肺癌的规范化治疗及进展ppt课件

肺癌的规范化治疗及进展肺癌的规范化治疗及进展1优选肺癌的规范化治疗及进展优选肺癌的规范化治疗及进展2二、流行病学二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。发病率和死亡率居全球首位。我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，我国肺癌发病率和死亡率均迅速增长，已超过癌症死因的已超过癌症死因的20%。男性多。男性多。预计预计2025年我国有可能成为世界第一肺年我国有可能成为世界第一肺癌大国。癌大国。肺癌组织学类型在男女性别中的变化显肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加）幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长，腺癌的发病率在女性中继续增长3二、流行病学发病率和死亡率居全球首位。33三、病因及发病机制三、病因及发病机制 1.吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。2.职业致癌因子：石棉等。职业致癌因子：石棉等。3.空气污染：大小环境污染。空气污染：大小环境污染。4.电离辐射：电离辐射：射线、射线、X射线等。射线等。5.饮食与营养：饮食与营养：胡罗卜素缺乏等。胡罗卜素缺乏等。6.其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。7.遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。化和不可逆的基因改变。4三、病因及发病机制 44 吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。要因素。病因病因吸烟吸烟 吸烟是肺癌死亡率进行性增加的首要因素。病因吸烟5吸烟人的心肺改变吸烟人的心肺改变吸烟人的心肺改变6病因和发病机制病因和发病机制主动主动吸烟吸烟被动被动 性别性别 烟量、年限、开始年龄烟量、年限、开始年龄 戒烟时间戒烟时间 纸烟比雪茄、烟斗高纸烟比雪茄、烟斗高50%18岁以前岁以前关系密切关系密切病因和发病机制主动吸烟被动 性别50%18岁以前7 四、病理及临床分类四、病理及临床分类 （一）按解剖部位分类一）按解剖部位分类1、中央型：发生在段支气管至主、中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型，约占支气管的肺癌称为中央型，约占3/4。以鳞癌和小细胞肺癌多见。以鳞癌和小细胞肺癌多见。特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺特点：易出现呼吸困难，阻塞性肺不张及阻塞性肺炎不张及阻塞性肺炎,固定性哮鸣等固定性哮鸣等.纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高率高。8 四、病理及临床分类882、周围型：发生在段支气管以、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，下的肺癌称为周围型肺癌，约占约占1/4。腺癌多见。腺癌多见。特点：易波及胸膜出现胸膜特点：易波及胸膜出现胸膜腔积液，纤镜检查及痰脱落腔积液，纤镜检查及痰脱落细胞检查阳性率低。以腺癌细胞检查阳性率低。以腺癌多见。多见。92、周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1/9101010治法：活血散瘀，行气化滞对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗远处转移 脑 肝 骨器官在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，取得更好的疗效。非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。激发人体免疫功能可选用四君子汤或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。中医认为，化疗主要损伤气血，使肝肾亏损，脾胃失调，累及骨髓。遗传和基因改变：上述外因诱发细胞的恶性转化和不可逆的基因改变。2、腺癌：（1）发病率较高，约占20，近年来其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌发病率；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。用药时间：长春瑞滨/吉西他滨为d1,d8;其他药物均为d1（4）鳞状细胞癌抗原（SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无Mx：远处转移不能评估（二）按细胞学分类（二）按细胞学分类非小细胞肺癌（非小细胞肺癌（NSCLC)：鳞癌，腺癌，大细胞癌，：鳞癌，腺癌，大细胞癌，其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。其他（腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌等）。小细胞肺癌（小细胞肺癌（SCLC)：燕麦细胞型，中间细胞型，：燕麦细胞型，中间细胞型，复合燕麦细胞型。复合燕麦细胞型。11治法：活血散瘀，行气化滞（二）按细胞学分类非小细胞肺癌（N111、鳞癌、鳞癌：（：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占最高，约占4050，近年来其发病率逐渐下降，近年来其发病率逐渐下降至至20-30%，并低于腺癌发病率；（，并低于腺癌发病率；（2）老年男性）老年男性多见，发病年龄多在多见，发病年龄多在50岁以上；（岁以上；（3）与吸烟关）与吸烟关系密切；（系密切；（4）中央型多见；（）中央型多见；（5）癌肿倾向于管）癌肿倾向于管腔内生长，易造成腔内阻塞；（腔内生长，易造成腔内阻塞；（6）鳞癌具有坏）鳞癌具有坏死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；死倾向，因而易形成癌性空间，易出现咯血；（7）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机）鳞癌生长缓慢，倍增时间长，手术切除机会多，会多，5年生存率高；（年生存率高；（8）对放疗和化疗效果较）对放疗和化疗效果较差。差。121、鳞癌：（1）是肺癌中最常见的一类，发病率最高，约占4012 2、腺癌、腺癌：（：（1）发病率较高，约占）发病率较高，约占20，近年来，近年来其发病率逐渐下降至上升至其发病率逐渐下降至上升至50%左右，并高于鳞癌左右，并高于鳞癌发病率；（发病率；（2）发病年龄低于鳞癌，女性多见；）发病年龄低于鳞癌，女性多见；（3）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；）与吸烟关系不大，而与小环境污染关系密切；（4）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕）腺癌主要来源于支气管腺体，也可能来自疤痕组织，近组织，近90发生在肺的周边；（发生在肺的周边；（5）生长倾向是管）生长倾向是管外生长，易侵犯胸膜；（外生长，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管丰富，故局部）腺癌血管丰富，故局部浸润和血行转移早；（浸润和血行转移早；（7）对化疗、放疗效果差。）对化疗、放疗效果差。13 2、腺癌：（1）发病率较高，约占20，近年来其发病13 细支气管肺泡癌：细支气管肺泡癌：腺癌的一个亚型，发腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，发病率较低，约占病年龄较年轻，发病率较低，约占25，其，其组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有组织来源主要是支气管末端的上皮细胞，也有人认为来源于人认为来源于II型肺泡细胞。主要分为结节型与型肺泡细胞。主要分为结节型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。性小结节或大片炎症样浸润。14 细支气管肺泡癌：腺癌的一个亚型，发病年龄较年轻，14151515 3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程边缘的支气管，可为中心型或周围型，恶性程度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。度较小细胞未分化癌低，手术切除机会较大。16 3、大细胞未分化癌：可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，16原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。或肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管，但尚未累及隆突；腰酸耳鸣者，酌加杜仲、仙灵脾、补骨脂、石菖蒲。From middle lobe纤镜检查及痰脱落细胞学检查阳性率高。肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、巩固化疗和增敏的化疗。超声还常用于胸水抽取定位单纯放疗 年生存率方药：党参、白术、云苓、熟地、鸡血藤、骨碎补、阿胶、生黄芪、大枣。小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准这些肺外表现可发生在肺部表现之前。EGFR突变患者，可选择靶向药物的治疗；便秘者，体壮加大黄、枳实；放疗敏感度：小细胞癌鳞癌腺癌可选用四君子汤或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。治法：活血散瘀，行气化滞素问咳论：肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血.彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅 4、小细胞肺癌：（、小细胞肺癌：（1）该类肿瘤发病率较高，）该类肿瘤发病率较高，发病率约占发病率约占20（2）发病年龄较年轻，多在）发病年龄较年轻，多在40岁左右（岁左右（3）与吸烟关系密切（）与吸烟关系密切（4）多发生在）多发生在肺门附近的大气道（肺门附近的大气道（5）肿瘤生长方式多向黏）肿瘤生长方式多向黏膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成膜下层生长，易与肺外组织，淋巴，纵隔形成包块（包块（6）生长块，恶性程度高，转移早（）生长块，恶性程度高，转移早（7）手术切除机率小手术切除机率小,5年生存率低（年生存率低（8）对放疗化）对放疗化疗都很敏感（疗都很敏感（9）燕麦细胞癌易出现类癌综合）燕麦细胞癌易出现类癌综合征。征。17原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。4、17五、临床表现五、临床表现（一）由原发肿瘤引起的症状（一）由原发肿瘤引起的症状1.咳嗽咳嗽2.咯血咯血3.喘鸣喘鸣4.胸闷气促胸闷气促5.体重下降体重下降6.发热发热18五、临床表现1818（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征1.胸痛胸痛2.胸水胸水3.咽下困难咽下困难4.声音嘶哑声音嘶哑5.上腔静脉阻塞综合症上腔静脉阻塞综合症6.Horner综合症综合症19（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征1919（三）由肿瘤远处转移引起的症状三）由肿瘤远处转移引起的症状1.转移到脑转移到脑2.转移到腹部转移到腹部3.转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆转移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆4.转移到淋巴结转移到淋巴结20（三）由肿瘤远处转移引起的症状 1.转移到脑 20（四）肺外表现四）肺外表现（副癌综合症，（副癌综合症，paraneoplastic syndrome）非肿瘤转移，浸润所致肺外表现非肿瘤转移，浸润所致肺外表现：1.肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。肥大性肺性骨关节病：多侵犯长骨远端。2.内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质内分泌紊乱：分泌促性腺激素、促肾上腺皮质 激素样物、激素样物、ADH。3.神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周神经肌肉症：小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周 围神经病变、重症肌无力、肌病。围神经病变、重症肌无力、肌病。21（四）肺外表现2121 4.类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌类癌综合症：燕麦细胞癌多见。分泌5-HT、缓激肽、缓激肽、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、儿茶酚胺等导致颜面及上肢躯干潮红、腹痛、腹泻、心动过速、喘息等。心动过速、喘息等。5.高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺高钙血症：鳞癌多见，肿瘤转移或分泌甲状旁腺素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减素相关蛋白所致。表现为厌食、恶心、呕吐、体重减轻等。轻等。5.其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。这些肺外表现可发生在肺部表现之前。22 2222 六、辅助检查六、辅助检查（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。1.1.胸部胸部胸部胸部X X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一也是术后随访的方法之一也是术后随访的方法之一也是术后随访的方法之一 2.2.胸部胸部胸部胸部CTCT检查：胸部检查：胸部检查：胸部检查：胸部CTCT可以进一步验证病变所在的部可以进一步验证病变所在的部可以进一步验证病变所在的部可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部CTCT可以有效地发可以有效地发可以有效地发可以有效地发现早期肺癌，而现早期肺癌，而现早期肺癌，而现早期肺癌，而CTCT引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要引导下经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术的获取细胞学、组织学诊断的技术的获取细胞学、组织学诊断的技术的获取细胞学、组织学诊断的技术 23 六、辅助检查（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。23肺门肿块肺门肿块反S征24肺门肿块反S征2424肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。碱性磷酸酶(AP),天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶(ALT)3.非特异性免疫疗法：卡介苗 转移因子 干扰素等生物制品 左旋咪唑等药物可选用四君子汤或六君子汤加贝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。治法：行气祛痰，健脾燥湿N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯中医中药 Traditional medicineIP方案（伊立替康Iriotecan，顺铂DDP）Stage IIIB方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂DDP）主要分为结节型与弥漫型，前者为肺内孤立圆形灶，后者为弥漫性小结节或大片炎症样浸润。优选肺癌的规范化治疗及进展（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）：肿瘤定位、定性和骨转移的诊断Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制剂，如伊马替尼（Imatinib）；目前我国手术切除率85%97%术后30天死亡率2cm2cm且且且且 3cm3cm肺癌的分期（一）非小细胞肺癌34肺癌的分期uuT3T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突或肿瘤位于距隆突或肿瘤位于距隆突或肿瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管，但尚未累以内的主支气管，但尚未累以内的主支气管，但尚未累以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径径径径7cm7cm；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶uuT4T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶肺癌的分期T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸35肺癌的分期（2 2）区域淋巴结（）区域淋巴结（）区域淋巴结（）区域淋巴结（N N）N0N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移 N1N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯 N2N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结 N3N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结侧斜角肌或锁骨上淋巴结侧斜角肌或锁骨上淋巴结侧斜角肌或锁骨上淋巴结肺癌的分期（2）区域淋巴结（N）36肺癌的分期（3 3）远处转移（）远处转移（）远处转移（）远处转移（MM）MxMx：远处转移不能评估：远处转移不能评估：远处转移不能评估：远处转移不能评估 M0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移 M1M1：有远处转移：有远处转移：有远处转移：有远处转移M1aM1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1bM1b：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移肺癌的分期（3）远处转移（M）37肺癌的分期 肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌T Tx，N0，M00T Tis，N0，M0IAT T1a,b，N0，M0IBT T2a，N0，M0IIAT T1a,b，N1，M0T T2a，N1，M0T T2b，N0，M0IIBT T2，N1，M0T T3，N0，M0分期TNMIIIAT T1，N2，M0T T2，N2，M0T T3，N1，M0T T3，N2，M0T T4，N0，M0T T4，N1，M0IIIBT T4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T T，任何N N，M1a,b肺癌的分期 肺癌TNM分期（IASLC 20038NSCLC 分期Stage 0 Stage IAStage IIBStage IVLymph nodesMetastasis to distant organs Stage IIIBInvasion of chest wallContralateral lymph nodeMain bronchus39NSCLC 分期Stage 0 Stage IAStage 39From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobeFirstSubsequentNode involvement Node involvement sequence:sequence:NSCLC淋巴结转移规律40From upper lobeFirstNode invol40NSCLCNSCLC局部和远处转移情况局部和远处转移情况BrainDraining lymph nodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone41NSCLC局部和远处转移情况Brain4141肺癌的分期（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2009年第七版分期标准年第七版分期标准肺癌的分期（二）小细胞肺癌42 八、诊断八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。争取早期诊断，早期治疗。（一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现（一）医务人员对肺癌早期征象提高警惕，下列表现 应高度怀疑：应高度怀疑：1.无明显诱因的刺激性咳嗽持续无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无周，治疗无 效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性质改变者。2.持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释持续，反复在短期内痰中带血而无其它原因可解释者。者。3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。43 八、诊断：争取早期诊断，早期治疗。4343 4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史，抗炎效果不好者。物吸入史，抗炎效果不好者。5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。6.X线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。线上局限性肺气肿或段，叶性肺不张。7.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。8.原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变原有肺结核，病灶已稳定，而形态或性质发生变化者。化者。9.无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加无中毒症状的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者者。4.原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰无异物吸入史44方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参抗HER-2的单抗，如赫赛汀（Trastuzumab,Herceptin）；晚期患者 骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状便秘者，体壮加大黄、枳实；加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、阿胶（烊服）。（2）区域淋巴结（N）其它，结核，病毒感染等，内分泌失调等因素。治则：补肾养血，活血生发反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。治则：健脾补肾，益气养血5、基因治疗 Gene therapy吸烟：苯并芘、尼古丁、亚硝胺等致癌。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标晚期患者 骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状肺癌患者手术后的中医药治疗，是目前最常用的综合措施之一。肝脏：胆红素 1.治法：活血散瘀，行气化滞症状：剌激性干咳，咳声低弱，痰少而粘，气短喘促，神疲乏力，面色苍白，形瘦，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质嫩红，脉细弱。六、辅助检查（一）影象学检查：是发现肿瘤的重要方法。丧失手术、放化疗机会者；（二）普及防癌知识宣传，（二）普及防癌知识宣传，40岁以上长期重度岁以上长期重度吸烟或危险因素接触者应年检。吸烟或危险因素接触者应年检。（三）发展新的早期诊断方法。（三）发展新的早期诊断方法。45方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔45九、鉴别诊断九、鉴别诊断 1.1.良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤（病变？病变？）：）：常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋常见的有肺错构瘤、支气管肺囊肿、巨大淋巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺巴结增生、炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤、结核瘤、动静脉瘘和肺隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除 2.2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌行放疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳疗或化疗，但可进行诊断性抗结核治疗及密切随访。结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标性不能作为排除肺癌的指标性不能作为排除肺癌的指标性不能作为排除肺癌的指标 3.3.肺炎：约肺炎：约肺炎：约肺炎：约1/41/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。4.4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别46九、鉴别诊断4646十、治疗十、治疗手术治疗首选手术治疗首选Operation放疗治疗放疗治疗radiotherapy药物治疗药物治疗chemotherapy免疫治疗免疫治疗Immunotherapy基因治疗基因治疗gene therapy47十、治疗手术治疗首选Operation4747非小细胞肺癌治疗方案非小细胞肺癌治疗方案期期别别 IA IA IB IB II II IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIA IIIB IIIB 治治疗疗方方案案 手手术术 手术手术+辅助辅助化疗化疗 手术手术+辅助辅助化疗化疗 镜下镜下N2N2手术手术+辅助辅助化疗化疗 可手术可手术新辅助新辅助化疗化疗+手术手术+辅助化辅助化疗疗 不可手术不可手术化放疗加化放疗加巩巩固固化化疗疗争取手术争取手术辅助化疗辅助化疗化放疗化放疗加巩固加巩固化疗化疗 化化疗疗为为主主生物靶生物靶点治疗点治疗 非小细胞肺癌治疗方案期别 IA IB II IIIA I4880%肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会肺癌患者在明确诊断时已失去手术机会手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段手术治疗仍然是肺癌最重要最有效治疗手段目前我国手术切除率目前我国手术切除率85%97%术后术后30天死天死亡率亡率 鳞癌鳞癌 腺癌腺癌晚期患者晚期患者 骨转移剧痛骨转移剧痛 姑息放疗减轻症状姑息放疗减轻症状532、放疗 Radiotherapy单纯放疗 年生存率53预防性脑照射预防性脑照射局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺全缓解后推荐加用预防性脑照射。广泛期小细胞肺癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降癌在化疗有效的情况下，加用预防性脑照射亦可降低小细胞肺癌脑转移的发生的风险低小细胞肺癌脑转移的发生的风险低小细胞肺癌脑转移的发生的风险低小细胞肺癌脑转移的发生的风险而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双而非小细胞肺癌全脑预防照射的决定应当是医患双方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定方充分讨论，根据每个患者的情况权衡利弊后确定预防性脑照射局限期小细胞肺癌患者，在胸内病灶经治疗达到完54放疗禁忌症放疗禁忌症恶病质者恶病质者高度肺气肿高度肺气肿全身或胸膜全身或胸膜 肺广泛转移肺广泛转移病变范围广泛病变范围广泛癌性空洞或巨大肿瘤癌性空洞或巨大肿瘤55放疗禁忌症恶病质者55553、药物治疗、药物治疗 Chemotherapy化疗化疗 Chemotherapy中医中药中医中药 Traditional medicine563、药物治疗 Chemotherapy化疗 56化疗化疗小细胞癌疗效好小细胞癌疗效好单纯：缓解症状单纯：缓解症状综合手术、放疗新辅助化疗综合手术、放疗新辅助化疗防止肿瘤复发提高治愈率防止肿瘤复发提高治愈率57化疗小细胞癌疗效好5757素问咳论：肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血.5 并持续 7 天，且无发热服用长效NSAID(包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。症状：剌激性干咳，痰少，痰中带血，甚则咯血不止，胸痛，心烦失眠，低热盗汗，发热，口渴，大便干结，舌红，苔黄，脉细数。PericardiumNode involvement sequence:应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考：肺炎：约1/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。症状：剌激性干咳，咳声低弱，痰少而粘，气短喘促，神疲乏力，面色苍白，形瘦，恶风，自汗或盗汗，口干少饮，舌质嫩红，脉细弱。远处转移 脑 肝 骨器官（一）由原发肿瘤引起的症状2.M1b：胸腔外远处转移Lneumonectomy4.用药时间：长春瑞滨/吉西他滨为d1,d8;其他药物均为d1肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。其它：黑色棘皮症、皮肌炎、硬皮症等。无明显诱因的刺激性咳嗽持续23周，治疗无Invasion of chest wall化疗化疗肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息肺癌的化学药物治疗可分为根治性化疗、姑息性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、性化疗、新辅助化疗、辅助化疗、局部化疗、巩固化疗和增敏的化疗。巩固化疗和增敏的化疗。肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含肺癌的化疗近年来发展相当迅速，特别是以含铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变铂类的第三代化疗药物的联合化疗明显地改变了以往肺癌化疗无可奈何的局面。了以往肺癌化疗无可奈何的局面。肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗肺癌的化学药物治疗也分为小细胞肺癌的化疗和非小细胞肺癌的化疗二类。和非小细胞肺癌的化疗二类。58素问咳论：肺咳之状，咳而喘息，甚至唾血.化疗肺癌的58小细胞肺癌的化学药物治疗小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治特点：对化疗高度敏感，被列入为有可能用化疗治愈的疾病愈的疾病标准化疗方案：标准化疗方案：EP方案（鬼臼乙叉甙方案（鬼臼乙叉甙VP-16，顺铂，顺铂DDP）IP方案（伊立替康方案（伊立替康Iriotecan，顺铂，顺铂DDP）59小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗高度敏感，被列入为有可59 非小细胞肺癌的化学药物治疗非小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗的敏感性不高特点：对化疗的敏感性不高对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新对化疗的共识：早期可用辅助化疗，局部晚期采用新辅助化疗，晚期宜用姑息化疗辅助化疗，晚期宜用姑息化疗化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方化疗方案及周期：含铂类的第三代化疗药物的两药方案为标准方案，化疗周期为案为标准方案，化疗周期为4-6周期，首个化疗方案周期，首个化疗方案治疗失败后（治疗失败后（6个月）可考虑采用二、三线方案药个月）可考虑采用二、三线方案药物化疗。物化疗。目前认为以目前认为以4周期的化疗较合适，一般不超周期的化疗较合适，一般不超6个周期个周期既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量既保证了生存率的提高，又维持了病人的生活质量60 非小细胞肺癌的化学药物治疗特点：对化疗的敏感性不高6060非小细胞肺癌的化学药物治疗非小细胞肺癌的化学药物治疗（1 1）一线药物治疗）一线药物治疗）一线药物治疗）一线药物治疗 含铂两药方案为标准的一线治疗；含铂两药方案为标准的一线治疗；含铂两药方案为标准的一线治疗；含铂两药方案为标准的一线治疗；EGFREGFR突变患者，突变患者，突变患者，突变患者，可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可可选择靶向药物的治疗；有条件者，在化疗基础上可联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制联合抗肿瘤血管药物。对一线治疗达到疾病控制（CR+PR+SDCR+PR+SD）的患者，有条件者可选择维持治疗。）的患者，有条件者可选择维持治疗。）的患者，有条件者可选择维持治疗。）的患者，有条件者可选择维持治疗。（2 2）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西）二线药物治疗。二线治疗可选择的药物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物紫杉醇、培美曲塞以及靶向药物EGFR-TKIEGFR-TKI。（3 3）三线药物治疗。可选择）三线药物治疗。可选择）三线药物治疗。可选择）三线药物治疗。可选择EGFR-TKIEGFR-TKI或进入临床试验。或进入临床试验。或进入临床试验。或进入临床试验。非小细胞肺癌的化学药物治疗61常用的常用的NSCLC一线化疗方案一线化疗方案NPNP（长春瑞滨（长春瑞滨（长春瑞滨（长春瑞滨+顺铂顺铂顺铂顺铂)TPTP（紫杉醇（紫杉醇（紫杉醇（紫杉醇+顺铂顺铂顺铂顺铂/卡铂）卡铂）卡铂）卡铂）GPGP（吉西他滨（吉西他滨（吉西他滨（吉西他滨+顺铂顺铂顺铂顺铂/卡铂）卡铂）卡铂）卡铂）DPDP（多烯紫杉醇（多烯紫杉醇（多烯紫杉醇（多烯紫杉醇+顺铂顺铂顺铂顺铂/卡铂）卡铂）卡铂）卡铂）uu时间周期：以上方案均为时间周期：以上方案均为时间周期：以上方案均为时间周期：以上方案均为q21d4q21d4uu用药时间：长春瑞滨用药时间：长春瑞滨用药时间：长春瑞滨用药时间：长春瑞滨/吉西他滨为吉西他滨为吉西他滨为吉西他滨为d1,d8;d1,d8;其他药物均为其他药物均为其他药物均为其他药物均为d1d1uu剂量（剂量（剂量（剂量（mg/mmg/m2 2）：长春瑞滨）：长春瑞滨）：长春瑞滨）：长春瑞滨 2525；吉西他滨；吉西他滨；吉西他滨；吉西他滨 12501250；紫杉醇；紫杉醇；紫杉醇；紫杉醇135-175135-175；多烯紫杉醇；多烯紫杉醇；多烯紫杉醇；多烯紫杉醇 7575；顺铂；顺铂；顺铂；顺铂 75(TP/GP/DP)75(TP/GP/DP)、8080（NP)NP)；卡铂；卡铂；卡铂；卡铂 AUC=5-6AUC=5-6uu估算体表面积估算体表面积估算体表面积估算体表面积=身高身高身高身高(cm)+(cm)+体重体重体重体重(Kg)-60(Kg)-60/100/100常用的NSCLC一线化疗方案NP（长春瑞滨+顺铂)62第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒照研究已证明第三代治疗非小细胞肺癌的细胞毒药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，药物与铂联合其疗效优于第二代药物与铂联合，且毒副作用较低且毒副作用较低 治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇治疗非小细胞肺癌的第三代新药包括：紫杉醇（Paclitaxel）、诺维本（）、诺维本（Vinorelbine）、吉西）、吉西他滨（他滨（Gemcitabine）、伊立替康）、伊立替康（Irinotecan）、多西他赛（）、多西他赛（Docetaxel）63第三代化疗新药：近年来，经国际多中心随机对照研究已证明第三代63化疗原则化疗原则1组织学或细胞学诊断组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人严严格格掌掌握握适适应应证证，必必须须在在有有癌癌症症化化疗疗药药物物应应用经验的医生指导下进行用经验的医生指导下进行机机体体状状况况（KPS或或ECOG评评分分）和和器器官官功功能能状状况况制制定定。凡凡KPS评评分分6060%或或ECOG2分分化疗宜慎用化疗宜慎用化疗原则1组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人64强强调调根根据据体体表表面面积积计计算算药药物物剂剂量量；特特殊殊需需要要时时也也可可按按内内生生肌肌酐酐清清除率、体重和除率、体重和AUC计算计算21-28天天为为1 1周周期期，近近来来有有学学者者推推荐荐第第一一周周期期后后评评价价疗疗，以以后后连连续续应用应用2 2周期后行疗效评定周期后行疗效评定1次次 在在病病情情为为SD以以上上时时不不宜宜随随意意改改变变化化疗疗方方案案，除除非非1 1周周期期后后出出现现病病变变进进展展；或或毒毒副副反反应应达达到到/级级，并并持持续续一一周周以以上上时时或或病病人人不不能能耐受才考虑改变方案耐受才考虑改变方案必须有化疗前必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果周内影像学检查结果，及全面检查结果化疗原则化疗原则2强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率65化疗原则化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：器官功能水平必须符合下列要求：通常患者外周血中性粒细胞绝对计数通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC)1.5 109/L，血小板血小板100 109/L，血红蛋白，血红蛋白9 g/dL.当当低低于于此此数数值值而而又又必必须须化化疗疗者者，可可考考虑虑减减量量或或/和和用用细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子支持支持肝脏：肝脏：胆红素胆红素1.5倍正常值上限倍正常值上限,碱碱性性磷磷酸酸酶酶(AP),天天冬冬氨氨酸酸转转氨氨酶酶（AST）和和丙丙氨氨酸酸转转氨氨酶酶(ALT)3.0 倍倍正正常常值值上上限限(如如果果有有肝肝转转移移时时允允许许AP,AST,ALT 5倍倍正正常常值值上上限限)有乙肝病史者，需查有乙肝病史者，需查HBVDNA复制情况！复制情况！肾脏：计算肌酐清除率肾脏：计算肌酐清除率45 mL/min 化疗原则3器官功能水平必须符合下列要求：66 以下情况应该引起重视以下情况应该引起重视化疗前的化疗前的6周内体重明显减轻（周内体重明显减轻（10体重）体重）应该脑应该脑CT 或或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如进行化疗前存在临床相关的（通过体检）第三间隙积液（例如腹水或腹水或胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。胸腔积液），尚未通过引流或其他方法控制。活动性感染尚未控制活动性感染尚未控制慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期化疗原则化疗原则4 以下情况应该引起重视化疗原则467化疗原则化疗原则5了解合并用药情况了解合并用药情况如：在使用培美曲塞治疗如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。治疗的患者，不能用药。服用长效服用长效NSAID(包括包括Cox-2 抑制剂抑制剂)或水杨酸盐或水杨酸盐(如萘普生，吡罗如萘普生，吡罗昔康，昔康，diflusinal,萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔)，在培美曲塞治疗前，在培美曲塞治疗前5天，当天和后天，当天和后2天不能中断口服这些药物。天不能中断口服这些药物。化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前详细询问化疗药物过敏史化疗前签署知情同意书化疗前签署知情同意书化疗原则5了解合并用药情况68应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。彻底切除肺部原发癌肿和局部转移淋巴结肺癌的规范化治疗及进展中性粒细胞绝对计数（109/L）最低点5.1.（二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征Invasion of chest wall肾脏：计算肌酐清除率 45 mL/min0 倍正常值上限(如果有肝转移时允许AP,AST,ALT 5倍正常值上限)有乙肝病史者，需查HBVDNA复制情况！右肺下叶肿块4年，抗结核治疗无变化 支气管镜阴性。转移到脑 2.加减：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果1.孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。肺癌组织学类型在男女性别中的变化显著：鳞癌的发病度在男性中占的比例大幅度下降（导致肺腺癌的比例相应增加），腺癌的发病率在女性中继续增长Pericardium示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量 血小板血小板（109/L）最低点最低点 中性粒细胞绝对计数（中性粒细胞绝对计数（109/L）最低点最低点先前剂量的百先前剂量的百分比分比 25 和和 0.5 100%25 和和 0.5 并持续并持续 7 天，且无发天，且无发热热 100%25 和和 7天，或伴发热天，或伴发热 75%25 和和 0.5 75%25 和和 0.5持续持续7天，且无发热天，且无发热 75%25 和和 7天，或伴发热天，或伴发热 50%化疗原则化疗原则6应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。示69 两次剂量降低之后再次出现度或度毒两次剂量降低之后再次出现度或度毒性反应终止用药性反应终止用药高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相高度警惕和预防化疗相关死亡，降低化疗相关的死亡率和致残率关的死亡率和致残率化疗原则化疗原则7 两次剂量降低之后再次出现度或度毒性70中医中药中医中药改善症状改善症状提高机体免疫力提高机体免疫力杀灭肿瘤细胞杀灭肿瘤细胞延长生命延长生命71中医中药 7171中医认识肺肺癌癌中中医医病病名名：肺肺积积、息息贲贲、咳咳嗽嗽、喘喘息息、胸胸 痛痛、劳劳 咳咳、痰痰 饮饮 等等 病病 证证 的的 范范 畴畴。病病因因病病机机：是是由由于于正正气气内内虚虚，邪邪毒毒外外侵侵，痰痰浊浊内内聚聚，气气滞滞血血瘀瘀,阻阻结结于于肺肺，肺肺失失肃肃降降所所致致，以以咳咳嗽嗽、咯咯血血、胸胸痛痛发发热热、气气急急为为主主要要临临床床表现。表现。中医认识肺癌中医病名：肺积、息贲、咳嗽、喘息、胸痛、劳咳、痰72源流源流在在祖祖国国医医学学文文献献中中，虽虽无无肺肺癌癌的的病病名名，但但类类似似肺肺癌癌症状的记载却有不少。症状的记载却有不少。素素问问咳咳论论：肺肺咳咳之之状状，咳咳而而喘喘息息，甚甚至至唾唾血血.而面浮气逆。而面浮气逆。难难经经论论五五脏脏积积病病肺肺之之积积名名曰曰息息贲贲。.久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅久不已，令人洒渐寒热，喘咳，发肺壅金元、李东垣治疗肺积的息贲丸。金元、李东垣治疗肺积的息贲丸。明明代代张张景景岳岳说说：“劳劳嗽嗽、声声哑哑、声声不不能能出出或或喘喘息气促者，此肺脏败也，必死息气促者，此肺脏败也，必死”清清沈沈金金熬熬杂杂病病源源流流犀犀烛烛邪邪积积胸胸中中，塞塞气气道道，气气不不宣宣通通，为为痰痰，为为食食，为为血血，皆皆得得与与正正相相搏搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形有块。邪既胜，正不得而制之，遂结成形有块。源流73中医治疗肺癌的领域围手术期治疗围手术期治疗配合放化疗治疗过程配合放化疗治疗过程防术后复发及转移防术后复发及转移中晚期肺癌的治疗中晚期肺癌的治疗中医治疗肺癌的领域围手术期治疗74围手术期的中医治疗手手术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病例可以根治。由于肿瘤手术切除范围较大，例可以根治。由于肿瘤手术切除范围较大，给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的给患者带来各种损伤和并发症，同时手术的彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提彻底性也存在问题，因此仍需综合治疗以提高疗效。肺癌患者手术后的中医药治疗，是高疗效。肺癌患者手术后的中医药治疗，是目前最常用的综合措施之一。目前最常用的综合措施之一。围手术期的中医治疗手术目前仍是肺癌的主要治疗方法，早期病例可75围手术期中医治疗手手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气阴两伤；或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，阴两伤；或脾胃不和或营卫失调。临床实践证明，患者手术后积极配合中医药治疗，可加速术后康复，患者手术后积极配合中医药治疗，可加速术后康复，预防复发，并尽快地为及时放、化疗创造条件。一预防复发，并尽快地为及时放、化疗创造条件。一般而言，肺癌术后患者，在可进食后即可服用中药。般而言，肺癌术后患者，在可进食后即可服用中药。围手术期中医治疗手术易伤血耗气，术后患者多表现为气血双亏或气76配合放射治疗放放疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作用及后遗症。在放疗期间同时应一系列副作用及后遗症。在放疗期间同时应用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目用中医药治疗，可达到局部与全身兼治的目的，取得更好的疗效。的，取得更好的疗效。配合放射治疗放疗是治疗肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作77防治放疗的毒副反应和后遗症中中医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气，治医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气，治疗应以养阴益气、清热润肺、凉补气血为主。疗应以养阴益气、清热润肺、凉补气血为主。防治放疗的毒副反应和后遗症中医认为，放射线为热毒，易伤阴耗气78放射性肺炎急急性放射性肺炎大多发生在剂量性放射性肺炎大多发生在剂量40Gy以上。以上。症状：咳嗽、胸痛、气短、发热，严重时出现呼吸困症状：咳嗽、胸痛、气短、发热，严重时出现呼吸困难。难。治则：清热养阴润肺活血治则：清热养阴润肺活血方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼方药：沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参腥草、北杏、桔梗、丹参加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、加减：出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、阿胶（烊服）。阿胶（烊服）。放射性肺炎急性放射性肺炎大多发生在剂量40Gy以上。79配合化学治疗化化疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，疗也是治疗肺癌的主要方法之一，因其毒性较大，往往引起诸多毒副反应及合并症、后遗症。中医药往往引起诸多毒副反