肺血栓栓塞症的诊断与治疗课件

肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所王辰王辰肺血栓栓塞症的诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院1肺栓塞相关名词肺栓塞（):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（,):是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型，通常所称的即指。肺梗死（):肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺栓塞相关名词肺栓塞（):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉2肺栓塞相关名词v深静脉血栓形成（):是引起的主要血栓来源，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，常为的合并症。v静脉血栓栓塞症（):由于与在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为。v经济舱综合征(，)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发生和(或)，又称为机舱性血栓形成。长时间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起和(或)，所以广义的又称为旅行者血栓形成()。肺栓塞相关名词深静脉血栓形成（):是引起的主要血栓来源，3流行病学情况流行病学情况发病率发病率美国：美国：，年发病万人，年发病万人法国：年发病数法国：年发病数万万英国：住院英国：住院万年万年阜外医院：例住院肺血管疾病调查，肺栓阜外医院：例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位塞占肺血管病第一位流行病学情况发病率4流行病学情况流行病学情况临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况漏诊率漏诊率假阳性率假阳性率正确诊断率正确诊断率阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为国内另一组例肺栓塞误诊例（）国内另一组例肺栓塞误诊例（）国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到国内两组尸检报告，在例及例中生前作国内两组尸检报告，在例及例中生前作出诊断者分别为（例）及（例）。出诊断者分别为（例）及（例）。据国外资料，误诊中年代主要为漏诊，据国外资料，误诊中年代主要为漏诊，年代以后又主要为过诊。年代以后又主要为过诊。流行病学情况临床误诊与漏诊情况5流行病学情况流行病学情况临床治疗情况分析临床治疗情况分析不治疗死亡率；不治疗死亡率；经治疗死亡率可降至。经治疗死亡率可降至。例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归生存率复发率抗凝治疗组非抗凝治疗组流行病学情况临床治疗情况分析例肺栓塞的治疗转归6危险因素危险因素原发性：遗传变异引起导致蛋白活化抵抗凝血酶原基因突变抗凝血酶缺乏蛋白缺乏蛋白缺乏危险因素原发性：遗传变异引起7常见获得性危险因素高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖真性红细胞增多症管状石膏固定患肢病史近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染抗磷脂抗体综合症长时间旅行肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、植入和中心静脉置管常见获得性危险因素8住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别（）（）致命（）致命（）普通内科普通内科普外和妇科手术普外和妇科手术神经外科神经外科泌尿外科泌尿外科全膝置换全膝置换髋关节置换髋关节置换髋部骨折髋部骨折住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别（9病理与病理生理病理与病理生理的血栓来源的血栓来源下腔静脉径路：最多见下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多上腔静脉径路：有增多右心腔右心腔栓塞部位栓塞部位单侧单侧双侧双侧肺梗死肺梗死少见少见病理与病理生理的血栓来源10对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的影响阻塞阻塞:开始升高开始升高阻塞阻塞:开始升高开始升高阻塞阻塞:升高升高阻塞阻塞:持续的严重肺动脉高压持续的严重肺动脉高压阻塞阻塞:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死对肺循环血流动力学的影响机械阻塞对肺动脉压的影响11神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响反射机制反射机制肺血管反射：导致急性右心衰竭肺血管反射：导致急性右心衰竭肺肺体循环反射：引起血压下降、心动体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止徐缓、呼吸停止肺肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死冠状动脉反射：心肌缺血坏死肺肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭性肾功衰竭神经体液因素对肺循环的影响反射机制12神经体液因素对肺循环的影响神经体液因素对肺循环的影响体液因素体液因素栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、羟色胺、缓激肽、前列腺素等。粒、释放组胺、羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。收缩。由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。液动力学改变。神经体液因素对肺循环的影响体液因素13临床表现临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表现错综复杂，表现各异。临床表现临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目14症状症状非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕呼吸困难呼吸困难气促气促劳力性气促劳力性气促胸胸痛痛咯咯血血晕晕厥厥休休克肘静脉压监测的重要性克肘静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐其其他，深静脉血栓表现等他，深静脉血栓表现等症状非特异性，务需提高警惕呼吸困难气促劳力性气15体征体征呼吸呼吸肺部体征肺部体征呼吸频率增加呼吸频率增加紫绀紫绀细湿罗音，细湿罗音，哮鸣音哮鸣音胸膜炎胸膜炎胸水的体征胸水的体征胸水的性质介乎漏出液与渗胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间出液之间血性胸水时提示肺梗塞血性胸水时提示肺梗塞肺野血管杂音肺野血管杂音肺实变肺实变肺不张征肺不张征体征呼吸肺部体征16心血管体征心血管体征心动过速心动过速右心扩大征右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征颈静脉怒张和肝颈返流征肝大肝大下肢水下肢水肿肿深静脉血栓的相应体征深静脉血栓的相应体征心血管体征心动过速17临床表现临床表现肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群低心排症候群低心排症候群深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群临床表现肺栓塞及梗塞症候群18肺栓塞分型肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。等。急性肺心病型。急性肺心病型。急性心源型休克型。急性心源型休克型。猝死型。猝死型。慢性肺动脉高压型。慢性肺动脉高压型。肺栓塞分型轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。19肺栓塞的症状、体征均不具有特异性肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问题要善于从临床征候群中发现问题脑中有脑中有“弦弦”需及时行辅助检查确诊需及时行辅助检查确诊肺栓塞的症状、体征均不具有特异性要善于从临床征候群中发现问20肺栓塞的转归肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，周肉芽肺梗塞区出血、水肿、坏死，周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化增生，坏死吸收继而纤维化肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果在一份年随诊（例尸检，例肺扫描），在一份年随诊（例尸检，例肺扫描），完全吸收占，部分吸收（少量残余），完全吸收占，部分吸收（少量残余），持续未吸收。肺栓塞未经治疗者出现再持续未吸收。肺栓塞未经治疗者出现再发，而为致死性再发。发，而为致死性再发。肺栓塞的转归肺梗塞区出血、水肿、坏死，周肉芽增生，坏死吸收21肺栓塞的吸收时间肺栓塞的吸收时间作者作者吸吸收收时时间间周内周周（月内）肺栓塞的吸收时间作者吸收时22动脉血气分析动脉血气分析低氧血症低氧血症低碳酸血症低碳酸血症()增大增大（）（）正常值为正常值为注意检查血气的时机对结果的影响注意检查血气的时机对结果的影响动脉血气分析低氧血症23肺血管床堵塞肺血管床堵塞可可一组确诊肺栓塞一组确诊肺栓塞肺血管床堵塞可结论：正常不支持肺栓塞，但也不能完结论：正常不支持肺栓塞，但也不能完全除外肺栓塞。全除外肺栓塞。发现肺栓塞有低氧血症，低碳酸血症，发现肺栓塞有低氧血症，低碳酸血症，（）（）增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。一组例证实者25心电图心电图征征波改变和段异常波改变和段异常肺型波肺型波完全或不完全性右束支传导阻滞完全或不完全性右束支传导阻滞注意动态观察心电图的变化注意动态观察心电图的变化心电图征26胸部线平片胸部线平片异常率约占。异常率约占。肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影(隆起隆起)患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高胸腔积液胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆右心室增大右心室增大胸部线平片异常率约占。27超声心动图超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达。性和特异性可达。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、28超声心动图超声心动图右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快下腔静脉扩张下腔静脉扩张超声心动图右心室壁局部运动幅度降低29血浆二聚体血浆二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物降解产物敏感性，特异性敏感性，特异性检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关，：溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标溶栓治疗过程中，升高疗效判断指标陈旧血栓，不升高新旧血栓判断陈旧血栓，不升高新旧血栓判断观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管二聚体正常，还应进行其临床高度怀疑，尽管二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。常，则增加否定血栓栓塞的可能性。血浆二聚体交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物30核素肺通气灌注扫描结果判读核素肺通气灌注扫描结果判读评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。可能。高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配正常肺扫描：正常肺扫描：结合正常线胸片通常可以排除肺栓塞结合正常线胸片通常可以排除肺栓塞不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描需要进行进一步检查需要进行进一步检查核素肺通气灌注扫描结果判读评价标准：正常，高度可能，中度可31通气灌注扫描结果的意义通气灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性均正常均正常 排除排除 正常正常 典型缺损典型缺损 可诊断可诊断失调失调高度可能高度可能失调失调匹配匹配中度可能中度可能失调失调 低度可能低度可能 通气灌注扫描结果的意义结果32肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率存在肺栓塞肺扫描结果,正常高度可能性不能诊断性:肺扫描和肺栓塞的发生率33肺扫描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系()扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊（阳性率）确诊（阳性率）高度可能高度可能 （）（）中度可能中度可能 （）（）低度可能低度可能 （）（）正常或接近正常正常或接近正常 （）（）合计合计 肺扫描与肺血管造影的关系()扫描分类肺动脉造影例数34是否必需都做通气扫描？扫描复查问题是否必需都做通气扫描？扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。度怀疑者。对有复发高危因素的病人应复查时间最好对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。估复发有好处。是否必需都做通气扫描？扫描复查问题35螺旋、电子束螺旋、电子束敏感性，特异性敏感性，特异性可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子对段以下检出率低对段以下检出率低（）直接征象：（）直接征象：部分充盈缺损；部分充盈缺损；附壁充盈附壁充盈缺损；缺损；完全闭塞；完全闭塞；“轨道征轨道征”即中心充盈即中心充盈缺损；缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（）间接征象：（）间接征象：“马赛克马赛克”征；征；肺梗死灶；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全螺旋、电子束敏感性，特异性36不同诊断方法的敏感性与特异性不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）（以肺动脉造影对照）（）（）（）（）,段以上段以上核素显像核素显像方法方法敏感性敏感性特异性特异性附注附注不同诊断方法的敏感性与特异性（以肺动脉造影对照）37肺动脉造影肺动脉造影敏感性，特异性敏感性，特异性主要征象主要征象血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损血管树修剪征血管树修剪征造影剂排空延迟造影剂排空延迟间接征象间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟流延迟肺动脉造影敏感性，特异性38例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断病人数病人数肯定肺栓塞肯定肺栓塞可能肺栓塞可能肺栓塞模棱模棱两可两可阴阴性性专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占严重并发症，死亡率严重并发症，死亡率例肺动脉造影结果诊断39的影像学诊断的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感性，下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感性，特异性特异性肢体阻抗容积图（）：北美普遍应用，国内较肢体阻抗容积图（）：北美普遍应用，国内较少使用少使用下肢静脉造影：诊断的金标准，适用于无创检下肢静脉造影：诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。查不能确定诊断时。核素静脉造影核素静脉造影的影像学诊断下肢静脉超声：对于有症状的近端，敏感性，特异性40肺栓塞的临床分型肺栓塞的临床分型v大（块）面积肺栓塞（)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压,持续分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。v非（块）大面积肺栓塞（)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。v次（块）大面积肺栓塞（)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。肺栓塞的临床分型大（块）面积肺栓塞（)：临床上以休克和低血41危险分层与治疗策略图危险分层与治疗策略图肺栓塞血流动力学异常血流动力学正常 升高 阴性右心功能不全 右心功能正常 溶栓治疗 单纯抗凝治疗 华法林抗凝个月（）外科或创伤所致 复发或特发者 停用抗凝 长期抗凝 危险分层与治疗策略图肺栓塞42急性的治疗急性的治疗一般处理一般处理严密监测严密监测绝对卧床绝对卧床镇静镇静对症处理对症处理呼吸循环支持呼吸循环支持吸氧吸氧扩容问题扩容问题正性肌力药物的应用正性肌力药物的应用急性的治疗一般处理43溶栓治疗溶栓治疗优点：优点：（）溶栓迅速，血液动力学和气体交换（）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速迅速 改善；改善；（）清除静脉血栓，减少复发；（）清除静脉血栓，减少复发；（）可防止肺动脉高压的发生；（）可防止肺动脉高压的发生；（）减少或消除血栓负荷，减少不良体（）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反液反 应对肺血管和气道的作用。应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积及次大面积；无肺动脉适应证：大面积及次大面积；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。于获益。溶栓治疗优点：44溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在天溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在天内开始，理由是天后纤溶作用完全无效，内开始，理由是天后纤溶作用完全无效，后有作者应用起病天与天的病人溶栓效后有作者应用起病天与天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到天，观察果一样，以后将时间窗扩展到天，观察到天与天的溶栓效果一样，但溶栓在诊到天与天的溶栓效果一样，但溶栓在诊断成立后应尽早进行。断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血性颅内出血溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在天内开始，理由是天后纤溶作用45溶栓治疗溶栓治疗药物：尿激酶药物：尿激酶(）链激酶链激酶(）溶栓方案：溶栓方案：，静推：，静推,静滴小时；万静滴小时静滴小时；万静滴小时：万静注：万静注,万静滴万静滴：静滴：静滴监测：监测或，监测：监测或，倍正常值时，使用肝倍正常值时，使用肝素。素。溶栓治疗药物：尿激酶(）链激酶(）46常用三种溶栓药物（、）的效果与安常用三种溶栓药物（、）的效果与安全性问题全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。速率输入在短时间内可获相同的疗效。小时输注与或小时输入和方案比较，小时输注与或小时输入和方案比较，可使血栓溶解更迅速。可使血栓溶解更迅速。三种溶栓药，大出血总的并发率为，三种溶栓药，大出血总的并发率为，、和分别为、和。、和分别为、和。颅内出血的发生率为，和分别为和，颅内出血的发生率为，和分别为和，未发生。未发生。常用三种溶栓药物（、）的效果与安全性问题47溶栓方案实施溶栓前准备溶栓方案实施溶栓前准备进行常规化验：心肌酶、肝肾功能、电解质、血常规、血型、凝血功能（）、动脉血气。备血家属谈话观察生命体征：血压、呼吸、心率、心律等溶栓前导联心电图仔细询问溶栓禁忌证：高血压、痔疮、颅脑出血外伤、创伤、胃肠出血等溶栓药物选择溶栓前尽量少进行有创动静脉穿刺溶栓方案实施溶栓前准备48溶栓方案实施绝对禁忌证溶栓方案实施绝对禁忌证v近期活动性胃肠道大出血近期活动性胃肠道大出血v两两个个月月内内的的脑脑血血管管意意外外、颅颅内内或或脊脊柱柱创创伤伤或或外外科科手术手术v活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）活动性颅内病变（动脉瘤、血管畸形、肿瘤）溶栓方案实施绝对禁忌证近期活动性胃肠道大出血49溶栓方案实施相对禁忌证溶栓方案实施相对禁忌证v未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压，舒张压，舒张压）v出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；出血性糖尿病，包括合并严重肾病和肝病者；v近期（天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩近期（天内）外科大手术、不能被压迫止血血管的穿刺、器官活检或分娩v近期大小创伤近期大小创伤v感染性心内膜炎、妊娠感染性心内膜炎、妊娠v出血性视网膜病、心包炎出血性视网膜病、心包炎v动脉瘤、左房血栓、咯血动脉瘤、左房血栓、咯血v潜在的出血性疾病。潜在的出血性疾病。溶栓方案实施相对禁忌证未控制的高血压（收缩压，舒张压）50溶栓方案实施并发症溶栓方案实施并发症v溶溶栓栓疗疗法法最最重重要要并并发发症症是是出出血血，发发生生率率约约为为，致致死死性性出出血约为。血约为。v溶溶栓栓药药其其他他副副作作用用还还可可能能有有发发热热、过过敏敏反反应应、低低血血压压、恶恶心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。心、呕吐、肌痛、头痛等。过敏反应多见于用链激酶患者。溶栓方案实施并发症溶栓疗法最重要并发症是出血，发生率约为51溶栓方案实施溶栓过程中v着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、消化道和血管穿刺部位）及生命体征变化。v每分钟做一份心电图，直至溶栓结束。此后天每天一份心电图。v溶栓过程中对动静脉穿刺点进行压迫，防止出血。溶栓方案实施溶栓过程中着重观察出血情况（皮下、牙龈、鼻腔、52溶栓方案实施溶栓后仍然注意出血情况。溶栓结束后小时测定，如在基础值倍以内，即给予低分子量肝素。判断溶栓即刻和远期效果。溶栓方案实施溶栓后53溶栓方案实施溶栓后判断溶栓即刻和远期效果。判断溶栓即刻效果：患者症状缓解、血压恢复、脉压增大、心率减慢、呼吸频率减慢。心电图右室负荷减轻，变浅，右束支阻滞消失，右胸导联波深倒。动脉血氧分压改善。远期效果可以通过增强、肺灌注和超声心动图明确溶栓和抗凝效果。溶栓方案实施溶栓后54溶栓方案实施溶栓后v急性肺栓塞患者要求绝对卧床周左右，直到达到目标值后才可逐步活动。v保持大便通畅，避免剧烈咳嗽，避免挤揉下肢，特别是患肢。溶栓方案实施溶栓后急性肺栓塞患者要求绝对卧床周左右，直到达55溶栓前溶栓后抗凝后溶栓前溶栓后56抗凝治疗抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊时开始使用治疗时机：临床疑诊时开始使用禁忌症禁忌症活动性出血活动性出血凝血功能障碍凝血功能障碍血小板减少血小板减少未控制的严重高血压未控制的严重高血压抗凝治疗目的：防止血栓再形成和复发57肝素的应用方法肝素的应用方法负荷量：或静注负荷量：或静注维持量：维持量：剂量调整：根据进行剂量调整：根据进行目标：达到并维持倍正常值目标：达到并维持倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小副作用：血小板减少症，注意复查血小板板肝素的应用方法负荷量：或静注58低分子肝素低分子肝素与比较与比较普通肝素低分子肝素化学结构多糖链混合物短多糖链分子量半衰期小时小时结合率与血浆蛋白，内皮细胞结合率低，生物结合，减弱抗凝活性利用率高，剂量效应预测性佳干扰血小板较为明显较不明显毛细血管功能出血倾向较大较小监测需要不需要使用方法剂量静脉、调节剂量皮下，固定剂量低分子肝素与比较59与作用与并发出血比较与作用与并发出血比较例数复发或发生出血与作用与并发出血比较例数60华法林华法林使用时机：肝素应用后第天内开始口使用时机：肝素应用后第天内开始口服服初始剂量：初始剂量：治疗目标：达治疗目标：达监测方法：达治疗水平前，每日测；后监测方法：达治疗水平前，每日测；后周每周测次，以后每周测次；长期治周每周测次，以后每周测次；长期治疗者，每周测次。疗者，每周测次。抗凝时间：个月抗凝时间：个月副作用：出血副作用：出血华法林使用时机：肝素应用后第天内开始口服61介入治疗介入治疗导管吸栓碎栓术（）抽吸式取栓导管；（）手动搅拌式碎栓导管；（）机械旋转式碎栓导管；（）肺动脉内激光碎栓术（尚未应用于临床）。指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。介入治疗导管吸栓碎栓术62肺动脉内支架安置术腔静脉滤网安置术目的：阻止脱落的血栓上行，防止发生。指征：（）抗凝治疗禁忌或复发者；（）复发可能致命者。注意：放置滤器预防的初期好处，被复发性深静脉血栓增加所抵销。仅根据有持续倾向，不是放置滤网的适应症。肺动脉内支架安置术63放置滤器与否的并发症放置滤器与否的并发症有无腔静脉滤器有无腔静脉滤器有（）有（）无（无（）肺栓塞（天）肺栓塞（天）复发性复发性（年）（年）()强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和强调不加选择地应用滤器合并高的并发症和病死率，放滤器必需要有严格指征病死率，放滤器必需要有严格指征放置滤器与否的并发症64例安置滤器的并发症例安置滤器的并发症并发症立即，与技术有关位置不当血肿感染空气栓塞与技术无关下肢水肿静脉坏死致死性肺栓塞晚期血栓形成移位静脉淤积后遗症例安置滤器的并发症65肾静脉滤器肾静脉滤器66谢谢 谢谢谢谢67