌n上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用n病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧n易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌29肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片肺炎链球菌电镜图片30肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片肺炎链球菌显微镜图片31病 理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎病 理分期32大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片大叶性肺炎正常肺组织33（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）临床表现（一）症状常有受凉、劳累等诱因临床表现34（二）体征肺部体征 早期患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征（二）体征肺部体征35并发症1、感染性休克2、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3、肺脓肿并发症1、感染性休克36实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗37右中叶肺炎右中叶肺炎正位片正位片X线检查右中叶肺炎X线检查38右中叶肺炎右中叶肺炎右侧位片右侧位片右中叶肺炎39诊 断n症状n体征n血常规n胸片n病原学诊 断症状40鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎2.肺炎支原体肺炎3.侵袭性肺曲霉病4.肺结核5.肺癌鉴别诊断1.金黄色葡萄球菌肺炎411.金黄色葡萄球菌肺炎1.金黄色葡萄球菌肺炎422.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia）n临床表现：起病缓慢，全身症状明显n胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展n血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术n病原体培养2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumon433.3.侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis)(invasive pulmonary aspergillosis)n宿主及高危因素n肺部症状和体征n胸部CT：结节影、晕轮征、新月征n痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性n痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary 44图1d0图3d10图 2d3侵袭性肺曲霉病CT表现的演变图1图3图 2侵袭性肺曲霉病CT表现的演变45肺泡内大量的曲霉菌丝肺泡内大量的曲霉菌丝464.肺结核n结核中毒症状：低热、乏力等n痰找抗酸杆菌阳性n胸片4.肺结核结核中毒症状：低热、乏力等47干酪性肺炎干酪性肺炎X X线正位片线正位片干酪性肺炎48右侧包裹性积液右侧包裹性积液495.肺 癌n多无急性感染中毒症状n血白细胞计数通常不高n胸片5.肺 癌多无急性感染中毒症状50右下肺癌右下肺癌X X线正位片线正位片右下肺癌51治 疗1.抗菌药物治疗2.支持治疗3.并发症的处理4.感染性休克的治疗治 疗1.抗菌药物治疗52弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(1881-1955)1928年，于伦敦圣玛丽医院弗莱明发现青霉素Alexander Fleming(188531.抗菌药物治疗首选：青霉素G对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日1.抗菌药物治疗首选：青霉素G542.支持疗法n卧床休息n补充热量、水分、蛋白质及维生素等2.支持疗法卧床休息553.并发症的处理 若体温降而复升或若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病染、药物热或并存其它疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流怀疑脓胸患者，应积极排脓引流3.并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能564.感染性休克的治疗n补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等n血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应n控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整n糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者n纠正水、电解质和酸碱紊乱n处理心衰4.感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等57预 防 避免诱发因素避免诱发因素 注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期15年年预 防 避免诱发因素58【附】传染性非典型肺炎【附】传染性非典型肺炎病原体 SARS冠状病毒（冠状病毒（SARS-associated coronavirus）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性 56以上以上90分钟即可杀死病毒分钟即可杀死病毒病原体 SARS冠状病毒（SARS-associated59发病机制和病理nSARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播n发病机制未明n病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润发病机制和病理SARS病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的60临床表现n潜伏期210天n起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于38，严重时可有气促、呼吸窘迫n肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征临床表现潜伏期210天61实验室和其他检查1、实验室检查nWBC计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降实验室和其他检查1、实验室检查WBC计数正常或下降622、胸部影像学检查nX线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影n多发性，双侧性n双下肺多见n胸部CT表现为磨玻璃影、碎石路样改变2、胸部影像学检查X线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影63SARS胸部X线表现演变过程SARS胸部X线表现演变过程64SARS胸部CT表现SARS胸部CT表现653、病原学检查n病毒分离n聚合酶链反应（PCR）n检测特异性IgM、IgG抗体3、病原学检查病毒分离66诊 断n对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出SARS临床诊断n在临床诊断的基础上，若分泌物中SARS冠状病毒RNA检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断n 诊 断对于有SARS流行病学依据，有症状，有肺部X线影像改变67治 疗n 抗病毒治疗n 一般治疗n 激素治疗n 机械通气n 并发症治疗治 疗 抗病毒治疗68谢谢谢谢69