生化检验指标在慢性肾病早期诊断中应用课件

生化生化检验指指标在慢性在慢性肾病早期病早期诊断中断中应用用生化检验指标在慢性肾病早期诊断中应用生化检验指标在慢性肾病早 尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白，其理化性质、合成部位、生理功能都各不相同。正常情况下，尿中这些蛋白质总含量仅为微克至毫微克水平。肾小球滤过膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使肾小球滤液中的蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。肾小管性蛋白尿包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、2-MG等出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。相对分子量大小反映肾小球滤膜通透性的改变程度，尿Ig检测有助于肾脏疾病分期及预后判断，但已不能作为肾损伤的早期诊断指标。尿微量蛋白系列：尿微量蛋白系列：2020/11/142 尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlbMicroalbuminuria,mAlb）：）：mALB测定的应用被称为80年代对糖尿病学的两大贡献之一。mAlb测定不仅对糖尿病肾病的早期诊断和改善预后具有划时代的意义，而且对高血压肾病、子痫及各种毒性物质所致的肾损伤都具有重要的诊断价值。Alb是一种带负电荷的大分子，分子量为69kD，半径为3.6nm。正常肾小球基底膜具有滤过功能，平均孔径为5.5nm，表面均匀地带一层负电荷。因此，正常情况下可由少量Alb滤过，但95的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中mAlb含量很低，通常在几个mg/L以下，当当151530 mg/L30 mg/L、3030300mg/24h300mg/24h或尿或尿AlbAlb分泌率（分泌率（UAERUAER）20g/min20g/min时，一般认为时，一般认为不正常，称之为白蛋白尿。不正常，称之为白蛋白尿。2020/11/143尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlbMicroalbuminuria,mAlb）：）：研究资料表明，尿mAlb排出率较高者，糖 尿病肾病发病率及死亡率明显高于尿mAlb排出较低者。根据mAlb值不同，对糖 尿病人应采用不同的措施，尿白蛋白分泌率30g/min者，表明已发生了糖尿病肾病，应进行干预治疗；在1230g/min者，每隔36个月重测1次；12 g/min者应每年复查一次，及早发现肾病性损害，及时治疗。测定方法目前mAlb的测定方法主要有RIA、IT、FIA、ELISA、间接胶乳凝集试验法、试带法（Micral Test）等。以IT、ELISA应用最广。白蛋白试纸带法可用于初筛。2020/11/144尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：尿微量白蛋白（尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlbMicroalbuminuria,mAlb）：）：测定中的注意事项：多数情况下，可用随机尿来检测和监测成人和儿童的尿蛋白。对于成人和儿童，通常不必要收集一夜或24小时尿液标本来检测尿蛋白。用试纸条检测出尿蛋白阳性的病人，需在3个月内进行尿蛋白的定量测定。两次或两次以上（间隔12周）尿蛋白阳性的病人则诊断为持续性蛋白尿，需要进行进一步的诊治。慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量方法。如果白蛋白-肌酐比值大于5001000mg/g，也可以使用总蛋白-肌酐比值。定量测定前先作尿蛋白定性检查，若尿蛋白，用稀释液作110稀释，若23作150稀释，再作定量检测。2020/11/145尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin-microglobulin，2 2-m-m）：）：2-微球蛋白（2m）是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为11800,由于2m相对分子量小，进入血循环的2m可从肾小球自由滤过，约99.9被近端小管重吸收，仅0.1由终尿排出体外。2m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓度。肾病患者2m合成速度比正常高4-7倍。2020/11/1462-微球蛋白（2-microglobulin，2-m）2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin-microglobulin，2 2-m-m）：）：血清中2m的意义 肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低，则血清2m升高，2m与GFR呈直线负相关。当肾小球滤过功能减退，2m即开始上升，故测定血清2m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著；肾移植成功后血清2m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细胞增多而使2m合成增加，血清2m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。2020/11/1472-微球蛋白（2-microglobulin，2-m）尿液2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小管是2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿2m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿2m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排异反应者，尿2m不高，当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿2m明显升高，在排异高危期定期测定有一定价值。在判断尿2m升高的临床意义时，必须考虑血2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清2m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中2m均增加。2 2-微球蛋白（微球蛋白（2 2-microglobulin-microglobulin，2 2-m-m）：）：尿液中2m的意义2020/11/148 尿液2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和1 1-微球蛋白（微球蛋白（1 1-microglobulin-microglobulin，1 1-m-m）：）：1-微球蛋白（1m）是相对分子量为26000-33000的糖蛋白，由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。血1m、2m与血肌酐呈明显正相关；尿1m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。血清中1m的意义2020/11/1491-微球蛋白（1-microglobulin，1-m）尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对1m重吸收障碍先于2m，因此，尿1m比2m更能反映肾脏早期病变。尿液中1m的意义1 1-微球蛋白（微球蛋白（1 1-microglobulin-microglobulin，1 1-m-m）：）：2020/11/1410 尿2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（Retinol binding proteinRetinol binding protein；RBPRBP）：）：视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100g/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。2020/11/1411视黄醇结合蛋白（Retinol binding protei视黄醇结合蛋白（视黄醇结合蛋白（Retinol binding proteinRetinol binding protein；RBPRBP）：）：血清及尿中RBP浓度升高，较少受肾外因素的影响，因而尿中RBP浓度测定对肾脏疾病，尤其是肾小管功能损伤诊断的特异性较尿液2m测定高；诊断的灵敏度与尿液2m测定相似。而且RBP在尿液标本中的稳定性较2m好，因而尿液RBP测定是一个评价肾脏疾病的良好指标。2020/11/1412视黄醇结合蛋白（Retinol binding protei 转铁蛋白（转铁蛋白（TransferrinTransferrin，TRFTRF）：）：的分子量为 76000,属小分子量蛋白。在糖尿病肾脏病变早期,转铁蛋白受非酶促糖基化作用的影响较小,故其电荷改变不大,因而较白蛋白更易滤过。尿亦是糖尿病早期损伤的敏感指标。2020/11/1413 转铁蛋白（Transferrin，TRF）Tamm-HorsfallTamm-Horsfall蛋白（蛋白（THPTHP）：）：正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。当小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于泌尿道感染的定位。2020/11/1414Tamm-Horsfall蛋白（THP）：尿酶系列：尿酶系列：对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有：乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase，LAP）等属于反映代谢的酶；溶菌酶（LYS）、-葡萄糖苷酸酶（-glucuronidase，-GLU）、N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等为溶酶体的酶；-谷氨酰转肽酶（-glutamyl transpeptidase，-GT）和丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase，AAP）是反映近端肾小管刷状缘功能的酶。2020/11/1415尿酶系列：对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有N-N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAGNAG）：）：NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约130000-140000，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自血浆。肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，其浓度远高于输尿管及下尿道，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。2020/11/1416N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：半乳糖苷酶（半乳糖苷酶（GALGAL）:尿中半乳糖苷酶（GAL）是一种广泛存在于人体组织细胞中的酶，属溶酶体酶。以近曲肾小管含量较多，正常人尿中含量很低，当肾组织尤其是肾小管损害时，尿中含量明显上升。由于它富含于新生态溶酶体中，肾损伤后修复时，它又可升高，所以它又是肾损伤修复的标志。如果GAL持续升高，则表明肾损伤处在修复过程中，说明愈后较好。以NAGGAL比值评价肾损伤的程度和愈后，优于单测NAG和GAL。GALNAG比值越小，说明肾损伤越严重，愈后越差，反之，比值越大则提示肾损伤轻微或恢复。一般GALNAG比值：尿毒症慢性肾炎肾病综合征和急性肾炎肾炎恢复期。动态观察NAG和GAL两者变化对肾疾患的诊断、鉴别诊断、治疗监测和预后评估有重要价值。2020/11/1417半乳糖苷酶（GAL）:尿中半乳糖苷酶（GA 溶菌酶（LYS）相对分子量为15000，可从肾小球自由滤过，几乎全部被肾小管重吸收，故尿中含量极微（2g/ml）。在肾盂肾炎和肾小管-间质性疾病，由于肾小管重吸收功能障碍，尿LYS明显升高而血清浓度正常。肾移植后发生排异反应时，尿LYS亦升高。溶菌酶（溶菌酶（LYSLYS）:2020/11/1418 溶菌酶（LYS）相对分子量为15000，可从 丙氨酸氨基肽酶（AAP）AAP是一种刷状缘酶，相对分子量为240000，不能经肾小球滤过。尿中AAP主要来自近端小管上皮细胞，任何原因致近端小管损伤均可致尿AAP增高，其增高常缺乏特异性，目前多用于监测药物等引起的肾毒性反应。丙氨酸氨基肽酶（丙氨酸氨基肽酶（AAPAAP）:2020/11/1419 丙氨酸氨基肽酶（AAP）AAP是一种刷状缘酶 -谷氨酰转肽酶（-GT）-GT存在于许多组织中，以肾脏中含量最高，主要在近曲小管刷状缘。正常人尿-GT较血清高2-6倍，是肾功能指标之一。多数肾小球肾炎-GT增高，慢性肾盂肾炎-GT正常，肾肿瘤-GT含量小于正常肾脏，肾移植排异时-GT升高。-谷氨酰转肽酶（谷氨酰转肽酶（-GT-GT）:2020/11/1420 -谷氨酰转肽酶（-GT）-GT存在于许多 亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人体各组织中广泛存在，在毒性物质或疾病影响到富含LAP的近端小管时，尿LAP活性最高。肾小球基底膜通透性增高、肾小管上皮细胞损害、药物致中毒性肾损害和肾肿瘤时LAP增高。肿瘤治疗后尿LAP增高提示肿瘤复发。对210例各种肾脏病例进行分析，发现LAP阳性率最高。亮氨酸氨基肽酶（亮氨酸氨基肽酶（LAPLAP）:2020/11/1421 亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人体各组织中 碱性磷酸酶（ALP）:正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高。ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标。碱性磷酸酶（碱性磷酸酶（ALPALP):):2020/11/1422 碱性磷酸酶（ALP）:正常人尿液中ALP主要 在这些尿酶中间以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。LYS、NAG、-GLU等测定均可反映近端肾小管的损伤，LYS主要反映重吸收功能的缺陷或损伤；NAG、-GLU主要反映其急性损伤，是病变活动的灵敏指标。2020/11/1423 在这些尿酶中间以尿NAG在尿中比较稳定，检测方肾脏早期损伤诊断中肾小球肾脏早期损伤诊断中肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析肾小管损伤标志物的组合分析 肾小管重吸收功能一般以1m、2m和RBP等作为评价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍。临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物，1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。对于近端小管的损伤可用NAG、ALP作为标志，NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。这些标志物的应用使肾脏疾病在可逆转的阶段就可得到诊治，对肾脏疾病的早期诊断治疗提供了可能性。2020/11/1424肾脏早期损伤诊断中肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析 谢谢 谢谢！2020/11/1425谢 谢！2020/11/1425谢谢观赏！2020/11/526谢谢观赏！2020/11/526