肺血栓栓塞症防治策略课件

肺血栓栓塞症防治策略肺血栓栓塞症防治策略1PTE时血栓来源能够来源于下腔与上腔静脉径路或右心腔,其中大部分来源于下肢深静脉,特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。而上腔静脉径路与右心腔来源的血栓所占比例较小。PTE时血栓来源能够来源于下腔与上腔静脉径路或右心腔,其中大2Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT,其其中中49%49%的的 DVTDVT发生在发生在大腿与腘窝处大腿与腘窝处,同时都不是由远端DVT延伸而来S、L Hill,et al、The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis、American Journal of Surgery、1997,173:485-490Hill美国外科杂志2654例患者使用多普勒超声检测出DVT3大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中,814例最初存活的PTE患者中,第一周内死亡7%,第一个月内死亡13%,三个月时死亡18%。PTE已成为严重威胁人们生命安全的四大死因之一。大面积PTE 1h内死亡率可高达95%。在一项前瞻性研究中,4美国每年有5万20万死于PTE,仅次于肿瘤与冠心病而为第三位死因法国PTE每年发生率超过10万例,几乎与心肌梗塞一样常见。英格兰与威尔士的住院患者中每年有PTE患者6、5万例,而在意大利每年发生PTE的病例不少于6万例美国每年有5万20万死于PTE,仅次于肿瘤与冠心病而为第三5在亚洲,过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现PTE的发病率一直在上升q香港对近15年尸检患者研究发现,PTE的发病率已由1960年的1、1%上升到现在的2、8%q韩国与日本的流行病学调查发现,PTE的发病率接近欧美在亚洲,过去一直认为PTE的发病率比较低。然而最近研究发现P6q北大一院麻醉科北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者,于手术后310d进行超声检查,DVT检出率为47、64%q北京协与医院北京协与医院对103例DVT病例进行回顾性研究,发现PTE的发生率为44、7%,有发生DVT危险因素者占88、3%,q北京朝阳医院北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现,DVT发生率为21、7%北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手7 PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT国内的实际情况 PTE-DVT协作组部分医院PTE例数资料PTE-DVT8血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成Virchow三角健康的静脉壁正常的血液成份良好的血液循环血液淤滞静脉壁损伤血液成份改变DVT的形成Virchow9血流异常血流异常长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变-心房纤颤低温疗法血液成份改变血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕血流异常长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水10两个因素同时存在增加 DVT发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage两个因素同时存在增加 DVT发生率StasisBloodVa11三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloodCoagulationChangesVascularEndothelialDamage三个因素同时具备会显著增加DVT的发生率StasisBloo12绝大多数PTE患者都有发病诱因,如下肢与盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素绝大多数PTE患者都有发病诱因,如下肢与盆腔DVT或血栓性静13有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计,PTE的临床症状中,呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现有典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。14最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动,及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着与浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm,即有诊断意义。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动,及下肢D15心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异16动脉血气分析PaCO2减少,pH值升高,伴或不伴PaO2下降,肺泡-动脉氧分压差增大,均利于PTE的诊断。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物,体内凝血与纤溶系统激活时,D-二聚体水平可显著提高。当D-D-二聚体二聚体500500g/L,g/L,估计为估计为PTE;D-PTE;D-二聚体二聚体50085%,对检出外周性PTE有较高价值,可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。核磁共振(MRI)敏感度高达100%,特异度为95%放射性核素肺通气/灌注扫描是诊断PTE的主要方法。其敏感19超声心动图能直截了当与间接显示PTE征象,诊断敏感性与特异性80%90%肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准,敏感性约98%,特异性为95%98%。然而该项检查的相关并发症为2%5%,死亡率为1%,故限制了广泛的应用。超声心动图能直截了当与间接显示PTE征象,诊断敏感性与特20确诊率为14%44%,CT关于肺段水平的PTE有更高的准确性CT确诊率为14%44%,CT关于肺段水平的PTE有更高的准确21螺旋CT在完成胸部扫描的同时能够进行下腔静脉系造影检查,敏感度57%100%,特异性78%100%螺旋CT在完成胸部扫描的同时能够进行下腔静脉系造影检查,22PTE能够分为以下两型q大面积PTE以休克与低血压为主要表现,即收缩压1/10DVT发生后,许多患者身体衰退,如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等-对PTE的预防远远重于治疗PTE的预防大约80%PTE没有症状,致死性与非致死性PTE28主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成戊糖与抗血小板因子等。PTE的预防包括药物与非药物两种方法q药物预防主要有肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、华法林、合成29外科手术病人的预防v低危年龄小于40岁,小手术,无其他危险因素者,无需特别预防措施,坚持早期持续活动v中危非大型外科手术,患者年龄4060岁不伴其他危险因素,或小手术伴有其他危险因素者,推荐小剂量UFH(5000U,bid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓与溶栓治疗指南,Chest,2004,9外科手术病人的预防低危年龄小于40岁,小手术,无其他危险因30v极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者,推荐药物(小剂量UFH,tid或LMWH3d),联合机械性预防措施。v高危年龄大于60岁,或年龄4060岁之间伴其他危险因素者,推荐小剂量UFH(5000U,tid)或LMWH3400U/d美国胸科医师学会,抗栓与溶栓治疗指南,Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严31DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换5060%膝关节置换4084%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67100%中风55%Geerrs WH Heic JA,Clager GP et al、Prvention of Venous Thrombolism、Sixth ACCP Conference on Antithrombotic Therapy、Chest,2001,119:1325-1756DVT流行病学普外25%妇科16%髋关节置换5060%膝关32主要为机械的预防方法,包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩泵(IPC)。PTE的预防q非药物预防主要为机械的预防方法,包括序贯加压袜(GCS)、间歇充气压缩33oGCSGCS通过弹力作用刺激小腿肌刺激小腿肌肉加速静脉回流肉加速静脉回流o oIPCIPC通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的压缩泵的有节律的膨胀与收缩膨胀与收缩,促使静脉血回流,同时可增加纤维蛋增加纤维蛋白溶解活性白溶解活性GCS通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流IPC通过置于小腿34一旦确诊为PTE应该马上进行系统的与规范化的治疗。据统计,未经治疗的PTE病死率高达25%30%。而接受治疗者的病死率仅为2%8%。PTE的治疗一旦确诊为PTE应该马上进行系统的与规范化的治疗。据统计,未35一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧血症者,给予氧气吸入;合并呼吸衰竭时,可使用机械通气PTE的治疗酌情使用血管活性药物一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低氧36主要适用于大面积PTE病例。关于非大面积PTE,若无禁忌证也能够进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内,但鉴于估计存在血栓的动态形成过程,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259主要适用于大面积PTE病例。关于非大面积PTE,若无禁忌证也37有活动性内出血溶栓禁忌证v绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259有活动性内出血溶栓禁忌证绝对禁忌证近期自发性颅内出血中华医学38v相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺2个月内的缺血性中风10d内的胃肠道出血15d内的严重创伤难于控制的重度高血压(收缩压180mmHg,舒张压110mmHg)细菌性心膜炎中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部39出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严重肝肾功能不全糠尿病出血性视网膜病变v相对禁忌证近期曾行心肺复苏中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259出血性疾病等1个月内的神经外科或眼科手术血小板计数降低妊娠严40关于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。文献提示低血压与缺氧是PTE马上溶栓的指标。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259关于大面积PTE,因其对生命的威胁极大,上述绝对禁忌证亦应被41常用的溶栓药物有UK、SK与rtPA。三者溶栓效果相仿,临床上可依照条件选用。rtPA估计对血栓有较快的溶解作用。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259常用的溶栓药物有UK、SK与rtPA。三者溶栓效果相仿,临床42qSK负荷量负荷量250000IU,静注30min,随后以10000IU/h持续静滴24h。具体使用方法qUK负荷量负荷量4400IU/kg,静注10min,随后以2200IU/(kg、h)持续静滴12h;另可考虑另可考虑2 2h h溶栓溶栓方案方案20000IU/(kg、h)持续静滴2h。qrtPA50100mg持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259SK负荷量250000IU,静注30min,随后以100043治疗前应测定基础APTT、PT及血常规;注意是否存在抗凝的禁忌证,如活动性出血,凝血功能障碍,血小板减少,未予控制的严重高血压等。关于确诊的PTE病例,大部分禁忌证属相对禁忌证。抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259治疗前应测定基础APTT、PT及血常规;注意是否存在抗凝的禁44vUFH用法20005000IU或按80IU/kg静注,继之以18IU/(kg、h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测定APTT一次,依照测定结果调整剂量,尽快使APTT达到并维持于正常值的1、52、5倍。达稳定治疗水平后,改每天上午测定APTT一次。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259UFH用法20005000IU或按80IU/kg静注,继45vLMWH用法一般依照体重决定给药剂量,不需监测APTT与调整剂量,使用较普通肝素方便,疗效不低于普通肝素。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259LMWH用法一般依照体重决定给药剂量,不需监测APTT与调46v华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口服华法林,初始剂量为3、05、0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45d,当连续两天测定的PT延长至1、52、5倍时,即可停止使用UFH/LMWH,单独口服华法林治疗。一般口服华法林的疗程至少为36个月。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口47导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者:溶栓与抗凝治疗禁忌;经溶栓或积极的内科治疗无效;缺乏手术条件。用导管碎解与抽吸血栓或行球囊血管成型,同时还可进行局部溶栓。介入治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下48为防止下肢DVT再次脱落导致PTE,可安装下腔静脉滤器。置入滤器后,如无禁忌证,宜长期口服华法林抗凝,定期复查有无滤器上血栓形成。下腔静脉滤器中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核与呼吸杂志2001,24(5):259为防止下肢DVT再次脱落导致PTE,可安装下腔静脉滤器。置入49感谢您的聆听！感谢您的聆听！50