肺血管炎课件

系统性血管炎的诊断与治疗系统性血管炎的诊断与治疗空军总医院呼吸科空军总医院呼吸科 张张 波波系统性血管炎的诊断与治疗1病例1男性，69岁因双下肢红肿、瘀点、瘀斑溃疡伴剧烈疼痛2周于04年12月18日入院入院时胸片正常初诊：变应性血管炎治疗：强的松30-45mg/d，环磷酰胺200mg/d皮损好转2月后出现胸闷、气短，发热血象正常，PaO235-47mmHg,PaCO247mmHg,FiO25L/m病例1男性，69岁2肺血管炎课件3肺血管炎课件4病理真皮血管内皮细胞肿胀,管壁纤维素样变性血管周围炎细胞浸润,可见嗜中性粒细胞病理真皮血管内皮细胞肿胀,管壁纤维素样变性血管周围炎细5肺血管炎课件6肺血管炎课件7肺血管炎课件8诊断重症肺炎ARDS弥漫性肺泡出血急性间质性肺炎诊断重症肺炎9治疗甲强龙500mg/d,3d;320mg/d,2d;240mg/d,2d;120mg/d,3d,80mg/d,3d环磷酰胺200mg/d,5d;200mg/隔日1次,2周治疗甲强龙500mg/d,3d;320mg/d,2d;24010肺血管炎课件11肺血管炎课件12病例2女性，48岁。间断咳嗽、咯痰伴喘息9年，加重3月伴鼻塞于2004年9月来诊。有过敏性鼻炎病史30余年。近3年来患者经常发生肺炎，反复交替、多部位，抗炎治疗后好转。每次肺炎发生时查血常规白细胞总数均增高（1015109/L），血 嗜 酸 粒 细 胞 百 分 比（7%11%）。病例2女性，48岁。132003年6月家庭装修后出现咳嗽、胸闷、喘息加重，门诊间断静脉注射多种抗生素效果不佳。2003年9月咳嗽、喘息症状加重，并出现发热，体温波动在39。C左右。血常规：白细胞4.63109/L,淋巴细胞19.4%,嗜中性粒细胞56.2%，嗜酸性粒细胞17.7%。外周血嗜酸性粒细胞计数0.820.96109/L血沉74104mm/h。胸片示双肺多发性浸润影2003年6月家庭装修后出现咳嗽、胸闷、喘息加重，门诊间断静14初步诊断（1）双侧肺炎（2）支气管哮喘（3）过敏性鼻炎（4）肺结核待排初步诊断（1）双侧肺炎15肺血管炎课件16给静脉应用头孢唑林钠联合丁胺卡那霉素治疗3d，无效。加用左氧氟沙星静脉注射，3d后仍无效继续用左氧氟沙星联合阿奇霉素治疗5d，体温仍无法控制。给静脉应用头孢唑林钠联合丁胺卡那霉素治疗3d，无效。17肺血管炎课件18肺血管炎课件19肺血管炎课件20诊断嗜酸性粒细胞性肺炎嗜酸性粒细胞增多症Churg-Strauss综合征过敏性肺炎诊断嗜酸性粒细胞性肺炎21肺血管炎课件22肺血管炎课件23肺血管炎课件24病例3男性，69岁。自2005年1月11日开始颜面部发红，局部溃烂、渗出，从前额开始，逐渐向下及头皮发展。考虑皮肤过敏（对染发剂过敏），对症治疗1周后好转皮损向下逐渐发展，躯干部明显2周后逐渐出现乏力，运动后喘息皮损再次加重，红肿、破溃、疼痛明显既往有长期吸烟历史，吸烟指数500年支病例3男性，69岁。25WBC10.3109,N83%,Hb154g/L血沉97mm/1h胸片示双肺间质性改变,以左下肺为重加用泼尼松30mg/天口服入院4天后出现发热，体温高达39-40.CPH7.421，PCO234.7mmHg，PO274.9mmHg，2天后呼吸困难继续加重再次拍胸片发现双肺部炎症继续加重CT胸部检查发现两肺弥漫性呈间质性改变并胸膜下肺大泡形成肺功能检查：显示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能重度下降。ANCA）阴性强的松45mg/天，环磷酰胺200mg/隔日用药后皮疹明显好转，呼吸困难减轻WBC10.3109,N83%,Hb154g/L血沉97m26肺血管炎课件27肺血管炎课件28肺血管炎课件29肺血管炎课件30肺血管炎课件31肺血管炎课件32肺血管炎课件33肺血管炎课件34肺血管炎课件35肺血管炎课件36肺血管炎课件37肺血管炎课件38诊断过程中忽略的问题血清CPK、LDH增高没有及时进行肌电图检查没有做肌肉活检肌电图示肌源性损害诊断过程中忽略的问题血清CPK、LDH增高39最终诊断皮肌炎继发性肺纤维化最终诊断皮肌炎40血管炎临床现状属于少见病，但决非罕见。国内外缺乏权威的流行病学资料临床表现复杂多样，属于跨学科、专业的疾病，医师对该类疾病认识不足，误诊、漏诊、误治多见肺脏为主要的靶器官之一，但是肺疾病的诊断治疗中的盲区ANCA促进了该类疾病的认识和发现血管炎临床现状属于少见病，但决非罕见。41定义和分类系统性坏死性血管炎累及肺脏小血管的一类疾病的统称肺血管炎病因各异，机理不明，但病理改变有共同之处肺血管炎属于病理诊断，而非确切的临床诊断本质上归属于风湿免疫性疾病分类复杂、混乱定义和分类系统性坏死性血管炎累及肺脏小血管的一类疾病的统称42流行病学西方国家总体发生率15-30/10万人/年（50y)ANCA相关性血管炎20/百万/年高峰年龄65-74岁大血管炎多见于东南亚国家儿童日本500/百万(50y43肺血管炎课件441993年ChappelHill会议分类大血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎）中血管炎（结节性多动脉炎、川崎病）小血管炎韦格纳肉芽肿皮肤白血球破碎血管炎Churg-Strauss综合征过敏性紫癜显微镜下多血管孤立性肺毛细血管炎原发性冷球蛋白血症1993年ChappelHill会议分类大血管炎（大动脉炎45肺血管炎课件46其他分类方法特发性血管炎继发性血管炎ANCA相关性血管炎其他分类方法特发性血管炎47ANCA相关性血管炎非肉芽肿性显微镜下多血管炎药物性(7-21daysafterdrugonset)青霉素、氨苄青霉素、磺胺药、别嘌呤醇、乙内酰脲、肼苯哒嗪、硫氧嘧啶肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎韦格氏肉芽肿ANCA相关性血管炎非肉芽肿性48非ANCA相关性血管炎免疫复合物介导过敏性紫癫冷球蛋白血症系统性红斑狼疮类风湿性关节炎干燥综合征药物诱导感染诱导乙型肝炎非ANCA相关性血管炎免疫复合物介导49病理改变肺间质细胞聚集、水肿、纤维素沉着与坏死肺毛细血管通透性增加红细胞渗出肺泡出血，小血管内血栓形成肺泡上皮细胞增生，巨噬细胞增多，形成肉芽肿病程迁延发展为弥漫性肺间质纤维化或阻塞性肺气肿病理改变肺间质细胞聚集、水肿、纤维素沉着与坏死50临床症状特点（一）中老年人发病较多多数患者有全身非特异性症状，长期发热有时是突出的临床表现呼吸道症状无特异性，咯血有提示意义，部分患者胸片显示弥漫性浸润但可始终无咯血，BALF发现血性液体提示诊断，Dlco增高提示肺泡内出血，影象学表现多样，多变。病程迁延，后期发展为肺纤维化或阻塞性肺气肿，与IPF和COPD难以区分临床症状特点（一）中老年人发病较多51临床症状特点（二）多器官/系统损害的证据肾脏肾脏：血尿、急进型肾功能衰竭皮肤皮肤：充血/出血性皮疹、皮下结节、皮肤溃疡、紫癜、黏膜溃烂、网状青斑神经神经：末梢神经炎、神经根炎、根性疼痛颅神经损伤、脑梗塞、脑出血胃肠道：胃肠道：厌食、恶心、呕吐、腹痛、便血心脏：心脏：心脏缺血、心力衰竭、心律失常、心包积液等五官：五官：鼻窦炎、虹膜睫状体炎、巩膜炎、中耳炎、视神经炎骨关节：骨关节：关节炎、关节肌肉疼痛临床症状特点（二）多器官/系统损害的证据52肺血管炎课件53肺血管炎课件54肺血管炎课件55肺血管炎课件56辅助检查特点（一）胸片表现呈多样性：弥漫性肺间质改变、弥漫性肺泡炎、间质水肿、片状浸润影、结节状影、空洞形成、胸腔积液等病变变化，迁移后期肺气肿或肺间质纤维化征象肺功能可呈阻塞或限制性通气功能障碍辅助检查特点（一）胸片表现呈多样性：弥漫性肺间质改变、弥漫性57弥漫性气腔实变毛细血管炎引起的肺出血进入肺泡腔急性期 大片气腔实变，充气支气管征，磨玻璃样表现。2-3天后，出血吸收进入间质，实变影逐渐演变成网状。如无再出血，1-2周，胸片可恢复正常。反复出血可导致肺间质纤维化。显微性结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，Goodpastures 综合征，Wegeners granulomatosis，Behcets disease 等弥漫性气腔实变毛细血管炎引起的肺出血进入肺泡腔58Wegenersgranulomatosis影像学表现单发或多发圆形高密度影，直径从几毫米到10厘米，结节内厚壁空洞，洞壁不规则，实变区可呈楔形，靠近胸膜，肺出血少见，支气管受累时可有肺不张。20-25%有胸腔积液。Wegenersgranulomatosis影像学表现59肺血管炎课件60肺血管炎课件61肺血管炎课件62肺血管炎课件63肺血管炎课件64肺血管炎课件65肺血管炎课件66microscopic polyarteritis nodosa磨玻璃样表现microscopicpolyarteritisnodo67microscopic polyarteritis nodosa 实变，少量积液microscopicpolyarteritisnodo68变态反应性血管炎和肉芽肿（Churg Strauss syndrome）影像学表现周围型分布，类似过敏性肺炎或呈多发结节状分布，与WG比较，空洞少见，心脏增大，有心包积液。变态反应性血管炎和肉芽肿（ChurgStrausssy69Churg Strauss syndrome 多发片状实变，心包积液，磨玻璃样高密度影ChurgStrausssyndrome多发片状70Churg Strauss syndrome多发边界不清的片状结节状浸润ChurgStrausssyndrome多发边界不清71Goodpastures syndrome两肺大片致密影，活检证实为出血、含铁血黄素沉着、间质性炎症Goodpasturessyndrome两肺大片致密影72SLEwithDPHSLEwithDPH73辅助检查特点（二）化验检查：贫血WBC增高，嗜酸性细胞分类和计数重要血沉明显增快，CRP显著增高，RF、ANA部分患者呈阳性尿检查异常，蛋白尿、镜下血尿、管型尿，肌酐、尿素氮增高、内剩肌酐清除率异常等辅助检查特点（二）化验检查：74辅助检查特点（三）pANCA（MPO）液相活检cANCA（PR3）病理诊断是确诊的依据，常用的活检部位是肾脏、皮肤、肌肉、肺脏辅助检查特点（三）pANCA（MPO）75肺血管炎课件76肺血管炎课件77肺血管炎课件78肺血管炎课件79肺血管炎课件80肺血管炎课件81诊断思路和诊断最关键问题是想到肺血管炎的可能坏死性血管炎的临床特点为诊断提供线索积极获得病理学证据各个疾病的诊断标准可供临床参考诊断思路和诊断最关键问题是想到肺血管炎的可能82体 会(1)当患者出现发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状时，不应仅仅考虑肺感染性疾病，特别是长期抗炎无效或抗结核治疗无效，伴有咯血，肾脏损害，皮肤损害，周围神经损害等情况时更应怀疑血管炎的诊断；体会(1)当患者出现发热、咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状83体会（2）难以解释的肺部体征伴有多系统损害时应考虑肺血管炎的可能，如病史不典型的肺气肿，不明原因的湿罗音等体会（2）84体会（3）血沉显著增快，C反应蛋白明显增高，抗中性粒细胞胞浆抗体阳性高度提示血管炎的诊断，风湿多肽抗体及类风湿因子的检测对排除结缔组织病继发性血管炎有帮助。体会（3）血沉显著增快，C反应蛋白明显增高，抗中性粒细胞胞浆85体会（4）皮损处及肾脏活检对确诊极有帮助，肺组织活检十分困难，孤立性肺血管炎诊断需做肺活检。肺泡灌洗液发现肺泡内出血对诊断也有很强的提示作用。体会（4）皮损处及肾脏活检对确诊极有帮助，肺组织活检十分86相关论文目录相关论文目录1.张波，高和，彭渤，发热-肺部湿罗音-皮疹-顽固性胸痛（）。中华医学杂志，2002；82（14）：9992.张波，高和，彭渤，发热-肺部湿罗音-皮疹-顽固性胸痛（）。中华医学杂志，2002；82（15）：1070-10713.张波，高和，于红，小血管炎的肺脏表现6例报告并文献复习。中国呼吸与危重病监护杂志，2004；3（4）：219-2224.张波，高和，彭渤，血管炎3例报告并文献复习。中华实用医药杂志，2003，3（15）：1413-14145.张波，王蓉美，王东，发热、咯血、急性呼吸衰竭（弥漫性肺泡出血）。世界急危重病医学杂志，2005，2（2）：637-6396.张波，王蓉美，王东，顽固性喘息、反复游走性肺炎、血嗜酸性粒细胞增高（Chrug-Strauss综合征）。世界急危重病医学杂志，2005，2（2）：733-7357.张波。Chrug-Strauss综合征1例报告。临床肺科杂志，2004，9（4）：4338.伦立德，黄志芳，张波。急性肾功能衰竭伴双肺磨玻璃和蜂窝肺一例。中华结核和呼吸杂志，2005；28（2）：1019.张波，彭渤，王肇原。血管炎致肺纤维化2例报道。空军总医院学报，2005，21（2）：10810.张波。肺血管炎的诊断和治疗。临床肺科杂志，2004，9（4）：374-37611.北京医学会呼吸疾病专业委员会（通讯作者，纪树国）。肺小血管炎座谈会纪要。中华结核和呼吸杂志，2003；25（7）：431-43312.纪树国，张波。肺小血管炎的诊治。心肺血管病杂志，2003，22（1）：59-6113.张波，纪树国。肺血管炎。见：蔡后荣，张湘燕，周贤梅主编。弥漫性肺疾病：影像学、病理、临床。贵州科技出版社，2004，P261相关论文目录1.张波，高和，彭渤，发热-肺87治疗糖皮质激素（冲击与维持剂量）免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢素A、硫唑嘌呤、甲氨碟令）血浆置换（严重肺泡出血者）大剂量免疫球蛋白（短期效果好）其他治疗治疗糖皮质激素（冲击与维持剂量）88预后长期预后差糖皮质激素相关副作用大免疫抑制剂起关键作用注意泌尿系统毒性和血液、消化系统毒性预后长期预后差89典型病例介绍男性，77岁2004年12月起全身肌肉酸痛、乏力、伴双下肢水肿5月以双下肢及髋周围肌肉疼痛为主食欲明显下降、消瘦、间断低热活动后气短、咳嗽经常出现一过性皮疹，四肢多见有甲状腺次切历史，慢支病史16年，肺结核史2002年诊断为甲减，长期口服甲状腺素片体检：双肺湿罗音典型病例介绍男性，77岁90肺血管炎课件91辅助检查（04年12月）WBC10*109,N66.4%,L20%,E3.8%Hb115g尿常规:WBC(-),Pr(-),潜血200cells/ul,尿沉渣RBC3.6-5.9E/ul(140mm/h,CRP83.3mg/L,RF114IU/ml(0-25)ANA弱阳性,抗ENA抗体系列(-),抗DNAs(-)IgG26.9g/L,IgA5.06g/L,IgM1.11g/L,C30.73g/L,C40.1g/L,结核抗体、支原体、军团菌抗体阴性辅助检查（04年12月）WBC10*109,N66.4%,L92初步诊断慢性支气管炎、肺气肿肺纤维化？结缔组织病类风湿性关节炎？甲状腺功能低下下一步应做哪些检查？初步诊断慢性支气管炎、肺气肿93进一步检查心脏超声：左心室舒张功能减退腹部超声：肝脏非均质改变，右肾囊肿气钡双重灌肛未发生异常胸部CT示双肺慢性间质性炎症心电图正常听力检查：神经性耳聋肌电图：周围神经损害进一步检查心脏超声：左心室舒张功能减退94肺血管炎课件95肺血管炎课件96肺血管炎课件972004年2月2月7日:WBC7.6*109,N76.4%,L20%,Hb92g/L2月16日:ESR125mm/h,Cr177,GOT50,GPT80,尿潜血200cell,RBC17.8E/ul2月21日:BUN22.9,Cr254,GOT98,GPT612月24日:尿三杯试验:全程血尿,管型2-3个24小时尿蛋白1140mg/24h3月1日:Hb81g/L,Cr4782004年2月2月7日:98下一步检查重点ANA1:80(弱阳性)ANCA(IIF法):P-ANCA1:640阳性(300RU/ml(90%)鼻窦、耳、鼻咽部、口咽部E-N-T检查具有特殊意义病理活检往往无特征性改变气管、支气管受累（10-30%）声门下狭窄、大气道狭窄呼吸困难、喘息、喘鸣流速-容量环变化Wegener肉芽肿临床特征上呼吸道受累（90%)141Wegener肉芽肿临床特征肺受累（55-90%）单发或多发结节影伴或不伴空洞形成弥漫性肺泡渗出或肺泡-间质浸润提示肺泡出血或肉芽肿性炎症局限性浸润或实变纵隔淋巴结肿大胸膜受累肾脏受累（节段性局灶肾小球肾炎，70-85%）血尿、蛋白尿、管型、急性肾衰Wegener肉芽肿临床特征肺受累（55-90%）142肺血管炎课件143Wegener肉芽肿肺表现Wegener肉芽肿肺表现144Wegener肉芽肿临床特征眼受累（20-50%）结合膜炎、巩膜炎、视神经炎、视网膜炎神经系统受累（10-54%）中枢神经受累：脑梗塞或出血、颅神经麻痹周围神经受累：单神经炎或多神经炎皮肤受累（14-50%）紫癜、皮下结节、丘疹、瘀点、瘀斑、溃疡非特异性斑疹、斑丘疹Wegener肉芽肿临床特征眼受累（20-50%）145Wegener肉芽肿临床特征消化道受累（4-10%）腹痛、腹泻、消化道出血、穿孔心脏受累（8-15%）心包炎、心律失常、心肌病与预后明确有关全身非特异症状（30-80%）肌痛、乏力、发热、关节疼、体重下降Wegener肉芽肿临床特征消化道受累（4-10%）146Wegener肉芽肿治疗稳定患者强的松1mg/kg/d3-6月或缓解后减量环磷酰胺1-2mg/kg/d（为减轻毒性反应可以硫唑嘌呤或氨甲喋呤在3个月后替代环磷酰胺）重症患者（PGN、DAH、CNS）甲强龙1g/d+环磷酰胺0.2/d,IV,3d血浆置换Wegener肉芽肿治疗稳定患者147CSS临床特征几乎所有患者有哮喘史70%患者有副鼻窦炎、过敏性鼻炎和/或鼻息肉全身非特异性症状多见肺浸润38-77%，胸腔积液3%（Eos）周围神经病变64-75%皮肤损害40-70%消化道症状37-42%心包炎23%，心肌炎13%血Eos增高、1/3到1/2患者pANCA阳性糖皮质激素治疗为主，重症患者可用环磷酰胺CSS临床特征几乎所有患者有哮喘史148病例介绍男性，72岁，ID4311间断咳嗽、咳痰8年，加重伴痰中带血丝10天于2007-2-5入院2003年曾因支气管扩张入院治疗无明显呼吸道症状病例介绍男性，72岁，ID4311149肺血管炎课件150肺血管炎课件151肺血管炎课件152肺血管炎课件153肺血管炎课件154肺血管炎课件155肺血管炎课件156化验检查WBC11.6G,N70.5%,L20.3%,E1.9%,Hb82g/LCRP58.4mg/L,ESR140mm/hPH7.411,PaO267.2mmHg,PaCO235.4mmHg抗核抗体弱阳性,抗ENA系列(-)尿潜血10cell/ul,尿Pr(-)肿瘤系列,结核抗体阴性化验检查WBC11.6G,N70.5%,L20.3%,E1.157初步诊断ILD弥漫型肺泡出血综合征结缔组织病肺损害?其他诊断?支气管扩张症初步诊断ILD158进一步检查纤维支气管镜ANCA检查IIF-ANCAP1:320,MPO-ANCA109U/ml(20)副鼻窦影像检查治疗强的松10mg,3次/d1月后逐渐减量进一步检查纤维支气管镜159肺血管炎课件160肺血管炎课件161肺血管炎课件162病情演变停用激素治疗2月后2007年5月18日再次因咳嗽、咳痰伴发热1周入院WBC7.4G,N70.9%,L20.3%,Hb79g/LCRP42.3mg/L,ESR100mm/h尿RBC2-4/HP，尿潜血阳性P-ANCA（+），抗MPO抗体62%(23%)抗PR3抗体38%（17%)病情演变停用激素治疗2月后163肺血管炎课件164肺血管炎课件165肺血管炎课件166肺血管炎课件167肺血管炎课件168肺血管炎课件169肺血管炎课件170肺血管炎课件171肺血管炎课件172肺血管炎课件173诊断与治疗ANCA相关性小血管炎WG?MPA?治疗强的松45mg/d,2week强的松30mg/d,4week环磷酰胺200mg/d,Po,3week环磷酰胺200mg/d,Po,2次/week诊断与治疗ANCA相关性小血管炎174肺血管炎课件175肺血管炎课件176肺血管炎课件177肺血管炎课件178p经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量pStudyConstantly,AndYouWillKnowEverything.TheMoreYouKnow,TheMorePowerfulYouWillBe写在最后经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写179谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日 谢谢你的到来演讲人：XXXXXX 180