瑞芬太尼的临床应用(资料助手)课件

瑞芬太尼的临床应用瑞芬太尼的临床应用 宁德市医院麻醉科宁德市医院麻醉科陈昌城陈昌城1行业专项瑞芬太尼的临床应用 宁德市医院麻醉科陈昌城1行业专项发展历史1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市1997199820032行业专项发展历史1990成功研制德国1996欧美用于心脏国内1997镇痛作用特点受受 体体作作 用用（1 1）脊髓以上镇痛、镇静脊髓以上镇痛、镇静 （2 2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳 、抑制肠蠕动，恶、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性心呕吐，依赖性 脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控 受体活性受体活性呼吸增快、心血管激动（呼吸增快、心血管激动（HRHR加快、加快、BPBP升高），致幻作用、瞳孔散升高），致幻作用、瞳孔散大大激素释放激素释放阿片受体有阿片受体有、五个类型，其中五个类型，其中受体又受体又分为分为1和和2两个亚型。两个亚型。3行业专项镇痛作用特点受 体作 用（1）脊髓以上镇痛、镇静（结构和代谢主要代谢途径是经脱酯作用形成羧酸代谢物主要代谢途径是经脱酯作用形成羧酸代谢物瑞芬太尼酸；另一途径为瑞芬太尼酸；另一途径为NN端去烷基化端去烷基化4行业专项结构和代谢主要代谢途径是经脱酯作用形成羧酸代谢物瑞芬太尼特点 起效迅速起效迅速起效迅速起效迅速 持续输注无持续输注无持续输注无持续输注无 蓄积蓄积蓄积蓄积快速消退快速消退快速消退快速消退 代谢过程代谢过程代谢过程代谢过程不受不受不受不受器官功能影响器官功能影响器官功能影响器官功能影响5行业专项特点 起效迅速持续输注无 蓄积快速消退代谢过程不受器官功能峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0芬太尼及其衍生物单次注射后起效时间比较注：注：T T1/21/2KeoKeo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间芬太尼的血脑平衡时间起效迅速瑞芬太尼由于脂溶性高，非离子化比例较高，蛋瑞芬太尼由于脂溶性高，非离子化比例较高，蛋白结合率相对低，因而起效迅速白结合率相对低，因而起效迅速6行业专项峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7药代动力学指数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/kg）4.02.90.860.39半衰期（t1/2；min）219164949.1血浆清除率(ml/kg/min)13.012.76.42800芬太尼及其衍生物药代动力学比较快速代谢瑞芬太尼在血液和组织中迅速被非特异性酯酶水瑞芬太尼在血液和组织中迅速被非特异性酯酶水解代谢解代谢7行业专项药代动力学指数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/k瑞芬太尼体内瑞芬太尼体内无蓄积无蓄积，持续输注后半衰期恒定（，持续输注后半衰期恒定（3-3-5min5min），与持续），与持续给药时间给药时间无关无关EganTD.Remifentanilpharmacokineticsandpharmacodynamics.Apreliminaryappraisal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.持续输注无蓄积8行业专项瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与代谢过程与患者年龄年龄、体重体重、肝肝、肾功能肾功能、拟胆碱酯酶活性拟胆碱酯酶活性无关。65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不全患者2-12岁儿童肥胖患者代谢不受终末器官的功能影响9行业专项代谢过程与患者年龄、65岁老年人拟胆碱酯酶肝、肾功能2-1临床应用及注意事项主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，镇痛作用强于芬太尼（1.3倍）不能单独用于全麻诱导不能单独用于全麻诱导大剂量也不能保证意识消失大剂量也不能保证意识消失瑞芬太尼镇痛作用具有封顶效应，当瑞芬太尼血药浓度达瑞芬太尼镇痛作用具有封顶效应，当瑞芬太尼血药浓度达到到32g/L32g/L时时,镇痛作用达到顶峰镇痛作用达到顶峰不可与血、血制品经同一路径给药不可与血、血制品经同一路径给药禁止与单胺氧化酶抑制剂合用禁止与单胺氧化酶抑制剂合用禁忌椎管内及神经鞘内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经禁忌椎管内及神经鞘内使用，制剂中含甘氨酸，具有神经毒性毒性10行业专项临床应用及注意事项主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，镇痛作用 起效较芬太尼快，约起效较芬太尼快，约1.2min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱左右，作用强度比芬太尼稍强。诱导插管剂量一般为导插管剂量一般为12g/kg，注射过程约一分钟注射过程约一分钟。REM可引起血可引起血压和心率中等程度降低，部分病人压和心率中等程度降低，部分病人SBP和和HR降低超过降低超过20%。阿托。阿托品和胃长宁对其心率减慢有效。品和胃长宁对其心率减慢有效。用于全麻诱导用于全麻诱导11行业专项用于全麻诱导11行业专项瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂合用，瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂合用，维持剂量为0.05-2.0g/kg/min。普通手术麻醉维持，瑞芬太尼普通手术麻醉维持，瑞芬太尼最佳剂量为0.2-0.4g/kg/min遇血压、心率轻度下降，适当减慢给药速度即可恢复遇血压、心率轻度下降，适当减慢给药速度即可恢复协同镇静作用：协同镇静作用：AndreaAndrea等研究发现老年人靶控输注血等研究发现老年人靶控输注血浆浓度为浆浓度为 3g/ml 的瑞芬太尼，可降低七氟醚的瑞芬太尼，可降低七氟醚 MACMAC值值达达 90%90%。全麻维持AndreaA,AndreaC,PierearloB,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ngPml)ofremifentnailonMACofSevo-flurance.Anesthesiology,2004,100(2):255-259.12行业专项瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂合用，维持剂量为0.05-2.合适剂量的瑞芬太尼能提供良好的气管插管条件，消除气合适剂量的瑞芬太尼能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。管插管时的心血管反应，也没有肌肉僵直的征象。异丙酚异丙酚2-2.5mg/kg2-2.5mg/kg诱导下，瑞芬太尼在不用肌松药行气诱导下，瑞芬太尼在不用肌松药行气管插管的推荐剂量为管插管的推荐剂量为4-5g/kg4-5g/kg特殊应用不用肌松药气管插管13行业专项合适剂量的瑞芬太尼能提供良好的气管插管条件，消除气管插管时的清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好的插清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好的插管条件、维持稳定的血流动力学管条件、维持稳定的血流动力学瑞芬太尼优于芬太尼、能提供更好插管条件，更好抑制瑞芬太尼优于芬太尼、能提供更好插管条件，更好抑制气管插管时血流动力学变化气管插管时血流动力学变化剂量根据患者的情况推荐用剂量根据患者的情况推荐用0.10.1-0.5g/kg/min0.5g/kg/min持续输注持续输注下进行清醒气管插管。下进行清醒气管插管。特殊应用清醒气管插管14行业专项清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好的插管条件、维持在吸入麻醉药和或静脉麻醉药的配合下，瑞芬太尼以在吸入麻醉药和或静脉麻醉药的配合下，瑞芬太尼以0.2-0.75g/kg/min输注，能为外科手术提供快速麻醉，输注，能为外科手术提供快速麻醉，术中呼唤时能快速唤醒，不干扰脊髓体感诱发电位术中呼唤时能快速唤醒，不干扰脊髓体感诱发电位特殊应用全麻术中病人的唤醒周声汉,施冲,刘中华,等.瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚在脑功能区手术唤醒麻醉中的应用。广东医学，2007年李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验的应用。重庆医科大学学报，2010年林冬生.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验的观察。广西医学，2011年06期刘金英,丁明,王丙琼,等.瑞芬太尼用于脊柱矫形术中唤醒试验的麻醉效果。实用医药杂志，2008年04期陈建华,彭劲松.瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验的研究。广西医学，2005年15行业专项在吸入麻醉药和或静脉麻醉药的配合下，瑞芬太尼以0.2-0.用法用量：用法用量：3060秒内静脉推注秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以，术中酌情以0.2-0.5g/kg/min0.2-0.5g/kg/min持续输注。持续输注。术中吸氧：术中吸氧：鼻导管吸氧鼻导管吸氧3Lmin-1。与异丙酚比较优缺点与异丙酚比较优缺点缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复到到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应。不良反应。优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中安静无体动，可减少子宫穿孔的意外。无体动，可减少子宫穿孔的意外。特殊应用无痛人流16行业专项用法用量：3060秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.特殊应用产科麻醉由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎盘由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太尼很容易通过胎盘屏障屏障有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1g-1min-1持续输注，新生儿持续输注，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且所有新评分均在正常范围内，且所有新生儿生儿5min时时Apgar评分均大于评分均大于7分，可用于产科镇静。分，可用于产科镇静。可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。可以用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。无痛分娩无痛分娩17行业专项 特殊应用产科麻醉由于瑞芬太尼具有高度脂溶性，瑞芬太30306060秒内静脉推注秒内静脉推注1ug/kg1ug/kg，术中酌情以，术中酌情以0.2-0.2-0.5g/kg/min0.5g/kg/min持续输注。持续输注。与丙泊酚相比，能提供同样令患者满意的麻醉，而瑞芬太与丙泊酚相比，能提供同样令患者满意的麻醉，而瑞芬太尼能明显缩短患者的麻醉恢复时间。尼能明显缩短患者的麻醉恢复时间。特殊应用无痛胃镜检查18行业专项3060秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-0.5代谢过程与患者年龄年龄、体重体重、肝肝、肾功能肾功能、拟胆碱酯酶活性拟胆碱酯酶活性无关。65岁老年人拟胆碱酯酶缺陷患者肝、肾功能不全患者2-12岁儿童肥胖患者Anesth Analg,2002;95:1305-1307.Eur J Anaesthesiol,2002;19:839-840.特殊人群应用首选用药19行业专项代谢过程与患者年龄、65岁老年人拟胆碱酯酶肝、肾功能2-1瑞芬太尼由于其起效迅速、代谢迅速，镇痛作用消退较快的特点，术中长时间、大剂量使用时可能诱发阿片类药物导致的痛觉过敏，使得患者术后产生爆发性疼痛。停药前给予长效的镇痛药或多模式镇痛可避免问题痛觉过敏ZhangYL,DaiRP.EffectofintraoperativeHigh-doseRemifentanilonPostoperativePain:AProspective,DoubleBlind,RandomizedClinicalTrial.PLOSONE.2014.25;9(3):e91454.20行业专项瑞芬太尼由于其起效迅速、代谢迅速，镇痛作用消退较快的特点，术麻醉中常见的呼吸系统并发症与2受体结合后产生的作用多与用药量和给药速度有关，快速注射可致呼吸骤停，但持续时间较短，停药后恢复快，停止输注后3-5min自主呼吸恢复。对呼吸的抑制作用主要表现为呼吸频率显著减慢或呼吸暂停。如果病人在发生呼吸抑制时意识并未消失，可通过语言刺激使其增加呼吸的频率和幅度肝肾功能严重受损的患者呼吸抑制的敏感性增加问题呼吸抑制21行业专项麻醉中常见的呼吸系统并发症 问题呼吸抑制21行业专项1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可控性强，可根据需要快速精确地调整剂量2、无蓄积经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，持续输注无蓄积3、恢复迅速患者苏醒快，苏醒质量高，提高病床周转率4、协同镇静与镇静、催眠药物等联合使用时具有协同作用，可降低镇静、催眠药物的用量5、肝肾影响小对肝肾功能无影响，特殊人群理想用药注射用盐酸瑞芬太尼小结22行业专项1、超短效1分钟快速起效，持续输注后半衰期3-5分钟，可控性病例分享患者男性、45岁、以“发现左颈部肿物2年余”为主诉入院，拟气管插管全麻下行左颈部肿物切除术。夜间睡眠时偶有呼吸困难而憋醒23行业专项病例分享患者男性、45岁、以“发现左颈部肿物2年余”为主诉入24行业专项24行业专项清醒插管方法术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分钟后患者逐渐嗜睡将2利多卡因在可视喉镜辅助下喷入声门口，再用丁卡因喷雾逐步对声门上部周围进行充分表麻，这种状态下患者血氧饱和度(SpO2)93、心率(HR)、血压(BP)稳定置入纤维支气管镜，继续维持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纤支镜引导下将钢丝导管置入声门患者全程无明显躁动，无明显呼吸抑制及血流动力学剧烈波动，对清醒插管配合，插管过程顺利。25行业专项清醒插管方法术前30 min肌注阿托品0.5 mg，静脉泵注26行业专项26行业专项27行业专项27行业专项28行业专项28行业专项29行业专项29行业专项经验小结：在持续泵注在持续泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min1ug/kg/min复合复合右美托咪啶0.6ug/kg/hug/kg/h能能较好的抑制纤支镜清醒插管引起的呛咳和血流动力学波动，而对较好的抑制纤支镜清醒插管引起的呛咳和血流动力学波动，而对患者呼吸无明显抑制，为纤支镜清醒插管提供良好的插管条件。患者呼吸无明显抑制，为纤支镜清醒插管提供良好的插管条件。30行业专项经验小结：在持续泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min复合右美thank you31行业专项thank you31行业专项