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肺部感染性疾病肺部感染性疾病1肺部感染性疾病1第一节第一节 肺炎概述肺炎概述第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎2第一节肺炎概述2讲授目的和要求:(一)掌握：.社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊断标准；常见致病菌。.重症肺炎诊断标准及治疗原则。.肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床表现与治疗原则；典型的线表现。（二）熟悉：.肺炎病原学标本的采集方法及其检查结果的临床意义。.肺炎的诊断程序。.肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理改变；实验室检查特点。.常见病原菌肺炎的临床特点与抗生素合理应用。（三）了解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节第一节 肺炎概述肺炎概述3讲授目的和要求:第一节肺炎概述3一、定义二、病因三、感染途径四、分类五、诊断六、严重程度评估七、确定病原体八、治疗讲授主要内容4一、定义讲授主要内容4是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一疾病之一一、肺炎定义 5是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第位死亡原因，在我国则居第位第一节 肺炎概述6第一节肺炎概述6以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所至.二、病因 7以感染为最常见,如细菌、病毒、真菌、寄生虫等;二、病因7 是否发生肺炎决定于两个因素：病原体 宿主因素 病因和发病机制病因和发病机制8是否发生肺炎决定于两个因素：病因和发病机制8:空气吸入空气吸入血流播散血流播散临近感染部位蔓延临近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸:胃肠道定植菌的误吸胃肠道定植菌的误吸人工气道人工气道三、感染途径9:三、感染途径9（一）病因分类 （二）解剖分类 （三）发病场所分类四、分类:10（一）病因分类四、分类:10（一）病因分类更有利于临床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物11（一）病因分类11（一）细菌性肺炎：（一）细菌性肺炎：.需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等菌等.需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等血杆菌、铜绿假单胞菌等.厌氧菌厌氧菌病原体病原体 12（一）细菌性肺炎：病原体12（二）病毒性肺炎：（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（三）非典型病原体所致肺炎：（三）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等军团菌、支原体和衣原体等（四）真菌性肺炎：（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等白色念珠菌、曲菌等（五）其他病原体所致肺炎：（五）其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等等13（二）病毒性肺炎：13其他：物理、化学及过敏性肺炎其他：物理、化学及过敏性肺炎.物理因素：放射线等物理因素：放射线等.化学因素：刺激性气体、液体等化学因素：刺激性气体、液体等.过敏原过敏原14其他：物理、化学及过敏性肺炎14最常见，占肺炎的最常见，占肺炎的近年来病原菌的分布规律正在发生变化近年来病原菌的分布规律正在发生变化细菌性肺炎15最常见，占肺炎的细菌性肺炎15肺炎球菌的比例不断下降肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加真菌发病率增加耐药菌株不断增加耐药菌株不断增加病原菌分布规律的变化16肺炎球菌的比例不断下降病原菌分布规律的变化16大叶性(肺泡性)肺炎小叶性(支气管性)肺炎间质性肺炎（二）解剖分类17（二）解剖分类17即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（孔）肺泡间孔（孔）肺肺泡泡肺段肺段肺叶肺叶以肺泡腔病变为主以肺泡腔病变为主,不累及支气管，为肺实质的炎症不累及支气管，为肺实质的炎症常见致病菌为肺炎球菌常见致病菌为肺炎球菌线显示节段性片状密度增高影线显示节段性片状密度增高影大叶性肺炎18即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（孔）肺泡肺段肺叶1919右中叶肺炎右中叶肺炎20右中叶肺炎20右中叶肺炎右中叶肺炎片纵隔窗片纵隔窗21右中叶肺炎21即支气管性肺炎即支气管性肺炎:炎症经支气管炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影小叶性肺炎22即支气管性肺炎:小叶性肺炎222323小叶性肺炎小叶性肺炎24小叶性肺炎242525以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症累累及及支支气气管管壁壁和和支支气气管管周周围围，有有肺肺泡泡壁壁增增生生及及间间质质水肿水肿线线显显示示为为一一侧侧或或双双侧侧肺肺下下部部的的不不规规则则条条索索状状密密度度增增高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。高阴影，可呈网状，其间有小片肺不张。间质性肺炎间质性肺炎26以肺间质为主的炎症间质性肺炎26间质性肺炎间质性肺炎27间质性肺炎27间质性肺炎间质性肺炎28间质性肺炎28社区获得性肺炎医院获得性肺炎（三）按场所分类29社区获得性肺炎（三）按场所分类29在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。肺炎球菌（）革兰阴性杆菌（），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌社区获得性肺炎（）30在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，入院后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。医院获得性肺炎()31是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，医院获得性肺炎()3占全部院内感染的第位革兰染色阴性杆菌（）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（）金黄色葡萄球菌（）32占全部院内感染的第位32新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰或血痰；伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和（或）湿性罗音；或，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。的临床诊断及鉴别诊断33新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性.34.以上项中任何一款加第项。并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等。可建立临床诊断。35以上项中任何一款加第项。35线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：.发热超过.血白细胞增多或减少.脓性气道分泌物的临床诊断及鉴别诊断36线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上以下两项或以上即可诊断：临床表现、实验室和影像学所见对的诊断特异性甚低.应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和等。的临床诊断及鉴别诊断37的临床诊断及鉴别诊断37严重程度评估入院时机的选择38严重程度评估入院时机的选择38年龄岁存在基础疾病或相关因素体征异常实验室和影像学异常建议住院治疗39年龄岁建议住院治疗39慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸人或易致吸人因素；近年内因住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。基础疾病或相关因素40慢性阻塞性肺疾病；基础疾病或相关因素40呼吸频率；脉搏次；血压；体温或意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。体征异常41呼吸频率；体征异常41或中性粒细胞计数；呼吸空气时、,或；血肌酐或血尿素氮；或红细胞压积（）；血浆白蛋白；败血症或弥漫性血管内凝血（）的证据，血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（）和部分凝血活酶时间（）延长、血小板减少。实验室异常42或中性粒细胞计数；实验室异常42线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞病灶迅速扩散或出现胸腔积液影像学异常43线胸片影像学异常43 符合以下一符合以下一符合以下一符合以下一项项主要主要主要主要标标准或三准或三准或三准或三项项次要次要次要次要标标准准准准 主要主要主要主要标标准：准：准：准：.需要有需要有需要有需要有创创机械通气机械通气机械通气机械通气.感染性休克需要血管收感染性休克需要血管收感染性休克需要血管收感染性休克需要血管收缩剂缩剂治治治治疗疗重症肺炎标准44符合以下一项主要标准或三项次要标准重症肺炎标准44.意识障碍；.呼吸频率次；.,.胸片显示多肺叶受累，.血尿素氮(氮质血症).低血压次要标准45.意识障碍；次要标准45轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院天、机械通气天)，无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同。晚发性发病(入院天、机械通气天)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。病情严重程度的评价46轻、中症：一般状态较好，早发性发病(入院天、机械通气天)确定病原体方法经验性判断病原体线索七、确定病原体47确定病原体方法七、确定病原体47.痰.经纤维支气管镜或人工气道吸引.防污染样本毛刷.支气管肺泡灌洗.经皮细针抽吸.血和胸腔积液培养（）：.尿抗原试验：确定病原体方法48.痰确定病原体方法48.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度.根据常见致病菌肺炎症状、体征、线征象.根据季节因素分析可能的.根据危险因素分析可能的致病菌.根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索49.根据发病场所、年龄.基础疾病、病情严重程度经验性判断病原体发病场所年龄基础疾病病情严重程度经验性判断病原体线索（一）经验性判断病原体线索（一）50发病场所经验性判断病原体线索（一）50常见病原体：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等。组.青壮年、无基础疾病患者51常见病原体：肺炎链球菌组.青壮年、无基础疾病患者51常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 等组.老年人或有基础疾病患者52常见病原体：肺炎链球菌组.老年人或有基础疾病患者52常见病原体：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌)需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 等组.需要住院患者53常见病原体：肺炎链球菌组.需要住院患者53常见病原体：肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团杆菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等组.重症患者54常见病原体：肺炎链球菌组.重症患者54常见病原体：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌）流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌()等轻、中症55常见病原体：轻、中症55常见病原体：铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌属细菌 厌氧菌重症56常见病原体：重症56常见致病菌肺炎症状、体征 线征象经验性判断病原体线索（二）经验性判断病原体线索（二）57常见致病菌肺炎症状、体征经验性判断病原体线索（二）57症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症、口角和鼻周可出现单纯性疱疹 线:肺叶或肺段实变，无空洞，可有脓胸并发症:可形成菌血症、休克、肺外感染（脑膜炎关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎）、肺炎球菌肺炎临床特点58症状、体征:急起病、寒战、高热、铁锈色痰、胸痛、肺实变体症状、体征:急起病、寒战、高热、脓血痰、毒血症状明显，院内感染起病可稍缓，经血型播散常可无呼吸道症状线:肺叶或小叶浸润、早期空洞、脓胸、肺气囊、脓气胸。（多形性、易变性）并发症：局部为脓胸。可有中枢神经系统、骨髓、关节、皮肤、肝、肾脓肿。葡萄球菌肺炎临床特点59症状、体征:葡萄球菌肺炎临床特点59症状、体征:急起病、寒战、高热、全身衰弱、痰稠，可呈砖红色、胶冻状 线:肺小叶实变、蜂窝状脓肿 位于上叶时叶间隙下坠 可多叶,可形成脓肿肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点60症状、体征:肺克克雷伯杆菌肺炎临床特点60症状、体征:院内感染、毒血症状明显、脓痰，可呈蓝绿色 线:弥漫性支气管肺炎、早期脓肿 铜绿假单孢菌肺炎临床特点61症状、体征:铜绿假单孢菌肺炎临床特点61症状、体征:原有慢性病、发热、脓痰、呼吸困难 线:支气管肺炎、脓腔、脓胸 大肠埃希菌肺炎临床特点62症状、体征:大肠埃希菌肺炎临床特点62症状、体征:似急性肺炎、高热、呼吸困难 线:支气管肺炎、肺叶实变、无空洞 流感嗜血杆菌肺炎临床特点63症状、体征:流感嗜血杆菌肺炎临床特点63症状、体征:高热、肌痛、相对缓脉 线:肺下叶斑片状浸润、进展迅速、无空洞 有报道嗜肺军团菌肺炎形成脓肿军团菌肺炎临床特点64症状、体征:军团菌肺炎临床特点64症状、体征:吸入感染、高热、痰臭痰、毒血症状明显 线:支气管肺炎、脓胸、脓气胸、多发性肺脓肿 厌氧菌肺炎临床特点65症状、体征:厌氧菌肺炎临床特点65 症状、体征:起病较缓慢、乏力、咽痛、咳嗽、发热、食欲不振、肌痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量粘液 发热可持续周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。偶伴有胸骨下疼痛 线:肺部多种形态的侵润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 病变常经周后自行消散 支原体肺炎临床特点66支原体肺炎临床特点66症状、体征:久用广谱抗生素或免疫抑制剂史、起病缓、粘痰拉丝 线:两肺中下野纹理加深，可有空洞 念珠菌临床特点67症状、体征:念珠菌临床特点67免疫力低下，干咳或棕黄色痰线:空洞内可有曲菌球、晕轮征、新月体征曲霉菌68曲霉菌68急性感染：急性感染：急起病、高热、寒战、血象高急起病、高热、寒战、血象高肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌肺炎球菌、葡萄球菌、肺克雷白杆菌病史特点69急性感染：病史特点69慢性感染：起病较缓、低热、高热无寒颤、消瘦、贫血、杵壮指、血象可以正常结核杆菌、厌氧菌、支原体病史特点70病史特点70肺炎球菌病毒流脑疟疾少见:伤寒结核钩端螺旋体口周单纯疱疹71肺炎球菌口周单纯疱疹71锈色痰锈色痰:肺炎球菌肺炎球菌痰带血丝痰带血丝(血痰血痰):):葡萄球菌葡萄球菌 肺克雷白杆菌肺克雷白杆菌 支原体支原体 军团菌军团菌 毛霉菌毛霉菌砖红色胶冻状砖红色胶冻状:肺克雷白杆菌肺克雷白杆菌蓝绿色痰蓝绿色痰:绿脓杆菌绿脓杆菌痰的性状72锈色痰:肺炎球菌痰的性状72肺炎球菌肺炎球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌军团菌军团菌(偶有偶有)线征象：无空洞 73肺炎球菌线征象：无空洞73葡萄球菌肺克雷白杆菌绿脓杆菌大肠杆菌厌氧菌线征象：早期脓肿 74葡萄球菌线征象：早期脓肿74支扩、肺囊肿、结核空洞、肿瘤空洞、蜂窝肺念珠菌、曲菌、绿脓杆菌、结核杆菌线征象：结构改变性疾病75线征象：结构改变性疾病75散发感染无明显季节性差异军团菌属的暴发流行常在夏季肺炎支原体一般秋冬季节高发肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、流感病毒冬季高发。根据季节因素分析可能的致病菌 76散发感染无明显季节性差异根据季节因素分析可能的致病菌76、根据危险因素分析可能的致病菌 经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索77、根据危险因素分析可能的致病菌经验性判断病原体线索77岁个月内应用内酰胺类抗生素酗酒免疫抑制性疾病多种并发疾病根据危险因素分析可能的致病菌78根据危险因素分析可能的致病菌78养老院的老年人；患有心脏病；多种并发疾病；最近应用抗菌药；肠杆菌79肠杆菌79结构性肺炎疾病（支扩）激素治疗（强地松）广谱抗菌药治疗天；频繁应用抗菌药物；营养不良近期住院；以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史。绿脓杆菌80绿脓杆菌80、根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围经验性判断病原体线索经验性判断病原体线索81、根据已用的抗生素不能覆盖的经验性判断病原体线索81泰能嗜麦芽苛养单胞菌多数洋葱假单胞菌黄杆菌属根据已用的抗生素不能覆盖的 致病菌范围82泰能根据已用的抗生素不能覆盖的致病菌范围82肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌不动杆菌不动杆菌军团菌军团菌产碱杆菌产碱杆菌厌氧菌厌氧菌氨曲南氨曲南83肺炎链球菌、葡萄球菌、肠球菌氨曲南83肺炎球菌链球菌肠球菌厌氧菌阿米卡星84肺炎球菌阿米卡星84革兰阴性菌万古霉素85革兰阴性菌万古霉素85抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素治疗86抗感染治疗是最主要的环节治疗86抗菌药物选择抗菌药物选择大环内酯类大环内酯类青霉素青霉素复方磺胺复方磺胺多西环素多西环素一代头孢一代头孢新喹诺酮类新喹诺酮类（如左氧沙星、司帕沙星）（如左氧沙星、司帕沙星）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等青壮年、无基础疾病之青壮年、无基础疾病之初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会87抗菌药物选择常见病原体青壮年、无基础疾病之社区获得性肺炎（）老年人、无基础疾病之老年人、无基础疾病之初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌等卡他莫拉菌等抗菌药物选择抗菌药物选择二代头孢二代头孢 内酰胺类抑制剂内酰胺类抑制剂或联合或联合大环内酯类大环内酯类新喹诺酮类新喹诺酮类社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会88老年人、无基础疾病之常见病原体抗菌药物选择社区获得性肺炎（）常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌复合菌（包括厌氧菌）复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒等呼吸道病毒等抗菌药物选择抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合二代头孢单用，或联合 大环内酯类大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类新喹诺酮类 内酰胺类抑制剂内酰胺类抑制剂需住院（不需）之需住院（不需）之初始经验性抗菌治疗初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会89常见病原体抗菌药物选择需住院（不需）之社区获得性肺炎（）诊断常见病原体常见病原体肺炎链球菌肺炎链球菌需氧革兰阴性杆菌需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体呼吸道病毒呼吸道病毒流感嗜血杆菌等流感嗜血杆菌等抗菌药物选择抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素酶抑制剂或广谱青霉素酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类之一联合大环内酯类 碳青霉烯类碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）类（青霉素过敏）重症初始经验性抗菌治疗重症初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）社区获得性肺炎（）诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会90常见病原体抗菌药物选择重症初始经验性抗菌治疗社区获得性肺炎（轻中症:二三代头孢、氟喹诺酮类、内酰胺类抑制剂或碳青酶烯类重症：氟喹诺酮类或氨基糖甘类联合抗假单胞菌的内酰胺类抑制剂或碳青酶烯类，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺91轻中症:二三代头孢、氟喹诺酮类、内酰胺类抑制剂或碳青酶 初始治疗后应对病情和诊断进行评价有效治疗反应 .首先表现为体温下降，呼吸道症状改善、临床状态稳定，白细胞恢复正常，而线病灶吸收一般出现迟 .凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗初始治疗后评价和处理92初始治疗后应对病情和诊断进行评价有效治、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者可以出院口服药物、初始治疗后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效93、如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类、或抗菌谱相近、或()药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足()特殊病原体感染：、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒()出现并发症（如脓胸、迁徒性病灶）()存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）()非感染性疾病误诊为肺炎;()药物热。恶化无效94()药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;药物计量不足恶化无效94分析无反应的原因错误的病原体错误的病原体错误的病原体错误的病原体病原体（如细菌、结核菌、病原体（如细菌、结核菌、病原体（如细菌、结核菌、病原体（如细菌、结核菌、病毒、真菌）病毒、真菌）病毒、真菌）病毒、真菌）(不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）不充分地抗生素治疗）错误的诊断错误的诊断错误的诊断错误的诊断肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、肺不张、肺栓塞、肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病肺出血、基础疾病新生物新生物新生物新生物并发症并发症并发症并发症脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿脓胸或肺脓肿难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎难辨梭状芽胞杆菌结肠炎隐匿性感染隐匿性感染隐匿性感染隐匿性感染药物热药物热药物热药物热95分析无反应的原因错误的病原体错误的诊断并发症95疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。疗程96疗程应个体化。疗程96一般流感嗜血杆菌天，肠杆菌科细菌，不动杆菌天，铜绿假单胞菌天金黄色葡萄球菌天，其中可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫天，军团菌、支原体及衣原体天。肺炎疗程97一般流感嗜血杆菌天，肺炎疗程97第二节第二节 细菌性肺炎细菌性肺炎98第二节细菌性肺炎98肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎9999.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。.掌握肺炎球菌肺炎的治疗原则，尤其是感染性休克的治疗要点。讲授目的和要求100.掌握肺炎球菌肺炎的临床表现和诊断。讲授目的和要求100.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列 .菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性，分为亚型。.生活环境：居住上呼吸道为正常菌群，冬季和初春人群中口咽部带菌率最高、但只有当受寒、醉酒及全身麻醉史、呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道并在肺泡内繁殖才致病。肺炎链球菌的特点101.为革兰阳性球菌，常成对或呈链状排列肺炎链球菌的特点肺炎链球菌电镜图片102肺炎链球菌电镜图片102肺炎链球菌显微镜图片103肺炎链球菌显微镜图片103该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产 生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞；病变可引起通气血流比例失调，导致缺氧病变可引起通气血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎易累积胸膜引起渗出性胸膜炎机制104该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，不产机制104 分期分期充血水肿期充血水肿期红色肝样变期红色肝样变期灰色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎收不完全而成为机化性肺炎 病理病理105分期病理105第天：首先引起肺泡壁充血水肿 少量浆液渗出并经孔向肺小叶的中央部分扩散，可蔓及几个肺段易累及胸膜充血期106第天：充血期106第天：肺泡内渗出纤维蛋白、中性粒细胞、巨噬细胞。大量红细胞红色肝样变期107第天：红色肝样变期107第天：肺泡内充满大量白细胞、纤维蛋白、死菌、细胞碎片灰色肝变期108第天：灰色肝变期108正常肺泡组织 肝变样期的肺泡组织109正常肺泡组织肝变样期的肺泡组织109第天：纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气 溶解消散期110第天：溶解消散期110一可并发脓胸一细菌经淋巴管、胸导管进入血循环，形成肺外感染炎症脑膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、中耳炎等。若未及时使用抗生素111一可并发脓胸若未及时使用抗生素111临床表现临床表现112112受凉、劳累等受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状大多有上呼吸道感染的前驱症状 诱因诱因113受凉、劳累等诱因113起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、及神经症状感染严重时可出现休克、及神经症状 症状症状114起病多急骤症状114高热后出现口唇疱疹高热后出现口唇疱疹 115高热后出现口唇疱疹115早早期期患患侧侧胸胸廓廓呼呼吸吸运运动动幅幅度度减减小小，呼呼吸吸音音减低减低中中期期肺肺实实变变体体征征：语语颤颤增增强强，叩叩诊诊浊浊音音，病理性支气管呼吸音病理性支气管呼吸音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音后期湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音肺部体征：肺部体征：116早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低肺部体征：116血常规：血常规：升高，升高，并有核左移或中毒颗粒，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养（可以确定病原体）痰培养及血培养（可以确定病原体）和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测 实验室检查实验室检查117血常规：实验室检查117右中叶肺炎右中叶肺炎118右中叶肺炎118支气管充气征右上叶后段支气管充气征右上叶后段119支气管充气征右上叶后段119、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革兰染色和细菌培养均阴性，不作特殊处理可自行吸收，在青霉素应用以前时代，还有并发脓胸的报道。、感染性休克；严重败血症或毒血症患者可并发，有高热，但也有体温不升，血压下降，四肢厥冷，多汗，口唇青紫。、中毒性心肌炎时心动过速可出现心律系乱，如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。、其他脑膜炎、关节炎、中耳炎并发症120、胸腔积液；最常见的并发症，胸液为浆液纤维蛋白性渗出液，但革、根据典型症状、体征及胸部线检查 病原学不难诊断。、肺炎病变早期体征不明显。年老和幼儿患者，以及继发于其它疾病时，临床表现常不典型，可与以下疾病相混诊断121、根据典型症状、体征及胸部线检查病原学不难诊断。诊断12鉴别诊断.金黄色葡萄球菌肺炎.肺炎支原体肺炎.侵袭性肺曲霉病.肺结核.肺癌122鉴别诊断.金黄色葡萄球菌肺炎122治治 疗疗123123首选：青霉素首选：青霉素对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏者：氟喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常为天或在退热后疗程：通常为天或在退热后 天停药或改为口服，维持数日天停药或改为口服，维持数日抗菌药物治疗124首选：青霉素抗菌药物治疗124卧床休息卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等补充热量、水分、蛋白质及维生素等 支持疗法支持疗法125卧床休息支持疗法125若体温降而复升或天内仍不下降者，可能有若体温降而复升或天内仍不下降者，可能有:细菌耐药细菌耐药 肺炎球菌的肺外感染肺炎球菌的肺外感染 混合感染混合感染 药物热药物热 并存其他疾病并存其他疾病 脓胸者，应积极排脓引流脓胸者，应积极排脓引流 并发症的处理并发症的处理126若体温降而复升或天内仍不下降者，可能有:补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压 ，以保证重要器官的血液供应，以保证重要器官的血液供应感染性休克的治疗127补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等感染性休克的治疗12控制感染：控制感染：抗生素的应用：早、足、敏，静滴抗生素的应用：早、足、敏，静滴对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整待病原菌明确之后，再作调整128控制感染：128糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰处理心衰129糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应一般良好一般良好如由下列因素则较差如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者有严重并发症者 预后预后130一般良好预后130避免诱发因素避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期年病率明显降低，保护期年消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳消毒方式：肺炎球菌在干燥痰中能存活数月；但阳光直射，或加热至光直射，或加热至，即可灭菌，对石炭酸等消毒，即可灭菌，对石炭酸等消毒剂敏感。剂敏感。预防预防131避免诱发因素预防131葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎132132掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、线阴影的易变性以及治疗要点。讲授目的和要求133掌握金葡菌肺炎的临床表现、病理特点、线阴影的易变性以及多多见见于于原原有有全全身身疾疾病病或或慢慢性性肺肺部部疾疾病病的的患患者者；或或皮皮肤肤疖疖、痈痈的细菌入血的细菌入血病菌可来源于呼吸道或血液病菌可来源于呼吸道或血液分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌两类致病物质主要是毒素与酶致病物质主要是毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定致病力可用血浆凝固酶来测定耐甲氧西林金葡菌株（）的出现耐甲氧西林金葡菌株（）的出现 病因及发病机制病因及发病机制134多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或皮肤疖、痈的细菌入多处肺实变、化脓及组织破坏多处肺实变、化脓及组织破坏形成单个或多发性脓肿形成单个或多发性脓肿气囊肿气囊肿 病理病理135多处肺实变、化脓及组织破坏病起病急骤起病急骤寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克严重者可早期出现休克 临床表现临床表现136起病急骤临床表现136线:肺叶或小叶浸润多变早期空洞脓胸肺气囊脓气胸137线:137葡萄葡萄球菌球菌耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌葡萄球菌（）（）对甲氧西林对甲氧西林敏感葡萄球菌敏感葡萄球菌（）（）表皮表皮葡萄球菌葡萄球菌金黄色金黄色葡萄球菌葡萄球菌所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率均较高，不考虑使用万古霉素万古霉素新青新青一代头孢可一代头孢可联合氨基糖苷联合氨基糖苷病情相对较轻病情相对较轻但容易耐药但容易耐药139葡萄耐甲氧西林对甲氧西林表皮金黄色所有葡萄球菌对普通青霉素耐第三节第三节 其他病原体所致肺炎其他病原体所致肺炎140第三节其他病原体所致肺炎140肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎141141最小微生物之一；最小微生物之一；通过呼吸道传播；儿童及青年居多。通过呼吸道传播；儿童及青年居多。吸吸附附于于呼呼吸吸道道上上皮皮细细胞胞表表面面，抑抑制制纤纤毛毛活活动动与与破坏上皮细胞，不侵入肺实质；破坏上皮细胞，不侵入肺实质；致致病病性性可可能能与与患患者者对对病病原原体体或或其其代代谢谢产产物物的的过过敏反应有关敏反应有关 病因及发病机制病因及发病机制142最小微生物之一；病因及发病机片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎 病理病理143片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎起病较缓慢，周起病较缓慢，周乏力、咽痛、纳差、肌痛乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续周发热：可持续周咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳嗽：阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液咳少量粘液肺肺外外：皮皮炎炎斑斑丘丘疹疹、多多形形红红斑斑；咽咽红红、鼓鼓膜膜炎炎、中耳炎、颈淋巴结炎中耳炎、颈淋巴结炎肺体征不明显肺体征不明显 临床表现临床表现144起病较缓慢，周临床表现144临床表现临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、抗体测定血清学检查：冷凝集实验、抗体测定病原体培养病原体培养 诊断诊断145临床表现诊断145首选大环内酯类抗生素：首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、阿齐霉素疗程：周；疗程：周；自限性自限性治疗146首选大环内酯类抗生素：治疗146肺炎衣原体肺炎147肺炎衣原体肺炎147无特异性表现起病缓（周）呼吸道症状肺外表现治疗方案与疗程临床与支原体肺炎相似148无特异性表现临床与支原体肺炎相似148有些患者可表现为双阶段病程有些患者可表现为双阶段病程可有少到中量的胸腔积液可有少到中量的胸腔积液老、弱、营养不良、免疫力低下易感、易反复感老、弱、营养不良、免疫力低下易感、易反复感染染实验室和其它检查实验室和其它检查血细胞正常或稍高血细胞正常或稍高支气管灌洗液中直接分离支气管灌洗液中直接分离血清学检查、或抗体血清学检查、或抗体 倍升高（周）倍升高（周）特点149有些患者可表现为双阶段病程特点149用用内酰胺类抗生素治疗无效内酰胺类抗生素治疗无效干咳明显干咳明显病原体分离病原体分离血清学检查血清学检查诊断150用内酰胺类抗生素治疗无效诊断150病毒性肺炎151病毒性肺炎151常见病毒：常见病毒：甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，甲、已型流感病毒，腺病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒和冠状病毒呼吸道合胞病毒和冠状病毒免疫抑制宿主：免疫抑制宿主：疱疹病毒、麻疹病毒疱疹病毒、麻疹病毒移植患者：移植患者：疱疹病毒、巨细胞病毒疱疹病毒、巨细胞病毒病因和发病机制152常见病毒：病因和发病机制152气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜细菌易侵入被膜细菌易侵入肺间质、肺实质：肺间质、肺实质：大量单核细胞浸润炎性介质支气大量单核细胞浸润炎性介质支气 管平滑管平滑 肌支气管痉挛气道高反应肌支气管痉挛气道高反应 病理153气道上皮广泛受损，粘膜溃疡，其上覆盖纤维蛋白被膜细菌易侵与支原体肺炎相似与支原体肺炎相似全身症状全身症状小儿、老年人易致重症肺炎小儿、老年人易致重症肺炎临床表现154与支原体肺炎相似临床表现154血白细胞稍高或偏低血白细胞稍高或偏低线：浸润，可小片也可广泛线：浸润，可小片也可广泛实验室和其它检查155血白细胞稍高或偏低实验室和其它检查155临床临床线线排除其它病原体感染排除其它病原体感染 （血白细胞多正常，有效抗生素无效）（血白细胞多正常，有效抗生素无效）确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体确诊：病原体分离、血清学、病毒抗体诊断156临床诊断156对症对症支持：营养，呼吸支持：营养，呼吸继发细菌：抗生素继发细菌：抗生素避免二重感染避免二重感染抗病毒抗病毒治疗157对症治疗157传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（）冠状病毒（冠状病毒（）常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性常用消毒剂和固定剂中即可失去感染性以上分以上分钟即可杀死病毒钟即可杀死病毒158传染性非典型肺炎严重急性呼吸综合征（）冠状病毒（病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制未明病理改变主要显示弥漫性肺泡损伤和炎症细胞浸润发病机制和病理159病毒通过短距离飞沫、气溶胶或接触污染的物品传播发病机制和病理潜伏期天潜伏期天起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于起病急骤，多以发热为首发症状，体温常大于，严重时可有气促、呼吸窘迫，严重时可有气促、呼吸窘迫肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺部体征不明显，可闻及少许湿啰音，严重时有肺实变体征肺实变体征临床表现160潜伏期天临床表现160实验室和其他检查n计数正常或下降n常有淋巴细胞计数减少n血小板可下降161实验室和其他检查计数正常或下降161线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影多发性，双侧性多发性，双侧性双下肺多见双下肺多见胸部表现为磨玻璃影、碎石路样改变胸部表现为磨玻璃影、碎石路样改变胸部影像学检查162线典型的改变为磨玻璃影及肺实变影胸部影像学检查162胸部线表现演变过程163胸部线表现演变过程163胸部表现164胸部表现164病毒分离病毒分离聚合酶链反应（）聚合酶链反应（）检测特异性、抗体检测特异性、抗体病原学检查165病毒分离病原学检查165对于有流行病学依据，有症状，有肺部线影像改变，并对于有流行病学依据，有症状，有肺部线影像改变，并能排除其他疾病诊断者，可以作出临床诊断能排除其他疾病诊断者，可以作出临床诊断在临床诊断的基础上，若分泌物中冠状病毒检测阳性，在临床诊断的基础上，若分泌物中冠状病毒检测阳性，或血清抗体阳转，或抗体滴度倍及以上增高，则可作出或血清抗体阳转，或抗体滴度倍及以上增高，则可作出确定诊断确定诊断 诊 断166对于有流行病学依据，有症状，有肺部线影像改变，并能排除其他疾 抗病毒治疗抗病毒治疗 一般治疗一般治疗 激素治疗激素治疗 机械通气机械通气 并发症治疗并发症治疗治 疗167抗病毒治疗治疗167真菌性肺炎真菌性肺炎168真菌性肺炎168 真真菌菌是是具具有有真真核核细细胞胞的的一一大大类类微微生生物物，广广泛泛存存在在于于自自然然界界，有有些些真真菌菌也也可可以以寄寄生生于于人人体体的的某某些些部部位位，如如口口腔、上呼吸道、胃肠道等处。腔、上呼吸道、胃肠道等处。病原学特点病原学特点169真菌是具有真核细胞的一大类微生物，广泛存广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、牛、马、羊等也可患病。牛、马、羊等也可患病。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。人类常利用曲菌发酵加工食品如酱油、酿酒等。因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发因此在鸟禽饲养者、酿造工人、园艺工人及与发霉稻谷接触的农民中常可感染致病。霉稻谷接触的农民中常可感染致病。病原体分布病原体分布170广泛分布于自然界，除人类外，许多鸡、鸭、鸽、牛、马、羊等也可侵袭性感染侵袭性感染慢性肉芽肿慢性肉芽肿变态反应变态反应真菌性肺炎171侵袭性感染真菌性肺炎171念珠菌属念珠菌属曲霉属曲霉属隐球菌属隐球菌属接合菌（主要指毛霉）接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等肺孢子菌等引起常见的真菌主要是:172引起常见的真菌主要是:172真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；一般不在人与人之间传播；常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：常见的有两种情况：第类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致第类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致第类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致第类：外源性真菌感染，多由吸入真菌孢子而致病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；病，如荚膜组织胞浆菌等致病性真菌引起的感染；第类：继发性感染，由口腔或上呼吸道的条件致第类：继发性感染，由口腔或上呼吸道的条件致第类：继发性感染，由口腔或上呼吸道的条件致第类：继发性感染，由口腔或上呼吸道的条件致病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病病性真菌侵入肺部引起；或为体内其他部位真菌病经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起经血行、淋巴系统或直接蔓延至肺部引起发发 病病 机机 制制 173真菌通过不同的致病机理引起肺部病变：发病机制173诊断174诊断174的诊断因素宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学检查微生物学检查组织病理学组织病理学临床诊断时要充分结合宿主因素，除外其他病临床诊断时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。原体所致的肺部感染或非感染性疾病。175的诊断因素宿主因素临床特征微生物学检查组织病理学临床诊断侵袭型曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发侵袭型曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发性结节状影或肺纹理增多，中叶多见。性结节状影或肺纹理增多，中叶多见。肺曲菌球：肺空洞底部生长，球形阴影，上冠以新月形或肺曲菌球：肺空洞底部生长，球形阴影，上冠以新月形或半月形透亮区，并可随体位改变而移动，好发于上叶，单半月形透亮区，并可随体位改变而移动，好发于上叶，单个生长，偶见多个。个生长，偶见多个。过敏性曲菌病：双肺出现叶、段分布的浸润病灶，并呈游过敏性曲菌病：双肺出现叶、段分布的浸润病灶，并呈游走性变化。走性变化。不同临床类型肺曲菌病的影像学表现不同临床类型肺曲菌病的影像学表现176侵袭型曲菌病：双肺或一侧肺散在斑片状浸润阴影，多发性结节状影177177“日晕征日晕征”178“日晕征”178179179180180181181即通常所谓经验性治疗,应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物拟诊治疗182即通常所谓经验性治疗,拟诊治疗182白念珠菌感染应用氟康唑亦可选择伊曲康唑、两性霉素、卡泊芬净伏立康唑。目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势，实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。疗程视治疗反应而定，要求肺部病灶基本吸收方能停药。支气管肺念珠菌病183白念珠菌感染应用氟康唑支气管肺念珠菌病183传统治疗为两性霉素但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合种不同类型的抗真菌药物治疗。侵袭性肺曲霉病184传统治疗为两性霉素侵袭性肺曲霉病1841 肺炎按其获得环境可分为哪两类？肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？复习思考题1851肺炎按其获得环境可分为哪两类？复习思考题185
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